A dimensionar a intensidade da dor do paciente;
A utilizar testes clínicos em traumato-ortopedia para identificação de disfunções;
A construir uma avaliação fisioterapêutica em traumato-ortopedia;
A elaborar um diagnóstico fisioterapêutico em traumato-ortopedia.
Neste capítulo, daremos continuidade ao processo de aprendizagem sobre a elaboração da avaliação do paciente. Os conhecimentos adquiridos nos capítulos anteriores estarão unidos nas etapas do exame físico que vamos aprender neste momento, pois o estudo em semiologia é acumulativo.
O fisioterapeuta deve ter uma forma de comunicação adequada e assertiva perante a necessidade de cada paciente para que possa tomar decisões pertinentes a quais exames físicos usará, visando à busca pela avaliação adequada de cada caso. Assim, posteriormente, conseguirá proceder com o plano de tratamento correto.
A dor é um componente comum nos relatos dos pacientes traumato-ortopédicos e pode ter grande influência na capacidade de funcionamento corporal, dependendo de sua localização e gravidade. Embora a dor apresente uma percepção individual e subjetiva, o fisioterapeuta procura dimensionar a sua intensidade em cada caso para acompanhar a evolução do paciente durante o tratamento e poder analisar se o tratamento está sendo efetivo e quais procedimentos têm surtido melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de melhora ou piora da dor.
Dando continuidade ao exame da dor, vamos conhecer alguns testes clínicos específicos para cada região corporal, onde será descrita a sua forma de aplicação e resultados na identificação da estrutura acometida. Considerando as diversas partes estruturais que o corpo humano apresenta e uma grande quantia de testes clínicos, apenas serão apresentados os testes principais para identificação de alterações do esqueleto apendicular.
Finalizando o capítulo, será exposta a forma de construção do diagnóstico fisioterapêutico em traumato-ortopedia.
Bons estudos!
Neste momento, vamos começar a unir todos os componentes estudados até o momento nesta disciplina de semiologia para construir a avaliação fisioterapêutica traumato ortopédica.
Na fase da Anamnese, o fisioterapeuta deve seguir todos os passos descritos no Capítulo 2, buscando a investigação da lesão traumato ortopédica que acomete o paciente. Dando sequência, o fisioterapeuta deve proceder com o exame dos sinais vitais, inspeção, palpação, mobilidade, força muscular e perimetria, do local referido ou dos locais intercomunicantes com a queixa principal do paciente.
O processo de um exame envolve uma relação complexa entre o fisioterapeuta e seu paciente. Os principais objetivos dos processos de exame são fornecer trocas eficientes e desenvolver a comunicação saudável entre ambos. O sucesso dessa interação envolve habilidade, pois os fisioterapeutas bem-sucedidos são aqueles que demonstram além de habilidades efetivas de comunicação, um bom raciocínio clínico, senso crítico, decisões criativas e competência.
A principal responsabilidade do fisioterapeuta é tomar decisões e atender aos interesses de seus pacientes. Essas decisões são apoiadas em avaliações das informações obtidas nos exames. Embora haja variações nas abordagens de acordo com cada paciente, os processos de exame possuem vários componentes básicos.
Geralmente, a dor é um componente nos relatos dos pacientes traumato ortopédicos, e a dor pode ter grande influência sobre a capacidade de funcionamento corporal, dependendo de sua localização e gravidade. Contudo, a percepção de dor é altamente individual.
Embora não seja possível uma quantificação absoluta de dor, sua gravidade pode ser estimada utilizando-se uma escala visual analógica (EVA), que visa auxiliar na aferição da intensidade da dor no paciente por meio de uma linha reta (semelhante a uma régua), onde o 0 (zero) significa ausência total de dor e o 10 (dez) o nível de dor máxima suportável pelo paciente. O paciente, ao ser questionado sobre a intensidade de sua dor, irá apontar um número na EVA.
A EVA de dor serve para ajudar a dimensionar a evolução do paciente durante o tratamento, de maneira mais fidedigna. Também é útil para podermos analisar se o tratamento está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de melhora ou piora da dor. A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada atendimento, registrando o resultado sempre na evolução.
Para a especificidade da identificação da lesão que acomete o paciente, vamos apresentar alguns testes clínicos por regiões anatômicas, descrevendo como são realizados, a manifestação do paciente na positividade do teste, e o que significa o teste ser positivo, ou seja, qual estrutura estará acometida.
Vamos iniciar pelos membros superiores, com testes clínicos que buscam identificar alguma lesão do componente muscular do supra espinhal:
É realizado com o membro superior em extensão e rotação neutra. O examinador irá fazer a elevação (flexão do ombro) passiva e de forma rápida, o que causará a projeção da tuberosidade maior do úmero contra o Acrômio e/ou ligamento coracoacromial.
Quando o paciente referir dor ou uma posição de fuga ao teste, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) da BURSA SUBACROMIAL e do TENDÃO DO SUPRA ESPINHAL.
O paciente é posicionado com o membro superior em 90º de flexão de ombro, rotação neutra e cotovelo fletido a 90º. O examinador faz passivamente a rotação interna do ombro, assim provocando a projeção da tuberosidade maior do úmero contra o Acrômio e/ou ligamento coracoacromial.
Quando o paciente referir dor ou uma posição de fuga ao teste, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) do TENDÃO DO SUPRA ESPINHAL, também pode indicar lesão acromio-clavicular.
O terapeuta instrui o paciente para realizar uma flexão e abdução de 30º de membros superiores e uma rotação interna, apontando os polegares para o chão.
O examinador impõe uma resistência em direção ao chão com ambas as mãos na altura do cotovelo do paciente e pede que o mesmo realize uma flexão contra a resistência (isométrica).
Quando o paciente referir dor na face ântero-lateral do ombro ou fraqueza, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) do TENDÃO DO SUPRA ESPINHAL.
O examinador abduz o braço afetado passivamente até 90º e orienta o paciente a baixá-lo lentamente (contração isotônica excêntrica).
Quando o paciente é incapaz de levar lentamente o braço até junto do corpo por causa da dor e falta de força, indica um teste positivo. Assim, constatando uma ruptura parcial ou total do TENDÃO DO SUPRA ESPINHAL, pois o paciente deveria conseguir sustentar a posição ativamente.
A seguir, vamos estudar testes clínicos que buscam identificar alguma lesão do componente muscular do infraespinhal:
O paciente deve estar de pé, com o braço na posição neutra e o cotovelo flexionado a 90º. O fisioterapeuta irá aplicar uma força para rodar o braço em rotação interna, enquanto o paciente é orientado para resistir isometricamente a essa força (contração dos rotadores externos de ombro).
Quando o paciente referir dor ou fraqueza, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) do TENDÃO DO INFRAESPINHAL.
Paciente em pé de costas para o examinador. O examinador instrui o paciente para que realize uma abdução de ombro a 90º, flexão do cotovelo a 90º e rotação externa do ombro contra a resistência imposta pela mão do examinador na altura do punho do paciente.
Quando o paciente referir dor ou fraqueza, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) do TENDÃO DO INFRAESPINHAL.
A seguir, vamos estudar testes clínicos que buscam identificar alguma lesão do componente muscular do subescapular:
O fisioterapeuta orienta o paciente a colocar o dorso da mão na altura da região lombar, assim realizando uma adução e rotação interna do membro a ser avaliado (cotovelo a 90º). Posteriormente, o fisioterapeuta pede para que o paciente afaste o dorso da mão da região lombar.
Caso o paciente não consiga levar o braço até a posição inicial do teste ou não consiga afastar o dorso da mão da região lombar, indica um teste positivo para inflamação ou até mesmo ruptura do músculo subescapular.
Paciente em pé, mão ipsilateral ao ombro acometido posicionada sobre o ombro contralateral com os dedos esticados. O paciente deve manter a posição (rotação interna isométrica) enquanto o examinador tenta realizar rotação externa retirando a mão do paciente do ombro aplicando uma força sobre o antebraço.
Quando o paciente referir dor ou fraqueza para manter a mão sobre o ombro, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) ou ruptura do TENDÃO DO SUBESCAPULAR.
A seguir, vamos estudar um teste clínico que busca identificar alguma lesão do tendão do cabo longo do bíceps braquial:
O paciente em pé, em frente ao examinador com o membro superior ao longo do corpo, em supinação e rotação externa de ombro. O examinador deverá impor uma resistência ao movimento de flexão do ombro.
Quando o paciente referir dor, indica um teste positivo. Assim, constatando a irritação (inflamação) ou ruptura do TENDÃO DO CABO LONGO DO BÍCEPS BRAQUIAL.
A seguir, vamos estudar um teste clínico que busca identificar alguma lesão das estrutura anatômicas do cotovelo:
Paciente com o cotovelo flexionado a 20-30º. Examinador com a mão distal na lateral do punho e a mão proximal medialmente no cotovelo, irá aplicar força projetando o cotovelo em varo.
Quando o paciente apresenta dor lateral no cotovelo ou movimento anormal em varo, indica um teste positivo. Assim, constatando a LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL).
Paciente com o cotovelo flexionado a 20-30º. Examinador com a mão distal na região medial do punho, a mão proximal lateralmente no cotovelo, irá aplicar força projetando o cotovelo em valgo.
Quando o paciente apresenta dor medial no cotovelo ou movimento anormal em valgo, indica um teste positivo. Assim, constatando a LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM).
Paciente com o cotovelo flexionado a 20-30º. Examinador com a mão distal na lateral do punho e a mão proximal medialmente no cotovelo, irá aplicar força projetando o cotovelo em varo.
Quando o paciente apresenta dor lateral no cotovelo ou movimento anormal em varo, indica um teste positivo. Assim, constatando a LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL).
O fisioterapeuta palpa o epicôndilo lateral do paciente com uma das mãos, enquanto prona o antebraço do paciente, flexiona por completo o punho e estende o cotovelo.
A reprodução da dor na área do epicôndilo lateral constata o resultado positivo do teste, indicando EPICONDILALGIA LATERAL.
O fisioterapeuta palpa o epicôndilo medial com uma das mãos, enquanto supina o antebraço e estende o punho e o cotovelo com a outra. O paciente faz força no sentido de flexão de punho contra a resistência do examinador.
A reprodução da dor na área do epicôndilo medial indica um resultado positivo para EPICOLALGIA MEDIAL.
A seguir, vamos estudar um teste clínico que busca identificar alguma lesão das estrutura anatômicas da mão:
O paciente encosta a face dorsal de ambas as mãos mantendo o punho em flexão máxima. Deve manter os punhos em flexão máxima por 1 minuto.
Se houver dormência e formigamento na região inervada pelo nervo mediano, indica um teste positivo para SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.
É usado para determinar a permeabilidade dos vasos que suprem a mão. O fisioterapeuta comprime as artérias radial e ulnar no punho e solicita ao paciente para abrir e fechar a mão 3 a 4 vezes, para drenar o sangue venoso desta. O paciente então mantém a mão aberta, enquanto o fisioterapeuta libera a pressão sobre a artéria ulnar e sobre a artéria radial. Os dedos e a palma devem readquirir sua coloração rosada normal. Esse procedimento é repetido com a artéria radial liberada e a compressão sobre a artéria ulnar mantida. O tempo de preenchimento normal geralmente é inferior a cinco segundos. Uma diferença distinta no tempo de preenchimento sugere a dominância de uma artéria que está preenchendo a mão.
Esse teste é usado para detectar a tenossinovite estenosante do Abdutor Longo do Polegar e do Extensor Curto do Polegar (Tenossinovite de De Quervain). O paciente entrelaça o polegar com os demais dedos da mão, enquanto o examinador estabiliza o antebraço com uma das mãos e faz um desvio ulnar do punho.
A presença de dor sobre os tendões abdutor longo e extensor curto do polegar indica a Tenossinovite de De Quervain.
A seguir, vamos estudar um teste clínico que busca identificar alguma lesão das estrutura anatômicas do quadril:
O paciente é orientado a manter-se em apoio unipodal por aproximadamente 10 segundos. O teste é positivo quando a pelve do lado não apoiado (contralateral) se rebaixa de modo perceptível.
O rebaixamento do lado contralateral indica um teste positivo para FRAQUEZA DO MÚSCULO GLÚTEO MÉDIO E MÍNIMO.
O paciente é posicionado em decúbito lateral com quadril e joelhos em extensão. O membro a ser testado estará por cima. A pelve deve ser estabilizada, o examinador abduz e estende o quadril de forma lenta, depois solta o membro afetado em adução de quadril pela beirada da cama.
A incapacidade de aduzir o membro e tocar a maca ou ultrapassar a maca inferiormente, indica o encurtamento do TRATO ILIOTIBIAL.
O paciente é colocado em decúbito ventral, o examinador flexiona passivamente o joelho do paciente e observa o quadril.
Se ao flexionar o joelho o quadril levantar da cama, em um movimento de anteversão, indica o ENCURTAMENTO DE RETO FEMORAL.
O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa de exame. Realiza-se FLEXÃO, ABDUÇÃO e ROTAÇÃO EXTERNA do quadril, posicionando o tornozelo do membro investigado sobre o joelho do membro contralateral. O examinador força o joelho de encontro à maca.
Se houver dor na região posterior junto ao Sacro, indica uma Sacroileíte.
Se houver dor na região do quadril, indica uma lesão no quadril.
O paciente será colocado em decúbito lateral, sobre o lado não afetado e com o membro que está por cima em 60º de flexão de quadril, joelho flexionado e relaxado. O examinador estabiliza a pelve e aplica força em adução sobre o joelho.
Se houver dor no quadril e/ou na nádega, indica ENCURTAMENTO (ESPASMOS/TENSÃO) DO M. PIRIFORME.
A seguir, vamos estudar um teste clínico que busca identificar alguma lesão das estrutura anatômicas do joelho:
Paciente em decúbito dorsal com o joelho a 90º com pé em posição neutra. O examinador senta sobre o pé do paciente e com ambas as mão por trás da extremidade superior da tíbia aplica força anterior sobre a extremidade superior da Tíbia.
Se houver deslocamento anterior excessivo da tíbia em comparação com o membro contralateral, indica LESÃO PARCIAL OU TOTAL DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.
O paciente é colocado em decúbito ventral com o joelho fletido a 90º. Examinador com mão proximal fixando região distal do fêmur, e a mão distal sobre o calcanhar. O examinador aplica força de compressão sobre o calcanhar ao mesmo tempo que roda interna e externamente a tíbia.
Quando apresenta dor ao movimento de compressão e rotação externa, indica a LESÃO DO MENISCO MEDIAL.
Quando apresenta dor ao movimento de compressão e rotação interna, indica a LESÃO DO MENISCO LATERAL.
A seguir, vamos estudar um teste clínico que busca identificar alguma lesão das estruturas anatômicas do pé:
O paciente é colocado em decúbito dorsal, com pé afetado para fora da maca e com joelho fletido a 90º. O examinador estabiliza a extremidade distal da Tíbia com uma mão, e faz a inversão do Tálus com a outra mão.
Se a ADM de adução for maior do lado afetado que no não afetado e houver dor ao movimento passivo, indica LESÃO DOS LIGAMENTOS CALCANEOFIBULAR E/OU TALOFIBULAR ANTERIOR pelo excesso de movimento em inversão.
O paciente é posicionado em decúbito ventral com os calcanhares para fora da mesa de exame, a panturrilha (Tríceps Sural) deve estar relaxada. O examinador pinça os ventres musculares, onde a resposta normal é a plantiflexão.
Quando o examinador fizer o pinçamento e não houver o movimento de plantiflexão, indica um teste positivo para RUPTURA DO TENDÃO DO CALCÂNEO (tendão de Aquiles).
Ao término do exame físico, o próximo passo será elaborar o DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO.
A orientação para construir o seu diagnóstico fisioterapêutico em trauma ortopedia é utilizar o formato descrito a seguir:
Limitação cinético-funcional da(s) articulação(ões) com ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NA AVALIAÇÃO.
Exemplo:
Limitação cinético-funcional da coluna lombar com diminuição da ADM, déficit de força muscular, discrepância no comprimento dos MsIs e alteração da marcha;
Limitação cinético-funcional do joelho direito com diminuição da ADM em flexão e déficit de força muscular.
Os dados coletados na AVALIAÇÃO e na REAVALIAÇÃO devem ser comparados para a verificação dos resultados obtidos.
OBS.: A forma de examinar (seja a DOR/MOBILIDADE/FORÇA e outros componentes) deve ser a mesma realizada na AVALIAÇÃO e na REAVALIAÇÃO!
COOK, Chad E.; HEGEDUS, Eric J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2015.
DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
HOPPENFELD, S. Exame clínico musculoesquelético. Barueri: Manole, 2016.
KENDALL, Florence Peterson et al. Músculos: provas e funções. 5. ed. Barueri, SP: Manole, 2007.
MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 5. ed. Barueri: Manole, 2010.
O’SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J.; FULK, George D. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 6. ed. Barueri: Manole, 2018.
PETERSEN, C. M.; FOLEY, R. A. Testes de movimentos ativos e passivos. 1. ed. Barueri: Manole, 2003.
PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
TORRES, Diego de Faria Magalhães. Fisioterapia: guia prático para a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Coordenação e Revisão Pedagógica: Claudiane Ramos Furtado
Design Instrucional: Gabriela Rossa
Diagramação: Vinicius Ferreira
Ilustrações: Marcelo Germano
Revisão ortográfica: Ane Arduim