Nesta unidade temática, você vai aprender

• A identificar as características ósseas palpáveis das vértebras torácicas e lombares;

• A identificar as características ósseas palpáveis das vértebras sacrais e coccígeas;

• A conhecer as principais abordagens palpatórias das regiões torácica, lombar e sacrococcígea. 

Coluna torácica

A coluna torácica é composta por 12 vértebras intercaladas por discos intervertebrais e é a região da coluna na qual as costelas estão fixadas, assim como músculos relacionados ao movimento e estabilização do tronco e da cabeça. Comentaremos aqui somente sobre a palpação de estruturas ósseas.1

Palpação do tecido ósseo

Para localizar os processos espinhosos, é possível usar referências ósseas escapulares para orientação, mas você deve levar em conta que pode ser uma abordagem não muito confiável pelo fato de o tamanho da escápula variar entre os indivíduos. No entanto, você pode usá-la como uma orientação aproximada. As seguintes classificações são recomendadas (Figura 1): o processo espinhoso de T1 e a segunda costela estão ao nível do ângulo superior da escápula; a base da espinha da escápula encontra-se ao nível do processo espinhoso T3; o ângulo escapular inferior está no nível do processo espinhoso de T7 (essas referências aplicam-se apenas à postura corporal vertical). 

Primeira possibilidade de palpação dos processos espinhosos (Figura 2) – O paciente posiciona-se sentado, com cifose torácica e você em pé. Palpe as bordas laterais dos processos espinhosos torácicos globalmente, com as polpas de seus polegares.

Segunda possibilidade de palpação dos processos espinhosos (Figura 3) – O paciente posiciona-se em decúbito ventral com os braços ao longo do corpo, apoiados na maca e você em pé. Palpe os ápices dos processos espinhosos torácicos globalmente, posicionando as polpas de seus dedos no sulco mediano posterior da coluna torácica, mantendo um afastamento de, aproximadamente, um dedo transverso entre eles.

Manobra de mobilização dos processos espinhosos

Essas mobilizações relaxam bastante a região torácica, principalmente nos casos em que há um aumento de tensão da musculatura do dorso, da cintura escapular e da coluna torácica. 

Palpação indireta dos processos transversos

Durante a palpação, leve em consideração que os processos transversos torácicos localizam-se profundamente na musculatura paravertebral e isso pode dificultar a sua identificação (em indivíduos magros pode ser mais fácil). Apesar dessa dificuldade, é importante localizar os processos transversos torácicos (Figura 5a) para o diagnóstico, principalmente de alterações costovertebrais e aplicação de técnicas manipulativas locais.

Inferiormente, os processos transversos tornam-se gradualmente mais curtos e apontam mais posteriormente. O comprimento do processo transverso de T1 é importante na busca pela articulação costovertebral (costela mais vértebra torácica). entre a primeira costela e T1. O processo transverso de T1 é aproximadamente tão longo quanto o dedo indicador do paciente. Cada processo transverso possui uma pequena faceta articular em seu aspecto anterior, que forma a articulação costovertebral. A orientação espacial do processo transversal determina a posição do eixo comum para ambas as articulações costovertebrais (do lado direito e do lado esquerdo). 

A extensão dessa diferença entre o processo espinhoso e o processo transverso de uma mesma vértebra varia de segmento para segmento da coluna torácica. Por isso, alguns autores usam a “regra do dedo”, que usa a largura do dedo indicador do paciente durante a palpação na tentativa de especificar a diferença de altura. Então, quando o terapeuta quer acessar o processo transverso de uma vértebra específica, ele calcula a distância superior usando um certo número de dedos a partir do processo espinhoso. O processo transverso e sua costela correspondente encontram-se na mesma altura. O procedimento descrito aqui também pode ser usado para localizar corretamente as costelas. 

Articulações

Dor e mobilidade restrita nas articulações costais e vertebrais, além de provocarem restrições na respiração, podem interferir também fortemente nas tarefas diárias, por isso a avaliação é tão importante. Três grandes grupos de origem da dor podem ser observados: rupturas internas agudas e crônicas do disco intervertebral; hipomobilidade dolorosa nas articulações zigapofisárias; hipomobilidade dolorosa nas articulações costovertebrais (articulações costais).

A localização da articulação costotransversa é necessária não somente para o diagnóstico das disfunções costotransversárias, mas também para as manipulações vertebrais e costais.

Coluna lombar

A coluna lombar é a seção inferior livremente móvel da coluna vertebral. Composta por cinco vértebras (Figura 6) livremente móveis, intercaladas por discos intervertebrais grossos que tornam possíveis movimentos extensos de inclinação nos segmentos lombares.

Existem variações anatômicas quanto ao número de vértebras: quando a primeira vértebra sacral é separada do sacro, ela assume o papel de uma vértebra lombar e chamamos de lombarização (isso resulta na coluna lombar possuindo seis vértebras). Já a sacralização é definida como a fusão da quinta vértebra lombar com o sacro (ficam apenas quatro vértebras com mobilidade livre).

A maioria dos sintomas na região lombar está direta ou indiretamente relacionada aos discos intervertebrais (que envolvem também estruturas ligamentares e neurais sensíveis). Isso é um fato conhecido de que as patologias primárias e secundárias do disco intervertebral tendem a ser encontradas em segmentos lombares inferiores de L4/L5 e L5/S1. As principais disfunções do disco intervertebral variam de ruptura interna para as diferentes formas de saliências e prolapsos da substância discal. A fisioterapia inicial entra para avaliar a dor primária e aliviar as estruturas neurais afetadas, facilitando a autocura. A primeira fase de inflamação termina após alguns dias e a fisioterapia, em seguida, aborda o aumento da tensão muscular, posturas adaptativas, imobilização, diminuição da propriocepção e, quando necessário, reposicionamento da substância do disco intervertebral. Nas abordagens terapêuticas é importante avaliar se há tensão muscular excessiva nos músculos paravertebrais para o tratamento de sintomas subagudos relacionados ao disco.

Distúrbios patológicos da coluna lombar também podem ser causados por doenças articulares zigapofisiárias. Existem várias abordagens diferentes para o manejo terapêutico, mas o principal objetivo dessas abordagens é o alívio da dor e estabilização.

Palpação do tecido ósseo

Inicie usando a inspeção (observação) para delimitar a região onde se situa o elemento anatômico que desejamos palpar. Se o paciente estiver em decúbito ventral, é obrigatório que ele esteja com os braços ao lado do corpo, apoiados na maca, para manter relaxados os músculos da região lombar.

Nessa posição, você pode tentar delimitar, visualmente, a região lombar: o limite superior, pelas 12as costelas, o limite inferior pelo formato convexo do sacro, e o limite lateral, pela massa muscular dos extensores da coluna.

O sulco formado pela musculatura paravertebral, na linha mediana posterior do tronco, permite-nos delimitar o local onde se encontram os processos espinhosos lombares.

Dores que se situam próximas aos processos espinhosos lombares podem ser decorrentes do acometimento dos ligamentos que se inserem nesses processos. As técnicas manuais específicas que objetivam relaxar o tecido ligamentar podem ser de grande ajuda ao tratamento, além da mobilização dos próprios processos espinhosos.

Posicione-se em pé atrás do paciente que está sentado com cifose lombar. Essa posição de cifose permite um maior afastamento entre os processos espinhosos. Visualize os processos espinhosos lombares e palpe-os com as polpas de seus dedos; deslize seus dedos para os espaços interespinhosos e tente, somente através da palpação, fazer a diferenciação palpatória entre o tecido ósseo e o ligamentar. Em caso de dúvida, faça a percussão sobre o tecido ósseo e ligamentar.

Posicione-se em pé e o paciente em decúbito ventral com os braços ao longo do corpo, apoiados na maca. Palpe com a polpa de seus dedos os processos espinhosos da região lombar, posicionando-os no sulco sagital mediano, mantendo um afastamento de, aproximadamente, um dedo transverso entre eles. Tente distinguir a palpação do processo espinhoso com a do ligamento supraespinal, posicionando a polpa de um dos dedos de sua outra mão em um espaço interespinhoso. Perceba que o ligamento tem uma consistência fibrosa e que apresenta uma pequena complacência à palpação que não está presente na palpação do tecido ósseo. 

No caso das disfunções das vértebras lombares, como perdas ou restrições de mobilidade entre elas, é necessário aplicar a técnica manipulativa sobre a vértebra em disfunção, em vez de se manipular aleatoriamente. Lembre que o número das vértebras pode variar e na região lombar não é incomum a existência de uma sexta vértebra. 

De uma forma geral, os ápices das cristas ilíacas estão situados no mesmo alinhamento horizontal de L4 e L5. 

Variações na anatomia da coluna lombar dificultam a localização do processo espinhoso de L5. Quando três processos espinhosos protuberantes e pontiagudos são encontrados na junção lombossacral, é difícil diferenciar entre L5 e S1 simplesmente olhando para sua forma. Quais opções existem para confirmar a localização de uma estrutura quando nenhum movimento em L5 e S1 puder ser sentido? Como é visto quando a mobilidade é restrita ou quando há hemissacralização? Como os terapeutas podem estar certos de que a palpação está correta quando o processo espinhoso S1 suspeito move-se em S2? A localização está incorreta ou há lombarização presente?

Felizmente, constantes também existem na anatomia. Certas estruturas têm uma forma constantemente recorrente: o processo espinhoso L5 é sempre menor do que o processo espinhoso L4; o processo espinhoso de T12 é sempre menor do que o processo espinhoso L1; a pressão póstero-anterior aplicada a um processo espinhoso move a vértebra ligeiramente anterior.

Posicione-se em pé e o paciente em decúbito ventral, com os braços ao longo do corpo, apoiados na maca. Posicione as polpas de seus dedos no sulco do sacro (a cada lado da crista sacral mediana). Deslize os dedos, empurrando a pele do paciente, em sentido cranial, aproximando um do outro. Quando perceber uma barreira rígida ao deslizamento, terá encontrado o processo espinhoso de L5.

Uma grande quantidade de músculos se fixam nessas saliências, como os músculos posteriores intrínsecos das costas e os músculos abdominais profundos anteriores (por exemplo, pessoas maiores). Quando comparado com as vértebras torácicas, você pode se surpreender com o extenso tamanho de uma vértebra lombar quando palpar ao mesmo tempo os seus dois processos transversos. É muito mais fácil atingir os processos transversos por meio da palpação em pessoas magras, porque os processos transversos estão localizados a vários centímetros da superfície das costas e são completamente cobertos pelos extensores dorsais grossos e salientes.

Primeira possibilidade de palpação do processo transverso (Figura 12a,b) – O paciente em decúbito ventral e você em pé. Posicione, aproximadamente, três dedos transversos, a partir de um processo espinhoso lombar, mantendo um alinhamento horizontal para encontrar o ápice do processo transverso correspondente. É muito importante, primeiramente, aprofundar a palpação com o polegar em direção à maca, estando o dedo situado lateralmente à musculatura paravertebral, para, só então, dirigi-lo medialmente à procura do processo transverso. Ao encontrar uma barreira rígida, que não cede à palpação, você terá encontrado o processo transverso de uma vértebra lombar.

Segunda possibilidade de palpação do processo transverso (Figura 12c,d) – Paciente posicionado em decúbito lateral e o terapeuta em pé. Empurre a musculatura paravertebral e, com os polegares, aprofunde a palpação até encontrar uma superfície rígida, que não cede à palpação, que é um processo transverso lombar.

Articulações zigapofisárias 

Articulações zigaposisárias (AZP) ou articulações facetárias podem determinar o potencial de movimento permitido pelos discos intervertebrais. O alinhamento dessas juntas dita a direção e parcialmente a amplitude do movimento segmentar. A diferença anatômica individual envolvendo assimetria do alinhamento das AZPs é chamado de tropismo facetário (pode haver diferenças entre o lado direito e esquerdo no próprio indivíduo). A amplitude de movimento segmentar de flexão lateral e rotação para a esquerda e para a direita podem, portanto, diferir, mesmo em segmentos saudáveis. Por essa razão, o terapeuta compara os lados ao avaliar a amplitude do movimento local.

Para palpar os AZPs, o terapeuta deve superar uma camada de vários centímetros de espessura (25-35 mm) composta pela fáscia toracolombar e pelo multífido e, segundo Reichert (2015), não é possível localizar a articulação palpando os contornos, sentindo a diferença de consistências dos tecidos,ou pelo uso da palpação em movimento. Aplicar pressão no tecido mole pode provocar dor, mas não é possível atribuir a dor definitivamente à pressão das AZP.

Sacro

O sacro tem forma triangular e possui uma base, um ápice e três faces (pélvica, dorsal e laterais). A base articula-se com a vértebra L5; o ápice articula-se com o cóccix. A face pélvica (Figura 13) possui quatro cristas transversais e os espaços entre elas representam os corpos vertebrais sacrais. Na extremidade das cristas transversais estão os forames sacrais ventrais. A face dorsal (Figura 14) apresenta a crista sacral mediana e lateralmente à ela está o sulco sacral, onde se originam os músculos eretor da espinha e grande dorsal. As lâminas de S5 não se unem na linha mediana e formam o hiato do sacro.

As cristas sacrais intermediárias são compostas por alguns tubérculos, dispostos lateralmente ao sulco sacral; representam a fusão dos processos articulares das vértebras sacras. No nível de S4 a S5, esses tubérculos passam a ter um formato alongado e formam os cornos do sacro. As cristas sacrais laterais estão situadas lateralmente aos forames sacrais e representam os processos transversos. A face lateral possui a face auricular que articula-se com a face auricular do ílio. Em sua metade caudal, encontra-se a AILS (ângulo inferolateral do sacro), onde se inserem os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhoso e parte das fibras do músculo glúteo máximo e do músculo coccígeo. O sacro nas mulheres é mais largo, mais curto, mais oblíquo e apresenta uma direção mais dorsal, aumentando o tamanho da cavidade pélvica, além de também aumentar o ângulo sacrovertebral. Nos homens, a curvatura sacra é maior.

Os músculos multífido e sacroespinhal (eretor da espinha) integram esse grupo e têm parte de suas origens na crista sacral mediana.

Quando o paciente referir dor nessa região do sacro, você poderá observar que o sintoma doloroso de seu paciente é causado pelo aumento de tensão ou do encurtamento da musculatura extensora da coluna (músculos multífido e sacroespinal, que fazem parte do músculo extensor da coluna). O paciente pode ter feito um esforço não habitual de extensão da coluna vertebral, forçando essa musculatura. Nesses casos, o simples relaxamento das aponeuroses desses músculos, no nível sacral, pode adiantar bastante.

A crista sacral mediana situa-se no eixo da prega interglútea, no prolongamento dos processos espinhosos lombares.

O paciente posiciona-se em decúbito ventral com travesseiro sob o quadril e você em pé, ao lado dele. Palpe globalmente os processos espinhosos das vértebras lombares (Figura 15) com a borda ulnar de sua mão cefálica e com a polpa dos dedos de sua mão caudal, palpe a crista sacral mediana, no mesmo alinhamento vertical de sua mão cefálica. No nível do terceiro ou quarto forame sacral posterior termina a crista sacral mediana e abaixo dela situa-se o hiato do sacro.

O posicionamento é o mesmo que o da palpação do hiato sacral. Os forames sacrais posteriores estão situados a um dedo transverso lateralmente à crista sacral mediana e um pouco abaixo de seu processo espinhoso correspondente. Coloque a polpa de um de seus dedos num tubérculo da crista sacral mediana e a polpa do dedo de sua outra mão a um dedo transverso lateralmente ao anterior, e um pouco abaixo. Seu dedo então irá afundar em um forame sacral posterior. Palpe suavemente por causa da sensibilidade dos nervos sacrais (Figura 16a,b). 

Mesmo posicionamento da palpação do FSP. Use como referência o hiato sacral, cujas paredes laterais são formadas pelos cornos do sacro. Posicione a sua mão cefálica com o 3º dedo na crista sacral mediana e o 2º dedo no hiato sacral. Posicione o polegar de sua mão caudal lateralmente à prega interglútea e após suba no mesmo alinhamento vertical, para encontrar a borda posteroinferior do corno sacral contralateral à posição do terapeuta (Figura 17). 

O paciente está em decúbito ventral com o colchão sob o quadril e você em pé, ao lado dele. Faça a palpação em duas etapas. Use como referência as EIAS (se situam no mesmo alinhamento vertical dos ângulos sacrais). A distância entre os polegares e os 4ºs dedos de cada mão corresponde, na maioria dos indivíduos, à distância entre EIPS e a AILS. Primeiramente, posicione seus polegares em cada EIPS e após o 4º dedo de cada mão irá substituir os polegares para permitir que eles se desloquem caudalmente (mantendo o mesmo alinhamento vertical). Assim, os seus polegares alcançarão a região abaixo das AILS e irão ao seu encontro, do sentido caudal para o cefálico (Figura 18). 

Use como referência para palpação os cornos do sacro. O paciente está em decúbito ventral com o colchão sob o quadril e você em pé, ao lado dele. Coloque seus polegares sobre os cornos do sacro e desloque-os no sentido cranial, seguindo o mesmo alinhamento vertical, para palpar assim os tubérculos das cristas sacrais intermediárias, que estão medialmente em relação aos forames sacrais (situados a um dedo transverso da crista sacral mediana). As CSI estão a menos de um dedo transverso da crista sacral mediana (Figura 19). 

Cóccix

Normalmente, é formado por quatro vértebras e composto pela base e ápice, pelas faces pélvica e dorsal e pelas bordas laterais. Face pélvica: apresenta três sulcos que são a junção de seus corpos vertebrais. Face dorsal: possui tubérculos que representam os processos articulares rudimentares do cóccix (os primeiros tubérculos são os cornos coccígeos) e articulam-se com os cornos do sacro. O cóccix pode variar individualmente em posição e formato. Sua importância clínica está relacionada com o músculo glúteo máximo e os ligamentos sacrococcígeo dorsal e sacrococcígeos laterais. A diminuição ou perda de mobilidade da articulação sacrococcígea pode causar dor e o diagnóstico dessa alteração é feito através da análise dos movimentos do cóccix pela palpação. O paciente relata diminuição da dor quando abordagem manipulativa é aplicada de forma correta.