ANAMNESE
Prof. Vicente de Almeida Brito
Nesta unidade temática, você vai aprender
A conhecer o que é Anamnese;
A saber as etapas da elaboração de uma Anamnese;
A estruturar uma história clínica clara e objetiva sobre a patologia do seu paciente;
A compreender as obrigações do fisioterapeuta com o registro dos dados do paciente.
Introdução
Neste capítulo, explicaremos o que é Anamnese e quais as etapas para a elaboração desta, visando a coleta de uma história clínica eficaz na formulação do diagnóstico fisioterapêutico do paciente. O processo de exame do paciente passa por esta fase subjetiva, onde coletamos relatos do paciente sobre a sua patologia, o desenvolvimento desta, possíveis comorbidades associadas e tratamentos realizados. Pois, assim, poderemos compor os meios para a construção da nossa avaliação.
Em um segundo momento deste capítulo, vamos inter-relacionar as etapas da Anamnese com as obrigações previstas pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Serão destacados dois artigos da Resolução COFFITO n° 414 de 19 de maio de 2012, visando à conscientização da importância do registro dos dados do paciente e do sigilo acerca destes.
Assim, a partir deste capítulo, você irá começar a compreender as etapas que compõem uma avaliação fisioterapêutica e as responsabilidades profissionais perante o paciente. Aliás, um bom tratamento só pode ser construído se tivermos uma avaliação adequada.
Bons estudos!
ANAMNESE
No exame do paciente, o fisioterapeuta irá coletar dados subjetivos (relatados pelo paciente e que não são mensuráveis e palpáveis) e dados objetivos (que são medidos numericamente e testados com resultados mensuráveis).
A Anamnese compõe o momento de coleta dos dados subjetivos, onde o paciente vai descrever a sua queixa principal e a sua história perante a patologia. Aliás, ANAMNESE é uma palavra que se origina do grego (aná = trazer de novo; mnesis = memória).
Faz parte da habilidade dos profissionais da saúde saber deixar o paciente à vontade para expor a sua condição, bem como saber direcionar a entrevista para os fatos pertinentes ao caso clínico.
Se o paciente é incapaz de comunicar informações precisas e significativas, como ocorre frequentemente em pacientes com lesões encefálicas, os dados devem ser coletados a partir de outras fontes (p. ex.: familiares, cuidadores).
Pode-se realizar uma revisão de prontuário para verificar e triangular dados obtidos a partir de comunicações pessoais. Muitas vezes, o prontuário médico de um paciente com déficits pronunciados na função motora contém extensos volumes de dados que podem ser complicados e difíceis de classificar completamente. O fisioterapeuta pode se beneficiar da aplicação de uma estrutura para identificar e classificar os problemas. O modelo de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que foca as incapacidades, limitações nas atividades e restrições na participação, fornece uma estrutura útil.
DEFINIÇÃO
Anamnese é o relato sobre os antecedentes e a evolução de uma doença até o momento do exame clínico. Os itens da anamnese são: identificação, queixa principal, história da doença atual, história patológica pregressa, história social e profissional, história fisiológica, história familiar e história medicamentosa.
Anamnese: é uma entrevista com o objetivo de reconstituir os fatos e os acontecimentos (direto ou indireto) relacionados a uma situação anormal na vida do paciente, onde devemos descrever, também, a evolução da doença.
Para isso, conforme o perfil de cada paciente, podemos utilizar as técnicas para aplicação da Anamnese, conforme descritas a seguir:
Anamnese Espontânea: o paciente relata livre e espontaneamente suas queixas, sem interferência do profissional.
Anamnese Dirigida: o fisioterapeuta conduz a entrevista de modo mais objetivo.
Durante a anamnese, é importante que o examinador utilize as técnicas de: facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação, e respostas empáticas.
As possibilidades e objetivos da Anamnese são:
Estabelecer condições para a relação profissional-paciente, com vistas a saúde do paciente;
Construir a história físico-funcional e conhecer os fatores pessoais;
Estabelecer os aspectos do exame físico que merecem mais investigação;
Definir a estratégia a ser seguida quanto aos exames complementares;
Escolher o procedimento terapêutico mais adequado, em função do diagnóstico e do conhecimento global do paciente.
ITENS DA ANAMNESE
Identificação
Algumas informações são fundamentais na identificação do paciente:
nome;
idade;
sexo;
raça;
estado civil;
escolaridade;
profissão;
endereço residencial completo;
local de trabalho;
naturalidade (cidade, estado e país em que nasceu).
A seguir, alguns exemplos da importância dos itens de identificação na condução da tomada de decisão de cada caso clínico.
A profissão e as características do posto de trabalho de um indivíduo podem apontar fatores agravantes para a condição patológica atual. Pois, um paciente que apresenta uma tendinopatia crônica do ombro, pode ter a origem desta devido a lesões por esforços repetitivos (LER), tal como um pintor ao usar os gestos de trabalho com a mão acima da cabeça.
Outro exemplo, trata-se da importância da comunicação assertiva com o paciente, onde o tipo de linguagem e o uso de termos técnicos podem ou não serem usados conforme o grau de escolaridade de cada paciente.
Queixa principal (QP)
É o relato do paciente sobre o motivo que o levou a procurar a assistência fisioterapêutica.
Deve-se registrar a queixa do paciente com as palavras utilizadas pelo próprio paciente.
Coloca-se entre aspas e, embora o paciente possa apresentar queixas de diversas regiões do corpo, registramos a PRINCIPAL QUEIXA do paciente!
Exemplo:
QP: “Tenho dor na perna esquerda”.
História da doença atual (HDA)
Descrição dos acontecimentos recentes relacionados com a QP. Deve-se buscar os dados com clareza, objetividade, cronologia e focar os fatos envolvidos com a QP. É importante seguir algumas etapas para a coleta adequada da HDA:
Determinar o sintoma que serve como guia para a identificação da disfunção;
Caracterizar esse sintoma: modo de aparecimento, época de início, fatores desencadeantes, localização e irradiação, intensidade, comportamento da dor, fazendo uma análise atual da situação;
Usar esse sintoma como guia da história, estabelecendo suas relações com as possíveis outras queixas do cliente;
Verificar se a história coletada tem início, meio e fim racionais;
Registrar o modo de evolução da doença e tratamentos efetuados.
História patológica pregressa (HPP)
É o questionamento que fazemos sobre estados mórbidos passados (infecções, doenças degenerativas, doenças de infância, traumatismos, HAS, DM, cirurgias, etc.). É a coleta de informações sobre doenças preexistentes ou comorbidades apresentadas pelo paciente.
São dados primordiais, pois esclarecem o transcorrer da doença atual ou justificam alterações encontradas na avaliação fisioterapêutica.
História social e profissional
É a descrição sobre os hábitos de vida, as condições socioeconômicas e culturais do paciente, os quais possam estar relacionados com a QP e HDA. As principais informações devem identificar os seguintes aspectos:
alimentação;
habitação;
profissão ou ocupação atual e anterior;
atividade física;
hábitos (tabagismo, etilismo);
nível socioeconômico e escolaridade;
vida conjugal e familiar;
atividades de lazer.
História Fisiológica
Coletar informações pessoais sobre a gestação, condições de nascimento (parto), desenvolvimento físico e psíquico (quando começou a andar, como era o aproveitamento escolar); puberdade.
História familiar
Significa o conjunto de dados relativos aos antecedentes familiares.
Deve conter informações sobre a saúde ou doenças dos pais, irmãos, filhos e avós.
Procurar relacionar doenças de caráter hereditário ou congênito.
História medicamentosa
Indagação e registro sobre quais são os medicamentos utilizados rotineiramente pelo paciente, para que o fisioterapeuta tenha conhecimento quanto ao controle da doença de base ou das comorbidades que possam interferir no diagnóstico ou no tratamento fisioterapêutico.
Exemplos sobre a importância de conhecer qual o medicamento, a ação e os horários da ingestão/aplicação dos medicamentos que o paciente utiliza:
Se atendermos um paciente que utilize um ansiolítico da classe dos benzodiazepínicos (Ex.: Diazepam) duas horas antes do atendimento fisioterapêutico, saberemos que ele estará prostrado por um efeito químico do medicamento e, portanto, pode ser conveniente trocarmos o horário da sessão para dispormos de um paciente mais participativo nas atividades.
Se atendermos um paciente que utiliza analgésicos uma hora antes do atendimento de fisioterapia, temos que estar cientes que a sensibilidade nociceptiva (dor) estará rebaixada. Pois, a dor, que é uma sensibilidade que serve para proteção do corpo e para informar que algo está alterado, não servirá como um informativo por parte do paciente dos limites que este paciente pode realizar e, com isso, alguns procedimentos de fisioterapia estarão mais suscetíveis a lesionar o paciente. Como os procedimentos para ganho de amplitude de movimento em um pós-operatório de joelho!
Ao término da anamnese, devemos coletar as informações referentes aos exames complementares (p. ex.: exames de imagem e exames laboratoriais). Principalmente, registrando o nome do exame complementar executado, a data e as alterações apresentadas.
REGISTRO DOS DADOS DO PACIENTE
Já que estamos em uma fase do curso de fisioterapia onde estudamos a coleta de dados para semiologia, devemos estar cientes das responsabilidades e obrigações profissionais com esses dados.
Por isso, destacamos alguns itens da Resolução COFFITO n° 414 de 19 de maio de 2012, que dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo fisioterapeuta, da guarda e do seu descarte e dá outras providências.
Artigo 1° É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus clientes/pacientes.
§ 1°: Para efeito desta Resolução prontuário fisioterapêutico é documento de registro das informações do cliente/paciente devendo ser minimamente composto de:
I – Identificação do cliente/paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;
II – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares; tratamentos realizados;
III – Exame clínico/físico: descrição do estado de saúde físico funcional de acordo com a semiologia fisioterapêutica;
IV – Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta;
V – Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico funcional do cliente/paciente estabelecendo o provável prognóstico fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso;
VI – Plano terapêutico: descrição dos procedimentos fisioterapêuticos propostos relatando os recursos, métodos e técnicas a serem utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;
VII – Evolução da condição de saúde físico funcional do cliente/paciente: Descrição da evolução do estado de saúde do cliente/paciente, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;
VIII – Identificação do profissional que prestou a assistência: Assinatura do fisioterapeuta que prestou a assistência fisioterapêutica com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – CREFITO de acordo com os Artigos 54 e 119 da Resolução COFFITO 08 de 20 de fevereiro de 1978 e a data da realização de todos os procedimentos.
Artigo 3° O fisioterapeuta é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/usuário.
Aproveite e aprofunde os seus conhecimentos visitando o site do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO.
Bons estudos!
Referências
HOPPENFELD, S. Exame clínico musculoesquelético. Barueri: Manole, 2016.
MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 5. ed. Barueri: Manole, 2010.
O’SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J.; FULK, George D. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 6. ed. Barueri: Manole, 2018.
PETERSEN, C. M.; FOLEY, R. A. Testes de movimentos ativos e passivos. 1. ed. Barueri: Editora Manole, 2003.
PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
TORRES, Diego de Faria Magalhães. Fisioterapia: guia prático para a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Créditos
Coordenação e Revisão Pedagógica: Claudiane Ramos Furtado
Design Instrucional: Gabriela Rossa
Diagramação: Vinicius Ferreira
Revisão ortográfica: Igor Campos Dutra