Nesta unidade temática, você vai aprender

• A identificar a estrutura do sistema nervoso;

• A identificar a estrutura dos nervos;

• A compreender as características da mobilidade do sistema nervoso;

• A conhecer o conceito de neurodinâmica e sua avaliação;

• A compreender como identificar as alterações nervosas por meio de testes de tensão neural;

• A correlacionar os testes com a mobilização neural.

MOBILIZAÇÃO NEURAL 

ASPECTOS HISTÓRICOS

A literatura científica relata o uso da mobilização neural desde 1800. Inicialmente, a técnica era utilizada de forma cirúrgica e os alongamentos feitos de forma empírica, sem embasamento científico. Por momentos, sua utilização foi bastante agressiva e violenta. O alongamento neural era realizado tão vigorosamente que ruídos de ruptura podiam ser ouvidos como se o perineuro estivesse partindo. Com este mecanismo, frequentemente axônios e vasos sanguíneos eram lesados. A segurança da técnica era limitada a impor força correspondente à metade do peso corporal da pessoa. Não é surpreendente que esse tipo de tratamento mecânico dos nervos caiu em desuso. 

Entretanto, disfunções do sistema musculoesquelético originadas por agressões ao sistema neural foram sendo percebidas em situações como as lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras, fato que impulsionou estudos que deram uma quantidade maior de informações sobre o sistema nervoso e subsidiaram o surgimento da mobilização neural.

Somente em 1960, com a publicação da obra Biomechanics of the Central Nervous System, de Alf Breig, a técnica voltou a ganhar atenção científica novamente. Foi introduzido o termo tensão mecânica adversa do sistema nervoso, conceituando a mecânica de transmissão da tensão e movimento do SN durante a realização dos movimentos corporais. Posteriormente, o fisioterapeuta australiano David Butler publicou o livro Mobilization of the Nervous System (Mobilização do Sistema Nervoso), em que demonstrou a aplicabilidade e eficácia da técnica de mobilização do tecido neural, descrevendo o raciocínio clínico do tema. Anos depois, Levy e Maitland (1979) desenvolveram os testes de tensão neural, os quais, além de detectar a tensão mecânica adversa no sistema nervoso, também provam que existe movimentação do nervo com relação aos tecidos que os circundam. 

Em contraste com a época do seu surgimento, nos últimos anos a técnica tem apresentado considerável desenvolvimento na aplicação clínica e interesse dos profissionais, inclusive dos fisioterapeutas, no tratamento do sistema nervoso pela sua conexão com músculos, articulações e outras estruturas com utilização da mobilização neural.

SISTEMA NERVOSO 

O sistema nervoso (SN) constitui-se por uma rede neural, formada principalmente pelo neurônios os quais possuem excitabilidade elétrica, isto é, capacidade de responder a estímulos, transformando-os em potenciais de ação. O neurônio possui três partes: um corpo celular, dendritos e um axônio. O corpo do neurônio recebe e integra os estímulos, os dendritos, por sua vez, emergem do corpo celular e são consideradas as regiões receptoras ou de entrada do neurônio. Por fim, o axônio é responsável pela condução dos impulsos nervosos em direção a outro neurônio.

ANATOMOFISIOLOGIA DO SNC

O SNC é o centro integrador e controlador do sistema nervoso, ou seja, recebe impulsos e responde a eles para manutenção funcional do organismo. O SNC está completamente envolvido por estruturas ósseas, o encéfalo pelo crânio e a medula espinhal pelo canal vertebral, e recobertos pelas meninges (pia-máter, aracnóide e dura-máter). Entre as meninges, encontra-se o licor que além de função nutritiva, também participa da proteção do sistema.

ANATOMOFISIOLOGIA DO SNC

O SNP é formado por 12 pares de nervos cranianos que se originam do cérebro e tronco encefálico e saem pelos forames cranianos e 31 pares de nervos espinhais, que saem do canal vertebral pelos forames intervertebrais.

Os pares de nervos espinhais incluem 8 cervicais,12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Os nervos espinhais são formados a partir da união das raízes ventrais (motora) e dorsais (sensorial) da medula espinhal. Após a união das raízes (ventrais e dorsais), todos os nervos se tornam mistos (nos cranianos há exceções), contendo prolongamentos de neurônios motores e sensitivos. Nas regiões cervical, lombar e sacral, os ramos dos nervos espinhais se unem para formar os plexos, que darão origem aos nervos destinados à pele, músculos e articulações dos membros superiores e inferiores.

Assim como o SNC recebe a proteção do tecido conjuntivo, existem quatro membranas que envolvem o SNP garantindo proteção e movimento: 

Esses tecidos conjuntivos recebem inervação de uma ramificação de sua própria raiz nervosa, o nervi nervorum. Alguns autores consideram as dores da pressão local em um nervo como sendo devida ao nervi nervorum. Outra importante função dele é a capacidade de captar estímulos de estiramento, transmitindo informações ao SNC. Outras fontes de inervação são as terminações nervosas livres e fibras perivasculares que adentram esses tecidos. O SNP também possui grande vascularização permitindo um fluxo ininterrupto, mesmo em grandes amplitudes de movimento. 

O SNP pode ser funcionalmente dividido em um componente aferente (sensitivo) que levam impulsos ao SNC a partir de receptores localizados na pele, fáscia e ao redor das articulações, e um componente eferente (motor) que levam impulsos do SNC para os músculos estriados esqueléticos, músculos liso e glândulas. 

CARACTERÍSTICAS DA MOBILIDADE DO SN

Os sistemas nervoso central e periférico são considerados como um só, pois possuem uma contínua interligação. Essa interligação ocorre mecânica, elétrica e químicamente. Portanto, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará repercussões em todo o sistema. Por exemplo, o SN não somente tem que conduzir impulsos através de amplitudes de movimento e variedades de movimento, mas também tem que se adaptar mecanicamente a eles. Por ser contínuo, qualquer movimento de um membro deve ter consequências mecânicas nos troncos nervosos. A continuidade elétrica ocorre pela transmissão de impulsos (sinapses), a química pelos neurotransmissores da periferia que são os mesmos do SNC e mecânica, pois os tecidos conjuntivos são contínuos, embora em diferentes formatos, como o epineuro e a dura máter. Um simples axônio pode estar associado com um grande número desses tecidos conjuntivos. 

Pode-se dizer que o sistema nervoso é preparado para ser móvel. A movimentação de uma articulação tenciona o canal de um nervo que desliza em direção à articulação que está se movendo. Quando a tensão é aliviada, o deslizamento ocorre na direção oposta à da articulação, ou seja, antes que ocorra a tensão de todo o nervo periférico e tecidos conectivos ocorre a movimentação. Assim, em caso de comprometimento dos nervos, o indivíduo pode ficar parcial ou totalmente impossibilitado de realizar as suas atividades a depender da extensão da lesão.

Para que o tecido neural se mantenha saudável, precisa executar com sucesso três funções mecânicas primárias: 

AVALIAÇÃO NEURODINÂMICA

Como vimos, o sistema nervoso é capaz de se adaptar aos movimentos impostos a ele devido às propriedades elásticas, que lhe conferem a capacidade de se alongar e se encurtar. Esse sistema consegue transmitir impulsos nervosos ao mesmo tempo que se adapta mecanicamente aos movimentos. A neurodinâmica é a integração da mecânica à fisiologia do SN e a sua relação à função do sistema musculoesquelético. Ela envolve a união das propriedades elásticas e mecânicas do tecido nervoso, e, quando suas propriedades mecânicas e fisiológicas estão funcionando normalmente, dizemos que esse tecido apresenta uma neurodinâmica normal. A tensão neural adversa (TNA) ocorre quando a neurodinâmica está alterada. Os nervos podem ser traumatizados e, consequentemente, lesionados, gerando perda e diminuição da sensibilidade e da motricidade na região inervada por eles. O sintoma mais comum relatado pelo paciente é a dor, que pode também estar acompanhada de parestesia e paresia. O fisioterapeuta, ao examinar o paciente, deve dar atenção aos sintomas relatados por ele e ser capaz de identificar e interpretar os sinais positivos para TNA constatados pelos testes realizados.

MOBILIZAÇÃO NEURAL

O conceito da técnica de Mobilização Neural é devolver a neurodinâmica através dos movimentos. É aplicada por meio de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos ao tecido neural os quais causam tensionamento ou deslizamento do nervo, a fim de restaurar suas funções elásticas e viscoelásticas. 

Esses movimentos são determinados a partir da interpretação de testes neurais específicos, que identificam o comprometimento mecânico deste sistema. Logo, o fisioterapeuta irá desenvolver seu raciocínio clínico com base nos testes e avaliação para escolher o tratamento adequado. É importante relatar que a avaliação neurológica inclui a anamnese, avaliação estática (postural), avaliação dinâmica (teste mobilidade global), testes de sensibilidade e reflexos, palpação dos tecidos nervosos (observar regiões hiperálgicas), testes de força muscular, além dos testes de tensão onde podemos encontrar respostas anormais como diminuição da amplitude fisiológica, dor ou formigamento.

TESTES DE TENSÃO (PROVOCAÇÃO)

Os testes neurodinâmicos incluem a aplicação de um conjunto de movimentos passivos para testar a capacidade de adequação do tecido neural a diferentes posições funcionais. Nos testes neurodinâmicos, procure por reprodução dos sintomas, redução da ADM e resistência ao movimento. Para detectar sinais de TNA, são realizados os testes neurodinâmicos de provocação, que incluem:

Para gerar tensão nos nervos específicos das três subcategorias o terapeuta coloca as alavancas inferiores no membro a ser testado: 

Nervo Mediano: rotação externa de braço + extensão de cotovelo + supinação de antebraço + extensão de punho. 

Nervo Radial: rotação interna de braço + extensão de cotovelo + pronação de antebraço + flexão de punho. 

Nervo Ulnar: abdução de ombro 90º + rotação externa de braço + flexão de cotovelo + pronação de antebraço + extensão de punho.

Para gerar tensão nos nervos específicos das três subcategorias o terapeuta parte da postura descrita acima e acrescenta as alavancas descritas abaixo: 

Tipos de lesões observadas nos testes

TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM MOBILIZAÇÃO NEURAL

Uma forma de tratar as disfunções do SNP é utilizar a posição dos testes para executar uma mobilização. Para isso, a técnica utiliza-se de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos, direcionados aos nervos periféricos. As mobilizações são realizadas dentro de uma amplitude indolor por 60 segundos. Após o tratamento, avalie novamente e verifique redução dos sintomas e aumento da amplitude de movimento.

Alguns exemplos de oscilações que podem ser realizadas a partir da postura do teste correspondente: