Action publique, médecine et faisabilité politique de l'ajustement


«Le médecin n'est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C'est un individu au service d'un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l'intérêt individuel.» Théodore Fox, ancien rédacteur en chef du Lancet

«L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

« la technologie de l’action publique, c’est la maîtrise des sciences sociales et non celle du droit ». Patrick Gibert


« La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs. » Raymond Massé

 Mis à jour le 11 novembre 2016

 


Pour une autre gestion des soins de santé:
GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE 
Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3

Through Mintzberg Glasses


Quelques ubulogues francophones incontournables en économie, sciences de gestion, médecine, sociologie et anthropologie: Henry Mintzberg, Jean-Paul Domin, Philippe BatifoulierFrédéric Pierru, Florent Champy, André Grimaldi, Bertrand Kiefer; Bernard Hours, Didier Fassin, Raymond Massé



Napoléon au pays du New Public Management - Frédéric PierruCliquer ici Voir aussi: L'Etat contre les professions - I. Berrebi-Hoffmann Cliquer ici





« Le problème politique de l’humanité consiste à combiner trois choses : l’efficacité économique, la justice sociale et la liberté individuelle. » 
John Maynard Keynes

«...le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d'Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l'Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique.» Frédéric Pierru 

Objectifs du site et définitions



Ce site s'adresse aux professionnels et aux managers de santé, aux usagers et aux élus. Il vise à préserver une médecine à visage humain, accessible et solidaire, par une analyse critique des systèmes de santé.  Nous appelons à la vigilance critique et à l'ingérence organisationnelle. La clinique repose sur des pratiques prudentielles qui ne peuvent être dissociées de l'organisation des soins par l'importation en santé de méthodes de management simplistes et "à portée des caniches".

La novlangue sanitaire n'a plus de sens. Elle ne peut entraîner que désarroi et désenchantement chez les touts acteurs du soins
"Les mises en disponibilités de nos infrastructures ont été ciblées en fonction des directives du ministère dans le cadre du virage ambulatoire, alors il est absolument impossible de privilégier des éléments de solution au niveau du bénéficiaire individuel." Pauline Joncas-Pelletiern dans "Les Invasions barbares", film où se dévoile  en toute beauté, la Novlangue territoriale de santé.

Comment en sommes nous arrivés là?
La faisabilité politique de l'ajustement impose de masquer le rationnement des soins de santé derrière une sophistique managériale qui mobilise un certain nombres de mythes rationnels, constitutifs du Nouveau Management Public.

Face à l'explosion du non-sens il fallait une science du non-sens appliquée à la médecine et aux politiques publiques de santé

En référence à l'oeuvre d'Alfred Jarry, nous proposons les définitions suivantes:

L'ubulogie clinique est la généalogie des régulations absurdes en santé (macro-système), c'est aussi celle de la servitude volontaire des médecins, de la résignation coupable et de la complicité soumise, aboutissant à une capitulation collective face au rationnement injuste des soins.

- La 'Patagestion est la 
est la théorie de la gidouille managérialiste, elle s'intéresse aux effets délétères des théories de la gouvernance au niveau des technocraties intermédiaires et n'est pas spécifique à la santé (méso-système).
Elle vise à  la construction collective  d'un "kit de détections de balivernes managériales" appuyé sur une analyse systématique de la propagande des politiques de "santé au public"

- La 'Pataclinique est la connaissance systématisée du résultat observé des solutions imaginaires en santé (micro-système)





Survol rapide






 Reprendre l'initiative de la qualité et de l'efficience

Modèles systémiques de l'analyse ubulogique

The ultimate framework for ubulogics & 'pataclinics



Médecine, modèles et systèmes - Les fictions systémiques du couple intégration - processus

"L'expert auto-proclamé en fonction de production est une personne aveugle, dans une boite noire, qui cherche un chat noir, qui n’est pas là, avec un lampe torche et qui s’écrie «je l’ai !» en le nommant processus."



 Quelques textes saillants pour bien commencer



Quelle gouvernance pour des systèmes et des organisations de santé intégrées?





Voir aussi: L'Etat contre les professions - I. Berrebi-Hoffmann Cliquer ici




Guide du parfait ubulogue

Introduction à l'ubulogie clinique


"Les réformes managériales dans le secteur de la santé ont en elles deux potentialités qui correspondent aux deux grandes interprétations qui en ont été faits jusqu'àprésent: la maîtrise des dépenses et l'optimisation de la production des soins d'un coté, la réduction de la couverture sociale de l'autre." Nicolas Belorgey - L'hôpital sous pression: enquête sur le Nouveau Management Public
Cliquer sur le nom de l'auteur pour avoir accès à la présentation des livres (document en pdf)

Médecine et politique 

L'équilibre entre médecine et politique, les deux arts à la recherche de raison et porteurs du sens de leur action selon Aristote,  a toujours été précaire. Les sophistes en sont venus à s'emparer de la médecine grâce au sciences sociales. Celles-ci sont parvenues à faire de la performance publique une théorie du changement social, en vue de la construction de l'homme nouveau et du Bien-être. Avec le délitement de l'Etat social, le risque que nous devons affronter est un effondrement rationalisé, au nom des "coûts d'opportunité", de cette part de la médecine liée à une protection sociale solidaire et plus généralement d'une médecine humaniste qui fait de l'homme une fin avant d'en faire un moyen, une "ressource humaine". Quel est la fonction de cette nouvelle coalition anti-médicale? Déployer un rideau de fumée et d'imposture scientifique pour favoriser la faisabilité politique de l'ajustement. Machiavel permet au Prince de promettre plus qu'il ne peut tenir.  


La cohérence des réformes : le Nouveau Management Public
Machiavel est-il meilleur gestionnaire qu'Hippocrate?

"La politique, c'est l'art d'empêcher les gens de s'occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry

 

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Introduction rapide


"Dès lors qu'une organisation promet le bonheur en échange d'une confiance totale dans ses méthodes et ses dirigeants les notions
de manipulation et d'emprise ne sont jamais loin." Michela Marzano Le contrat de défiance

Hôpitaux démunis d'infirmières, salles privées de soignants, malades chroniques laissés immobilisés au lit sans secours dans le plus grand désarroi des soignants eux-mêmes et livrés à la précarisation fonctionnelle, malades que l'on fait de plus de plus souvent sortir sans l'accompagnement social requis au domicile, locaux dégradés et repoussants faute d'investissements, afflux de toutes les vulnérabilités à l’hôpital face à la dégradation voire la désertification des soins de ville et des alternatives sérieuses à l'hospitalisation, engorgement des urgences alors même que l'on incite, par un pseudo-marché artificiel,  chaque maillon de la chaîne de soins d'aval à lutter pour sa propre survie économique, restructurations bureaucratiques absurdes faute de concertation, désenchantement des médecins et de l’ensemble des acteurs de santé, ... 

Le constat d'une baisse tendancielle et conjointe de la qualité des soins et du taux de motivation est sévère et appelle à réagir.

Le rationnement des soins est en marche. Pas de tous les soins, mais essentiellement de ceux qui relevaient d'une protection sociale équitable, accessible et solidaire aujourd'hui menacée par la crise de l'Etat-Providence. La Nouvelle Gestion Publique déploie partout le discours mythique de l'entreprise, sous des formes variées en fonction des pays, notamment en ce qui concerne le degré de marchandisation des services d'intérêt général. La propagande officielle doit en premier lieu faire accepter un modèle industriel de la fonction de production des soins, impensable sans la complicité des acteurs sociaux que l’on amène à  y adhérer. Ensuite seulement, derrière le masque de la rationalisation industrielle, il devient possible d'appliquer à ce produit inconsistant une méthode de gestion et de ré-ingénierie qui conduit à l'asphyxie économique et financière de l'hôpital, et au-delà, de pans entiers des secteurs sanitaires et sociaux.

Ce produit, pur output industriel représenté par un groupe standardisé de malades auquel sera dès lors appliqué un tarif, ne peut par construction prendre en considération les facteurs de complexité qui interfèrent avec ces prises en charge standard. Ces facteurs sont d’autant plus intriqués que la maladie est chronique. Quoique leur prise en compte soit indispensable à l’outcome ou résultat de santé à long terme, ils sont par construction exclus des fonctions réglementaires de l’hôpital réduites à une conception trop étroite des activités diagnostiques et thérapeutiques. Il faut y voir l’effet des lois de 1970 et 1975 de séparation des secteurs sanitaire et social, puis l’aggravation de cette fragmentation par les lois de décentralisation, le sanitaire étant déconcentré et le social décentralisé et territorialisé. La fabrique du produit « santé » est de plus en plus segmentée, et l’Etat, malgré les réformes successives de 1996,  2002 et 2005, ne parviendra jamais à réduire la fragmentation institutionnelle, culturelle et financière, qu’il tente de masquer par le cache-misère des réseaux, "machins" peu pérennes et compliqués à mettre en œuvre sur un système défaillant que l’on a renoncé à améliorer. Il est peu probable que l’extravagante bureaucratie autoritaire mise en place par la loi HPST avec les Agences Régionales de Santé y réussira mieux.

Le produit hospitalier est ainsi une pure représentation gestionnaire de plus en plus éloignée de ce que l'action des cliniciens voudrait pouvoir viser pour leurs patients dont ils doivent pouvoir rester les avocats. Mais cette fausse réalité, sans cesse martelée par la "COM" officielle, permet alors ce tour de passe-passe qu'est l'application des principes de la théorie de l'agence et de la concurrence encadrée au système de soins. Le médecin devient alors "agent double" pris entre l'injonction de servir deux "principaux", le gestionnaire qui l'emploie et le patient, qu'on le nomme malade, usager, ou client qui lui a fait confiance. La rhétorique managériale,  en confrontant les acteurs de la santé au sentiment quotidien de la perte de sens, par la valorisation d'indicateurs myopes au détriment du résultat de santé à long terme, se fait progressivement "sophistique managériale". L'objet de ce site est la déconstruction point par point de ce discours mythique qui n'a qu'un objectif, la faisabilité politique de l'ajustement brutal des dépenses de santé au cadre contraignant d'enveloppes budgétaires fermées, en dépit de la complexité croissante des besoins et au détriment de l'accessibilité aux soins.

Des auteurs clés pour la détection de balivernes et de "sophistique managériale" en santé

André Grimaldi - "L'hôpital malade de la rentabilité"
Frédéric Pierru - "Hippocrate malade de ses réformes"
François Dupuy - "La fatigue des élites"
Christian Morel - "Les décisions absurdes"
Henry Mintzberg - "Structure et dynamique des organisations"
Michela Marzano - "Extension du domaine de la manipulation"

Rencontre avec des ubulogues remarquables Bibliothèque de pataclinique 

Ubulogie clinique en images


Précis de décomposition organisationnelle - Guide de débricolage cognitif

"Ex falso sequitur quodlibet" (du faux je peux inférer ce que je veux). Les liens bibliographiques des diaporamas sont cliquables.

 Abrégé de décomposition hospitalière
(principes et lois de la 'pataclinique)

Diaporama

Petit cours d'autodéfense intellectuelle
Normand Baillargeon

Kit de détection de balivernes.Carl Sagan
Cliquer ici

 House vs Machiavel

Diaporama

Les décisions absurdes sont une oeuvre collective

Diaporama

Nouveau management publique et essor  [en pdf]
des soins low cost
Diaporama


Novlangue: « Ne voyez-vous pas que le véritable but du Novlangue est de restreindre les limites de la pensée ? A la fin nous rendrons littéralement impossible le crime par la pensée car il n’y aura plus de mots pour l’exprimer. » Georges Orwell

Sophisme: Raisonnement qui n’est logique ou vrai qu’en apparence, mais qui est délibérément conçu pour tromper ou faire illusion.
Le sophisme est à distinguer de paralogisme qui est un raisonnement incorrect sans intention de tromper.

Hypostase: Entité fictive, abstraction faussement considérée comme une réalité. (Lalande, Vocabulaire technique et critique de la philosophie)
Rappel: en termes de Médecine, il se dit du Sédiment des urines.





Quelle gouvernance pour des systèmes et des organisations de santé intégrées?



Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo

(Voir aussi: logique d'implantation des TICS dans le secteur de la santé. Cliquer ici)


Voir aussi: L'Etat contre les professions - I. Berrebi-Hoffmann Cliquer ici










Dégradation de la qualité des soins, sous-efficience, infantilisation managériale, explosion du reste à charge, renoncement aux soins, inaccessibilité aux soins, incoordination, parcours chaotiques, files d'attente, déserts médicaux, désenchantement et fuite des soignants, spirale de la défiance, fragmentation et guerre de tous contre tous instaurée par les régulateurs de compétition et par l'énarchie de santé publique.

C'est assez! Il faut en finir avec cette gestion désastreuse qui ne sait que rationaliser un rationnement asymétrique.

L'économie des comportements, l'Evidence-based medicine dévoyée par les théories de la firme et le néo-managérialisme entrepreneurial constituent la base idéologique d'une gigantesque entreprise de morale qui transforme les politiques publiques de santé en un terrifiant paternalisme éthiconomique.
A "l'idiot rationnel" calculateur et égoïste des classiques, qui devait produire les vertus publiques, se substitue l'idiot irrationnel aux rationalités limitées, dont les choix libres devront désormais être guidés par un régulateur éclairé. Les sciences sociales et leurs modèles ont remplacé le droit dans la légitimation de l'action publique. Leur objectif affiché est la construction de la société idéale par la ré-ingénierie des attitudes et des comportements. Le citoyen est activé, empouvoiré, entrepreneur de lui-même, mais il est dans le même temps pensé comme la cible d'incitations qui doivent le guider inconsciemment dans ses choix par des incitations scientifiques imposées d 'en haut. L'Ubulogie clinique est la généalogie critique des décisions absurdes appliquées à la gestion de la santé à partir des modèles théoriques de la gouvernance publique.
La nouvelle définition officielle de la santé en fait un équivalent du bonheur, l'art de rendre les peuples heureux et l'objet de la politique. Cette définition permet la prise de contrôle de la raison clinique, raison humaniste au service de l'intérêt individuel du patient, par la raison hiérarchique et utilitariste de gestion des populations. L'activité responsable ne se conçoit plus qu'au regard de la performance publique définie à partir d'une fonction de production d'impacts économiques et sociaux. Toute action visant l'outcome, le résultat clinique individuel qui compte vraiment, ne vaut plus que par ce modèle politique de "résultats".
Asservies aux stratégies politiques de l'ajustement, ces sciences inexactes, par nature complaisants et soumises, justifient et légitiment l'EBM comme "Extension Biopolitique de la Manipulation".
Le patchwork idéologique du nouveau management Public est fondé sur le mythe de l'intégration de la société par un Etat régulateur supposé hyper-rationnel et hors marchés politiques, dont la fonction est d'instaurer une compétition généralisée dans toutes les sphères de la vie publique et privée.

GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE 
Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3

Cadres de santé, gestion des soins et contrôle de gestion Health managers, care management and management control 
Robert COULON Maître de conférences en sciences de gestion Université de Bourgogne FARGO - Centre de recherche en Finance, Architecture et Gouvernance des Organisations Cahier du FARGO n° 1110604 Juin 2011  


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Jean-Pascal Devailly,
27 juil. 2014 à 02:40
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Jean-Pascal Devailly,
13 juin 2015 à 02:57
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Jean-Pascal Devailly,
13 juin 2015 à 02:56
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Jean-Pascal Devailly,
13 juin 2015 à 02:59
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