PROTOCOLE

*nom du protocole : TRAITEMENT DU SEPSIS SEVERE CHEZ L’ADULTE		numéro : P : MED-04
installation(s) / centres d’activités concernée(s) : Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins		entré en vigueur le : Janvier 2008 ?
	révisé le : Nouveau protocole
associé à une ordonnance collective :  oui - # ___________ ⌧  non	méthode(s) de soins infirmiers associée(s) : □ oui - # ___________ □ non
préambule : Depuis les dernières années, de nouvelles études permettent de réduire la mortalité, la morbidité et la durée du séjour des patients atteints de sepsis sévère. Quelques hôpitaux ont démontré, par ailleurs, que l'utilisation d'un protocole résumant les recommandations réduit la mortalité des patients. Les premières heures du traitement sont très importantes et le traitement doit être institué très rapidement.
intervenant(s) concerné(s) : Médecins d'urgence, médecins de famille et infirmières des unités de soins.
but thérapeutique : Diminuer la morbidité et la mortalité associée au sepsis sévère.
Définitions : Sepsis sévère : infection sévère présumée entraînant une dysfonction d'au moins 1 organe. Hypotension artérielle (TA syst < 90 mmHg ou 40 mmHg de moins que la TA syst habituelle du patient, TA moyenne < 65 mmHg ou TA maintenue par vasopresseur) Dysfonction respiratoire aigue (PaO2/FiO2 < 250) État mental altéré Anomalie de la coagulation (INR> 1.5 ou APTT > 60 s) Thrombocytopénie (plaquette < 100 000 ou réduction de > 50 % de la valeur la plus élevée des dernières 72 heures) Insuffisance rénale (créatinine > 177 umol/L et augmentation créatinine > 45 umol/L) Insuffisance hépatique (ex : bilirubine > 35 mmol/L) Insuffisance cardiaque Hypoperfusion (peau marbrée, hyperlactatémie (lactate > 2 mmol/l) Oligurie (diurèse < 0,5 ml/kg/hr) Acidose métabolique (pH < 7,30 ou déficit de base > 5 mmol/L)
Indications : Présence d'un sepsis sévère chez un patient à l'urgence ou sur les autres unités de soins.
procédures : Voir les annexes.
Signatures : (Représentants des groupes consultés) Mme Diane Therrien Date Chef du programme de médecine ______________________________________________ ______________________ Dr Michel Camirand Date Chef du département de médecine générale Dr Markus Goettke Date Chef du département de médecine spécialisée _______________________________________________ ______________________ Mme France St-Pierre Date Chef du département de pharmacie _______________________________________________ ______________________ Mme Louise Favreau Date Directrice des soins infirmiers _______________________________________________ ______________________ Dr Christian Léger Date Directeur des affaires médicales Recommandation d’acceptation : ______________________________________ ____________________ Président du CMDP Date Approbation : ______________________________________ ____________________ Comité de direction Date

1. Si le dosage des lactates veineux ≥ 4, doser lactates par sang artériel ou veineux central avant de décider si

le "early-goal" est indiqué.

2. Utilisation de nitroglycérine IV (pour réduire la post-charge) à petite dose : 5-60 ug/min.

3. Si hypotension secondaire à dobutamine, débuter ou majorer les vasopresseurs (norépinéphrine). Diminuer ou cesser la dobutamine si tachycardie secondaire (> 120/min).

PROTOCOLE

SEPSIS SÉVÈRE

PAR LE PERSONNEL INFIRMIER

Prise en charge initiale : les 6 premières heures (early goal-directed therapy)

Repos complet

ECG

Monitoring cardiaque

O2 100% initialement (sauf si MPOC)

Signes vitaux q 5 min. ad PAm > 65 mmHg puis q 15 min. par la suite

Signes neurologiques q 2 h

Sonde vésicale

Dosage Ingesta/Excréta (dosage horaire)

Installer voie périphérique de gros calibre

Bolus IV initial de 1000 ml flush (débit maximal) de NaCl 0,9 % si pas déjà reçu bolus initial IV≥ à 1000 ml

Bolus de soluté 500 ml de NaCl 0.9 % q 15 min. si TVC < 8 mmHg (ou TVC < 12 mmHg si patient ventilé mécaniquement)

Aviser MD après chaque 3e bolus

Prélèvements : FSC, BUN, creatinine, électrolytes, gaz sanguin, PT/PTT, RNI, AST, ALT, bilirubine, CK, lactates, lipase

Hémocultures X 2 (2 sites différents)

Analyse d’urine

Culture d’urine (via cathétérisme vésicale si patient ne peut pas uriner spontanément)

Rx pulmonaire (re : R/O pneumonie)

Une hémoculture via chaque lumière de chaque cathéter central

Consultation médecine interne

TVC après chaque bolus de fluide et q 1 h pour les 6 premières heures et q 2 h pour 24 h.

Lorsque TVC > 8 mmHg et PAm > 65 mmHg, doser SvO2 via voie jugulaire ou sous-clavière.

Si SvO2 < 70 % : mesurer SvO2 à la fin de la transfusion sanguine (si transfusion prescrite), sinon 30 minutes après chaque augmentation de la perfusion de dobutamine.

Si SvO2 ≥ 70% : mesurer SvO2 q 4h.

** Aviser le médecin de la SvO2 si, à la fin des transfusions de culots globulaires prescrits, elle est toujours < 70 % via veine cave supérieure ou < 65 % via artère pulmonaire et hématrocrite < 30%.

Si SvO2 < 70% a/n veine cave supérieur ou < 65 % via artère pulmonaire malgré hématocrite >= 30%, débuter dobutamine IV en perfusion continue, débuter à 2,5 mcg/kg/min et titrer selon le protocole.

(Augmenter le débit par paliers de 2.5 mcg/kg/min q 30 min en mesurant la SvO2 pour obtenir

SvO2 > 70 % via veine cave supérieure ou > 65 % via artère pulmonaire. Titrer pour un maximum de 20 mcg/kg/min.)

Autres cultures :

 Cultures d’expectorations X 2

 Culture de plaie, site :

 Culture du cathéter soupçonné d’infection, site :

Installer voie jugulaire ou sous-clavière si TA systolique < 90 mmHg après 20 à 30 ml/kg de soluté ou si lactates artériel > 4.

Installer canule artérielle (indiqué si vasopresseurs nécessaires)

Si PAm < 65 mmHg après 20-30 ml/kg de soluté :

 Norépinéphrine : IV en perfusion continue, débuter à 2 mcg /min et titrer selon protocole (norépinéphrine est recommandée en première intention)

1. Titrer pour PAm > 65 mmHg
2. Aviser MD lorsque dose atteint 20 mcg/min

• Titrer pour PAm > 65 mmHg
• Aviser MD lorsque dose atteint 20 mcg/kg/min

Si SvO2 < 70% a/n veine cave supérieur ou < 65 % a/n artère pulmonaire, transfuser des unités de globules rouges si hématocrite < 30% et viser hématocrite supérieure à cette valeur (note 1)

Antibiotiques : 1. À débuter stat dès que les prélèvements et cultures sont faits, souhaitable dans la 1re heure.

2. Infuser les antibiotiques le plus rapidement possible.

Note 1 : Ceci est valable pour les 6 premières heures du traitement du sepsis sévère; par la suite on utilise les seuils habituels de transfusion lorsqu’une transfusion de globules rouges est nécessaire.

Signature du médecin prescripteur Date

Deuxième partie : les heures subséquentes

 Insuline IV selon protocole d’insuline IV pour situation particulière ou

 Insuline R s/c selon échelle

 Demi-dose HS

1. Innohep 75 u/kg S/C
2. bas anti-emboliques

(corticostéroides recommandés si patient répond pauvrement à l’administration adéquate de fluides et d’amines ou si suspicion d’insuffisance surrénalienne)

*** à discuter avec le consultant en médecine interne

 Vasopressine : à discuter avec le consultant en médecine interne

 Xigris (à l’étude par le comité de pharmaco) : à discuter avec le consultant en médecine interne

 Consultation nutrition

 FSC, électrolytes, creatinine, lactates q 8h X 48 h

 Autres labos_____________________________ q ____ h X _____ h

Signature du médecin prescripteur Date

LEXIQUE

TVC: tension artérielle veineuse, mesurée via lumière distale d'une voie veineuse

centrale jugulaire ou sous-clavière

PAm: Pression artérielle moyenne