O hemograma é um exame que realiza as análises morfológica e quantitativa das células sanguíneas, admitindo a triagem de determinadas doenças, incluindo as leucemias. As leucemias, também chamadas de neoplasias hematológicas, acontecem quando uma célula encontrada na medula óssea ou no sangue periférico sofre mutação (somática ou cromossômica), levando a perda do controle da divisão celular, da maturação ou da apoptose, resultando em um clone maligno de células que se acumulam no sangue periférico, na medula ou em outros tecidos.

As leucemias podem ser classificadas, de acordo com a linhagem mutada, em leucemia mieloide ou leucemia linfoide. Podem, também, ser classificadas de acordo com o grau de maturação da célula mutada, o que reflete na capacidade proliferativa e, consequentemente, no tempo de instalação da doença. Nesse caso, há as seguintes classificações: leucemia aguda e leucemia crônica.

Nas leucemias agudas, as células mutadas são células bem imaturas/jovens. Essas células apresentam alta capacidade de proliferação, o que torna a doença agressiva. Contudo, os pacientes com leucemia aguda apresentam alta taxa de cura quando tratados. Nesse caso, há o predomínio de células denominadas “blastos”. Os blastos são células precursoras/imaturas presentes na medula óssea e recebem nomes diferentes, de acordo com as linhagens com as quais estão comprometidos. Eles podem ser chamados de mieloblastos (célula jovem comprometida com a linhagem granulocítica), linfoblastos (célula jovem comprometida com a linhagem linfocítica), megacarioblastos (célula jovem comprometida com a linhagem megacariocítica), monoblastos (célula jovem comprometida com a linhagem monocítica) e eritroblastos (célula jovem comprometida com a linhagem granulocítica).

Os blastos, apesar de terem comprometimento com linhagens específicas, apresentam características morfológicas semelhantes, como: núcleo grande e cromatina frouxa. Podem apresentar nucléolos, citoplasma agranular e basofilia. No entanto, como o hemograma visa uma análise citológica do sangue periférico, não é possível definir a qual linhagem essa célula jovem pertence, sendo chamado de blasto qualquer célula que apresente esse conjunto de características. Como os blastos não são diferenciados morfologicamente (a partir do exame hemograma), um exame denominado imunofenotipagem pode ser realizado, a fim de identificar a qual linhagem essa célula pertence.

Nas leucemias tipo crônica, as células mutadas apresentam determinados estágios de maturação ou já são células adultas. Essas células se proliferam de forma mais lenta, o que torna a doença incurável. No entanto, o controle é essencial. Nesse caso, é possível observar, na citologia do sangue periférico, o predomínio de linfócitos, neutrófilos, monócitos ou eosinófilos já maduros e até mesmo células já diferenciadas, como pró-linfócitos, metamielócitos, mielóciotos, pró-mielócitos etc.

Dessa forma, as leucemias podem ser divididas em quatro grandes grupos: leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crônica (LMC), leucemia linfoide aguda (LLA) e leucemia linfoide crônica (LLC).

Predominantemente, nas leucemias, é possível observar quadros de leucocitose, uma vez que toda célula nucleada é entendida como leucócito. Em alguns casos, o valor de leucócitos totais pode estar dentro da normalidade ou até mesmo abaixo do valor de referência. Nesse caso, a medula óssea geralmente apresenta uma alta taxa de células leucêmicas.

Nas leucemias do tipo mieloide, as células mutadas pertencem a uma linhagem mieloide: linhagem eritrocítica, linhagem monocítica, linhagem eosinofílica, linhagem megacariocítia, linhagem basofílica e linhagem neutofílica. A LMA compreende um grupo de doenças que apresentam características clínicas e laboratoriais semelhantes. Contudo, as células mutadas podem pertencer a linhagens diferentes (neutrofílica, basofílica, eosinofílica, monocitica, megaciocítica ou eritrocítica). Esse grupo de doenças tem, como células mutadas, os precursores mieloides, sendo possível observar o predomínio de blastos de origem mieloide no sangue periférico ou na medula óssea.

Associado às alterações de leucócitos, nas LMA, é possível observar a presença de anemia, neutropenia e plaquetopenia, muitas vezes, em estágio moderado à acentuado, devido ao fato de a infiltração da medula óssea ser provocada por células leucêmicas (medula óssea hipercelular).

Os mieloblastos, em alguns estágios de maturação e dependendo da linhagem a qual pertencem, originam células granulares, tais como eosinófilo, basófilo e neutrófilo. Contudo, nesse estágio de célula imatura, é possível apresentar, no citoplasma, estruturas que darão origem aos futuros grânulos. Quando a célula está mutada, assim como ocorre nas leucemias mieloide agudas, as estruturas citoplasmáticas que dariam origem aos grânulos se fundem, formando bastões que podem ser visualizados no citoplasma de blastos, indicando a origem mieloide dessa célula. São denominados bastonetes de Auer e, quando visualizados, devem ser relatados no laudo.

A LMC É uma doença mieloproliferativa clonal decorrente da transformação entre o braço longo do cromossomo 9 e o braço longo do cromossomo 22. O cromossomo 22 translocado se chama cromossomo Philadelphia (Ph). A LMC pode apresentar três fases: fase cônica, fase acelerada e crise blástica. Geralmente, no momento do diagnóstico da LMC, as alterações observadas no sangue periférico são: leucocitose, desvio nuclear a esquerda não escalonado, baixo valor de mieloblastos (inferior a 10%, normalmente, não ultrapassa 3%), intensa basofilia, eosinofilia e plaquetose. Essas alterações são compatíveis com a fase crônica da doença. Nesse momento, a medula óssea não é mais expressiva que o sangue periférico, refletindo o resultado.

As pesquisas relativas ao cromossomo Philadelphia (por citogenética) e ao gene BCR-ABL (por biologia molecular) apresentam um papel fundamental para o diagnóstico dessa doença. Entretanto, nessa fase, é possível confundir a doença com reação leucemoide. Para isso, o laboratorista deve se atentar às alterações, como corpos de Döhle, vacuolização citoplasmática, granulação tóxica e desvio nuclear a esquerda escalonado. Quando presentes, essas modificações indicam um processo infeccioso bacteriano agudo. Essa doença pode evoluir para uma fase intermediária e, posteriormente, a crise blástica.

Durante a fase acelerada, é possível observar alterações no sangue periférico, tais como: aumento do número de blastos (acima de 10%), redução da contagem de plaquetas, elevação do número de basófilos (fica próximo de 20%) e intensificação da anemia. Essas alterações mostram que a doença está evoluindo para a crise blástica. Na crise blástica, é possível ter alterações que podem confundir a doença com uma leucemia aguda, como número de blastos elevado (superior a 20%, podendo chegar a 90%) e aumento de basófilos.

A LMC com variantes morfológicas também pode acontecer:

leucemia eosinofílica crônica (eosinofilia persistente, com eosinófilo maduro e precursores), leucemia basofílica crônica (extrema elevação na contagem de basófilos), leucemia monocítica crônica (aumento de monócitos) e leucemia neutrofílica crônica (aumento de neutrófilos maduros no sangue periférico, sem aumento de neutrófilos imaturos). Essas variações são consideradas raras.

Dessa forma, o objetivo desta aula é avaliar os esfregaços sanguíneos de pacientes com LMA e LMC, em microscopia tradicional, a fim de expor as principais alterações e as células envolvidas na patologia.