O Rol de Procedimentos e Eventos em saúde é uma lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos, que é utilizada como referência pelos planos de saúde para a garantia de cobertura assistencial dos serviços.  Atualmente, o Rol está previsto por meio da Resolução Normativa n.º 465 e suas alterações, e a listagem de procedimentos de cobertura obrigatória está exposta no Anexo I.

A negativa por Rol ocorre quando o procedimento solicitado pelo(a) médico(a) assistente não consta na lista do Anexo I do Rol vigente, ficando as Operadoras desobrigadas a garantir o atendimento, mesmo diante caráter de atendimento de urgência e emergência, definidos pelo Art. 35-C, incisos I e II da Lei n.º9.656/98.

O período de carência é o tempo que você precisa esperar para começar a utilizar o seu plano de saúde e está estabelecido na Lei n.º 9.656/98. O início das carências é contado a partir da vigência da contratação do plano, ou seja, quando o(a) beneficiário(a) é incluído(a) no plano.
A negativa por carência ocorre quando o(a) beneficiário(a) ainda está cumprindo período de carência para o procedimento solicitado.

O início das carências é contado a partir da vigência da contratação do plano, ou seja, quando o(a) beneficiário(a) é incluído(a) no plano. Na inscrição do usuário no plano de saúde contratado, propomos contratualmente os prazos de carência aplicados para que o usuário usufrua da cobertura contratada, de acordo com o seu plano.

Os prazos de carência nos contratos da UGF respeitam integralmente as previsões estabelecidas pela ANS. Os prazos são:

Urgência e emergência*: 24 horas;

Consultas e exames simples: 30 dias;

Cirurgia e internação: 180  dias;

Exames complexos: 180 dias;

Parto: 300 dias;

Doenças preexistentes: 24 meses.

* Para casos de urgência e emergência, quando existe uma doença ou lesão preexistente, não se aplica o prazo de 24h, por tratar-se do prazo de 24 meses (CPT - Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente).

Para solicitar a autorização de um procedimento junto ao plano de saúde, é necessário apresentar guia ou pedido médico com os procedimentos/itens a serem realizados. É possível que, durante o preenchimento da guia, sejam incluídos itens que já estão contemplados no procedimento principal, ocasionando duplicidade.

A negativa por item contemplado ocorre quando o procedimento solicitado já foi contemplado e autorizado no item principal da guia, não sendo necessária nova liberação, uma vez que o atendimento pode ser realizado sem a exigência do item negado.
O prestador (clínica, hospital, laboratório ou profissional) responsável pelo seu atendimento em saúde também poderá lhe passar maiores esclarecimentos sobre os itens lançados na guia ou pedido médico.

Para solicitar a autorização de um procedimento junto ao plano de saúde, é necessário apresentar guia ou pedido médico com os procedimentos/itens e quantidades a serem realizados.

A negativa por quantidade ocorre quando a quantidade solicitada é maior do que a permitida por idade (conforme diretriz da ANS), ou período (contratual), ou evento, ou ano civil ou, ainda, por procedimento bilateral/binocular (quando aplicável).
O prestador (clínica, hospital, laboratório ou profissional) responsável pelo seu atendimento em saúde também poderá lhe passar maiores esclarecimentos sobre os itens lançados na guia ou pedido médico.

Para solicitar a autorização de um procedimento junto ao plano de saúde, é necessário apresentar guia ou pedido médico com os procedimentos/itens a serem realizados, porém pode ocorrer de o procedimento solicitado ser incompatível com a idade e/ou sexo do beneficiário.

Portanto, a negativa por incompatibilidade ocorre quando a solicitação diverge dos critérios (idade ou sexo) definidos para a viabilidade e realização do(s) procedimento(s).
O prestador (clínica, hospital, laboratório ou profissional) responsável pelo seu atendimento em saúde também poderá lhe passar maiores esclarecimentos sobre os itens lançados na guia ou pedido médico.

A listagem de procedimentos de cobertura obrigatória está elencada no  Anexo I da Resolução Normativa n.º 465 e suas alterações, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitando-se a segmentação contratada.  No Anexo II constam os detalhes dos procedimentos que possuem Diretriz de Utilização (DUT). Isso significa que a ANS definiu critérios que as operadoras podem estabelecer para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, ou seja, há requisitos que devem ser atendidos para que a operadora aprove a requisição.

A negativa por DUT indica que, após análise técnica, o procedimento solicitado não atendeu a Diretriz de Utilização  prevista no Anexo II da Resolução Normativa n.º465 e suas alterações.

A definição de Cobertura Parcial Temporária (CPT) está prevista nos termos estabelecidos na Resolução Normativa n.° 162, de 17 de outubro de 2007 da ANS, art. 2, incisos I e II:

“Art. 2º Para fins desta Resolução considera-se:

I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;

II – Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.

A negativa por CPT indica que, considerando a Declaração de Saúde (DS) preenchida no momento da sua adesão ao Plano de Saúde, o procedimento solicitado encontra-se em período de cobertura parcial temporária.

As condições que as operadoras de saúde devem seguir para garantia de atendimento estão dispostas na Resolução Normativa n.º 465 e suas alterações. Dentre as previsões desta RN, destacamos o trecho:

§2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária - CPT.

Planos de Abrangência Regional:

A área de abrangência geográfica deste contrato é regional, compreende as cidades: Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Biguaçu, Canelinha, Florianópolis, Garopaba, Governador Celso Ramos, Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São João Batista, São José, São Pedro de Alcântara e Tijucas.

Planos de Abrangência Estadual:

A área de abrangência geográfica deste contrato é estadual, compreende todos os municípios do Estado de Santa Catarina.

Portanto, a negativa por abrangência ocorre quando a localidade de realização do procedimento solicitado está fora da área de abrangência geográfica contratada.

São os planos de saúde celebrados posteriormente à Lei n.º 9.656/98, denominados Regulamentados, e os adaptados à Lei n.º 9.656/98.

Seguem todas as premissas instituídas pela legislação de Saúde Suplementar, inclusive aquelas editadas pela ANS.

A Unimed Grande Florianópolis comercializa planos de saúde desde 1971, há mais de 50 anos. Considerando que a Lei n.º 9.656, que regulamenta os planos de saúde suplementar no Brasil, foi criada em 1998, temos muitos beneficiários inscritos em contratos celebrados antes da vigência da Lei n.º 9.656/98.

Estes contratos, firmados antes de 02 de janeiro de 1999, são denominados Não Regulamentados (Uniplan) e seguem unicamente as previsões contratuais definidas na adesão do plano. Portanto, não se aplicam as coberturas assistenciais definidas pela ANS e demais resoluções, apenas as acordadas em contrato.

Importante: Beneficiários de planos COLETIVO EMPRESARIAL e COLETIVO POR ADESÃO, mesmo que tenham contratado um plano após a Lei n.º 9.656/98, serão vinculados a um plano Não Regulamentado caso o contrato principal celebrado com a empresa contratante seja anterior a 02 de janeiro de 1999, caso o plano não tenha sido adaptado.

Exemplo:

Plano Empresarial: Empresa Sapatos Bonitos Ltda.

Contrato celebrado em: 01/12/1996

Cliente entrou no plano em 30/05/2002 (posterior à Lei nº 9.656/98), mas vinculado à Empresa  Empresa Sapatos Bonitos Ltda.

Logo, o(a) cliente também terá um plano UNIPLAN (Não Regulamentado) por estar vinculado ao contrato da Empresa  Empresa Sapatos Bonitos Ltda .

A Lei n.º 9.656/98 permite que as operadoras de saúde estipulem períodos de carência para a utilização do plano de saúde, relacionadas a grupos de procedimentos. As carências são os prazos que você precisa esperar para liberação dos procedimentos e utilização do plano.

O início das carências é contado a partir da vigência da contratação do plano, ou seja, quando o(a) beneficiário(a) é incluído(a) no plano. Na inscrição do usuário no plano de saúde contratado, propomos contratualmente os prazos de carência aplicados para que o usuário usufrua da cobertura contratada, de acordo com o seu plano.

Vejamos: 

• Planos individuais ou familiares: 

há aplicação de carência.

• Planos coletivos empresariais:

a. Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.

b. Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

• Planos coletivos por adesão:

pode haver aplicação de carência.

Há isenção de carência nos seguintes casos:

a. Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.

b. Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

Importante: Beneficiários que contrataram nosso plano de saúde têm direito ao atendimento de urgência e emergência já após 24 horas da vigência do contrato.

As carências são aplicadas pois, sem elas, não haveria sustentabilidade financeira para existência das operadoras de saúde.

Usuários(as) poderiam aderir ao plano para tratar determinada doença e, em seguida, sair do plano, gerando prejuízos para o mercado de saúde suplementar. Portanto, somos transparentes na contratação do plano, deixando claro os períodos de carência para nossos clientes.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição temporária na cobertura do plano de saúde, que pode ser definida pelas operadoras no caso de existência de Doença ou Lesão Preexistente (DLP).

Ela está prevista no parágrafo único, do Art. 11, da Lei nº 9.656/98 e na RN n.° 162, de 17 de outubro de 2007 da ANS e não deve ser confundida com carência.

A CPT pode durar no máximo 24 meses, a partir da assinatura ou adesão contratual, e contempla cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) que estejam relacionados à doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declaradas.

Abaixo, transcrevemos o trecho que trata sobre o tema. Veja:

“RN n.º 162/17: Art. 2º Para fins desta Resolução considera-se:

I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;

II – Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.

Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTIyMw==> 

Na contratação do plano de saúde, nossos clientes assinam um documento denominado "Declaração de Saúde" (DS), onde declaram a existência de doenças ou lesões.

A CPT é instituída para que nossos clientes com DLP usufruam das coberturas assistenciais relacionadas ao que foi informado na adesão do plano, após prazo definido contratualmente.

Mas atenção!

Caso a auditoria médica da operadora identifique, com base em evidências e dados clínicos, que houve omissão de DLP na contratação do plano, a operadora poderá oferecer CPT pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. Não somente, podemos acionar a ANS para instaurar processo administrativo, que pode resultar na exclusão do usuário do plano de saúde, nos termos da RN n.º 162/2007.

As solicitações de atendimento de urgência/emergência, quando relacionadas à DLP, em período de CPT, não possuem garantia de cobertura assistencial. A própria ANS esclarece a possibilidade de negativa para esses casos. 

Confira:

É garantida a cobertura para atendimento de urgência ou emergência se o paciente estiver cumprindo prazo de cobertura parcial temporária?

Sim. Desde que ele tenha cumprido as carências para internação (máximo de 180 dias) e o  atendimento de urgência e emergência não envolva procedimentos descritos no Rol da ANS como "Procedimento de alta complexidade" (PAC), procedimentos cirúrgicos ou que requeiram internação em leito de alta tecnologia diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada. Nas outras situações de urgência e emergência não relacionadas às doenças e lesões preexistentes, valem as regras gerais descritas para as situações de urgência e emergência de acordo com a segmentação contratada e com os períodos de carência cumpridos ou não. (ANS, 2020).

É a área em que nos comprometemos a garantir as coberturas de assistência à saúde contratadas pelos(as) nossos(as) clientes.

Desde a contratação do plano, oferecemos um múltiplo leque de opções de planos de saúde para contratação. Um dos maiores diferenciais está na abrangência do plano contratado, que pode ser:

• a) Regional, contemplando 17 municípios que integram área de atuação da Unimed Grande Florianópolis, sendo eles: Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Biguaçu, Canelinha, Florianópolis, Garopaba, Governador Celso Ramos, Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São João Batista, São José, São Pedro de Alcântara e Tijucas;

• b) Estadual, contemplando todos os municípios do Estado de Santa Catarina; e

• c) Nacional que compreende  todo o território nacional.

Respeitando a segmentação contratada (ver Segmentação Assistencial no fim desta sessão),  nos resguardamos a aprovar apenas os procedimentos solicitados para atendimento nos municípios que fazem parte da região com a cobertura contratada.

Caso a solicitação de cobertura seja para município fora da abrangência contratual, iremos avaliar se a requisição atende os critérios legais de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II da Lei n.º 9.656/98.

• Segmentação Assistencial

A segmentação do plano é a composição das coberturas descritas. Atualmente, oferecemos as seguintes segmentações, na comercialização de planos:

• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

• Plano Referência

A ANS foi criada pela Lei n.º 9.961/2000 e incumbida, conforme o inciso III do art. 4º, de elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a cobertura básica a ser garantida pelas operadoras de planos de saúde.

Isso significa que, para atuar no mercado da saúde suplementar, o plano de saúde deve garantir, no mínimo, os serviços e procedimentos estabelecidos pela ANS, sendo facultado às operadoras de planos de saúde comercializar planos com cobertura mais ampla.

A UGF sempre optou por comercializar planos de saúde com a cobertura mínima estabelecida pela ANS, para ser acessível a uma parcela maior da população não atendida pelas políticas públicas de saúde. De forma transparente e bilateral, celebramos contratualmente cláusulas e condições que deixam clara a contratação de um plano restrito ao que está previsto no Rol, aceita pelas partes.

A comercialização de planos de saúde com cobertura maior que a estabelecida no Rol ANS importa na fixação de mensalidade compatível com os serviços a serem prestados, o que encareceria os planos e restringiria ainda mais o acesso das pessoas mais vulneráveis à assistência médico-hospitalar.

Imagine, por exemplo, um plano que não tenha uma lista de procedimentos ou diretrizes para o uso dos serviços assistenciais. Isso faria com que procedimentos com custo muito elevado fossem aprovados, o que seria insustentável para a existência de planos de saúde, que poderiam até deixar de existir.

Dessa forma, considerar de caráter apenas exemplificativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Rol ANS) previsto em seu contrato põe em risco o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, visto que a mensalidade do plano é construída com base em cálculos atuariais baseados em fatores como idade e cobertura de serviços e procedimentos.

Em planos empresariais, por exemplo, a liberação de procedimentos sem cobertura encarece os custos assistenciais da operadora, repercutindo diretamente na formação de preço e reajustes de todos os planos vinculados àquele contrato. Ou seja, a liberação excepcional (fora do que está previsto/contratado) pode comprometer o acesso de mais pessoas aos preços praticados pelo plano.

Se você chegou até aqui sem ler as seções disponíveis neste material, sugerimos que dê uma olhada para identificar se a solicitação está relacionada a um dos temas já esclarecidos.

Se você leu e compreendeu, mas considera que os esclarecimentos não foram suficientes, saiba que é possível solicitar revisão do pedido.

Neste caso, é possível solicitar uma reanálise de autorização, que será apreciada pela nossa Ouvidoria, nos termos da RN n.º 395/2016 da ANS.

Para isso, recomendamos:

·       Apresentar documento(s) complementar(es) relacionado(s) ao procedimento solicitado, que nos auxilie(m) na análise.

·       Os documentos precisam ser assinados, datados e carimbados pelo(a) médico(a) assistente, devidamente habilitado.

A nossa Ouvidoria atuará integralmente embasada pelas condições legais e reguladoras que regem os direitos dos cidadãos no âmbito da Saúde Suplementar. Respeitaremos as obrigações acordadas pelas partes no ato da contratação do nosso plano de saúde e dedicaremos os nossos melhores esforços para efetuar reanálises precisas e justas, pautados pela ética, transparência, independência, imparcialidade e isenção.

Definido pelas premissas da Resolução Normativa (RN) n.º 395/2016 [7] da ANS, a nossa Ouvidoria é responsável por acolher e apreciar as solicitações de reanálise de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial que, porventura, tenham sido negadas integral ou parcialmente.

Para solicitar reanálise, acesse ou baixe o app Cliente UGF ou o Portal do Cliente.