Nem sempre pode ser fácil a sua identificação, porque seu comprimento pode ser variável, de longo (14 cm) a curto (3 a 4 cm). Pontos de referência para a sua palpação podem ser a crista ilíaca, a 11a costela ou musculatura paravertebral (Figura 3). 

O paciente está sentado e você em pé, atrás dele. Palpe a região inferior do gradil costal e desloque a sua mão em direção lateral, até sentir uma extremidade óssea arredondada, não articulada ao gradil costal, que é a extremidade ventral da 11a costela (Figura 4). Você pode também, depois de observar a 10a costela, deslocar a posição da mão até as paredes ântero-laterais do abdome na direção da crista ilíaca para achar uma costela imediatamente abaixo da margem inferior do arco condral, que tem a extremidade anterior livre. 

O paciente posiciona-se sentado, com o tronco ligeiramente flexionado, enquanto você fica em pé, atrás dele. Palpe com uma de suas mãos, em “forma de gancho”, a região inferior do gradil costal. Desloque seus dedos, ligeiramente afastados, em sentido cranial e lateral e palpe as cartilagens da 10a, 9a e 8a costelas. Vá deslizando os dedos ainda mais para o lado, sem perder o contato até sentir pequenas saliências, que são as articulações condrocostais. Então, lateral às cartilagens condrocostais, você irá palpar a 10a, a 9a e a 8a costela. Uma dica para você sentir a diferença entre a palpação da cartilagem e do osso é fazer pequenas pressões anteroposteriores, alternadas, sobre uma cartilagem costal e o corpo de uma costela. Assim, você pode perceber que o tecido cartilaginoso é mais complacente do que o tecido ósseo. 

Indicaremos aqui as abordagens ventral e lateral. 

• Abordagem ventral por palpação direta – paciente em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo e você em pé. Palpe a 2a costela e desloque seus dedos em sentido caudal, contando as costelas, até chegar na 7a. Outra alternativa é iniciar a palpação pela parte inferior do gradil costal, perto do ângulo costal, e a partir da 10a, 9a e 8a costelas, identificar a 7a costela. Para seguir identificando as costelas que restam, desloque os dedos em sentido cranial, e faça a contagem (Figura 6). 

• Abordagem lateral por palpação direta – o paciente posicionado em decúbito lateral e você em pé. Palpe a região anterior de uma costela e siga a sua obliquidade sem perder o contato, para identificar a sua porção lateral. Dessa forma, você pode evitar o erro de palpação. Por exemplo, se você palpar a 7a cartilagem costal, na borda inferior do gradil costal, e traçar uma linha imaginária transversal, em direção posterior, vai alcançar o corpo vertebral de T9. Para que você palpe o arco posterior da mesma costela (da 7a), deve seguir sua obliquidade e dirigir os dedos em sentido dorsal e cefálico, posicionando-os no mesmo alinhamento transversal do ângulo inferior da escápula. 

Você pode usar o ângulo de Louis como referência (junção do manúbrio com o corpo do esterno). 

O fato de ser a costela mais cranial de todas, permite um fácil reconhecimento. Possui um corpo curto, e seu arco anterior localiza-se na popularmente chamada “saboneteira anatômica” (região ovalada no triângulo posterior do pescoço, limitada pela borda anterior do trapézio, pela clavícula e pela borda posterior do esternocleidomastoideo). 

O paciente está sentado e você atrás dele. Coloque os seus “em forma de gancho”, próximo ao pescoço, anterior à borda ventral do músculo trapézio. Você vai identificar e perceber o arco posterior da 1a costela assim que aprofundar a palpação (Figura 9). É possível palpar, simultaneamente, os arcos anterior e posterior da 1a costela. 

O paciente posiciona-se sentado ou em decúbito dorsal e você em pé. Com a polpa de seu indicador, palpe a extremidade esternal da clavícula e desloque-o em sentido medial, até encontrar uma concavidade, que é a incisura jugular. 

O paciente posiciona-se sentado ou em decúbito dorsal e você em pé. Comece pela palpação da incisura jugular e, a partir dela, deslize os seus dedos em sentido caudal, para palpar o manúbrio. Seguindo no mesmo sentido você encontrará o ângulo de Louis (que é o limite caudal do manúbrio), (Figura 11). 

O posicionamento do paciente é sentado ou em decúbito dorsal e você em pé. Posicione de três a quatro dedos transversos sobre o corpo do esterno, ao longo de seu comprimento, para reconhecer a sua largura (Figura 12a, b). Para palpar os limites cranial e caudal do corpo do esterno por palpação direta posicione as polpas de seus dedos no ângulo de Louis e na borda caudal do esterno (Figura 12c). 

O paciente em decúbito dorsal e você em pé. Inicie a palpação pela porção mais distal do corpo do esterno e deslize os seus dedos no sentido caudal até sentir uma pequena depressão ou uma resistência óssea bem mais estreita que a do corpo do esterno, que é o processo xifoide. Se você encontrou uma pequena depressão, aprofunde delicadamente a palpação, para poder sentir o processo xifoide, que, provavelmente estará posicionado dorsalmente (Figura 13). 

Eretor da espinha é o nome do grupo composto pelos músculos iliocostal lombar, dorsal longo do tórax (ou longuíssimo do dorso) e espinal do tórax (Figura 14a). Tem ações de extensão da coluna (bilateralmente), inclinação da coluna (unilateralmente) e tração das costelas em sentido caudal (iliocostal lombar e longuíssimo do tórax). O eretor da espinha faz parte da musculatura paravertebral e forma uma massa volumosa e visível na região dorsal e lombar. Na região lombar mais cranial, ele se divide em três porções: porção lateral (iliocostal); porção intermediária (longuíssimo do dorso) e porção medial (espinal do tórax). Esse grupo de músculos se estende desde a coluna torácica até o sacro (por isso é também conhecido como sacroespinal). É comum o relato de dor difusa e moderada na musculatura extensora pelos pacientes, talvez pelo aumento de tensão: a comum “dor nas costas”. Se o acometimento for somente muscular, a técnica de descolamento muscular do eretor da espinha pode ser empregada com bons resultados.

Músculo da camada média e que faz adução da escápula. O posicionamento do paciente é sentado, com o braço para trás e o antebraço apoiado no tronco e você em pé, atrás dele. Posicione a polpa de seu indicador próximo e medialmente ao ângulo inferior da escápula. Coloque a sua outra mão no braço do paciente e resista à adução do braço. Você deve sentir a tensão do romboide maior sob seu indicador (nessa região, ele não está encoberto pelo músculo trapézio). 

Também chamado de grande dorsal, faz adução, rotação medial e extensão retroversão do úmero, entre outras ações (Figura 16d). 

Desta vez, a posição do paciente é em decúbito lateral com braço em abdução máxima e você em pé. Peça a ele que realize adução, rotação medial e extensão do braço, e resista a esses movimentos com a mão cefálica. A sua outra mão estará palpando, em “forma de pinça”, próximo à axila, o grande dorsal, de tal forma que o polegar estará posicionado na borda lateral do músculo e os seus dedos estarão no sulco de acoplamento existente entre o próprio grande dorsal e o redondo maior (16b). 

As fibras superiores desse extenso músculo fazem extensão bilateral da cabeça, elevação dos ombros, extensão com inclinação ipsilateral (unilateral) e rotação contralateral da cabeça (unilateral). Várias técnicas de relaxamento muscular podem ser usadas no trapézio e uma delas é o descolamento muscular, que pode gerar bons resultados porque as bordas laterais das fibras superiores do trapézio podem ser individualizadas praticamente em toda a sua extensão, pela palpação. O acometimento do trapézio pode gerar relatos como “peso nos ombros ou na cabeça” pelos pacientes. 

As fibras médias do trapézio fazem a adução da escápula. O paciente está em decúbito ventral, com os braços ao longo do corpo e você está em pé. Peça a ele que leve os ombros em direção ao teto, para fazer a adução das escápulas. Dessa forma, as fibras horizontais do trapézio vão ficar salientes e você vai poder palpá-las bilateralmente, a partir do acrômio até a coluna vertebral (Figura 17e). Por meio da palpação não se consegue individualizar as fibras médias do trapézio de suas fibras superiores e inferiores. Podemos sim, delimitar topograficamente a sua região e sentir a tensão dessas fibras através de sua ação. 

A contratura desse músculo pode causar dor intensa na região dos flancos, ainda mais porque tem relação anatômica com o plexo lombar. Então, quando a tensão desse músculo aumenta, pode ocorrer compressão de alguns nervos desse plexo, podendo provocar diversos sinais e sintomas (e às vezes de difícil diagnóstico). O quadrado lombar faz a inclinação ipsilateral do quadril (ação unilateral); inclinação ipsilateral da coluna (ação unilateral também); extensão da coluna e abaixamento da 12a costela (ação bilateral). 

O reto do abdome ou reto abdominal faz retroversão pélvica e flexão do tronco. O paciente posiciona-se em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e você em pé. Coloque suas mãos sobre a região anterior do abdome, a cada lado da linha alba e peça ao paciente que eleve a cabeça e o tronco. Você poderá sentir a tensão desse músculo (Figura 20a, b). 

O músculo oblíquo externo flexiona o tronco bilateralmente e faz rotação do tronco para o lado oposto. O músculo oblíquo interno flexiona o tronco bilateralmente, inclina e faz a rotação do tronco para o mesmo lado, faz a retroversão do quadril bilateralmente e rotação do quadril para o lado oposto. O paciente em decúbito dorsal e você em pé. Posicione o paciente de forma que fique com o braço direito atrás da cabeça e o joelho esquerdo flexionado. Então coloque sua mão esquerda entre a região anterolateral das últimas costelas do gradil costal direito e o umbigo, com os dedos direcionados para a linha alba; ao mesmo tempo posicione a mão direita na crista ilíaca esquerda, com os dedos direcionados também para a linha alba. Peça então que o paciente aproxime, ao mesmo tempo, o joelho esquerdo do cotovelo direito. Nesse momento, a sua mão direita sentirá a tensão muscular do oblíquo interno, enquanto a sua mão esquerda sentirá a contração do músculo oblíquo externo (Figura 21). 

Estes músculos agem nos movimentos respiratórios forçados, elevando as costelas, na inspiração. O paciente fica sentado com o braço elevado e você em pé, ao lado ou atrás dele. Posicione as polpas de seus dedos nos espaços intercostais, dorsalmente às articulações condrocostais e peça ao paciente que faça lentamente uma inspiração forçada. Nesse momento, vai ocorrer uma abertura desses espaços intercostais por causa da ação dos músculos intercostais (Figura 22b).