Introdução

Neste capítulo, explicaremos o que é Anamnese e quais as etapas para a elaboração desta, visando a coleta de uma história clínica eficaz na formulação do diagnóstico fisioterapêutico do paciente. O processo de exame do paciente passa por esta fase subjetiva, onde coletamos relatos do paciente sobre a sua patologia, o desenvolvimento desta, possíveis comorbidades associadas e tratamentos realizados. Pois, assim, poderemos compor os meios para a construção da nossa avaliação.

Em um segundo momento deste capítulo, vamos inter-relacionar as etapas da Anamnese com as obrigações previstas pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Serão destacados dois artigos da Resolução COFFITO n° 414 de 19 de maio de 2012, visando à conscientização da importância do registro dos dados do paciente e do sigilo acerca destes.

Assim, a partir deste capítulo, você irá começar a compreender as etapas que compõem uma avaliação fisioterapêutica e as responsabilidades profissionais perante o paciente. Aliás, um bom tratamento só pode ser construído se tivermos uma avaliação adequada.

Bons estudos!

No exame do paciente, o fisioterapeuta irá coletar dados subjetivos (relatados pelo paciente e que não são mensuráveis e palpáveis) e dados objetivos (que são medidos numericamente e testados com resultados mensuráveis). 

Anamnese: é uma entrevista com o objetivo de reconstituir os fatos e os acontecimentos (direto ou indireto) relacionados a uma situação anormal na vida do paciente, onde devemos descrever, também, a evolução da doença.

Para isso, conforme o perfil de cada paciente, podemos utilizar as técnicas para aplicação da Anamnese, conforme descritas a seguir:

• Anamnese Espontânea: o paciente relata livre e espontaneamente suas queixas, sem interferência do profissional.

• Anamnese Dirigida: o fisioterapeuta conduz a entrevista de modo mais objetivo. 

As possibilidades e objetivos da Anamnese são:

• Estabelecer condições para a relação profissional-paciente, com vistas a saúde do paciente;

• Construir a história físico-funcional e conhecer os fatores pessoais;

• Estabelecer os aspectos do exame físico que merecem mais investigação;

• Definir a estratégia a ser seguida quanto aos exames complementares;

• Escolher o procedimento terapêutico mais adequado, em função do diagnóstico e do conhecimento global do paciente.

Artigo 1° É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus clientes/pacientes.

§ 1°: Para efeito desta Resolução prontuário fisioterapêutico é documento de registro das informações do cliente/paciente devendo ser minimamente composto de:

 I – Identificação do cliente/paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial; 

II – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares; tratamentos realizados;

III – Exame clínico/físico: descrição do estado de saúde físico funcional de acordo com a semiologia fisioterapêutica;

IV – Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta;

V – Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico funcional do cliente/paciente estabelecendo o provável prognóstico fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso;

VI – Plano terapêutico: descrição dos procedimentos fisioterapêuticos propostos relatando os recursos, métodos e técnicas a serem utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;

VII – Evolução da condição de saúde físico funcional do cliente/paciente: Descrição da evolução do estado de saúde do cliente/paciente, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;

VIII – Identificação do profissional que prestou a assistência: Assinatura do fisioterapeuta que prestou a assistência fisioterapêutica com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – CREFITO de acordo com os Artigos 54 e 119 da Resolução COFFITO 08 de 20 de fevereiro de 1978 e a data da realização de todos os procedimentos.

Artigo 3° O fisioterapeuta é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/usuário.