แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติงานนี้ประกอบด้วย 

ส่วนที่ 1 : ข้อมูลของผู้รับการประเมิน เพื่อระบุรายละเอียดต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้รับการประเมิน

ส่วนที่ 2 : สรุปผลการประเมิน ใช้เพื่อกรอกค่าคะแนนการประเมินใน

• องค์ประกอบที่ 1 การประเมินประสิทธิภาพและประสิทธิผล การปฏิบัติงานตามมาตรฐานตำแหน่ง

• องค์ประกอบที่ 2 การประเมินการมีส่วนร่วมในการพัฒนาการศึกษา 

• องค์ประกอบที่ 3 การประเมิน การปฏิบัติตนในการรักษาวินัย คุณธรรม จริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ

ส่วนที่ 3 : ผลการประเมินผู้รับการประเมินลงนามรับรองการประเมินตนเองและผู้บังคับบัญชาประเมินและลงความเห็นของการประเมิน

ส่วนที่ 4 : การรับทราบผลการประเมิน ผู้บังคับบัญชาแจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินลงนามรับทราบผลการประเมิน