Notfälle in der zahnärztlichen Praxis

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1.. Vorbemerkung:

 

 Grundsätzlich gilt für jeden Menschen die Pflicht zur Hilfeleistung. Dies gilt im besonderen Maße für Arzte und Zahnärzte, die aufgrund ihrer Arbeit mit und an Menschen auch für ein erhöhtes Risiko des Auftretens von Notfällen verantwortlich sein können.
Es werden selbstverständlich nicht die gleichen Anforderungen an die Qualität der Notfallversorgung durch einen Zahnarzt gestellt werden können, wie sie etwa an einen Notarzt gerichtet werden. Dennoch ist es Pflicht des Zahnarztes den Patienten solange durch geeignete Maßnahmen in seinem Gesundheitszustand zu stabilisieren, bis das Notfallteam (in der Regel Notarzt ( NA) und Rettungsdienst ( RTW ) vor Ort sind.

1.1 Organisation in der Praxis für den Notfall


1.         Vorhandensein eines geeigneten Notfallkoffers, dieser muß in regelmäßigen Abständen gewartet werden, abgelaufene Medikamente ersetzt und Instrumente gewartet werden.
2. Man muß den Inhalt des Notfallkoffers kennen und in auch bedienen können.

3. Eingespieltes Praxisteam: - Jeder weiß wo der Koffer ist - Jeder kennt die Notfallnummer ( i.d.Regel 19222 ) Aufkleber an Telephon - Korrekte Notfallmeldung: WO, WAS liegt vor. - Gegebenenfalls benachbarten Arzt herbeirufen ( dies VOR dem Notfall vereinbaren) - Rollen bei Notfallmaßnahmen sind bekannt ( Helferin und Zahnarzt bleiben beim Patienten bis Notarzt eintrifft, Zweithelferin bringt Koffer und ruft direkt danach Notarzt. - Regelmäßige engagierte Teilnahme an Notfallkursen für Zahnarzt und Helferin
1.2 Hier im Seminar: Einüben Cardiopulmonale Reanimation ( CPR) und Legen eines venösen Zugangs (Venenverweilkanüle).

 


2. Häufiger auftretende Notfälle

2.1. Notfälle in Zusammenhang mit Lokalanästhetika

 

2.1.1. Allergische Reaktion Ursachen:

Exposition des Patienten gegenüber einem bekannten oder bisher nicht bekannten Allergen (z.B. Lokalanästhetikum, Stabilisatoren, Latex, zahnärztliche Werkstoffe etc.). Dies ist dosisunabhängig, selbst kleinste Mengen können genügen. Einteilung in Schweregrade nach klinischer Symptomatik:

 

1.Grad: Hautrötung, juckende Quaddeln ( Urticaria), Unruhe, Anschwellen der Schleimhäute  

Therapie: Injektion beenden, alle Fremdkörper aus Mundhöhle entfernen (Aspirationsgefahr! ) ‘ sicherer venöser Zugang, Sauerstoffgabe 4 l/min., Tavegil oder Fenistil/Amp. fraktioniert i.v.. Falls Besserung: überwacht zu Arzt transportieren lassen ( RTW>

 

2. Grad: RR-Abfall, Tachykardie, Atemnot, Ubelkeit, Erbrechen

Therapie: zusätzlich Schocklagerung, rasche lnfusion 500 ml Ringer- Lösung Lv., zusätzlich 250 mg Solu-Decortin H i.v., Cimetidin 200-400 mg i.v., NA rufen

 

3. Grad: Manifester anaphylaktischer Schock: Bronchospasmus, Kehlkopfödem, Bewusstseinstrübung, Coma Therapie: zusätzlich Adrenalin 1 Amp mit 9 ml NaCl verdünnen und fraktioniert Lv., Berotec Spray bei Bronchospasmus

 

4. Grad: Herz-Kreislaufstillstand. Therapie: zusätzlich CPR Allgemeine

Therapie der allergischen Reaktion: AAAC-Regel: - Antigen weg - Antihistaminicum - Adrenalin - Cortison

 

2.1.2. Überdosierung Lokalanästhesie

Ursachen: - Absolute Überdosierung: zu viel verabreicht: Allgemeine Therapie der allergischen Reaktion: AAAC-Regel: - Antigen weg - Antihistaminicum - Adrenalin - Cortison

 

 

25% der Grenzdosis prophylaktischer venöser Zugang!

- Relative Überdosierung: entweder rasche intravasale Application oder Injektion in entzündetes, hyperämisches Gebiet und rasche systemische Abstrom

 

 2.1.2.1. Zentralnervöse Intoxikation durch L.A.:

 -Leichte Intoxication: Logorrhoe, Unruhe Angst, Taubheit Zunge und perioral, metallischer Geschmack, Seh- Hörstörungen, Hypertension, Tachykardie, fibrilläre Zuckungen

- Mittelschwere Intoxication: Krampfanfälle Bewußtlosigkeit

-Schwere Intoxication: Coma, Atemstillstand, Herz-Kreislaufstillstand

 

Therapie:

 1. Atemwege freihalten, sicherer venöser Zugang

 2. 02-Gabe

 3. Schocklagerung

 4. Bei Krämpfen: 5-10 mg Diazepam i.v.

 5. Bei Hypotonie: Schocklagerung, Volumengabe, Akrinor 0,5-1 amp. fraktioniert Lv.

 6. Bei Bradykardie: Atropin fraktioniert, Alupent fraktioniert.

 

2.1.2.1. Kardiale Intoxikation

 

Diese zeigen sich durch Arrythmien, bis hin zu Herz-Kreislaufstillstand: NA rufen!

 

2.1.3. Vasokonstriktoren Überdosierung

 

Symptome                                           Maßnahmen

Unruhe, Angst                         02-Gabe, venöser Zugang

Kopfschmerz, Schwitzen                      Valium 5-10 mg Lv.

AP-Beschwerden                                Nitrolingual-Spray, Notarzt rufen

Tachykardie                                        Notarzt rufen

 

2.1.4. Weitere Probleme mit L.A.

Sehstörung -> Augenarzt stante pede (Gefäßspasmus)

Schleimhautnekrosen

Hämatombildung

Nervenläsion Facalisparese

Infektion

Kieferklemme

Kanülenbruch

Schluckstörung

Aspiration Kanüle

 

 

 

2.2. Weitere typisch ‚zahnärztliche “ Notfälle

 

2.2.1. Aspiration

 Ursache: Prothesen, Kronen Brücken, nicht gesicherte endodontische Instrumente, Watterollen etc.

Gefahr Verlegung der Atemwege, Ateminsuffizienz, schwerste Lungenentzündung.

Diagnose: Atemnot, Zyanose, evtl. Atemwegsstillstand, evtl. inverse Atmung. Auskultatorisch grob rasselndes oder pfeifendes Atemgeräusch, ggf. Husten, ggf. Tachykardie, Sauerstoffsättigung vermindert, evtl. Blutdruckabfall. Therapie: Beruhigung, Lagerung in Seitenlage bzw. Oberkörper erhöht, Freimachen, Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe ggf. Beatmung ( Maske>, ständige Vitalzeichenkontrolle, venöser Zugang, Beatmung mit 100 % Sauerstoff, Erweiterte Notfalltherapie (NA): medikamentöse Bronchialerweiterung: 200 —300 mg. Theophylin fraktioniert i.v., Solu-Decortin H 250 mg. i.v. ; Cave: Beatmungsdrücke nicht über 15 cm Wassersäule, sonst Magenblähung und Aspiration.

 

2.2.2. Vasovagale Synkope Kurzzeitige Bewußtlosigkeit durch Blutverteilungsstörung, meist durch Schmerz- Angst- Schreck. Anzeichen: Schwindel, Übelkeit, Schwarzwerden vor Augen, kurzzeitige Bewußtlosigkeit, Blässe, Schweiß auf der Stirn, Schwitzen, Puls bradykard, Blutdruckabfall. Maßnahmen: Beruhigung, Kopftieflagerung, Sauerstoffgabe, ständige Vitalzeichenkontrolle, venöser Zugang, Notfalls Blutdrucksteigerung mit Akrinor fraktioniert 0,5 — 1 ml i.v., Herzrhythmussteigerung mit Atropin 0,5 —1 mg. Fraktioniert i.v.. Weiterbehandlung durch Übergabe an den Hausarzt.

 

2.2.3. Hyperventilationstetanie

Ursache seelische Konflikte, Angstsituation (Zahnarzt mit Bohrer, Zahnarzt ohne Bohrer) Angaben: Atemnot, Kribbeln in den Händen und Füßen, Unruhe, schnelle Atmung, Blässe, Schwitzen, Pfötchenstellung der Hände, Karpfenmund, Reflexüberaktivität (Chvostek positv )Tachykard, Blutdruck normal bis erhöht, Patient liegend lagern, Talkdown ggf. Rückatmung durch Helfer kontrolliert, in schweren Fällen Valium 5-10 mg fraktioniert i.v.

 

2.3. Notfälle mit Störung des Bewusstseins

 

 2.3.1 Symptomatische Hypoglykämie Plötzlich auftretende Bewußtlosigkeit, Ursächlich meist Diabetes mellitus oder Alkoholismus. Angaben: Hungergefühl, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Unruhe,

 

Bewußseinsstörung bis Koma, Zittern, evtl. Krämpfe, evtl. Pupillendifferenz, Puls tachykard, Schwitzen, schnelle Atmung, Blutdruck normal bis erhöht, Blutzuckerteststreifen: Werte unter 45 mg/dl. Maßnahmen: Beruhigung, stabile Seitenlagerung, Freimachen der Atemwege, Sauerstoffgabe ggf. Beatmung, wenn ansprechbar orale Zuckerzufuhr (Traubenzucker), Wärmeerhaltung, ständige Vitalzeichenkontrolle (Atem, Puls und Blutdruck). Venöser Zugang, 40 ml 40 % Glukose i.v. fraktioniert ( entspricht 16 g Glucose, erwarteter BZ-Anstieg ca. 160 g/dl). Anschließend obligate klinische Abklärung. Differentialdiagnose: Hyperglykämie: Patient wird auf o.g. Glukosedosis i.v. nicht wach. Stationäre Weiterversorgung ( RTW und NA), andere Ursachen für Bewußtseinststörungen berücksichtigen.

 

2.3.2. Epileptischer Anfall

Kurzdauernde Bewußtlosigkeit mit Krämpfen, lnitialschrei, Hinstürzen, Bewußtlosigkeit, weite lichtstarre Pupillen, evtl. Seitendifferenz, 10 — 30 Sek. tonischer Krampf mit Atemstillstand. Zyanose, Tachykardie, anschließend 1 — 3 Minuten klonische Zuckungen, evtl. Zungenbiß, evtl. Schaum vor dem Mund, evtl. Einnässen. Nach dem Anfall: Benommenheit, Desorientiertheit, Nachschlaf. Therapie: Lagerung, Schutz vor Verletzung, Beisschutz im Anfall (Gummikeil), Beruhigung, Freimachen 1 Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe, ggf. Beatmung, ständige Vitalzeichenkontrolle, venöser Zugang, Erweiterte Notfallmedizin ( NA): Blutzuckerbestimmung. Gegebenenfalls probatorisch 40 ml 40 % Glukose i.v., eventuell Krampfdurchbrechung: 10 —40 mg. Valium fraktioniert i.v. ggf. Trapanal (Beatmungsbereitschaft). Obligates Durchbrechen des Status epileptikus, ein singulärer Anfall muß nicht durchbrochen werden.

 

2.3.3. Akuter Erregunszustand

Ursachen: psychiatrische Erkrankung, Medikamentenwirkung, Suchtmittel. Symptome: Unruhe, Tobsucht, Euphorie, Verwirrtheit, Pupillenveränderung, Sprachveränderung, Puls tachykard ggf. arrhytmisch, Blutzuckeranstieg. Therapie: Talkdown: Ablenken, Beruhigen. Vitalzeichenüberwachung, in Gespräch verwickeln. Venöser Zugang, Therapie einer Hypoglykämie nach Teststreifen, Sedierung ggf. mit Diazepam 10 —20 mg fraktioniert i.v., Eigenschutz nicht vernachlässigen.

 

2.4. Störungen der Atmung

 

2.4.1. Asthma bronchiale

 

Ursache: allergisches Asthma durch Uberempfindlichkeit gegen allergene Substanz bzw. psychogen durch Streßsituation. Angaben: Atemnot, Angst, Verschleimung, Unruhe, Zyanose, aufrechter Oberkörper, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Ausatemphase verlängert, prall gefüllte Halsvenen, bei Ausatmen Giemen und Brummen, Husten, Tachykardie, Schwitzen, Sauerstoffsättigung stark vermindert, Blutdruck erhöht, später Kreislaufversagen, Beruhigung, sitzende Lagerung, Freimachen, Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe, ständige Atem-Puls- und Blutdrucküberwachung, venöser Zugang, Talkdown, Berotec-Spray 2 Hübe Erweiterte Notfalltherapie ( NA ): Theophyllin 300 — 400 mg. i.v., 250 mg SoIuDecortin H i.v.; Sedierung mit 5-10 mg Valium, (Cave: Atemdepression! >‚1 Amp. Suprarenin fraktioniert i.v., Intubation und Beatmung mit Ketanest, gegebenenfalls Suprarenin 0,1 mg endotracheal verdünnt.

 

2.5. Kardiale Notfälle

 

2.5.1.Herzrhythmusstörung

Definition Tachykardie: > 100 Schläge pro Minute Definition Bradykardie: < 50 Schläge pro Minute Definition Arrhythmie: unregelmäßiger Abstand der Pulsschläge. In allen Fällen: Notarzt rufen, Anwesenheit des Zahnarztes beim Patienten bis NA eintrifft. Vitalzeichenkontrolle, gegebenenfalls CPR.

2.5.2.Herzinfarkt Angaben Atemnot, Angst, Ubelkeit, Engegefühl in der Brust, drückender Schmerz in der Herzgegend, ausstrahlend in Arm, Hals, Rücken oder Bauch, Unruhe, fahle blasse Haut evtl. Zyanose, evtl. gestaute Halsvenen (kardiogener Schock), evtl. Rasselgeräusche (Lungenödem), kühle feuchte Extremitäten, Puls bradykard, tachykard und oder arrhythmisch, Schwitzen, Sauerstoffsättigung vermindert evtl. Blutdruckabfall. Beruhigung, Lagerung liegend, Oberkörper leicht erhöht, Patient am Reden hindern, Sauerstoffgabe, Vitalzeichenkontrolle, venöser Zugang, körperliche Untersuchung 2—4 Hübe Nitrolingualspray Voraussetzung: RR syst> 100 mm Hg) Erweiterte Notfalltherapie ( NA): 5—10 mg. Psyquil i.v~, 500 mg. Aspisol i.v., 5000 — 10000 I.E. Liquemin i.v., ggf. Atropin bei symptomatischer Bradykardie. Bei Extrasystolie Xylocain 100 mg fraktioniert i.v. . Cave: keine i.m. Injektionen. Xylocain nur bei mehr als 6 Extrasystolen pro Minute. Weiterbehandlung obligat im Krankenhaus.

 

2.5.3 Akute Herzinsuffizienz

 

 

2.5.3.1. Linksherzinsuffizienz Akute Leistungsminderung des Herzens mit drohenden, Vorwärtsversagen, Blutdruckabfall und Schockzeichen und drohenden Rückwärtsversagen Lungenödem. Angaben: Atemnot, Angst, Schwächegefühl, Unruhe, schnelle Atmung, gestaute Halsvenen, Blässe, Zyanose, Bewußtseinsstörung, feine Rasselgeräusche, Puls tachykard- bradykard-arrhytmisch, kühle feuchte Extremitäten, Odeme, Sauerstofsättigung vermindert, Blutdruckabfall. Therapie: Beruhigung, Lagerung liegend. Oberkörper leicht erhöht, Sauerstoffgabe ggf. Beatmung, ggf. unblutiger Aderlaß, venöser Zugang, ständige Vitalzeichenkontrolle, Herzentlastung: 2-4 Hübe Nitrolingual Erweiterte Notfalltherapie ( NA ): Ausschwemmen: Furosemid 20 —40 mg. i.v., Sedierung ggf. Diazepam 5— 10 mg. i.v..

 

2.5.3.2. Kardiales Lungenödem Angaben: Angst, Atemnot, Unruhe, Blässe, Zyanose, aufrechter Oberkörper, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Austritt von fleischwasserfarbigem Schaum aus dem Mund. Brodeln und feine Rasselgeräusche bei Ein- und Ausatmung, evtl. spastische Atemgeräusche, feuchte kühle Haut, Pust tachykard evtl. arrhythmisch. Sauerstofsättigung vermindert, Blutdruckanstieg, später Blutdruckabfall.

 

Therapie: Beruhigung, Lagerung sitzend, Sauerstoffgabe, unblutiger Aderlaß, Vitalzeichenkontrolle, i.v.-Zugang, 2-4 Hübe Nitrolingual falls RR systolisch >100 mm Hg. Erweiterte Notfalltherapie ( NA): evtl. lntubation und PEEP. Nitrolingual, Furosemid, Diazepam, Morphin 2,5 —5 mg. i.v.

 

 2.5.3.3. Kardiogener Schock

 

Ursache: Pumpversagen, Herzrhythm usstörung, Herzm uskelinsuffizienz, sonstige Formen wie Herzbeuteltamponade, Lungenembolie, Infarkt. Anzeichen: Angst, Atemnot, Schmerzen im Brustraum, Bewußtseinsstörung bis Bewußtlosigkeit, Blässe bis Zyanose, gestaute Halsvenen, Puls tachykard, bradykard, arrhythmisch zentralisiert, kaltschweißig, Nagelbettfüllung verlangsamt, Sauerstoffsättigung vermindert, Blutdruck erniedrigt bis nicht mehr meßbar, Rhytmusstörung, Anzeichen des Herzinfarktes. Maßnahmen: NotfallteamlNA rufen, Beruhigung, liegende Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper, ständige Vitalzeichenkontrolle, Sauerstoffgabe, venöser Zugang, Erweiterte Notfalltherapie ( NA): Dopamin 5-15 Mikrogrammlpro Kg. Körpergewicht x Minute. Ggf. Atropin, Suprarenin, Xylocain, Morphin, Furosemid, CPR. Gegebenenfalls lntubation, Beatmung, Sedierung, Schmerzbekämpfung, Normalisierung des Herzrhythmus, Ausschluß Volumenmangel, Dopamingabe, Nitrolingual (Cave Kl ).

Anmerkung: weitere Schockformen die neben dem anaphylaktischen Schock kaum eine Rolle spielen werden und deren Einteilung nach Ätiologie:

-Absoluter Volumenmangel: Z.n. Blut-plasma-flüssigkeitsverlust. Therapie ( NA): Blutstillung, Schocklagerung, Volumenersatz.

-Relativer Volumenmangel, Blutverteilung gestört,anaphylaktischer Schock, toxischer Schock, septischer Schock. Therapie ( NA ): Adrenalin, Dopamin, Volumengabe

 

2.54. Hypertensive Krise

 

Definition Blutdruckanstiege über 200 mm Hgsystolisch oder 115 mm HG diastolisch. Angaben: Kopfschmerzen, Sehstörung, Schwindel, Ohrensausen, U belkeit, Herzklopfen, Atemnot, Brustschmerz, Un ruhe, Bewußtseinsstörung bis Bewußtlosigkeit, Kopf gerötet, Schwitzen, evtl. Krämpfe, Puls eventuell tachykard, evtl. Rasselgeräusche. Therapie: Beruhigung, Lagerung liegend mit Oberkörper leicht erhöht, Freimachen, Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe, Vitalzeichenkontrol le, venöser Zugang, Blutdrucksenkung: Nifedipin 1 Kapsel sublingual ( d.h. Zerbeißen lassen und Flüssigkeit im Munde lassen, nicht schlucken ! >. Notfallteam rufen, ggf. Nitrolingualspray 2 — 4 Hübe, Erweiterte Notfalltherapie ( NA): Ebrantil 10 —50 mg.l,v. ggf. Diazepam 5 — 10 mg. i.v. ggf. Furosemid 20 —40 mg i.v. Ziel der Therapie: Vermeidung Angina pectoris, Lungenödem, Hirnblutung, Herzinfarkt.

 

2.6. Noffallmedizinische Besonderheiten in derZahnarztpraxis bei

Umgang mit Schwangeren

 

2.6.1. Vena cava Kompressionssyndrom Definition: Schockzustand durch Druck der Gebärmutter auf die untere Hohlvene mit Behinderung des venösen Rückstromes zum Herzen. Angaben: Schwangerschaft, Schwindel, Schwächegefühl, Übelkeit, Bewußtseinsstörung bis

 

 

Bewußtlosigkeit, Blässe bis Zyanose, Halsvenen nicht sichtbar, Puls tachykard, kaum tastbar, Kaltschweißigkeit, kühle Extremitäten, Nagelbettprobe verzögert, Blutdruckabfall. Therapie: Beruhigung, sofortige Lagerung: Linksseitenlage, Sauerstoffgabe, Vitalzeichenkontrolle, venöser Zugang, Weiterleiten zur nächsten geburtshilflichen Abteilung.

 

2.6.2. EPH-Gestose (Präeklamsie) Auftreten: gegen Ende der Schwangerschaft mit Ödemen, Hypertonie und Eiweiß im Urin. Angaben: Kopfschmerzen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Augenflimmern, Unruhe, geschwollene Beine, Tachykardie, Ödeme. Erweiterte Notfalltherapie ( NA ).: Vitalzeichenkontrolle, venöser Zugang ggf. Valium 5 — 10 mg. i.v. mit Notarzt in die nächst geburtshilfliche Abteilung.