Nesta unidade temática, você vai aprender

• A reconhecer a importância da nomenclatura anatômica na prática da anatomia palpatória;

• A identificar os diferentes tipos de tecidos do corpo, envolvidos na palpação;

• A conhecer as principais características palpatórias de cada tecido corporal.

Palpação

A palpação é uma técnica usada para examinar estruturas subjacentes à pele, pressionando suavemente sobre a estrutura que se quer examinar. A palpação pode ser usada para avaliar diversas características, como rigidez, tamanho, localização, consistência e textura de estruturas. Também pode ser aplicada durante o movimento dinâmico para avaliar a função articular.

A anatomia da superfície é melhor aprendida por meio do exame e palpação de indivíduos vivos. Quanto mais variada é a sua vivência e experiência, mais condições você terá de acessar e reconhecer as estruturas desejadas. É preciso que você cruze as informações teóricas com a experiência de estudo no doador anatômico (cadáver) e também com imagens clínicas. Isso trará maior compreensão de posições e variabilidades dentro da anatomia.

Durante a palpação, lembre-se de usar pontos de referência proeminentes e consistentes, como saliências ósseas, ligamentos, tendões e músculos. A observação, a palpação, a percussão e a ausculta devem ser igualmente aplicadas. A manipulação de tecidos, o movimento articular, a contração dos músculos e a oclusão de veias superficiais pode ajudar na identificação da estrutura alvo. É útil e às vezes essencial marcar ou desenhar os locais de estruturas-chave e pontos de referência na pele do paciente. Artérias, muitas das quais são palpáveis, podem servir como um guia para a localização da superfície de estruturas neurais. Familiarize-se com as características normais (comuns à maioria parte da população) desde o início, pois isso pode facilitar o reconhecimento das anormalidades anatomofisiológicas.

Muitas vezes, você poderá se deparar com situações em que é praticamente impossível achar a localização exata de determinada estrutura usando a palpação direta. Não se preocupe. Nesses casos, use outra estrutura anatômica como referência ou guia. Essas estruturas guias podem ser tendões, a borda de músculos ou a extremidade de alguns ossos. Por exemplo, você pode usar o tendão do músculo esternocleidomastoideo para encontrar a articulação esternoclavicular através da palpação, assim como o tendão do músculo palmar longo pode indicar o nervo mediano no antebraço. É possível também usar linhas de ligação entre duas referências ósseas para uma localização precisa ou mais segura de uma estrutura anatômica, sem ter que palpá-la diretamente. Exemplo: a linha que conecta as duas espinhas ilíacas póstero-superiores se encontra no mesmo nível do processo espinhoso de S2 (segunda vértebra sacral)(Figura 1).

A percussão é uma variante da palpação (Figura 2), uma técnica usada para examinar geralmente estruturas intratorácicas ou intra-abdominais através de batidas (percussões). Através da percussão, você poderá saber se a região examinada possui no seu interior ar, líquido ou outros componentes. Por meio da movimentação de tecidos subjacentes, são produzidos sons audíveis e vibrações palpáveis que podem ser discriminadas pelo examinador. Para realização dessa técnica, utiliza-se principalmente a percussão direta e a indireta. Na percussão direta, a polpa digital do dedo médio do examinador golpeia diretamente a região que está sendo examinada. O dedo deve estar fletido e os movimentos de golpe vêm da articulação do punho. Na percussão indireta, o examinador utiliza o dedo médio de uma das mãos para golpear a falange distal do dedo médio da outra mão, que se encontra posicionada sobre a região examinada. A mão utilizada para receber os golpes deve estar espalmada e apenas o dedo médio deve ter contato com a região a ser examinada. Assim como na percussão direta, os movimentos de golpe são provenientes da articulação do punho. 

Considerando técnicas descritas anteriormente, vemos a importância do conhecimento anatômico na prática profissional que envolve a anatomia palpatória. Para examinar e tratar as alterações, por exemplo, músculo-esqueléticos dos pacientes de forma eficaz, devemos ser capazes de responder a pelo menos duas questões básicas: de qual parte do corpo vem a dor e o que desencadeou a dor? Temos que ter conhecimentos prévios em anatomia topográfica para responder a essas questões no diagnóstico. Isso requer uma visão profunda da anatomia em sujeitos vivos. Veja como podemos observar isso na prática: 

A partir dessa rotina, conseguimos perceber a importância do conhecimento anatômico, fisiológico e biomecânico na avaliação do paciente.

A variação natural também é comumente vista entre diferentes faixas etárias. Nos jovens, marcos de desenvolvimento afetam pontos de referência anatômicos, por exemplo, a bexiga do bebê é, em grande parte, localizada na cavidade abdominal. No decorrer do processo de envelhecimento, outros exemplos de variação natural podem ser observados em estatura e são especialmente evidentes na pele. Durante a gravidez, a mudança da forma do corpo decorrente do desenvolvimento do feto e do efeito dos hormônios também afetam as referências anatômicas de superfície. 

As mãos do examinador

 As mãos são partes do nosso corpo que mais são usadas para que possamos nos relacionar com o meio externo e é através delas que temos contato com todos os componentes físicos ao nosso redor. Os dedos são extremamente irrigados e inervados. As pontas dos dedos têm anatomia complexa e todos os tecidos estão interconectados para proporcionar experiências táteis completas. Você, como examinador e palpador, usará predominantemente as pontas dos dedos, que possuem inúmeros tipos de receptores sensoriais, que captam estímulos, como tato, pressão, temperatura e vibração. Esses receptores sensoriais estão distribuídos de formas diferentes em cada dedo, fazendo com que, por exemplo, o dedo polegar e o dedo indicador tenham maior acurácia na discriminação entre dois pontos (esse teste é estudado em fisiologia, para detectar a capacidade de precisão dos dedos na discriminação de estímulos táteis). Se você quiser estudar mais sobre isso, busque saber sobre o sistema sensorial e os campos receptivos da pele.

Enfim, esse conhecimento é para que você entenda que você também faz parte da experiência sensorial de palpação do paciente. Você precisa se conhecer para conhecer o outro! Apesar de existir a técnica e a prática, a experiência de palpação é única para cada examinador, incluindo o seu estado físico e emocional.

Terminologia anatômica

Os termos de lateralidade são usados para estruturas pares que têm elementos direito e esquerdo, como os pulmões ou as clavículas que são bilaterais, enquanto as presentes apenas de um lado, como o apêndice vermiforme, são unilaterais. Ipsilateral refere-se a algo situado do mesmo lado do corpo que outra estrutura. Contralateral significa que está no lado do corpo oposto a outra estrutura (por exemplo: a mão direita é contralateral à mão esquerda). 

Tecidos do corpo

O corpo é composto integralmente de apenas quatro tipos básicos de tecido: tecido epitelial, tecido conjuntivo, tecido muscular e tecido nervoso. Esses tecidos não existem como unidades isoladas e sim associados uns aos outros formando órgãos e tecidos. 

Você tem que levar em conta que o tecido conjuntivo muda seu aspecto e sua função conforme a variação de quantidade e proporção de seus componentes. Por exemplo, o tecido conjuntivo frouxo tem grande quantidade de substância fundamental e poucas fibras. Isso inclui tecido adiposo e a fáscia superficial (camada de tecido conjuntivo frouxo imediatamente sob a pele). Já o tecido conjuntivo denso é mais espesso e resistente, tem maior quantidade de fibras colágenas e menos substância fundamental que o tecido conjuntivo frouxo. Tendões, ligamentos, cápsulas articulares e o periósteo ao redor dos ossos são exemplos de tecido conjuntivo denso. Tecido conjuntivo fluido é líquido devido à presença de plasma, composto por 92% de água na matriz extracelular. Linfa e sangue são exemplos de tecido conjuntivo fluido. O tecido conjuntivo de sustentação é duro e resistente por causa dos sais de cálcio depositados na sua substância fundamental. Os exemplos são as cartilagens e os ossos.

Então pode-se resumir que, de forma abrangente, o tecido conjuntivo tem as seguintes funções: suporte, conexão e sustentação dos tecidos, transporte de nutrientes e metabólitos e armazenamento de energia em forma de gordura (nas células adiposas).

Existem três tipos de músculos no corpo: estriado esquelético, cardíaco e liso. O músculo estriado esquelético é somático voluntário e forma os músculos do sistema locomotor, movendo ou estabilizando ossos e outras estruturas; são compostos de fascículos independentes de fibras paralelas. Se você conhece a direção das fibras de um músculo, isso pode ajudar a identificá-lo durante a palpação e a distingui-lo de outros músculos adjacentes. Músculos esqueléticos mudam de forma enquanto o corpo se movimenta. Durante o alongamento, o músculo torna-se mais comprido e as fibras mais tensas, como uma corda esticada. Por outro lado, quando um músculo é contraído, torna-se mais volumoso no centro e firme em toda sua extensão.

Quanto à inervação dos músculos, existe o conceito de miótomo que é um grupo de músculos inervado pelos ramos primários anteriores ou posteriores de um nervo espinal individual. Miótomos são mais complexos nos membros, pois os grandes grupos musculares são supridos por múltiplos nervos espinais.

Palpação de músculos estriados esqueléticos

Geralmente, a palpação é feita com o músculo levemente tenso. Os dedos palpatórios podem ser posicionados usando todas as variações possíveis, como as polpas ou as laterais. Assim que a borda do músculo tiver sido localizada, ela deve ser constantemente seguida de modo que o curso e o comprimento do músculo possam ser percebidos. Quando tensionada, a borda do músculo tem consistência firme e contorno uniforme e liso. Espaços pequenos e grandes diferenciam as bordas do músculo dos músculos vizinhos. Muitos músculos vizinhos e limites não podem ser diferenciados uns dos outros ou identificados sem ativação seletiva do músculo. Músculos bem treinados e com baixo teor de gordura, assim como músculos com tensão patologicamente aumentada são exceções e se evidenciam dos músculos adjacentes. Você pode solicitar ao paciente para que alterne a tensão muscular, instruindo-o para tensionar e relaxar o músculo várias vezes. Leve em conta que os músculos profundos são mais difíceis de serem palpados.

Você pode praticar em seus próprios músculos superficiais. Os músculos do antebraço podem ser um bom começo. Segure um dos antebraços com a mão oposta, em posição imediatamente distal ao cotovelo. Quando o antebraço estiver relaxado, o tecido mole palpado deve ser liso e móvel. Movimente devagar o punho para a frente e para trás. Perceba como o tecido palpado sofre mudança enquanto você movimenta a mão. Observe em que movimento os músculos tornam-se alongados e tensos ou contraídos e volumosos. Segure diferentes regiões do antebraço e continue esse exercício. Existem locais que se movimentam mais do que outros? Você pode imaginar o aspecto dos músculos palpados? Qual é a sensação de palpar músculos em comparação aos ossos? Repita essa observação em diferentes partes do corpo, como nos ombros e nos joelhos. Use o movimento para alongar e contrair os músculos para visualizá-los. A dica é realizar o mesmo exercício em pessoas de sexo e idades diferentes. Compare os resultados.

Tecido nervoso – o tecido nervoso é uma rede complexa de células nervosas, os neurônios, e de células de suporte e nutrição, a neuróglia. Responde a estímulos e conduz impulsos elétricos que se propagam de um neurônio a outro ou a outras células, como as células musculares. Os impulsos nervosos servem de comunicação entre o sistema nervoso e os outros sistemas, regulando os ambientes interno e externo do corpo. 

Palpação dos nervos periféricos

A técnica de palpação dos nervos periféricos envolve as pontas dos dedos que devem palpar em um ângulo reto em relação ao caminho da estrutura neural alvo. Isso é possível deslizando o dedo sobre o nervo se o mesmo for colocado previamente sob tensão. O nervo pode ser muito firme e ter uma consistência elástica quando é colocado sob tensão prévia. Não aplique pouca pressão e não proceda muito lentamente, pois os nervos podem tolerar muito bem a pressão direta. Assim, o cuidado extremo não é necessário. Os nervos devem ser esticados além de seus limites fisiológicos, passar por atritos repetidos ou sofrer pressão de longa duração antes de mostrarem sinais de intolerância. Pessoas sensíveis relatam uma sensação de "alfinetes e agulhas" quando a tensão em um nervo é desconfortável. Uma vez que o profissional experimenta a sensação de pinçar um nervo, ele será capaz de reconhecer essa sensação em todos os outros nervos.

Analisaremos agora os principais tecidos envolvidos no movimento do corpo e estruturas adjacentes como pele, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e linfonodos, nervos, cartilagens e bolsas. 

Ossos

Os ossos compõem o sistema esquelético e têm papel fundamental no movimento, proporcionando alavancas tracionadas por músculos e tendões para gerar os movimentos. São facilmente palpáveis e servem como pontos de referência para localização de músculos, tendões e ligamentos. São revestidos externamente por uma camada de tecido conjuntivo denso, o periósteo. O periósteo é irrigado e inervado por terminações nervosas sensitivas, através das quais sentimos a dor óssea. Além disso, os ossos sustentam e protegem as partes moles, têm função na homeostasia mineral e produzem as células sanguíneas (realizam a hematopoese). 

A palpação dos ossos

Quando você palpa as bordas de um osso com a ponta dos dedos perpendicular a essas extremidades, espera encontrar uma consistência rígida e com bordas definidas. A espinha da escápula, a crista ilíaca, o epicôndilo medial do úmero e o arco da mandíbula são exemplos de estruturas ósseas palpáveis. O dedo que vai palpar deve estar sempre posicionado perpendicular à borda do osso. Essa técnica permite ao profissional localizar de forma mais precisa as bordas de um osso.

Dica: para sentir a consistência rígida e palpar a extremidade do osso, você pode palpar primeiro o tecido mole circunjacente e depois gradualmente mover para o local presumido do osso. Mas se torna mais difícil localizar o contorno dos ossos quando o tecido superficial está tenso. Os músculos enrijecem quando o paciente está sentado em uma posição sem apoio, ou com frio, com dor ou nervoso. O edema articular e as deformidades ósseas também podem alterar a consistência esperada. 

Ligamentos

Ligamentos são constituídos de uma rede de fibras colágenas que resistem à tensão em múltiplas direções e essa complexidade também contribui para a característica fibrosa dos ligamentos. Eles fixam os ossos entre si, contribuem para estabilizar os movimentos e, junto com os músculos, impedem a lesão articular. Estão presentes nas extremidades dos ossos, onde ajudam a formar as articulações. Às vezes, uma rede de ligamentos envolve toda a articulação, formando uma cápsula articular. Exemplos de ligamentos palpáveis: ligamento colateral medial do joelho, ligamento patelar (Figura 5) e ligamento talofibular.

A palpação dos ligamentos

Você pode esperar uma consistência firme na palpação dos ligamentos e, quando esticado, uma consistência muito firme. Um ligamento permanece elástico, mesmo quando colocado sob muita tensão. Leve em consideração que, por razão dos tendões e ligamentos estarem frequentemente situados em locais bem próximos no corpo, pode ser difícil diferenciá-los. Raramente, você encontrará contornos bem definidos nas cápsulas articulares, porque elas não possuem bordas distintas. Duas exceções são o ligamento patelar e o ligamento colateral medial da articulação do joelho (Figura 5). Para os demais ligamentos, você deve conhecer o curso característico e as referências ósseas relacionadas ao ligamento que você quer examinar.

Você pode localizar os ligamentos palpando as extremidades de dois ossos adjacentes, e então procurar pelas conexões fibrosas existentes entre eles. Lembre-se de que o movimento também ajudará a diferenciar esses dois tipos de tecido. Qual a diferença entre tendões e ligamentos? Durante as contrações musculares, os tendões sofrerão alteração da forma e ficarão mais tensos, e os ligamentos terão pouca variação. Para treinar a palpação dos ligamentos, você pode começar na região dos pés. Cruze uma das pernas apoiando o pé sobre o joelho oposto e encontre o maléolo medial da tíbia com a polpa do polegar. Deslize o polegar até a margem ínfero-anterior do maléolo. Agora, movimente o pé em círculos (circundação do tornozelo) enquanto pressiona com o polegar o espaço entre o tornozelo e os ossos do pé. O esperado é que você perceba um aumento desse espaço, tornando o ligamento deltoide mais superficial e mais fácil de ser palpado. Existem outros ligamentos estabilizando a articulação do tornozelo. Você deve revisar a anatomia dessa região. Pratique e sinta a diferença entre os ossos, ligamentos e tendões situados ao redor do tornozelo e no pé. Pratique esse exercício em vários indivíduos e compare os resultados. 

Cartilagem

Cartilagem é um tipo de tecido conjuntivo semirrígido de sustentação que compõe porções do esqueleto onde é necessário mais flexibilidade. A cartilagem não possui vasos sanguíneos ou nervos, obtendo oxigênio e nutrientes das regiões circunvizinhas por difusão. Por isso possui capacidade limitada de reparação após uma lesão. Os três tipos de cartilagem presentes no corpo são: elástica, hialina e fibrosa. A cartilagem elástica tem a grande quantidade de fibras elásticas e é encontrada em estruturas que se autossustentam, como as orelhas externas. A cartilagem hialina é flexível e lisa, encontrada no nariz, nas cartilagens costais, na traqueia e nas superfícies ósseas articulares. Reduz o atrito durante o movimento e responde ao aumento de atividade produzindo maior quantidade de tecido e aumentando o tamanho de células cartilagíneas. Assim, o tecido fica mais espesso e aumenta a capacidade de amortecer e lubrificar as faces articulares. A lesão da cartilagem hialina pode resultar em osteoartrite, que é a inflamação crônica da articulação. Por fim, a cartilagem fibrosa tem uma rede densa de fibras colágenas e faz parte dos discos intervertebrais e dos meniscos. 

Bolsas

Bolsas ou bursas são pequenos sacos ou envoltórios fechados de membrana serosa (de tecido conjuntivo) que secretam líquido sinovial. Esse líquido lubrifica e ajuda a reduzir o atrito e proporcionar o deslizamento entre estruturas do corpo. As bolsas encontram-se normalmente colapsadas e estão localizadas em áreas de atrito, onde músculos ou tendões precisam deslizar entre si ou sobre saliências ósseas. Algumas vezes, há comunicação entre as bolsas e as cavidades sinoviais das articulações. Quando há atrito excessivo, uma bolsa pode inflamar e dilatar, provocando a bursite, e daí pode se tornar visível e palpável. As bolsas subcutâneas são encontradas na tela subcutânea entre a pele e as saliências ósseas, como no joelho e no cotovelo; as bolsas subfasciais localizam-se abaixo da fáscia profunda; e as bolsas sub tendíneas facilitam o movimento dos tendões sobre os ossos. 

Palpação das bolsas

A expectativa normal para a palpação da bolsa é que não seja algo evidente. Quando há uma bursite, você deve esperar que a bursa tenha uma consistência macia e que o líquido na bursa inflamada “flutue” (fique fluida e siga os movimentos da região palpada) com a palpação repetida. Por exemplo, a palpação da bolsa do olecrano (Figura 6) e da bursa trocantérica deve se dar em um ritmo lento com toda a superfície da polpa dos dedos do examinador diretamente sobre a bolsa. Os movimentos palpatórios são repetidos várias vezes, aplicando uma pressão mínima. Uma razão para que você queira sentir a flutuação em uma bursa é quando o paciente refere dor local, porque é provável que essa dor tenha surgido em testes prévios de exame articular básico, que causariam a compressão da bursa. Outro motivo é quando há inchaço local visível.

O tecido conjuntivo denso que envolve o músculo converge e forma um tendão, o qual conecta o músculo a um osso ou a outro músculo ou à pele. Tendões possuem grande quantidade de fibras colágenas, que geram força e elasticidade à medida que transmitem as forças geradas pelos músculos para o movimento articular. 

Fique atento aos diferentes formatos e tamanhos dos tendões, dependentes de suas funções e localizações: eles podem ser largos, achatados, longos ou cilíndricos. Quando os músculos se contraem, puxam os tendões, que ficam tensos e com consistência mais firme. Como exemplo de tendões, temos os tendões do compartimento extensor e flexor do punho e dedos e tendão do bíceps braquial, entre muitos outros. Os músculos do tronco raramente estão fixados nos ossos através de um tendão, sendo mais comum a inserção em outros músculos e aponeuroses. A escolha da técnica de palpação depende do grau de dificuldade em achar o tecido que se quer avaliar e o objetivo da palpação. Em tendões mais difíceis, você pode posicionar a polpa dos dedos diretamente no ponto onde você espera encontrar o tendão e então ir orientando o paciente a fazer a contração e o relaxamento alternados do músculo. Em tendões mais fáceis de localizar, posicione a ponta dos dedos ao longo da borda do tendão. Tensione o músculo caso necessário.

Você pode exercitar a palpação de tendões em você mesmo, começando com um grupo de tendões fáceis de localizar: os tendões flexores do antebraço. Apoie a polpa do polegar na face anterior do punho oposto (Figura 7) e deslize o polegar para um lado e para outro e sinta os tendões sob a pele. Agora, mantenha o polegar imóvel enquanto abre e fecha a mão. Observe se, quando os tendões se movimentam, eles mudam de formato e como. Continue com o polegar imóvel enquanto, dessa vez, mexa os dedos. Os tendões se movimentam e mudam seu formato? Como? Se você percorrer os tendões com a polpa do polegar no sentido proximal em direção ao cotovelo, você consegue perceber a transição dos tendões para os músculos? Agora, percorra os tendões no sentido distal em direção à mão. Você consegue sentir onde os tendões se inserem nos ossos? Note se é mais fácil sentir isso nos tendões localizados no dorso da mão. Você pode repetir esse procedimento em diferentes locais do corpo. Dica: ao redor da patela e na face dorsal do pé você também pode adquirir uma boa experiência tátil para essa prática.

Fáscia

A fáscia é uma membrana de tecido conjuntivo frouxo ou denso que tem a função tanto de revestir, separar e/ou conectar estruturas anatômicas. Combinações e arranjos de fáscias revestem ossos, músculos e articulações e também separam a pele, camadas de músculos, compartimentos do corpo e cavidades. A fáscia também pode formar bainhas para nervos e vasos, fixando-os próximos às estruturas inervadas e nutridas por eles. Também fazem parte ou tornam mais espessos os ligamentos e as cápsulas articulares. A fáscia pode ter diversos formatos e é dividida em camadas. Alguns autores dividem a fáscia em: superficial, profunda e subserosa. A rede fascial é evidenciada na superfície corporal pelas linhas de tensão, ou linhas de clivagem da pele e refletem a orientação das fibras colágenas subjacentes. As várias camadas de fáscia são orientadas de forma semelhante pelo alinhamento de fibras colágenas ao longo das linhas de estresse e se adaptam à tensão. 

A palpação da fáscia

Tente palpar a fáscia do seu próprio cotovelo e antebraço (Figura 8): flexione levemente o cotovelo e segure sua pele frouxa com o polegar e os outros dedos da mão. Agora, segure firme e veja se consegue movimentar o tecido entre os dedos para sentir a fáscia superficial. Enquanto segurar firme os tecidos entre os dedos, flexione e estenda o cotovelo várias vezes sentindo a alternância entre tensão e relaxamento. Agora, segure do mesmo modo em diferentes locais do antebraço e veja como a pele se desloca com o movimento. Tente praticar esse exercício em diferentes locais do corpo, como a região da patela e abdome. Compare os deslocamentos do tecido em diferentes locais. Você vai observar que a amplitude do deslocamento muda quanto mais se palpa a região.

Pele

A pele é uma estrutura contínua que reveste todo o corpo, com funções de proteger o corpo contra injúrias externas, auxiliar a regular a temperatura interna e excretar resíduos metabólitos. Além disso, nos proporciona a sensibilidade por meio de um complexo sistema de terminações nervosas sensitivas.

A pele é formada pela epiderme, uma camada celular superficial, e pela derme, uma camada profunda de tecido conjuntivo. A epiderme é um epitélio queratinizado que possui uma camada superficial externa córnea, resistente e protetora e se dispõe sobre a camada basal ou profunda, regenerativa e pigmentada. Como a epiderme é avascular (não tem vasos sanguíneos nem linfáticos) é nutrida pela derme vascularizada subjacente. A maioria das terminações nervosas está situada na derme, mas algumas penetram a epiderme. A derme é uma camada densa de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas, que geram o tônus cutâneo e são responsáveis pela resistência e firmeza da pele. Em regiões específicas, a maioria das fibras segue na mesma direção e são chamadas de linhas de clivagem (linhas de tensão ou linhas de Langer) (Figura 9). O padrão predominante de fibras colágenas determina a tensão característica e as rugas na pele. As fibras elásticas da derme sofrem degeneração com o avanço da idade e não são substituídas; por isso a pele das pessoas idosas apresenta rugas e flacidez. 

Inervação cutânea sensorial

Cada dermátomo corresponde à área da pele inervada por um único nervo espinal, ou por área do nervo cutâneo (Figuras 11 e 12), o que equivale à área da pele inervada por um determinado nervo periférico. Os nervos cutâneos podem inervar a pele em um ou mais dermátomos. Então como entender esses arranjos? As perdas sensoriais nos dermátomos ocorrem após danos a nervos espinais ou a seus ramos ventrais; as perdas sensoriais da área do nervo cutâneo tendem a ocorrer por lesões nervosas distais. Pode acontecer lesão de nervos cutâneos durante a canulação ou a remoção de veia por processos cirúrgicos, pois muitos nervos cutâneos passam perto de veias superficiais dos membros e estão, portanto, em risco de lesão. 

Palpação da pele

A pele é o tecido mais superficial do corpo e fácil de palpar. Você deve observar as várias características evidenciadas na palpação, como a temperatura, elasticidade e a textura. Se você puder praticar a palpação em diferentes pessoas do sexo masculino e feminino e também em diferentes faixas etárias, você descobrirá muitas variações e isso vai servir como “armazenamento de dados” quando você estiver na prática profissional.

Faça um exercício prático de palpação da pele em você mesmo e também em outras pessoas. Use o dedo indicador da mão direita para palpar a pele da palma da mão esquerda e compare com a pele do dorso da mão. Friccione de leve a extremidade do dedo sobre a pele sem deslocá-la. Sinta se a superfície da pele é lisa ou rugosa. Existem sulcos, saliências ou calos? A pele é oleosa, úmida ou seca? Qual a tonalidade da pele? Compare essas características no dorso e na palma da mão. Tente fazer movimentos circulares na pele da palma da mão e na pele do dorso da mão. Você vai ver que a pele do dorso se desloca muito mais. E assim faça e repita em várias partes do corpo.

Vasos sanguíneos

Os vasos sanguíneos são componentes do sistema circulatório e transportam nutrientes e oxigênio para os tecidos do corpo e removem resíduos e produtos do metabolismo, como o gás carbônico, e retornam o sangue para o coração. Variam em calibre de grandes artérias e veias, passando por pequenas arteríolas e vênulas, até os menores capilares, em que há troca gasosa, nutrientes e resíduos metabólicos entre as células e o sangue. Essa extensa rede de vasos sanguíneos está distribuída por todo o corpo, coexistindo com vasos e capilares linfáticos, nervos e estruturas relacionadas ao movimento. Tome cuidado ao palpar próximo a esses vasos para evitar lesões. Quando na palpação você sentir um estímulo pulsátil, que é o pulso, significa que você está pressionando uma artéria.

O padrão das artérias no corpo humano é relativamente estável com algumas variações conhecidas, por exemplo, no padrão de ramificação das artérias coronárias. Já a rede venosa tem uma ampla variação, principalmente nas veias superficiais. São exemplos de artérias palpáveis: carótidas, braquiais, tibiais anteriores, occipitais.

Palpação das artérias

A polpa do dedo é colocada de forma plana e com muito pouca pressão sobre a posição presumida da artéria. A palpação das artérias envolve a detecção de um pulso, quando a artéria bate na polpa do dedo. Isso só pode ser alcançado quando a pressão aplicada é mínima. Os receptores da polpa do dedo são incapazes de discriminar entre a pulsação e a consistência dos tecidos circundantes quando muita pressão é aplicada. A pressão excessiva também pode comprimir pequenas artérias, tornando mais difícil sentir o pulso.

 O conhecimento da posição e do curso dos vasos no exame interno de pacientes com medicamentos são úteis na avaliação palpatória da circulação arterial periférica nos braços e pernas. Além disso, na realização de técnicas manuais, a compressão de estruturas neurais e vasos deve ser evitada, se possível.

Dica: quando você palpar artérias das extremidades, o tecido superficial deve estar relaxado, por isso o paciente é instruído a relaxar o máximo possível. Se for difícil encontrar a pulsação de uma artéria, a área de contato pode ser aumentada usando a polpa de um ou dois dedos extras. Você deve ser paciente e aguardar, porque o pulso nem sempre é sentido imediatamente.

Vasos linfáticos e linfonodos

O sistema linfático inclui órgãos linfáticos, linfonodos, ductos linfáticos e vasos linfáticos e tem a função de coletar líquido de capilares sanguíneos e do espaço intersticial e devolvê-los ao sistema circulatório como linfa. Também tem função imunológica importante, através da produção e distribuição de linfócitos.

Assim que os capilares linfáticos coletam fluido vindo de capilares sanguíneos e do espaço intersticial, esse líquido torna-se linfa. A linfa flui em seguida para vasos linfáticos maiores, em cujos trajetos estão situados centenas de linfonodos, que removem partículas estranhas, vírus e bactérias da linfa. A linfa em seguida sai do linfonodo continuando seu percurso pelos vasos linfáticos cada vez mais calibrosos e a partir daí é drenada para dois ductos linfáticos situados no tórax, o ducto linfático direito e o ducto torácico, que então a drenam para veias calibrosas do tórax. Os órgãos linfáticos incluem linfonodos e órgãos maiores como baço, timo, tonsilas e nódulos linfáticos.

O sistema linfático não sofre força de pressão como o sistema sanguíneo, porque não possui uma bomba semelhante ao coração. Assim, a circulação da linfa depende muito da contração de músculos esqueléticos e do movimento do corpo. A respiração e a pulsação de artérias adjacentes também ajudam a impulsionar a linfa. Quando a linfa não circula de modo eficaz, pode haver edema no tecido.

Os linfonodos dispõem-se em grupos em certas áreas do corpo, como nas regiões cervical, axilar e inguinal. Eles tendem a se fixar no tecido conjuntivo adjacente, próximo à superfície e em geral são pequenos e móveis quando saudáveis. Infecções virais ou bacterianas, doenças tumorais, linfadenopatias podem gerar o aumento dos linfonodos, tomando-os tumefatos. Você deve ficar atento a quatro características principais durante a identificação de um linfonodo, ou grupo de linfonodos: consistência, tamanho, sensibilidade à dor e adesão a outros linfonodos e outros tecidos. A mobilidade do linfonodo e as condições da pele adjacente, como a cor, a integridade e a presença de secreção também precisam ser observadas. Leve em conta a idade e o contexto clínico do paciente.

Agora que você já sabe reconhecer as características gerais dos tecidos e estruturas do corpo, revise os conhecimentos e coloque-os em prática!