Formato de Registro

El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje I: Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención

Código diagnóstico         Nombre DSM-IV
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________

Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental

Código diagnóstico         Nombre DSM-IV
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________

Eje III: Enfermedades médicas

Código o CIE-9-MC         Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___    _________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:

Problemas relativos al grupo primario.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos al ambiente social.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas relacionados con la enseñanza.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas laborales.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas de vivienda.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas económicos.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen
Especificar: _______________________________________________________

Otros problemas psicosociales y ambientales
Especificar: _______________________________________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

Puntuación:  _______________________________________________________
Período de tiempo: __________________________________________________

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