Perguntas Frequentes 

​Sua dúvida poderá ser feita formalmente através do e-mail ​nac@unimedflorianopolis.com.br. 

​Quando um procedimento não possui cobertura e é solicitado através de outro código que possui cobertura, estamos incorrendo no problema de aumento da sinistralidade por procedimento que não fez parte do cálculo atuarial para confecção da mensalidade do paciente.

Lembrar que o procedimento possuir código CBHPM ou TUSS, não significa que ele possua cobertura contratual, mas ​sim ​que ele é codificável. 

Para saber a cobertura contratual é preciso que o cooperado consulte o Rol da ANS através do Portal do Cooperado.

É assegurado o direito do (a) médico (a) cooperado (a) exercer sua profissão com autonomia, sem renunciar à sua liberdade profissional. Entretanto, caso o (a) médico (a) cooperado (a) opte pela indicação de procedimento que não conste no Rol de Procedimentos e Eventos definido pela agência reguladora, é imprescindível informar claramente ao paciente que a cobertura do plano é limitada e não prevê o procedimento solicitado e, por isso, o pedido médico não deverá ser apresentado à Unimed Grande Florianópolis, visto que sua realização dependerá de negociação entre médico (a) e paciente em caráter particular, formalizado com o devido termo de ciência.

Vale frisar que a solicitação de procedimentos não cobertos pelo plano de saúde e a ausência de informações claras pelo cooperado sujeitam a Unimed Grande Florianópolis ao risco de judicialização e, em alguns casos, à condenação a cobertura do procedimento, assim como pagamento de custas processuais, honorários advocatícios e dano moral, onerando excessivamente a cooperativa e seus cooperados.

​A​ regra de produção mínima estipulada no Regimento Interno da Unimed, com o valor equivalente a 30 consultas/mês, ​é necessário para a cooperativa prezar por realizar atendimentos considerando os prazos legais exigidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde), evitando a oneração da operadora com multas do PROCON e ANS quando deixa de atender um cliente.

O (a) médico (a) cooperado (a) poderá perder o direito de votar e receber voto, bem como não participar das eleições da cooperativa e deixar de participar de programas de bonificação dos honorários.

Caso o cliente não consiga contatar um (a) médico (a) de determinada especialidade dentro do prazo estipulado, poderá acarretar em multas da ANS ou do PROCON à cooperativa.

O (a) médico (a) cooperado (a) poderá sofrer sindicância, caso comprovada a ausência de produção mínima com valor equivalente a 30 consultas/mês, podendo sofrer sanções que variam desde uma advertência até a expulsão da Cooperativa.

É importante que caso o (a) médico (a) cooperado (a) não possua horário para atender o paciente pelo plano de saúde, direcionar o (a) beneficiário (a) diretamente à Cooperativa ou para nossa Central de Agendamento pelo telefone 0800 48 3500 ou WhatsApp 48991296402 para redirecionamento a outro profissional que venha a ter agenda disponível pelo plano.

• Contatos pessoais (telefone, e-mail e endereço residencial) 

É através desses canais que ocorre a atualização de informações do plano de saúde, os convites para reuniões e eventos, o envio de informativos importantes e correspondências diversas, e até mesmo para gestão dos benefícios oferecidos pela sua Cooperativa.

• Inclusão e exclusão dos locais de atendimento 

A divulgação indevida no guia médico pode ocasionar multas (NIPs e liminares), reclamações e denúncias, prejudicando o beneficiário que busca por atendimento médico através do guia desatualizado.

• Direcionamento de pagamento

Importante destacar que caso um novo local de atendimento e a forma de recebimento não sejam informados, pode acarretar em pagamentos indevidos.

A Assembleia Geral Ordinária é um procedimento previsto na Lei 5.764/71, a Lei das Cooperativas. Ela ocorre pelo menos uma vez por ano, entre janeiro e abril, e é aberta a todos os cooperados. Na ocasião, são apresentados temas como:

• Prestação de contas do período anterior;

• Distribuição das sobras financeiras;

• Eleição dos novos dirigentes;

• Fixação de honorários e gratificações dos membros do conselho e do valor da quota-parte do capital social da Cooperativa;

• Previsão orçamentária para o próximo exercício;

• Demais assuntos de interesse.

Também existem as Assembleias Extraordinárias, que podem ser convocadas a qualquer momento. Geralmente, elas tratam de questões como reforma do estatuto e outras alterações.

Participar das decisões de sua Cooperativa e poder analisar a situação da operadora é um dos principais objetivos da realização de Assembleias: aproximar ainda mais o (a) médico (a) cooperado (a) de sua própria cooperativa. As pautas discutidas nesses encontros, além de apresentarem os resultados e ações realizadas, também ditam o futuro de todos os (as) cooperados (as) para o próximo ano.

Sabemos que o (a) cooperado (a) como cotista, estará sujeito a acatar as decisões deliberadas em Assembleia pela maioria dos votantes. Logo, sua participação garante que também possa argumentar, criticar ou melhorar as propostas apresentadas.

Além disso, a participação também é uma forma do (a) cooperado (a) pontuar positivamente com sua Cooperativa e assim poder participar de mais programas de benefícios que são atrelados às suas atitudes cooperativistas.

O (a) médico (a) cooperado (a) assistente, no ato da solicitação das OPMEs e/ou dos medicamentos especiais, sempre deverá justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas.

Em rigor à Resolução do CFM 1.956/10, caberá ao (à) médico (a) cooperado (a) a prerrogativa de indicar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumento compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, desde que observadas as normas vigentes da ANS, bem como as normas internas da Cooperativa.

Caso o (a) médico (a) cooperado (a) identifique ou julgue como inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, é direito do (a) médico (a) assistente recusá-los e oferecer à Auditoria da Unimed Grande Florianópolis pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados junto à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas e adequadas às necessidades do paciente.

No entanto, atenção: Nesta circunstância, a recusa deve ser documentada e se o motivo for a deficiência ou o defeito material, a documentação deve ser encaminhada pelo (a) médico (a) assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar diretamente à Anvisa (https://fala.cgu.gov.br), e por meio da câmara técnica de implantes da AMB (implantes@amb.org.br) com envio de cópia dessas denúncias para o Núcleo de Especialidades da Cooperativa (nucleoespecialidades@unimedflorianopolis.com.br) para as providências cabíveis.

Na solicitação do procedimento ao plano de saúde (clínico ou cirúrgico), o ideal é preencher o pedido com o máximo de informações possíveis sobre o quadro clínico do paciente, bem como resultados de exames complementares, se houver. Determinados procedimentos, apesar de constarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS, terão sua cobertura obrigatória somente se preenchidos os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Anexo II da Resolução Normativa n.º 465/2021.  Logo, se esses critérios não forem observados e/ou respondidos a tempo, a autorização do(s) procedimento(s) não poderá(ão) ser concluída.

Na ausência ou demora em prestar os esclarecimentos essenciais para análise da cobertura do(s) procedimentos(s) pela área técnica, a Cooperativa fica sujeita ao recebimento de reclamações administrativas previstas em órgãos de defesa do consumidor e na agência reguladora por meio de NIP, além da possibilidade de ser acionada judicialmente, trazendo prejuízos financeiros e à imagem da Unimed. 

A NIP - Notificação de Intermediação Preliminar - é o instrumento de mediação que visa à solução consensual de conflitos registrados pelos canais de atendimento da ANS, de forma ágil, entre operadoras de plano de saúde e seus beneficiários. 

Caso seja identificado indício de infração à legislação ou regulamentação de saúde suplementar, a agência poderá lavrar auto de infração e, se após a defesa da Cooperativa, for proferida decisão que reconheça a referida infração, será fixada o valor da multa de acordo com a Resolução Normativa n.º 124/2006, que pode variar em [se eletivo - R$ 80.000,00 (oitenta mil reais)/ urgência ou emergência - R$250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais)] e suspensão da comercialização do plano de saúde.

A Cooperativa tem contratualizado com a grande maioria de sua rede prestadora de serviços a instrumentação cirúrgica para realização de procedimentos cobertos pelo plano de saúde dos usuários do Sistema Unimed, contemplando o seu pagamento na Taxa de Sala Cirúrgica prevista no instrumento pactuado com o prestador. Portanto, é imprescindível que haja o cuidado para não realizar uma cobrança indevida  do respectivo honorário em caráter particular, devendo ser verificada antecipadamente a disponibilização de instrumentador para realização do procedimento sem onerar o cliente indevidamente.

Na hipótese do beneficiário ou usuário do Sistema Unimed optar, de livre e espontânea vontade, por contratar o serviço de instrumentação cirúrgica em caráter particular, após prestados os devidos esclarecimentos, orientamos que solicite ao paciente a assinatura de um Termo de Ciência, declarando que escolheu arcar com os custos dos honorários do instrumentador para realização do procedimento, não obstante a autorização pela sua operadora, ficando ciente que não haverá direito ao reembolso pelo plano de saúde contratado.

A iniciativa visa resguardar o (a) médico (a) cooperado (a) e a Cooperativa em eventual questionamento acerca do atendimento prestado ao beneficiário e, comprovar a observância dos princípios da informação e transparência nas relações de consumo, consagrados pelo Código de Defesa do Consumidor.

É importante que no pedido médico, ao descrever o procedimento/exame solicitado, que seja codificado com o código da CBHPM, para assim garantimos a assertividade no processo de pagamento de seu Honorário Médico e também maior agilidade no processo de Autorização.