Think tanks et maîtres penseurs

Les appareils idéologiques de santé ou l'ajustement comme volonté et comme représentation

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.

« Les réformes managériales dans le secteur de la santé ont en elles deux potentialités qui correspondent aux deux grandes interprétations qui en ont été faits jusqu'à présent: la maîtrise des dépenses et l'optimisation de la production des soins d'un coté, la réduction de la couverture sociale de l'autre. » Nicolas Belorgey - L'hôpital sous pression

« L’alliance entre des entreprises qui pensent avoir le droit moral de faire ce qu’elles veulent et une théorie économique qui les conforte en érigeant en dogme le mythe du marché efficient nous a conduits à la catastrophe. » Henry Mintzberg

« Tant que les objectifs des systèmes de santé resteront indéfinis, tant que les buts de l'évaluation resteront vagues, tant que le public n'aura pas accès aux résultats de l'évaluation, il sera aisé pour des institutions ou des corporations de faire prévaloir leurs normes et de préserver leurs intérêts. » D'Hoore 1999

« Qui dit système, dit ensemble composite d'éléments en interaction constante les uns avec les autres et l'analyse séparée de la performance de chacun est quasiment une chimère. »
« Tout mécanisme de régulation est une « théorie » du changement social. » Jean de Kervasdoué

« Avant tout affrontement, il faut s'imprégner de la pensée adverse. » Sun Tzu

Table des matières

  1. 1 Appareils idéologiques de santé
    1. 1.1 Think tanks
      1. 1.1.1 iFRAP
      2. 1.1.2 Trois menaces sur l'hôpital public - iFRAP Le 13 mars 2013
      3. 1.1.3 L'Institut Montaigne et le blog de Denise Silber
      4. 1.1.4 L'institut Turgot
      5. 1.1.5 Terra Nova
      6. 1.1.6 Hôpital responsable
      7. 1.1.7 Club Jade
      8. 1.1.8 Institut Thomas More
      9. 1.1.9 Institut Diderot
      10. 1.1.10 Fondation Jean Jaurès
      11. 1.1.11 Fondation Copernic
      12. 1.1.12 Les Echos
      13. 1.1.13 La chaire santé de Sciences Po
      14. 1.1.14 Observatoire français des think tanks
      15. 1.1.15 American, Institute for Public Policy research
      16. 1.1.16 Rand Corporation
    2. 1.2 Les maîtres penseurs: ingénieurs de santé et économie industrielle
      1. 1.2.1 La corporate governance: discours de la méthode
      2. 1.2.2 La stratégie du projet latéral
      3. 1.2.3 L'hôpital "entreprise": voyage au coeur de la Counter-evidence based policy
      4. 1.2.4 Kervasdoué - Pouvourville - Claude Le Pen - Minc
      5. 1.2.5 Le MEDEF: un appareil idéologique de santé
      6. 1.2.6 Les agences de construction de la réalité: de la MEAH à L'ANAP
      7. 1.2.7 Le centre d'analyse stratégique
      8. 1.2.8 Centrale santé
      9. 1.2.9 L'avenir de l'hôpital vu par l'ENA en 2003
    3. 1.3 Les maîtres penseurs: les économystificateurs
      1. 1.3.1 De l'idiot rationnel à la fabrique économique du crétin régulé
      2. 1.3.2 Bras, Dormont, Geoffard, Bizard...: l'art de transgression contrôlée
      3. 1.3.3 Zeynep Or et l'IRDES
      4. 1.3.4 Robert Launois et le retour sur investissement
      5. 1.3.5 Syllogisme biopolitique
      6. 1.3.6 Du rêve au désenchantement hospitalier
  2. 2 Analyse de l'action publique
    1. 2.1 Proposition de grille d'analyse des think tanks
    2. 2.2 Appareils idéologiques d'Etat
Cette image dont la polysémie est évidente, est tirée du site de l'IFRAP
 


Kit immunitaire contre les think tanks:
10 livres à lire absolument 

Avant tout vérifier les chiffres
Données OCDE fréquement demandées
Ne pas confondre dépenses rapportées aux PIB et per capita

La doxa officielle: France 2025

Présidentielle: des think tanks santé qui comptent

Sécu: le souffleur de Marisol Touraine
I Quelques clés pour comprendre





 II Les cadres idéologiques de l'action publique


1. De l'idiot rationnel à la fabrique du crétin

2. Le mythe du régulateur rationnel

3. Le mythe de l'intégration gestionnaires de la société des entreprises

4. Au risque de la bureaucratie sanitaire

5. Performance et pensée magique

Appareils idéologiques de santé

Merci de contribuer par vos envois à cette page, fondée sur l'intuition que pour comprendre la construction des représentations de la santé, il faut analyser simultanément les laboratoires d'idées, les agences nationales, les maîtres penseurs à la source des réformes et l'identification toujours hasardeuse des divers lobbys qui concourent à l'équilibre fragile des puissances. J'en ai sûrement beaucoup oublié dans chaque chapitre. On est encore loin d'une démarche généalogique et de l'établissement souhaitable d'une description des idéaux-types. Il faut pratiquer une veille quasi quotidienne surtout en période électorale, période où les clercs français trahissent leurs idéaux de recherche d'intelligibilité du monde pour devenir prescriptifs et aider les élus à promettre plus qu'ils ne peuvent tenir ('La trahison des clercs" Julien Benda).

La Faisabilité politique de l’ajustement par Christian Morrisson (octobre 1996) OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13) 43 p. Cliquer ci

Les think tanks et la consolidation d’une vision économique du social. Antoine Schwartz

Présidentielle: des think tanks santé qui comptent

Le quotidien du médecin - avril 2012. Les think tanks et la santé
"Au final, de nombreuses idées expertes et finement élaborées qui, selon le « Quotidien du médecin », oublieraient toutefois l’essentiel : le patient et le professionnel clinicien, effacés des débats, seraient ainsi progressivement expropriés de leur propre pouvoir de décision et de proposition. "


Think tanks

« Avec les moyens actuels de publicité, consignait-il en 1924, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque.» Gustave Le Bon 1924

iFRAP

Santé, les 5 atouts (à copier) du système allemand (Avril 2015, Paul Laurent)

IFRAP: le mythe du divin marché appliqué à la santé 

Surcoût des hôpitaux : comprendre les causes pour les traiter Le 9 octobre 2013
L'IFRAP semble persuadée que la nécessaire rationalisation industrialielle des soins hospitaliers nécessite une autorité croissante des directions et la réduction de toute autonomie médicale. Le culte du manager de santé tout puissant, omniscient sur les besoins et les compétences requises est ici poussé à l'absurde et méconnaît la nature de l'organisation des soins hospitaliers.
Extrait: La nouvelle réforme semble vouloir revenir en arrière et réduire l’autorité des directeurs. À l’hôpital, il existe pourtant déjà de nombreux organismes de concertation et le médecin élu par ses pairs, président de la Commission Médicale d’Établissement (CME) fait partie du Directoire. Une orientation étrange au moment où un rapport approfondi de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) souligne pourtant le faible pouvoir des directeurs d’hôpitaux (voir encadré ci-dessous) et conclut : « Au total, les ressources humaines sont gérées avec des règles définies au niveau national (rémunérations, statut, …), mais par des établissements autonomes. Il peut être difficile de concilier la réactivité nécessaire à la bonne gestion des établissements de santé et des règles statutaires dont la mise en œuvre est pour l’essentiel assurée au niveau national. »


Réforme des hôpitaux : la convergence des tarifs public-privé doit rester un objectif ferme Le 15 mai 2009




Agences régionales de santé (ARS) : plus de pouvoir pour l’Etat Vers une étatisation "à l’anglaise" de la santé Le 25 septembre 2008

AAH, l’impossible augmentation de 25%. Il faut revoir toutes les dépenses sociales Le 8 juillet 2010

La Cour des comptes et les dépenses sociales Le 28 juin 2010

 

 Des médecins de Molière au chevet de la santé?

 

Kit de défense contre l'économystification




 

L'Institut Montaigne et le blog de Denise Silber

L'institut Montaigne a été créé par Claude Bébéar ,avec Alain Mérieux et Henri Lachmann. Claude Bébéar est le créateur du groupe AXA - Assurances et ancien président de son directoire avant d'en devenir président du conseil de surveillance. Il est également membre de l'institut Turgot

l'Institut Montaigne  vers le managed care?


Des idées pour demain: comment dispenser ds soins au meilleur coût?

Les EPIC, établissements privés industriels et commerciaux, ont donné ESPIC (Denise Silber's blog), établissements de santé privés d'intérêt collectif! Etonnant non?
 
Voir aussi Hôpital le modèle invisible document de l'Institut Montaigne sur le blog de D. Silber - Résumé

Sauver l'assurance maladie universelle - Pistes de réflexion et de réformes pour les prochaines années
http://www.institutmontaigne.org/sauver-l-assurance-maladie-universelle-3201.html
Réinventer l'assurance maladie - Amicus Curiae mai 2008). 
Voir à ce sujet l'éditorial d'André Grimaldi " J'ai fait un rêve" et ses autres textes en ligne.

L'institut Turgot



"Le Professeur Jean Luc Migué est canadien. Il a enseigné pendant de longues années à l’Université Laval, ainsi qu’à l’Ecole National d’Administration Publique de Québec. Disciple de James Buchanan, c’est un spécialiste de l’école dite des « choix publics » - c'est-à-dire l’application des outils de l’analyse économique à l’explication des décisions politiques. A ce titre, en 2001, il a publié une remarquable ccritique du système de santé québécois, et de l’idéologie qui le sous-tend[1].
[1] Jean-Luc Migué (2001), Le monopole de la santé au banc des accusés, Montréal, Les Éditions Varia."

Santé et libéralisme : la solution des caisses privées d'épargne-santé Par Jean-Luc Migué

Santé publique 2022 : le délire de l'Etat-nounou...Par Guy-André Pelouze

17 mars 2011 : "la médecine du XXIème siècle" - séminaire EIN/Turgot avec le Dr Guy-André Pelouze
http://blog.turgot.org/index.php?post/La-m%C3%A9decine-du-XXI%C3%A8me-si%C3%A8cle 

Terra Nova

"La folie, c'est de faire toujours la même chose en attendant des résultats différents." Einstein

Terra Nova: le cercle vicieux de la bureaucratie sanitaire?


Rapport: REINVENTONS NOTRE SYSTEME DE SANTE AU-DELA DE L’INDIVIDUALISME ET DES CORPORATISMES - 23 août 2012
Réinventons notre système de santé, au-delà de l'individualisme et des corporatismes - ESSAI Par Daniel Benamouzig.Le 23/08/2012

Rapport complet

Introduction du rapport


Terra Nova groupe santé

Pour une politique de santé de l'enfant et de l'adolescent

La santé à coeur ouvert

Une critique de Terra Nova - Pour en finir avec Terra Nova: de qui Terra Nova est-il proche?

Hôpital responsable

La continuité d'HPST mais en pire

1. Articles de Jacques Touzard - Blog: http://jacquestouzard.unblog.fr/
http://leplus.nouvelobs.com/jacquestouzard

2. Les enfants de la génération HPST lancent un appel pour sauver l’hôpital public (Kierzec, Touzard)
http://lecercle.lesechos.fr/economie-societe/social/sante/221143693/enfants-generation-hpst-lancent-appel-sauver-hopital-public

3. Syndicat des Managers Publics de Santé. Club Jeune Génération: Les dix propositions du Club Jeune Génération pour adapter le concours d’entrée aux exigences d’aujourd’hui.
http://www.smpsante.fr/ma-categorie/cjg.html

4. Le think tank hôpital responsable
http://hopitalresponsable.wordpress.com/
Nos objectifs
http://hopitalresponsable.wordpress.com/nos-objectifs/

Club Jade




Institut Thomas More


Frédéric Bizard, directeur du programme santé de l'Institut Thomas More

Dans les hypothèses de ce rapport, on trouvera de manière assez classique, le mythe de la yardstick competition associée à la réingénierie sociale des comportements comme modèle de régulation économique efficace et la convergence tarifaire comme solution (voir les extraits joints). Le credo néo-managérialiste de la compétition régulée par l'intégration gestionnaire est ici résumé:
"La régulation publique doit favoriser la mise en concurrence effective des établissements de santé, en appliquant les principes de transparence, de responsabilisation de la puissance publique et d'envoi de signaux appropriés pour une gestion efficace."






Institut Diderot


Présentation de Bernard Granger à l'Institut Diderot Cliquer ici ou ici





Fondation Jean Jaurès





Fondation Copernic



La chaire santé de Sciences Po



L'emprise croissante des "sciences de l'action publique"

Observatoire français des think tanks


American, Institute for Public Policy research

AEI


Rand Corporation

La Rand joue un rôle très important dans la promotion des système de paiement aux USA
Il en va de la promotion des  DRG comme "yardstick competition"...

comme des travaux atuels sur les "bundled payments":
Et la théorie de Porter de la value based competition (Harvard Business School).  Michaël Porter, de la Harvard Business School, est le grand-maître de la "chaîne de valeur", de la filière économique intégrée et de "l'avantage compétitif"Il faut confronter la notion de  "paiement au parcours" dont la coordination dépendra des organisations de soins "imputables",  accountable care organizations (ACO), à la tendance des assureurs à vouloir prendre le contrôle de l'offre.


Les maîtres penseurs: ingénieurs de santé et économie industrielle


Voir l'abrégé de décomposition hospitalière

Petit guide du parfait ubulogue

Bibliothèque de survie

Les 10 livres essentiels pour l'auto-défense intellectuelle des médecins, des usagers et des élus

"les réformes managériales dans le secteur de la santé ont en elles deux potentialités qui correspondent aux deux grandes interprétations qui en ont été faits jusqu'àprésent: la maîtrise des dépenses et l'optimisation de la production des soins d'un coté, la réduction de la couverture sociale de l'autre." Nicolas Belorgey - L'hôpital sous pression

La corporate governance: discours de la méthode


Gouvernance de l'hôpital et crise des systèmes  de santé - Patrick Mordelet
Ce n'est pas nouveau mais tout y était décrit, et l'on voit que la suite des réformes de la gouvernance de la planification et de la tarification sont parfaitement cohérentes. Un  livre essentiel pour comprendre les réformes des hôpitaux dans les différents pays.
"Le vieillissement de la population, dans les pays de l'OCDE, génère déjà des dysfonctionnements importants, en raison de l'encombrement des services hospitaliers et de l'augmentation des durées de séjour. Mais cela n'est rien à côté de ce qui attend les hôpitaux au cours des vingt prochaines années: l'afflux de personnes très âgées pour des affections graves et souvent chroniques, obligera les responsables sanitaires et hospitaliers à des réformes et à des restructurations de grande envergure."
http://livre.fnac.com/a1831993/Patrick-Mordelet-Gouvernance-hospitaliere-et-systemes-de-sante

La stratégie du projet latéral

Le management comme volonté et comme représentation


Pour démarrer un projet difficile, une dynamique sur un projet latéral dans un groupe restrent d'alliés est nécesaire [...]
Cette démarche suit généralement cinq étapes même si la réalité se charge souvent de compliquer le schéma de base
1.Identifier sur un sujet donné les "hésitants"et les "triangles d'or"
2. Rencontrer chacun d'entre eux pour lui demander son sentiment sur le projet
3. Présenter la synthèse de ces rencontres et construire un "projet latéral" adapté aux personnes rencontrées
4. Inviter les alliés rencontrés et se réunir pour écouter la synthèse des entretiens faite par le médiateur. L'effet de "révélation" permet d’enclencher une dynamique de construction, un processus d'action.
5. Accompagner l'équipe ainsi constituée en l'aidant à réaliser son "projet latéral"

Résumé de la méthode par Nicolas Belorgey. "L'hôpital sous pression"

L'hôpital "entreprise": voyage au coeur de la Counter-evidence based policy

De l'artisanat médicale à l'industrie du soin - Guy Vallancien

Les habits neufs d'Hippocrate (Claude Le Pen). "L'industrialisation de la médecine" et les nouveaux ingénieurs de soins
Aux sources du managérialisme en médecine (une application de la "bureaucratie libérale" de David Giauque, une des "routes de la servitude". Diapos 1 - Diapos 2 - Diapos 3 (David Giauque)

Lire un contre-avis: André Grimaldi - l'américanisation progressive du système de santé français

Un autre antidote, bien que la conclusion du premier article soit optimiste au regard de ce qui est advenu avec la loi HPST
L'«hôpital-entreprise» Une self-fulfilling prophecy avortée et le triste constat de la suite Hospital Inc


Kervasdoué - Pouvourville - Claude Le Pen - Minc

« Tout mécanisme de régulation est une « théorie » du changement social. » Jean de Kervasdoué

« En ce qui concerne l’hôpital public, il faut revenir à des constats simples : les hôpitaux doivent être mieux gérés et l’esprit d’entreprise y être encouragé. Quant à la répartition des budgets, il faut cesser de pérenniser les situations acquises de rente ou d’insuffisance de moyens. La constitution de chaînes de commandement solides, qui permettraient la mise en place dans les établissements d’une véritable comptabilité analytique et d’une gestion prévisionnelle des effectifs, est une nécessité, de même que l’information sur l’activité (PMSI) et l’évaluation de la qualité des soins, de l’enseignement et de la recherche dans ces «alvéoles » de base de l’hôpital que représentent les services. L’autorégulation « mandarinale » des CHU ne peut plus se perpétuer. Les expériences de tarification à la pathologie doivent être accélérées. » Alain Minc
Alain Minc (dir.), La France de l’An 2000, Commissariat Général du Plan, Paris, La Documentation Française/ Odile Jacob, 1994, p. 128 – 129. Cité dans: La réforme de l'Etat contre la démocratie locale (F. Pierru)

Jean de Kervasdoué: introducteur du PMSI en France, persuadé de l'importance de la régulation par l'information, Kervasdoué est très critique sur la loi HPST, un loi soviétique qui va dit-il à rebours de ses objectifs
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs#TOC-Jean-de-Kervasdou-

"Les habits neufs d'Hippocrate" - le paradigme industriel bien vulgarisé par Claude Le Pen

Gérard de Pouvourville: régulation et coordination du système de santé (septembre 2000)
"Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. " http://www.ceras-projet.com/index.php?id=2035
 
Gérard de Pouvourville - Les hôpitaux français face au paiement prospectif par cas. Pouvourville - Vers un monde idéal
http://www.ces-asso.org/docs/JESF_2007/pouvourville.pdf
..
..."Un tel processus aurait l'avantage de créer à la fois des incitations à la réduction des coûts et à l'évaluation de la qualité des soins, permettrait l'émergence des meilleures pratiques, tout en respectant les contraintes de la planification régionale"
 
Promotion de "Big data" l'information d'abord médicale, est "partagée" puis "confisquée" conformément à la théorie de l'agence où le principal doit pratiquer la rétention d'information et contrôler le "benchmarking"
Gérard de Pouvourville - Quelques aspects théoriques et pratique sur la mesure de la performance hospitalière.
 
Liens avec le business process management - management des processus d'affaires (approche par processus)
La gestion par processus à l'hôpital: entre procédures et création de valeur

Voir aussi gouvernance le chaînon manquant (Moisdon) dans Pratiques et organisation des soins

Sur la page petit manuel d'anti-éthiconomie Gérard de Pouvourville - Jean de Kervasdoué
Comment le modèle de Fetter et Big Data peuvent-ils dézinguer la régulation médicale.

Jean-Pierre Claveranne: du ménagement au management

Le MEDEF: un appareil idéologique de santé

« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot -  Assemblée générale du MEDEF 2005

Il ne faut pas confondre "centré patient" et "orienté client". Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.

Contribution à la destruction de la solidarité

Quand le Medef propose de mettre les hôpitaux déficitaires en faillite

Assurance-maladie : la prescription du Medef pour économiser 30 milliards

Assurance-maladie, santé : l’ordonnance choc du MEDEF

Le Medef s'attaque à la santé

"Tout malade est un homme bien portant qui s'ignore." Voilà ce que semble être aujourd'hui le discours officiel de la démédicalisation de la société et du rationnement de la protection sociale solidaire au nom de la santé "Bien-être". Knock inversé.

La médecine de parcours? Ce n'est pas la médecine intégrée et centrée patient à laquelle nous aspirons tous mais l'autre nom du managed care, ici le plus injuste et le plus créateur d'inégalités inacceptables d'accès aux soins . La voilà en clair:

"Nous avons le souci de préserver le modèle de la sécurité sociale basé sur une prise en charge collective, tout en proposant des pistes d’évolution. Notre modèle réaliste met l’accent sur un premier pilier, qui est le panier de soins financé par le régime général de sécurité sociale, recentré sur les soins et services essentiels, qui pourrait être allégé d’une dizaine de milliards d’euros pour faire rentrer davantage les complémentaires dans le système, puisqu’elles sont revenues  obligatoires pour les salariés, dans le cadre de l’accord ANI. Le tout sans fermer la porte à une option de sur-complémentaire d’assurance, individuelle,  qui pourrait être encouragée par l’Etat."

Adieu 1945 raccrochons notre pays au monde - un texte de Denis Kessler à connaître - Denis Kessler “Challenge” du 4 octobre 2007
Kessler fait semblant de ne pas avoir entendu parler de Yalta et décrit un De Gaulle soumis aux communistes et à la crainte des chars russes!
Certains auteurs ont reproché à De Gaulle sa tactique de connivence avec la "chère et puissante Russie". 
Ils feraient bien, pour comprendre l'attente des "jours heureux", de lire le rapport de Lord Beveridge qui n'était ni gaulliste ni communiste, mais "libéral", au sens anglais du terme.
Les gaullistes eux-mêmes ont du mal à avaler ces caricatures de l'histoire: http://www.gaullisme.fr/attaque_anti_gaulliste_kessler.htm

La position du groupe de travail santé du MEDEF - commenté par Mediapart (sous ce lien) - 
Texte intégral de Laurent Mauduit - "le plan secret du MEDEF pour dynamiter la sécu"
Le document

Les agences de construction de la réalité: de la MEAH à L'ANAP

Instituée par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, « l’ANAP a pour objet d’aider les établissements de santé et médico‐sociaux à améliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d’optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d’accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. » (extrait de la LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 18 (V)

"Mettre en oeuvre des projets performance" - "Des processus de production efficients" - "Des parcours de personnes optimisés"
http://www.anap.fr/accueil/

C2R santé
http://www.c2rsante.fr/home.php

Le sens des réformes: l'explication de la cohérence interne
http://www.creer-hopitaux.fr/document/?f=home/fr/D_6_7.ppt

Antidote:
Nicolas Belorgey et les sociétés de conseil dans l'Hôpital sous pression

Le centre d'analyse stratégique

Le Centre d’analyse stratégique est un organisme directement rattaché au Premier ministre. Il a pour mission d’éclairer le Gouvernement dans la définition et la mise en œuvre de ses orientations stratégiques en matière économique, sociale, environnementale ou culturelle.
 
Quelques notes de veille à connaître et à analyser:
Y a-t-il encore des marges d'efficience à l'hôpital?
 
Combien les français sont-ils prêts à consacrer aux dépenses de santé?
http://www.strategie.gouv.fr/article.php3?id_article=1155
 
Attention à ce qui ne peut manquer de nous faire évoquer la question d'un constructivisme global,  éducatif et socio-sanitaire (biopolitique?)
English book : Improving public health prevention with behavioural, cognitive and neuroscience
http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/NeuroPrevention_English_Book.pdf

“Nudges verts” : de nouvelles incitations pour des comportements écologiques
http://ecm-full3.net/a/?F=h446g78yu5x2je3a75qxkqmqbkwqrfw7wqad54acsvfc5cm4x87vmfa-2013922

Centrale santé


L'avenir de l'hôpital vu par l'ENA en 2003


Les maîtres penseurs: les économystificateurs

“There are many mechanisms for paying physicians; some are good and some are bad. The three worst are fee-for-service, capitation, and salary.” James C. Robinson (Theory and Practice in the Design of Physician Payment Incentives, 2001)

De l'idiot rationnel à la fabrique économique du crétin régulé


TRAITÉ D’ÉCONOMIE ET DE GESTION DE LA SANTÉ Pierre-Louis Bras, Gérard de Pouvourville, Didier Tabuteau


"Santé et développement économique et social" 
Mais l’économiste peut également poser cette question de façon plus générale, en ouvrant un autre champ de recherche. Quand il raisonne en termes d’incitations à mettre en place pour infléchir un comportement dans un sens donné, il fait l’hypothèse implicite d’un comportement rationnel de l’acteur face à signaux économiques positifs ou négatifs. Ce faisant, il fait abstraction du fait que la structuration de ces comportements puisse suivre une autre logique que celle du calcul des bénéfices et des sanctions matériels, logique qui les surdétermine. D’un point de vue épistémologique, on passe alors du paradigme de l’individualisme méthodologique à celui du holisme. Le comportement des individus résulte alors de phénomènes de socialisation qui échappent en grande partie à leur conscience et à leur volonté. Si cette hypothèse est vraie, alors seules des transformations profondes du fonctionnement d’une société peuvent modifier les comportements des individus, les incitations faisant appel à la raison générant des  comportements de rejet, d’adaptation ou de contournement allant à l’encontre du but recherché. " 

Extrait du chapitre L'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : PÉRIMÈTRE ET QUESTIONS DE RECHERCHE par Gérard de Pouvourville

L'équation du rationnement:
Economie des comportements + EBM + rationalisation managériale = Faisabilité politique de l'ajustement

Bras, Dormont, Geoffard, Bizard...: l'art de transgression contrôlée


La demande de prévention est-elle induite par l’offre ? Pierre-Yves Geoffard

La lancinante réforme de l'assurance maladie Pierre-Yves geoffard

“There are many mechanisms for paying physicians; some are good and some are bad. The three worst are fee-for-service, capitation, and salary.” James C. Robinson (Theory and Practice in the Design of Physician Payment Incentives, 2001)


La rémunération des médecins sur objectif de santé publique: quelques remarques. PL Bras




La rémunération des médecins sur objectif de santé publique: quelques remarques. PL Bras



Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justi.ables ? Ré.exions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France


Robert Launois et le retour sur investissement

« le coût d’opportunité d’une ressource correspond à ce qu’elle rapporterait dans l’utilisation la plus rémunératrice parmi toutes les stratégies réalisables ». Marc Brémond

Pour ceux qui croient encore aux experts managérialistes de la "performance publique" et aux modèles des "coûts d'opportunité" (ce que ça coûte de mettre de l'argent  sur la médecine plutôt que dans d'autres domaines de l'action publique, dans ou hors la santé). Il faut pour construire de tels modèles de performance publique une série d'inférences douteuses et de présupposés sur les déterminants de la santé, sur l'impact du système de soins sur "l'utilité sociale", sur la "médecine factuelle", sur l'analyse des coûts de la santé. Remuez le tout et ajoutez  à ces hypothèses aussi multiples que fumeuses quelques centaines de pages de mathématiques et la mécanique  politico-médiatique de "l'action publque" sera prête à rationner convenablement les soins en faisant croire aux acteurs qu'ils sont libres et responsables.




La théorie de la bureaucratie à l'hôpital
Voir le modèle de "médecine factuelle" ramené à "l'utilité sociale" et le modèle de "classification des coûts" pour évaluer le retour sur investissement (pièces jointes)!

2 schémas tirés de l'article:

Modèle de coûts de la santé: le mythe du calcul des"coûts d'opportunité" et du retour sur investissements

Modèle de plomberie shadok: la médecine factuelle rapportée à " l'utilité sociale"


Syllogisme biopolitique

1. « Le but de la politique est de rendre un peuple heureux» (Fleury, Œuvres, III, p. 250). Cela doit venir d'Aristote.

2. « La santé, c’est non seulement l’absence de maladie et d’infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social » 
Définition de la santé - statuts de l'OMS, 1946:  « Sensationque le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues».  Petr Skrabanek. La fin de la médecine à visage humain

3.  « La politique est donc identique à la santé publique ». 
La clinique ne poursuivra plus le bien individuel du patient mais le seul intérêt collectif face auquel elle devient définitivement imputable dans une relation asservie. Il faut en avertir d'urgence les patients, les usagers, les élus.
Cela signe "la fin de la médecine à visage humain" et le risque d'extension d'une médecine coercitive soutenue par l'ingénierie normative des attitudes et des comportements.
Brave new world...
 
La nouvelle gestion publique se confond hélas inévitablement avec le constructivisme politique au sens ou l'entendait Hayek.
Machiavel recherche le bien commun mais, résigné,  a confié le rationnement des soins au managérialisme, à ses veaux d'or idéologiques et ses paradigmes, à sa rhétorique gestionnaire et aux jolis contes de fées de la gestion par "projet". L'alliance de l'Etat et du marché se propose de nous transférer les choix tragiques pour rendre les peuples heureux au meilleur coût.Ce sont des contes de fées ou mythes en ce qu'ils méritent une analyse sémiotique spécifique.
Le marché ramasse les dépouilles d'un l'Etat providence pris dans les sables mouvants de cette effroyable "euthanasie bureaucratique" (Claude Rochet). Inefficacité et inégalités ne cessent de s'aggraver. de même que le sentiment de nonsense pour les professionnels.
 
Voilà pourquoi il faut plus que jamais distinguer clinique et santé publique!

Du rêve au désenchantement hospitalier


Le rêve de Philippe Even se transforme en cauchemar malgré l'énoncé rapide, dans le texte, de quelques incantations sacrifiant à la théorie économique de l'agence, au culte de la pseudo-transparence des data aux mains des sciences computationnelles et au "tout incitatif" par la carotte et le bâton. On fait encore l'impasse sur les défaillances majeures du modèle, la main invisible des peudo-marchés entre idiots rationnels et la main trop visible de technocraties maladroites au service du rationnement des soins à peine voilé en rationalisation par une propagande cousue de fil blanc.
"En ce qui concerne le financement, pas de remarques autres que de dire que la T2A ne résoudra pas tout. Pour que cette tarification à la pathologie fonctionne, elle doit :
- Reposer sur des données fiables, recueillies dans les hôpitaux, en particulier en termes de comptabilité analytique. Etre sincère et éviter la dérive diagnostique estimée comme un facteur majeur aux Etats-Unis. Eviter le refus d’admettre, et de conserver le temps nécessaire, les malades les plus onéreux.
- Faire des hôpitaux publics des EPSPH ou des EPIC ne sera possible qu’à condition de respecter un certain nombre de contraintes :
Ils devront rester strictement au service du public. Cet hôpital nouveau devra donc travailler sous contrat d’objectifs et de moyens avec les ARH et éventuellement les collectivités territoriales.
Le système devrait être transparent et sous le contrôle de la Chambre régionale de la Cour des Comptes.
Il faudrait que l’hôpital développe de véritables outils de gestion et en particulier une comptabilité analytique car aujourd’hui nous travaillons avec une boîte noire d’une totale opacité..."


Vérificationisme et infalsifiabilité popperiennes: quand ça ne marche pas, c'est que la théorie est juste mais qu'on est pas encore allé assez loin disent aujourd'hui bureaucrates et auto-experts.
 
Toutefois Philippe Even, outre des propositions difficilement contestables comme le développement de garde-fous à la T2A, d'une véritable la comptabilité  analytique, d'outils de gestion et d'intelligence territoriale, proposait aussi un solide contre-pouvoir indispensable à la participation effective des parties prenantes:
"...un directeur médical, élu par les médecins, et qui aurait, pour les questions touchant directement aux soins (je sais bien que le flou est grand dans ce domaine) une signature suspensive, au moins une fois, des décisions de l’administration."
On ne l'a écouté qu'à moitié. L'essentiel semble-t-il était de casser la régulation médicale  pour mettre en place la rationalisation gestionnaire mise en oeuvre par les nouveaux patrons de l'hôpital, mais sous les fourches caudines des agences.
Reste à faire les sociogrammes de ces think tank: qui est derrière et avec quels réseaux?
 
Einstein disait aussi "Quand les faits ne cadrent pas avec la théorie changez les faits."
 
Page désenchantement hospitalier: les prédictions du rapport Couanau et la suite...

Analyse de l'action publique



Analyse de l'action publique
Voir page Performance de l'action publique en santé

Une théorie de l'Etat social

Quelle théorie pour l’État social ? Apports et limites de la référence assurantielleRelire François Ewald 20 ans après L’État providence

La conception de l'Etat dans les théories de l'Economie Politique Internationale

Le contrôle de gestion dans  des bureaucraties professionnelles non lucratives Une proposition de modélisation

Le contrôle de gestion dans une bureaucratie professionnelle : contribution à la modélisation du cas de l'hôpital public


QUELLES REPRESENTATIONS DE LA PERFORMANCE : LE CAS DES MEDECINS HOSPITALIERS ?

Mesurer la performance publique: méfions nous des terribles simplificateurs (effet mirage, effet pharaon etc.)



Proposition de grille d'analyse des think tanks

Il serait utile de se doter d'une grille simple d'analyse des thinks tanks en santé. Voici quelques idées à affiner avec ds spécialistes de l'action publique. Certains TT abordent tous les sujets ou presque, et d'autres un ou deux seulement.

  • Modèle de détermination du niveau souhaitable des recettes: montant global et mode de prélèvement entre cotisations et impôts (le "trou de la sécu" étant une construction politique)
  • Mode de détermination du panier de soin universel, de son périmètre et s'il reste universel (aux Pays Bas on en sort la réadaptation, en Espagne pas de remboursement de la kinésithérapie libérale, en Suisse propositions de modifications du financement pour les soins d'escarres pour les personnes âgées etc.)
  • Modalités d'allocation des ressources: modes de tarification, unité de paiements pour les paiements dits prospectifs (année, capitation, épisode de soins par pathologie, séjour, journée pondérée par les actes, journée, actes...), 
  • Part respectives du secteur public, privé non lucratif et lucratif dans l'offre de soins, principes de complémentarité
  • Part respective de l'assurance maladie obligatoire et complémentaires santé, mode de contrôle de ces assurances pour éviter la sélection adverse des mauvais risques et limiter leur contrôle des prestaires de soins
  • Régulation des professions de santé et mode de rémunération
  • Modèle d'organisation des soins et de planification sanitaire, idéologie économique sous-jacente (le médecin et l'usager: entre "idiot rationnel" des néo-libéraux ou "idiot utile" des ultra-jacobins)
  • Modèle de gouvernance aux 3 niveaux: du système de soins, des organisations et des pratiques professionnelles, décentralisation de la gestion, participation des professionnels et des usagers, intégration à la démocratie locale. Modèle de gestion de la "performance".
  • Principes de défragmentation et d'intégration des soins: ville-hôpital, sanitaire et social, participation des parties prenantes, vision de la performance et modalités de gestion des résultats
  • Modèles étrangers cités en référence: HMO, Mayo Clinic, Kaiser Permanente, système des Veterans américains, etc

Appareils idéologiques d'Etat

Voir les rapports des grands corps et organismes chargés de la santé

Regroupement des rapports


Régulation et rationnement

« Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. »  Gérard de Pouvourville Régulation et coordination des politiques de santé, septembre 2000

« Je n’arrive pas à imaginer qu’un rationnement explicite sera possible. Les choix difficiles seront faits sous la forme d’un rationnement indirect ou caché, qui ne dit pas son nom. » Callahan D. Rationing : Theory, Politics, and Passions. Hastings Center Report 2011, 41, no. 2, 23-27.

« Le rationnement des soins est déjà avec nous à certains égards. Il se pratique auprès du malade (microniveau) ou au sein de l’hôpital (mésoniveau) de façon informelle. Il se base sur le jugement des médecins voire d’autres soignants, en contradiction avec les droits des patients qui imposent une information préalable et complète. Cette situation soulève des craintes d’arbitraire. Elle fait reposer des décisions lourdes de conséquences sur les équipes médicales qui, et c’est compréhensible, n’en veulent pas. » Jean Martin, ancien médecin cantonal vaudois, août 2011

« Comment évaluer ce service rendu à la collectivité ? Cette évaluation ne peut être qu'interdisciplinaire. Médicale, elle porte sur l'efficacité thérapeutique individuelle. Economique, elle porte sur la mise en regard des bénéfices et des coûts, y compris des coûts d'opportunité. Mais au-delà de la médecine et de l'économie, il s'agit également d'évaluer les interventions et les technologies de santé en termes d'organisation des soins, en termes de qualité de vie pour les patients et leur entourage, et enfin en termes sociologiques et éthiques - parce qu'en dernière analyse, c'est bien de notre conception du vivre ensemble et de la solidarité qu'il s'agit dans la gestion du périmètre du remboursement.» Laurent Degos - Santé: rationaliser sans rationner

Force est de constater que le le système de soins français, comme la plupart des pays confrontés à l'explosion des dépenses de santé, a entamé une démarche de rationnement des soins. André Pierre Contandriopoulos décrit la crise de la régulation comme affrontement entre quatre logiques de régulation fortement incompatibles: technocratique, marchande professionnelle et politique

Les pays démocratiques ont le plus grand mal à définir des critères de rationnement explicites, difficilement acceptables dans un contexte international tendu de mise en place des programmes d'ajustement structurels. La faisabilité politique de l'ajustement repose sur l'action des appareils idéologiques d'Etat consacrés à la régulation du système de santé. Nous appelons plus largement "appareils idéologiques de santé" des organismes, publics ou non, consacrés pour l’essentiel à la production de campagnes idéologiques relatives aux réformes du système de santé. 

 Réformer le système de santé: une utopie. 
André-Pierre Contandriopoulos

La Faisabilité politique de l’ajustement 
par Christian Morrisson (octobre 1996)OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13)

Appareils idéologiques d'Etat. Transformations de la démocratie suédoise

États-Unis : deux visions du système de santé, deux visions de la société

Rationnement des soins. F. Paccaud

Nouvelles clientèles, nouveau rationnement des services de santé pour les personnes âgées. François Béland. Université de Montréal

Le débat sur le rationnement une impossibilité politique?

D’autres pistes pour la santé publique (André Grimaldi, Frédéric Pierru, Laurent Sedel)


Définition des priorités sanitaires et rationnement  L’opinion des Suisses, des Administrateurs hospitaliers et des Départements sanitaires des Cantons Gianfranco DOMENIGHETTI, Jenny MAGGI Janvier 2000

La malédiction des coûts
Il faut en 2012 autant de temps qu'au XVIIIe siècle pour exécuter un quatuor à cordes de Mozart. Et c'est pourquoi le prix des spectacles vivants ne baisse pas par rapport à celui de la plupart des produits qui connaissent des gains de productivité - ce que l'économiste William Baumol appelle la « malédiction des coûts ».

1. Le système de santé est-il victime de la malédiction des coûts, ou d'une insuffisance d'évaluation ?
http://creeretrepartir.blogspot.fr/2013/03/le-systeme-de-sante-est-il-victime-de.html

2. Qu'appelle-ton la malédiction des coûts?
http://econo.free.fr/index.php?Itemid=35&codefaq=90&id=25&option=com_content&task=view
"Le seul moyen de réduire les coûts par élève d'un système éducatif est en pratique de réduire la qualité du service (par exemple en augmentant le nombre d'élèves par classe). Le problème est le même en matière médicale. On peut espérer limiter la hausse du coût des médicaments ou des traitements par le progrès technique : mais une consultation chez le médecin prend toujours le même temps; pour accroître la productivité d'un médecin, il faut qu'il consacre moins de temps à chaque patient ou qu'il en traite plusieurs en même temps. Et l'essentiel des soins hospitaliers (personnel médical, hébergement) ne peuvent être réduits qu'en réduisant la qualité du service."
"Pour toute une série de produits, les consommateurs constatent que la qualité augmente et que le prix diminue; pour l'essentiel des services publics, ils constatent que les coûts ne cessent d'augmenter pour des performances identiques ou amoindries. Pas étonnant, dans ces conditions, que les critiques du fonctionnement du secteur public soient importantes, tandis que ceux qui y travaillent ont le sentiment (justifié) qu'il n'est pas tellement possible d'en améliorer le rendement."

3. Les défis économiques à long terme : perspectives analytiques - Gérard Bellanger
http://economistesquebecois.com/files/documents/3g/b9/gerard-belanger.pdf

Il en résulte quel les secteurs de la santé les plus consommateurs de main d'oeuvre comme les services à la personne ou la réadaptation verront se poursuivre soit une réduction constante de la qualité par baisse des effectifs et/ou des remboursements, soit une industrialisation avec des interventions moins coûteuses: standardisation des procédures, chimiâtrie en lieu et place de interventions humaines, multiplication des interventions collectives de type éducation thérapeutique, télé-réadaptation, coaches d'auto-rééducation etc., multiplication des robots de rééducation, déqualification des soins vers des métiers moins payés, à moins qu'on ne parvienne à mesurer la rentabilité réelle des services "non échangeables", dans un secteur public préservé pour pouvoir rester humaniste et solidaire.

Nous n'avons cessé de constater que l'introduction des quasi-marchés dans le secteur de la santé ne permet pas d'échapper à la "malédiction des coûts", a fortiori en dérégulant sans garde-fous les conditions techniques de fonctionnement pour accroître la puissance des systèmes de paiements prospectifs.

"Pour y remédier, il est nécessaire d'améliorer la mesure de la valeur apportée par les soins et la qualité ou la rapidité de prise en charge au niveau national, voire au niveau européen. Non que la santé puisse se réduire à des statistiques, mais parce qu'elle mérite mieux que le seul pilotage par les coûts." (tiré de 1)

"...notre santé est donc davantage victime d'un double problème de vue : à la fois hypermétrope, car elle voit difficilement de près ses propres bénéfices, et myope avec des difficultés à voir au loin une stratégie industrielle permettant d'en développer les atouts." (tiré de 1)

Comments