Askep Luka Bakar

 PENDAHULUAN

 Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.  Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain.  Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun tinggi.  Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.  Luka bakar karena api atau akibat tak langsung dari api misalnya tersiram panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.

   KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

 A.     Definisi

Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi.

B.    Patofisiologi

v  Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya.

v  Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan.  Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari.  Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis.  Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari.  Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).

v  Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial.  Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit.  Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.

v  Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem.  Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.

v  Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.

v  Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan.

v  Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.

v  Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.

v  Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler.  Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel.  Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.

Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.

 

 

Dalam 24 jam pertama

Luka Bakar

Meningkatnya permeabilitas kapiler

Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi

ke dalam rongga interstisial :

hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia

 Hipovolemi

Syok

 Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam

Edema jaringan yang terkena luka bakar

 Compartment intravaskular

Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia

 Menentukan luka bakar menurut Lund dan Browder :

Tingkat Usia

Area luka bakar

0-1 Tahun

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

15 Tahun

Dewasa

2 %

3 %

Total

Kepala

19

17

13

11

9

7

 

 

 

Leher

2

2

2

2

2

2

 

 

 

Dada

13

13

13

13

13

13

 

 

 

Punggung

13

13

13

13

13

13

 

 

 

Lengan kanan atas

4

4

4

4

4

4

 

 

 

Lengan kiri atas

4

4

4

4

4

4

 

 

 

Lengan kanan bawah

3

3

3

3

3

3

 

 

 

Lengan kiri bawah

3

3

3

3

3

3

 

 

 

Tangan kanan

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

 

 

 

Tangan kiri

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

 

 

 

Genetalia

1

1

1

1

1

1

 

 

 

Bokong kanan

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

 

 

 

Bokong kiri

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

 

 

 

Paha kanan

5,5

6,5

8

8,5

9

9,5

 

 

 

Paha kiri

5,5

6,5

8

8,5

9

9,5

 

 

 

Tungkai kanan

5

5

5,5

6

6,5

7

 

 

 

Tungkai kiri

5

5

5,5

6

6,5

7

 

 

 

Kaki kanan

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

 

 

 

Kaki kiri

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total

 

 

 

C.    Komplikasi

v  Syok hipovolemik

v  Kekurangan cairan dan elektrolit

v  Hypermetabolisme

v  Infeksi

v  Gagal ginjal akut

v  Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.

v  Paru dan emboli

v  Sepsis pada luka

v  Ilius paralitik

Berat ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and Wong, (1999) adalah sebagai berikut :

1.    Luka bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.

2.    Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20 % luas permukaan tubuh.

3.    Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh.

 D.    Etiologi

v  Thermal; air panas, api, panas permukaan

v  Kimia; asam, alkali dan lainnya

v  Radiasi; terapi dan sinar ultraviolet

v  Elektrik

E.     Manifestasi Klinis

v  Riwayat terpaparnya

v  Lihat derajat luka bakar

v  Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri.

v  Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.

F.     Penatalaksanaan Terapeutik

v  Mempertahankan jalan nafas

v  Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida.

v  Monitor analisa gas darah

v  Escharotomy

v  Terapi cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml ringer laktat/kg berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama setelah luka bakar.  Setengah jumlah cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera.  Setengah sisanya diberikan merata selama 16 jam berikutnya.  Pantau pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam).  Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa 5%.  Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi.

v  Monitor kelebihan cairan

v  Lakukan kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran urine)

v  Monitor serum elektrolit sesuai program.

v  Antibiotik untuk mencegah infeksi

v  Terapi analgetik

v  Perawatan luka harus steril

v  Hidroterapi

v  Terapi fisik

v  Skin graff bila indikasi

v  Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine.

v  Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius.

G.    Penatalaksanaan Perawatan

Pengkajian

v  Pengkajian awal adalah menentukan kegawatan luka bakar.

v  Bila ringan atau sedang fokus pada penatalaksanaan nyeri dan perawatan luka.

v  Bila luka bakar berat, pengkajian meliputi; kepatenan jalan nafas, kaji vaskular, urine output (pengeluaran urine), tanda-tanda vital, gejala syok, intensitas nyeri, kaji luka, pantau analisa gas darah, pulse oximetry, dan kaji bising usus.

v  Kaji perilaku klien dan perubahan kesadaran.

Diagnosa Keperawatan

1.    Tidak efektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, injury pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon monoksida atau hipoksia.

2.    Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar.

3.    Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskular ke dalam rongga interstisial dan hilangnya cairan secara evaporasi.

4.    Nyeri berhubungan dengan rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema karena injury luka bakar, dan prosedur.

5.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar, injury thermal.

6.    Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit sekunder dari luka bakar, atau luka yang terkontaminasi.

7.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan peningkatan kebutuhan kalori dan protein.

8.    Risiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar, nyeri, gangguan pergerakan sendi, dan adanya pembentukan skar.

9.    Risiko tidak efektif termuregulator berhubungan dengan hilangnya panas dan perubahan mekanisme kulit untuk mempertahankan suhu tubuh.

10. Gangguan citra tubuh, perubahan proses keluarga, tidak efektif coping keluarga, dan kurangnya pengetahuan berhubungan dengan luka bakar.

Perencanaan

1.    Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan yang ditandai dengan saturasi oksigen dalam batas normal, jalan nafas dan bunyi nafas bersih.

2.    Anak akan menunjukkan pengeluaran urine lebih kurang atau sama dengan 1 ml/kg berat badan/jam untuk 24 jam pertama setelah injury dan tetap terpantau.

3.    Anak akan memperlihatkan keseimbangan cairan dan elektrolit.

4.    Anak merasakan nyeri berkungan yang ditandai dengan anak dapat beristirahat dan beraktivitas sesuai kebutuhan.

5.    Luka bakar akan sembuh tanpa infeksi.

6.    Luka bakar akan mengalami penyembuhan tanpa infeksi, tidak ada sepsis, dan tidak ada infeksi pulmonal.

7.    Status metabolisme seimbang yang ditandai dengan berat badan stabil, serum elektrolit normal, penyembuhan luka yang cepat, intake makanan dapat dipertahankan 90% sesuai kebutuhan.

8.    Anak akan mencapai fungsi aktivitas yang optimum.

9.    Fungsi termuregulator dapat dipertahankan yang ditandai dengan suhu tubuh dalam batas normal.

10. Klien dan keluarganya mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak, pengobatan, prosedur dan partisipasi dalam perawatan anak.

Implementasi

1.    Mempertahankan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas;

v  Kaji status pernafasan setiap jam untuk 72 jam pertama.

v  Monitor analisa gas darah.

v  Monitor pulse oximetry

v  Pemberian oksigen sesuai program

v  Latihan nafas dalam dan batuk efektif setiap 1-2 jam sekali bila tidak tidur.

v  Tinggikan posisi kepala 15-30 derajat.

v  Pengisapan (suction) lendir bila perlu.

2.    Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat;

v  Berikan cairan intravena dan oral sesuai dengan kebutuhan dan pantau secara ketat.

v  Monitor urine output (pengeluaran urine) dan catat bila kurang dari 1 ml/kg berat badan jam dan lapor ke penanggung jawab.

v  Kaji tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit; hypokalemia dan hyperkalemia, hyponatremia dan hypernatremia, hypochloremia, hypercalcemia dan hypocalcemia.

v  Monitor status neurology

v  Monitor nadi perifer dan nadi bagian distal serta catat adanya perubahan dan lakukan kolaborasi.

3.    Mempertahankan volume cairan dalam batas normal;

v  Monitor tanda-tanda vital sampai stabil

v  Monitor pemasukan dan pengeluaran.

v  Timbang berat badan setiap hari.

v  Monitor elektrolit, Hgb, dan Hct.

v  Pemberian terapi intravena dan oral.

v  Pemberian kalium bila kalium rendah.

4.    Mengurangi rasa nyeri;

v  Kaji tingkat nyeri dengan skala 1-10

v  Catat HR, tekanan darah dan pernafasan

v  Pemberian obat nyeri 20-30 menit sebelum prosedur perawatan luka

v  Hati-hati dalam perawatan kulit.

v  Gunakan kontak taktil

v  Gunakan terapi distraksi

v  Kurangi hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri.

v  Lakukan pergerakan aktif dan pasif

v  Pengaturan posisi yang tepat.

5.    Meningkatkan penyembuhan luka dan integritas kulit;

v  Kaji luka pada fase akut: perubahan warna, kulit, membran mukosa dan kuku.

v  Rubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan klien terutama bagian tulang-tulang yang resiko menimbulkan decubitus.

v  Cegah adanya gesekan pada kulit.

v  Support dengan bantal pada bagian tertentu yang dibutuhkan.

v  Lakukan perawatan luka dengan steril; menggunakan sarung tangan, baju khusus, gunakan larutan normal saline yang steril untuk membersihkan luka.

v  Jaga agar kulit tetap kering.

6.    Mencegah infeksi :

v  Kaji luka selama mengganti balutan.

v  Gunakan teknis steril saat melakukan perawatan luka.

v  Kaji adanya sepsis; perubahan status neurology, hypothermia, demam oliguria.

v  Angkat eschar secara hati-hati.

v  Mencuci tangan dengan teknik aseptic setiap akan menyentuh

v  Bersihkan luka dengan larutan steril (normal saline)

v  Gunakan standar pencegahan universal; baju khusus, mencuci tangan, menggunakan masker (semua personel yang mendekati anak).

v  Pantau tanda-tanda vital; suhu, nadi.

v  Observasi luka; purulent dan drainage.

v  Pemberian antibiotik sesuai program.

7.    Meningkatkan status nutrisi yang optimum.

v  Berikan nutrisi; kue-kue atau makanan kecil yang tinggi, kalori dan protein.

v  Hindari nyeri saat prosedur karena nyeri dapat menurunkan nafsu makan.

v  Berikan vitamin dan mineral

v  Berikan makanan tambahan yang dapat menambah nafsu makan.

v  Antisipasi total nutrisi parenteral.

8.    Meningkatkan fungsi aktivitas.

v  Jelaskan pentingnya latihan dan lakukan latihan pergerakan aktif dan pasif.

v  Observasi kontriksi eschar khususnya persendian; kontraktor.

v  Ajarkan cara meningkatkan penggunaan fungsi pergerakan.

v  Pemberian analgetik sebelum melakukan aktivitas, bila perlu.

v  Tingkatkan aktivitas diri

v  Libatkan keluarga untuk melakukan pergerakan persendian, fleksi, ekstensi, rotasi, abduksi-abduksi.

9.    Meningkatkan fungsi termuregulator

v  Monitor tanda vital; suhu

v  Kaji kulit, dingin, perubahan warna dan pengisian kembali kapiler (capillary refill).

v  Observasi demam dan menggigil.

v  Hindari stress yang dingin.

10. Meningkatkan konsep diri, koping yang positif dan pemahaman kondisi dan pengobatan.

v  Ajarkan untuk mengekspresikan perasaan.

v  Jelaskan tentang kondisi luka bakar, perawatan dan pengobatannya dan jelaskan apa yang dapat dilakukan oleh keluarga.

v  Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan termasuk alasannya.

v  Kaji support sistem keluarga.

v  Demonstrasikan cara merawat luka dengan teknik aseptic.

v  Tenangkan klien dan keluarganya dengan komunikasi yang terapeutik.

v  Antisipasi perilaku regresi.

Rencana Pemulangan

v  Jelaskan resiko terjadinya luka bakar, dan pencegahannya.

v  Instruksikan untuk meningkatkan status nutrisi dengan mengkonsumsi makanan tinggi protein dan kalori, pemberian mineral dan vitamin.

v  Informasikan gejala-gejala komplikasi.

v  Tekankan pentingnya terapi fisik dan latihan yang teratur.

v  Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan.

v  Jelaskan hal penting dengan terjadinya perubahan kondisi; komplikasi dan segera lapor ke dokter atau perawat.

v  Jelaskan mungkin perlu dilakukan bedah plastik dan konsul ke ahli bedah plastik.

 Referensi :

Brunner & Suddarth, (1996) Text Book of Medical-Surgical Nursing, Kuncara, et.al. (2001) (Alih Bahasa), EGC, Jakarta.

 

Suriadi & Yuliani, (2001) Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta.

Comments