Financement des hôpitaux

« La marchandisation dérégulée des systèmes de santé les rend très inefficaces et très coûteux ; elle accentue les inégalités et conduit à des soins de qualité médiocre, voire parfois dangereux.» Rapport de l'OMS sur la santé. 2008 (chapitre 1, page 15)

Coordonner, oui, mais comment? Filières de production, programmes verticaux ou filières de création de valeur pour les patients?
États-Unis, P. Krugman New York Review (23/03/06) « Le problème central du système de santé américain c’est sa fragmentation …. Les soins et les assurances constituent un assemblage hétéroclite d’assurance privée, d’hôpitaux à but lucratif, et d’autres acteurs qui ajoutent aux coûts sans ajouter de valeur… On pourrait faire beaucoup mieux en s’inspirant de systèmes intégrés comme celui des Vétérans ». Paul Krugman (a reçu le prix Nobel d’économie en 2008)

Un mot abstrait est comme une boîte à double fond ; on y met les idées que l'on désire, et on les en retire sans que personne le voie. » Alexis de Tocqueville



Jegers, Kesteloot, et al. 2002. A typology for provider payment systems in health care. (+++)

Opinions et croyances en économie de la santé

Managed care & managed competition

L'ABC des DRG tiré de




La double fonction de production d l'hôpital selon Fetter (
Yale)

Financement des hôpitaux - pseudo-marchés et managed competition


2. Jegers, Kesteloot, et al. 2002. A typology for provider payment systems in health care. (A lire absolument +++)

Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé




6. MÉCANISMES DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX : APERÇU ET OPTIONS POUR LE CANADA. Ottawa, Canada, mars 2011(A lire et à confronter à l'analyse de Joanne Castonguay, réf. N°14)



Hôpital: organisation et financement des soins - IRDES

9. L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse - Roland Cash, Michel Grognon, Dominique Polton (Les systèmes de paiement prospectifs, leur "puissance", les effets pervers potentiels.) Revue de l'institut d'économie publique

Lire l'article de J. Newhouse qui est commenté - Note: l'article évoque le financement par épisode de soins réunissant les soins aigus et post-aigu

Au commencement, il y avait la Mission T2A (MT2A) (les groupes homogènes de malades sont-ils si homogènes?)


(créer un compte pour accès gratuit) 
dans "La régulation des dépenses de santé" http://www.aef.asso.fr/parution.jsp?prm=26884




Le paiement "au parcours" (bundled payments) et ses conséquences possibles sur les soins post-aigus

Voir aussi Financement des établissements de santé : Ministère des affaires sociales et de la santé


 
L'ABC des DRG tiré de



Quasi-marchés, yardstick competition et instrumentation de l'action publique




La concurrence régulée, la T2A et la construction de la firme fantôme

La yardstick competition est une système de régulation destiné à réduire les coûts de production quand le régulateur, par exemple du système de santé, a une information limitée sur les agents.
Une description de la concurrence par comparaison, formulée par Lehman et Weisman (1996) est la suivante: «La concurrence par comparaison est un type de tournoi dans lequel les agents se livrent à un concours pour les coûts les plus bas » (Lehman et Weisman, 1996: 137). 
La concurrence par comparaison est un instrument réglementaire qui peut être utilisé si la concurrence directe entre les agents n'existe pas ou ne conduit pas à des résultats souhaitables. Le régulateur récompense les agents sur la base de leur performance relative et génèrent donc des incitations pour leur efficience (rapport des résultats aux ressources consommées). Les agents sont en concurrence avec une «entreprise fantôme» ("shadow firm") dont la performance est déterminée par des pratiques moyennes ou considérée comme la "meilleure" de l'industrie.
Ainsi, la concurrence par comparaison implique que le principal rembourse les agents en fonction de leur rendement relatif. Cela signifie que leur efficience est comparée à celle d'autres agents qui offrent des services et des produits similaires. Leurs profits et les budgets dépendent de cela. La mise en œuvre de ce mécanisme induit un processus de concurrence entre les agents. En d'autres termes, la concurrence par comparaison est la façon de relier les conséquences financières des "résultats" à 'une procédure de benchmarking. 

1. Andrei Shleifer. A theory of yardstick competition. Rand Journal of Economics. Vol 16, n°3, Autumn 1985
 "La yardstick competition (YC)décrit la régulation simultanée d'entreprises identiques ou similaires.Selon ce schéma, la récompense d'une firme donnée dépend de sa position vis à vis d'une entreprise fantôme, construite comme moyenne d'entreprises convenablement choisies comme similaires. Chaque entreprise est alors contrainte d'entrer en compétition avec cette entreprise fantôme. Si les entreprises sont identiques ou si l'hétérogénéité est corrigée correctement et complètement, le résultat à l'équilibre est efficient."
Outre les effets pervers possibles de la YC auxquels le régulateur doit impérativement veiller par des contrôles et d'éventuelles sanctions, Shleifer pose clairement la question des accords collusifs  et verticalités de groupes que les entreprises peuvent tenter de constituer pour résister aux mécanismes de la YC. 
Ces mécanismes peuvent à l'évidence conduire à un cost-killing hautement délétère pour la qualité des résultats, dès lors que ceux-ci sont mal définis ou difficiles à apprécier.
On comprend ici l'importance du type régulation par les tutelles et du type de gouvernance d'entreprise choisi quant à l’efficience et l'efficacitéde la régulation ou au contraire l’inefficience et/ou la baisse de qualité des soins qu'elle est susceptible d'induire..
"... une analyse de la réponse par ententes collusives à la yardstick competition reste une part importante de l'évaluation." (entendre ici les trust ou quasi trust par regroupement de groupes hospitaliers et les "restrictions verticales", notamment centrées sur la production d'amont.
Bref si les effets vertueux de la YC restent à prouver, les effets délétères d'une YC dérégulée et laissant libres les technocraties intermédiaires de remodeler à leur guise le contour des "firmes" au mépris du principe de concurrence entre firmes "similaires", notion clé du modèle, nous conduit à la catastrophe!

2. Yardstick competition & managed competition

3. Yardstick copetition and quality

4. (*)“ Have an Eye for Yardstick competition” A research on the impact of Yardstick competition for The Rotterdam Eye Hospital

5. Regulator with limited information. Cost of service and rate of return regulation


Creating shared value: de la compétition centrée sur la valeur aux bundle payments


VALUE = PATIENT HEALTH OUTCOMES
PER DOLLAR SPENT
 Un modèle d'intégration par la compétition régulée
"​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​"​ The Big Idea (Kaplan, Porter)

Pour Porter et Kaplan il est possible de dépasser l'opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s'agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la "valeur partagée" par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé il s'agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d'outcome. En s'éloignant des thèses de Milton Friedman pour qui la seule fonction de l'entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l'outcome, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu'ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s'agit pas d'une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la managed competition? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la value based competition dans le domaine de la santé comme une compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome). Si l'outcome ne peut être considéré comme un simple buzzword, signifie-t'il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l'outcome ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l'optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part d'intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation). A supposer que la compétition régulée, qui pour Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente, soit autre chose qu'un moyen d'ajuster la dépenses de santé, comment  définir l'outcome entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l'intégrer à un système d'information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux?
Ainsi, envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l'outcome dans un pays comme la France dont le système d'information est pour le moment  incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers pourrait conduire à un nouveau chef d'oeuvre d'ubulogie clinique.Si l'on veut passer du mythe à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d'abord d'un minimum de données robustes.

Quelques rappels: le parcours comme chaîne de valeur
 
Agenda stratégique pour la Création d'un système de prestation de soins de santé axé sur la valeur: (Harvard Business school)

- Créer des unités de pratique intégrées organisant le soins autour des conditions médicales du patient 
- Mesurer les résultats (outcome)
- Mesure des coûts 
- Passer aux paiements groupés pour les cycles de soins 
- Intégration des systèmes 
- Développer les services d'excellence dans une perspective territoriale
- Plate-forme de technologie de l'information


Rappel: le parcours du patient comme chaîne de valeur

Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.

La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans "le Nouvel Etat industriel". En santé il s'agit d'un système où l'intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux ("push") au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée ("pull").

La Creating Shared Value

Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l'innovation de rupture en santé

La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. ce modèle, présenté comme la version de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable

Critiques du concept de CSC

THE HEALTH CARE CRISIS - Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery







Will Bundled Payments Change Health Care? Examining the Evidence Thus Far in Cardiovascular Care



Bundled payments et soins post-aigus





PLUS sur la T2A...
 
1. Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A) Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères. Zenep Or, Thomas renaud

2. Les écueils de la Tarification à l’Activité (T2A). Une étude du SNITEM pointe les risques pour la qualité des soins et les obstacles à l’innovation médicale.

3. T2A en Allemagne ce qui nous attend
Financement des hôpitaux : le mauvais exemple allemand Le Monde.fr | 07.07.2010

4. Action publique et gouvernance des territoires. Note de synthèse François BRIATTE

5. Etat, marché et concurrence: les motifs de l’intervention publique

6. Benchmarking: histoire et usages d’un dispositif de gouvernement par les nombres - Isabelle Bruno, Emmanuel Didier

7. Communiqué à l’issue du mouvement du 14 Mai 2009. Mouvement de Défense de l'Hôpital Public.
 
8. Bibliographie: gestion d'hôpital et DRG

9. Les dispositifs de gestion dans les réformes hospitalières : l’impossible passage de l’hôpital bureaucratique à l’hôpital-entreprise (1980-2009)

Plus...
Impact of Reimbursement Schemes on Quality of Care: A European Perspective

Resource Allocation, Financing and Sustainability in Health Care

Determinants of hospital costs and performance variation of hip replacement


La T2A en France





Les hôpitaux français face au paiement prospectif au cas La mise en œuvre de la Tarification à l’Activité. .Gérard de Pouvourville

Le financement concurrentiel des hôpitaux : menace ou avantage pour le service public ? Hospitals competitive financing: threat or opportunity for public services ?
Jean-Claude MOISDON et Dominique TONNEAU

Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé


"L'hôpital MCO d'aujourd'hui et de demain, avec une T2A à 100%,  deviendra-t-il un simple plateau technique dépourvu de mission sociale? Cela veut dire que les structures d'aval seront les seules à assurer cette mission d'intérêt général?  Et quand leur financement sera en T2A? Si l'objectif est en France, comme aux Etat Unis, que la mise en place du paiement prospectif provoque d'importants phénomènes de concentration et d'intégration verticale dans le secteur hospitalier (rachat d'établissements SSR ou de long séjour par les hôpitaux), le tarif ne devrait pas tenir compte de l'allongement de la durée de séjour pour cause de  précarité. L'objectif n'étant pas précisé en France, les phénomènes de concentration n'étant pas étendus, surtout dans le secteur public et surtout les besoins de ces populations étant mis en évidence, il devennt important d'utiliser un outil de mesure du handicap social pour distribuer au mieux les financements supplémentaires qu'il conviendra de prévoir."

Journal de réadaptation médicale. Vol 33 - N° 3 P. 96-107 - octobre 2013

T2A en psychiatrie - une excellente analyse des problèmes de financement à l'activité dans le champ des maladies chroniques
Du PMSI à la T2A - la grande peu de la VAP. Bernard Odier

Application à la radiologie

ENC

Guide de l'ENC à méthodologie commune





Financement en SSR, réadaptation, secteur post-aigu

Cadre international, liens et pages connexes

L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse  - Roland Cash, Michel grignon, Dominique Polton - Revue de l'institut d'économie publique : http://economiepublique.revues.org/ ; http://economiepublique.revues.org/262?file=1 

Lire l'article de J. Newhouse qui est commenté - Note: l'article de Newhouse évoque le financement par épisode de soins réunissant les soins aigus et post-aigu

  • « un ensemble de mesures qui aident des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap à atteindre et maintenir un fonctionnement optimal en interaction avec leur environnement »

Organisation et financement de la réadaptation à l'étranger

Pour un autre modèle d'organisation et de financement de la réadaptation

Bundled payments en soin post-aigus

Page T2A en SSR


Articles sur le financement en SSR


Organisation des soins de suite et mode de rémunération des hôpitaux. Pierre-Yves Geoffard

Journal de réadaptation médicale. Vol 33 - N° 3 P. 96-107 - octobre 2013
Un système de tarification par cas, lorsqu'il ne peut reposer ni sur les seuls diagnostics ni sur l'identification d'un traitement marqueur, doit s'appuyer sur une typologie des processus de soins
La ré-ingénierie des SSR est aujourd'hui enfermée dans une souricière cognitive dont elle ne sortira qu'en définissant les grandes finalités de prise en charge en soins post-aigus à partir des problèmes cliniques structurant les activités. L'organisation et le financement de programme de soins conformes à l'état de art est au cœur des enjeux du  juste soin au juste coût, en articulant de façon harmonieuse activités, connaissances et organisation

En attendant la T2A en SSR [Manuscrit accepté des auteurs  Exemple de modèle mixte ]

La T2A en soins de suite et de réadaptation: premières réflexions - Cliquer ici - Lien direct

La tarification à la pathologie en SSR. Marie Houssel. Mémoire ENSP  - Modèle de Fetter

Soins de suite et de réadaptation: quel modèle de tarification?

Réformes de l’organisation et du financement des SSR : la gestion des paradoxes en réadaptation J-P Devailly - L. Josse (manuscrit accepté des auteurs) En pdf liens de webographie directement cliquables
Paru dans: Journal de réadaptation médicale Volume 28, numéro 2 pages 72-80 (juillet 2008) Doi : 10.1016/j.jmr.2008.07.017
 
Organisation territoriale des SSR : au carrefour de l’intégration des soins J-P Devailly - L. Josse  (manuscrit accepté des auteurs)
Paru dans Soins Cadres Vol 17, N° 68  - novembre 2008 pp. 36-38 Doi : SCAD-11-2008-17-68-0183-2980-101019-200811169

Différenciation et intégration appliquées à l'organisation de la rééducation fonctionnelle en France: essai de modélisation
Analyse des SROS de troisième génération

Le PMSI en SSR -  pourquoi le choix des RUG - dilemme entre autonomie et dépendance
PMSI et gériatrie - rétablissement de l'autonomie par des prigrammes de soins ou gestion d'aval de la dépendance?

Note en psychiatrie il y a eu deux approches dont pourraient s'inspirer certaines activités de SSR: la journée pondérée et les trajectoires de soins
Pour en finir avec le malaise en santé mentale - http://www.mnasm.com/downloads/Pluriels%2063.pdf
Du PMSI à la T2A - la grande peur de la VAP (valorisation de l'activité en psychiatrie). Bernard Odier

 Systèmes de classification des patients

Mise à jour en cours

Au delà des DRG: les systèmes de classification des patients

Diaporama: systèmes de classification des patients - Kohler

Résumé: Le système TAR et d'autres systèmes de classification des patients pour la réadaptation

Qui a peur de l'intégration des soins?

Demain les soins: Filières de production, programmes verticaux ou chaînes de valeur ajoutée pour le patient?

Mise à jour en cours: voir la page:  Qui a peur de l'intégration des soins?

"Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques  économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent être mobilisés à cet égard.» 

Définitions rapides
Intégration horizontale, verticale, conglomérat, consortium (diaporama simple)

Désélection Naturelle Evolution de la high tech vue des Etats-Unis (Apple, Dell, Microsoft)

Intégration verticale (wikibéral): http://www.wikiberal.org/wiki/Int%C3%A9gration_verticale
"En Economie, et particulièrement en microéconomie et en science du management, l'intégration verticale est associée de façon maladroite aux concepts de filière, de Trust ou de concentration économique. Il s'agit pour une entreprise de contrôler par l'achat (Droit de propriété) ou par accords de partenariat d'autres sociétés qui complètent les différents stades de production et de distribution de ses produits ou services."
"L'intégration verticale peut s'exercer en amont ou en aval. Dans le premier cas, l'entreprise tentera de maîtriser les entreprises qui réalisent une activité précédant la sienne. Dans le second cas, elle contrôlera les entreprises qui succèdent à sa propre activité. L'intégration verticale se différencie de l'intégration horizontale. Car, dans ce dernier cas, l'entreprise recherche à regrouper des entités de production ou de service similaires à la sienne afin d'obtenir des économies d'échelle et d'avoir une position de négociation forte par rapport aux entreprises en amont (fournisseurs) et en aval (distributeurs, consommateurs)."
"L'intégration verticale se justifie si les technologies sont interdépendantes entre les différentes unités. Sinon les coûts de transaction peuvent être élevés, s'il s'agit de passer d'une technologie à une autre dans un même groupe de production. L'organisation de la production joue également dans le processus d'intégration verticale. Dans les industries d'assemblage, la réalisation d’un produit fini peut passer par plusieurs unités, constituant différentes étapes technologiquement séparables et quelquefois interdépendantes. L'ensemble des constituants n'a pas une obligation de se situer sur le même [[espace]] (géographique et temporel). Dans les industries de flux tendus, le process de production fait succéder des opérations qui ont lieu à la suite l’une de l’autre."

Oliver Williamson et l'intégration latérale
"...une critique est à apporter à ce modèle qui reste assez aveugle à l'engonéité du processus d'innovation (technologique et organisationnelle) qui peuvent modifier radicalement le cœur de compétences des organisations. L'évolution des technologies peut transformer ce qui se trouve jusqu'alors dans le cœur de l'entreprise, en le fragmentant et à le rattachant vers d'autres cœurs de compétences."

Sophie Meritet: l'intégration horizontale

Concentration verticale et horizontale



Filières, intégration et restructurations

Mobiliser les concepts d'intégration verticale et horizontale, de substituabilité, de bed et buffer management, de bed blockers, industrie d'assemblage vs de flux tendus, de barrières à l'entrée. Coûts de transaction et théorie des réseaux.

Sélection d'articles et de rapports


Restructurations et gouvernance des hôpitaux : deux rapports pointent les difficultés rencontrées

IGF - 2011 - Evaluation de la T2A et des actes médicaux (37 pages et annexes)
Orthodoxie de l'IGF par rapport à la concurrence encadrée: notons que l'GF n'évoque guère l'effet d'une intégration non régulée (fusions et collusions)! (voir aussi Restructurations hospitalières rapport de la Cour des comptes 2008)

"La T2A s'oriente vers une simple clé de répartition budgétaire (...). Elle s'apparente à une dotation globale sophistiquée...la logique de maximisation des recettes tend à prévaloir sur celle de la maîtrise des coûts et celle de l"efficience productive". (note: inefficacité du signal-prix, financements complémentaires contraires aux effets attendus de la T2A)
"La CCAM (...) ne permet pas de lutter contre les iniquités entre spécialités c'est à dire de tarifier l'acte à son juste coût."


1.Andrei Shleifer. A theory of yardstick competition. Rand Journal of Economics. Vol 16, n°3, Autumn 1985

Yardstick competition & managed competition

Yardstick competition and quality


2. Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés par Jean de Kervasdoué


3. Les hôpitaux français face au paiement prospectif au cas. La mise en œuvre de la Tarification à l’Activité. Gérard de Pouvourville

Cet article de Pouvourville évoque la situation française de la T2A. Entrent en contradiction les modèles de la concurrence réglée, l'intégration verticale de la santé "Bien-être" ( quasi intégration régionale) mais sous enveloppes fermées et enfin les stratégies industrielles d'intégration verticales amont-aval que les technostructures déploient pour résister aux pressions asphyxiantes du "tout incitatif". Bref, une généalogie de "la filière de soins pour les nuls" ou comment la régulation rend fou, surtout sans garde-fous!


"Enfin, dans un contexte d’offre de soins majoritairement privé (il parle du contexte américain), pour l’hôpital comme pour les soins de ville, les établissements hospitaliers ont intérêt à mener des stratégies renforçant leurs positions vis-à-vis des assureurs et à procéder à des opérations d’intégration verticale avec leur amont (les médecins qui leur adressent des patients) et leur aval (les établissements de soins de suite et de prise en charge à domicile) soit par accord contractuelle soit par absorption."

...

" Le paiement prospectif au cas s’est donc mis en place en France dans un contexte de régulation administrée de l’activité hospitalière, avec des mécanismes de régulation macroéconomique et microéconomique qui s’apparentent à une forme de quasi-intégration régionale, à la fois pour contrôler l’activité globale du secteur hospitalier et pour atténuer la concurrence entre les secteurs publics et privés."

4. Le financement concurrentiel des hôpitaux : menace ou avantage pour le service public ? Hospitals competitive financing: threat or opportunity for public services ?

Jean-Claude MOISDON et Dominique TONNEAU


5. Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé Étude qualitative d’un échantillon de 8 établissements Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN n° 97 – mai 2010 

Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé


6. Dix ans d'avancées en économie de la santé: Actes des XIX èmes Journées des  Economistes de la Santé français. Les conséquences sur la production des nouveaux modes de gestion interne et externe - Isabelle Hirtzlin


"Aujourd'hui les préoccupations de la tutelle semblent être de concilier coopération, équité et efficience (Jean-Claude Moisdon, Dominique Tonneau)."
"La loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991 présente l'hôpital comme un acteur devant coopérer avec son environnement, c'est à dire avec l'offre locale de soins et un hôpital moins coûteux parce mieux incité (PMSI)
"Nous voudrions insister (...) sur les effets de ces réformes au niveau des modifications qu'elles induisent sur la nature du produit hospitalier (...)."
"La coopération devrait conduire les offreurs à se spécialiser sur des gammes de produits moins diversifiées qu' actuellement (le but est de réduire les redondances dans les les services proposés chez deux offreurs proches) et à construire des filières de soins plus cohérentes."
"La coopération redéfinit la notion même de produit hospitalier qui n'a plus de sens s'il n'est pas évalué par rapport à la fonction de production multisite qui se met en place."
"On peut alors discuter le sens de groupes homogènes de malades (GHM) et de la tarification qui utilisera cet outil lorsque la production n'est justement plus une production hospitalière."
"Quel sens a une moyenne de coût de traitement national lorsque les structures de prises en charge locales de ce traitement sont différentes et dépendent des coopérations qui ont pu émerger (dans une région la prise en charge d'un GHM pourrait être éclatée alors que dans une autre elle resterait purement hospitalière) ?. Le modèle sous tendant la tarification par GHM est fondé sur un système d'hôpitaux nombreux et multi-compétents aux frontières clairement identifiables et sur non celui encouragé par les tutelles (modèle qui avec la mise en place des ARS chargées de concrétiser cet objectif risque de se réaliser) d'un réseau d'acteurs imbriqués traitant chacun un nombre limité de GHM. Le comparatif adéquat ne serait-il pas alors celui d'un groupe de filières homogènes de soins?"


7. Hirtzlin Isabelle. La coopération entre organisations comme indicateur de la performance publique : exemple du secteur de la santé. In: Politiques et management public, vol. 17 n° 3, 1999


"Par ailleurs, l'intégration de la coopération dans ces indicateurs de performance interne n'est pas aujourd'hui prise en compte explicitement. En effet, lors du calcul d'un coût par GHM de l'hôpital, on suppose implicitement que le contexte dans lequel se situe l'établissement n'a pas d'incidence sur sa performance, puisque le niveau de coût n'intègre pas l'offre de soins en amont et en aval, ni les accords de coopération déjà conclus. Or le degré d'autonomie et de concurrence d'un hôpital peut affecter sa performance allocative et technique.
Comme l'existence d'accords de coopération et leurs effets sur le coût par GHM d'un hôpital n'est pas pris en compte a priori, il semble ensuite difficile d'intégrer une mesure a posteriori des effets de la mise en place de nouveaux accords sur la modification de ce coût. Il en est de même dans le secteur de la recherche où l'on s'assure, par exemple par l'intermédiaire des rapports d'activité produits par les chercheurs tous les deux ans, d'un nombre de publications dans la moyenne ; ce critère détermine l'évolution de carrière des chercheurs. Le seul indicateur de performance interne qui peut être utilisé pour évaluer l'amélioration de la production scientifique, permise grâce à la coopération, est ainsi celui de l'accroissement de la production scientifique de l'organisation ou encore de l'extension de budget permise par les différents contrats [INSERM, 1996]."


8. “Have an Eye for Yardstick competition” A research on the impact of Yardstick competition for The Rotterdam Eye Hospital


9. Regulator with limited information. Cost of service and rate of return regulation


10. Jacobzone Stéphane. Les apports de l'économie industrielle pour définir la stratégie économique de gestion du secteur hospitalier public. In: Sciences sociales et santé. Volume 13, n°1, 1995. pp. 5-46.

+ Commentaire de l'article par André Loth


"Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent être mobilisés à cet égard."

Comment et pourquoi la "filière" de production peut déraper quand on laisse les technostructures s'adapter aux incitations sans garde-fous aux incitations. Voir aussi cet article sur les filières de Frossard +++ et aussi cette page(*) ...

11. Béjean Sophie. De nouvelles théories en économie de la santé : fondements, oppositions et complémentarités. In: Politiques et management public, vol. 17 n° 1, 1999. pp. 145-175.
Résumé:
L'application au domaine de la santé de nouveaux courants théoriques, tels que la théorie des contrats, l'économie des conventions, la théorie des coûts de transaction et la théorie évolutionniste, est récente. L'objectif du présent papier est de proposer une grille de lecture de ces différents courants théoriques au regard de leurs fondements épistémologiques. Leurs hypothèses en matière de rationalité (substantielle ou procédurale), de mode de coordination (par des contrats ou des dispositifs collectifs de coordination), de nature de l'incertitude (risquée ou radicale) et de nature de l'économie (d'allocation ou de création de ressources) conduisent à montrer des positions épistémologiques opposées. Néanmoins, les applications de ces différents courants théoriques au champ de la santé montrent des complémentarités pour comprendre le fonctionnement et la régulation du système de santé. En matière de politique économique, des complémentarités entre incitations individuelles et dispositifs collectifs de coordination semblent d'ailleurs nécessaires, mais l'état actuel d'avancement des recherches appliquées au domaine de la santé ne permet pas de garantir l'efficacité de telles préconisations.

12. Pour un financement all in basé sur les pathologies - Magali Pirson, Caroline Delo, Dimitri Martins et Pol Leclercq


Comprendre la théorie de l'agence, l'asymétrie d'information, et les différents types de contrats.

Le rapport annuel 2013 de la Cour des comptes (Rapport public annuel 2013)




Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé Étude qualitative d’un échantillon de 8 établissements Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN n° 97 – mai 2010  (extrait: encadré page 110)

"Pour résumer en quelques mots les transformations du système hospitalier soumis à un système de tarification type T2A (et se fondant essentiellement sur le cas américain), on soulignera les points suivants.  
Des transformations structurelles profondes se sont produites, avec multiples fusions, absorptions, restructurations, alliances, constitution de réseaux, permettant aux établissements d’élargir leurs surfaces de contact avec le marché, de diminuer les coûts par gains d’échelle, d’accélérer la rotation des malades par intégration des segments aval, d’améliorer le pouvoir de négociation etc. 

Une partie non négligeable de l’activité a été reportée sur l’ambulatoire et la médecine privée de ville, le nombre d’admissions hospitalières a diminué, les établissements ont développé l’instrumentation de gestion, notamment dans le chapitre de la comptabilité analytique, les pratiques médicale sont été revues, des gains importants ont été obtenus du côté des actes techniques superflus, les services administratifs se sont musclés, les médecins ont été formés à l’économie, les incidences sur le travail infirmier ont été diverses, les organisations-projet se sont développées, la communication interne a été améliorée. 

On dispose en revanche de très peu d’éléments sur les réorganisations éventuelles du travail (planification, amplitudes d’ouverture des services, horaires etc.). "


Vers de nouvelles pratiques du management à 
l’hôpital en France : quel apport dans le contexte 
euro-méditerranéen. 
Thierry Nobre, Caroline Merdinger-Rumpler

Les modes de régulation du système hospitalier : l’exemple de la mise en œuvre des SROS III - Hervé MICHEL et Alain JOURDAIN

La T2A choix technique ou choix politique - D'après un texte de Bernard Odier

T2A en Allemagne ce qui nous attend?
 Financement des hôpitaux : le mauvais exemple allemand Le Monde.fr | 07.07.2010 à 12h56

La T2A en Allemagne: la restructuration en profondeur d'une chaîne d'hôpitaux publics berlinois a permis d'afficher un résultat bénéficiaire en moins de 3 ans 
http://www.apmnews.com/la-T2A-en-Allemagne-la-restructuration-en-profondeur-d'une-chaine-d'hopitaux-publics-berlinois-a-permis-d'afficher-un-resultat-beneficiaire-en-moins-de-3-ans-NS_145243.html

T2A : EXPÉRIENCES EUROPÉENNES « CONFERENCE ON EUROPEAN CASEMIX-BASED HOSPITAL PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMS »(programme)

Chiffres comparatifs France Allemagne

Financement des hôpitaux : le mauvais exemple allemand Le Monde.fr | 07.07.2010 à 12h56

La T2A en Allemagne: la restructuration en profondeur d'une chaîne d'hôpitaux publics berlinois a permis d'afficher un résultat bénéficiaire en moins de 3 ans http://www.apmnews.com/la-T2A-en-Allemagne-la-restructuration-en-profondeur-d'une-chaine-d'hopitaux-publics-berlinois-a-permis-d'afficher-un-resultat-beneficiaire-en-moins-de-3-ans-NS_145243.html

T2A : EXPÉRIENCES EUROPÉENNES « CONFERENCE ON EUROPEAN CASEMIX-BASED HOSPITAL PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMS »

Chiffres coparatifs France Allemagne

Rapport 2011 au Parlement sur la tarification à l’activité (T2A) 

IGF - Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux. Rapport 2011 M056 01

La réforme de la carte hospitalière serait elle un flop?


Regroupement des rapports

 France

Rapport Cordier
Le rapport ne sera remis officiellement qu'en septembre http://www.marisoltouraine.fr/2013/07/rapport-cordier-communique-de-marisol-touraine/


Activité, productivité et qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A. IRDES. Document de travail
Zeynep Or (Irdes), Julia Bonastre (IGR, Institut Gustave Roussy), Florence Journeau (IGR, Institut Gustave Roussy), Clément Nestrigue (Irdes)

Évaluation des effets de la tarification à l’activité sur le management des établissements de santé Anne BRUANT-BISSON, Paul CASTEL, Maurice-Pierre PANEL Mars 2012

IGAS mars 2012 - Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux. Pierre-Louis BRAS, Jean-Luc VIEILLERIBIERE, Pierre LESTEVEN -Inspection générale des affaires sociales

Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux, IGF +++

"... la TA et la CCAM tendent progressivement et sous l'effet de corrections techniques répétées à perdre leur logique médico-éconimique. (...)
La T2A s'oriente vers une simple clé de répartition budgétaire de plus en plus éloignée de toutes références économiques."
"L'objectif d'efficience productive ne peut être rempli du fait de la mauvaise qualité du signal prix."
En d'autres termes le rapport reproche à la T2A de ne pas avoir respecté le modèle de concurrence par comparaison (yardstick competition) dont il postule, sans preuve l'efficacité. Les auteurs proposent de "revenir aux fondamentaux" des outils que sont la T2A et la CCAM.


Rapport 2012 au Parlement sur le financement des établissements de santé
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_au_parlement_10092012-2.pdf

RAPPORT D’INFORMATION FAIT au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur le financement des établissements de 
santé, Par MM. Jacky LE MENN et Alain MILON, Sénateurs. (SSR page 113)

Propositions pour la maîtrise de l'Ondam 2013-17
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_ONDAM-IGAS-IGF_juin2012.pdf

Incitation financière à l'amélioration de la qualité (IFAQ)
http://www.sante.gouv.fr/incitation-financiere-a-l-amelioration-de-la-qualite-ifaq,11754.html

Cour des comptes 2008: les restructurations hospitalières

Comptabilité hospitalière et de la santé

Bâtir les activités comme objets de  coûts de production ou selon les compétences clés?
Voir aussi le paragraphe du florilège consacré à la comptabilité de gestion ++

Système de comptes de la santé - OCDE

WHO - Guide pour l'élaboration descomptes nationaux de la santé

Guide méthologique de comptabilité hospitalière
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/GUIDE_CAH___BOS_2011-3.pdf

ENCC-MCO
http://www.atih.sante.fr/?id=000B700004FF

ENCC-SSR
http://www.atih.sante.fr/?id=000B900005FF

Base d'Angers 2011
R
éférentiel de coûts pour les activités non cliniques d'un établissement de santé. Il est maintenu par le CHU d'Angers avec la participation de près d'une centaine d'établissements de santé, essentiellement des CH et des CHU avec le soutien de la FHF notamment. 34 activités ont été suivies en 2011. 
http://www.fhf.fr/Informations-Hospitalieres/Dossiers/Achats-Finances/Base-d-Angers/Base-d-Angers-2011

Groupe pour l’amélioration de la comptabilité analytique hospitalière (GACAH) : calcul des coûts par activité et fiches d’analyse d’écarts - rapport 2006

Méthodologie de l’évaluation économique des programmes de santé
http://www.medcost.fr/html/economie_sante_eco/principes.htm

L’analyse des coûts à l’hôpital comme base de tarification des actes
http://www.cerdi.org/uploads/sfCmsContent/html/201/AudibMathPareil_ppt.pdf

Méthodologie pour le calcul des soins de santé et leur recouvrement
http://whqlibdoc.who.int/hq/1992/WHO_ICO_MES2.2_fre.pdf

APPLICATION DE LA MÉTHODE ABC AU CALCUL DES COÛTS PAR PATHOLOGIE : LE CAS DE LA CHIRURGIE INFANTILE Thierry Nobre
http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/58/46/46/PDF/NOBRE-BIRON.PDF

CALCUL DES COUTS ET CONTROLE BUDGETAIRE DE L’HOPITAL : ELEMENTS D'ANALYSE COMPAREE DU NOUVEAU CADRE COMPTABLE Nathalie Halgand
Typologie des coûts en comptabilité analytique
http://www.rees-france.com/IMG/pdf/ART-804_Comptabilite_analytique.pdf


International

Health at a Glance
http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2012_en.pdf

Exploring Episode-Based Approaches for Medicare Performance Measurement, Accountability and Payment -  Final Report.  Février 2009

Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience
http://www.oecd.org/health/health-systems/22364122.pdf

Should prospective payments be differentiated for public and private healthcare providers? Health Economics, Policy and Law page 1 of 21 ª Cambridge University Press 2009
http://www.york.ac.uk/media/che/documents/papers/che-2009-shouldprospective.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69027/1/EIP_FER_DP_02.2.pdf

Regroupement
http://www.msss.gouv.qc.ca/ministere/observatoiresss/index.php?rechercher&searchstart=1&searchwords=%20OCDE

Bundled payments ou paiements à l'épisode de soins

Définition: Bundled payments (wiki)

L'innovation disruptive en contexte de rationnement


"Most disruptions have three enablers: a simplifying technology, a business model innovation, and a disruptive value network." Clayton M. Christensen


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Moving Towards Bundled Payment. American Hospital association. Quelques questions clés à se poser


Modèles de bundled payments: accountable care organizations (ACO)

Final Report. Cheryl l. Damberg, Melony E. Sorbero, Peter S. Hussey, Susan Lovejoy, hangsheng liu, and ateev mehrotra
February 2009 - Assistant Secretary for Planning and Evaluation U.S. Department of Health and Human Services


Accountable care organizations
"En examinant l'efficacité de toute méthode de paiement, il faut garder à l'esprit que le paiement, la structure organisationnelle et les systèmes  par lesquels les soins de santé  sont  délivrés et mesurés sont liés. (Voir le tableau 1 ci-dessous.) Pour qu'une organisation de soins responsable (ACO: accountable care organization) soit responsable de la maîtrise des coûts dans l'ensemble du continuum de soins (soins primaires, soins actifs et hospitalisations pour soins post-aigus, gestion des soins de longue durée), les incitations doivent être mises en place au chaque point de ce continuum."

Geisinger Health System

Le secteur hospitalier : vers quelle(s) réforme(s) ? Groupe Hippocrate: club parlementaire d'économie de la santé
La nouvelle doxa (plus ça change plus c'est pareil...):
"Deux grandes thématiques peuvent structurer la prospective en matière de réformes de la tarification hospitalière : la prise en compte des indicateurs de qualité pour le financement des établissements d'une part, la poursuite des réflexions sur l'apport des systèmes de type " episode-based " d'autre part."

Opportunities and Challenges for Episode-Based Payment Robert E. Mechanic, M.B.A.N Engl J Med 2011; 365:777-779September 1, 2011

Bundled payments

Transitioning to Episode-Based Payment 

SUMMARY: EPISODE-BASED PAYMENT 

Financement, segmentation des filières et recomposition des soins post-aigu

et la page: T2A, segmentation des filières et stratégies d'établissements en SSR

USA - Pays Bas - France: comprendre les dynamiques d'intégration verticale et de substituabilité - Buffer management & soins spécifiques

 2004 Trends in Length of Stay, Living Setting, Functional Outcome, and Mortality Following Medical Rehabilitation (en fulltext)
Kenneth J. Ottenbacher, PhD, OTR; Pam M. Smith, DNS, RN; Sandra B. Illig, MS, RN; Richard T. Linn, PhD; Glenn V. Ostir, PhD; Carl V. Granger, MD JAMA. 2004;292:1687-1695. 

2005 - Effects of Payment Changes on Trends in Access to Post-Acute Care - 
Abstract - Site
Melinda Beeuwkes Buntin, José J. Escarce, Carrie Hoverman, Susan M. Paddock, Mark Totten, Barbara O. WynnSupported by the Centers for Medicare and Medicaid 

2006 - Changes in the Use of Postacute Care during the Initial Medicare Payment Reforms Does It Matter? Wen-Chieh LinRobert L KaneDavid R MehrRichard W Madsen, and Gregory F Petroski
Voir SUBSTITUTABILITY ACROSS INSTITUTIONAL POST-ACUTE CARE SETTINGS: 1998-2006 (US department of Health & Human Services)





USA: Patient Protection and Affordable Care Act & soins post-aigus 

(the "PPACA", signed into law on March 23, 2010)


Position de l'American Academy of PM&R à propos du paiement par épisodes (page 4: questions clés)

Post-acute care bundling plans - Cherilyn G. Murer (Cet article évoque les bundle payments à l'étude entre court séjour et psot-aigu et les propositions de l'AAPM&R)


Exploring Episode-Based Approaches for Medicare Performance Measurement, Accountability and Payment Février 2009 (voir schéma des parcours de soins) Final Report. Cheryl l. Damberg, Melony E. Sorbero, Peter S. Hussey, Susan Lovejoy, hangsheng liu, and ateev mehrotra
February 2009 - Assistant Secretary for Planning and Evaluation U.S. Department of Health and Human Services

Bundling Acute and Postacute Payment: From a Culture of Compliance to a Culture of Innovation and Best Practice
 (Gerben Dejong)


The 4 Models of Bundled Payments:
Model 1: Hospital services provided to a beneficiary during an acute inpatient stay, where physicians are partners in improving care

Model 2: Hospital, physician, post-acute provider, and other Medicare-covered services provided during the inpatient stay as well as during recovery after discharge to the home or another care setting

Model 3: Hospital, physician, post-acute provider, and other Medicare-covered services beginning with the initiation of post-acute care services after discharge from an acute inpatient stay

Model 4: CMS would make a single, prospectively determined bundled payment to the hospital that would encompass all services furnished during the inpatient stay by the hospital, physicians and other practitioners. Physicians and other practitioners would submit “no-pay” claims to Medicare and would be paid by the hospital out of the bundled payment (2)



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Jean-Pascal Devailly,
24 mai 2015 à 23:18
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Jean-Pascal Devailly,
13 juin 2015 à 01:45
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Jean-Pascal Devailly,
13 juin 2015 à 01:45
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Jean-Pascal Devailly,
16 mars 2014 à 07:08
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Jean-Pascal Devailly,
25 juil. 2013 à 00:53
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