Introduction à l'ubulogie clinique

Quinze articles pour s'initier à l'ubulogie clinique

Introduction à l'ubulogie clinique

Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique serait aux politiques publiques de santé ce que la ‘pataphysique est à la philosophie. 

La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Partout les systèmes de santé sont soumis à une réingénierie dans laquelle les uns voient le triomphe de la rationalité gestionnaire et d'une gouvernance technocratique et les autres le triomphe du profit dans une version néolibérale. 
 Aux yeux des usagers, des soignants et de nombreux managers de santé, les décisions qui président à cette réingénierie, les réformes néomanagériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent vont à rebours des objectifs affichés, y compris en termes de performance des organisations.

Valérie Iles pose ainsi la question clé de cette généalogie de l'absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d'autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?

L'ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la 'pataclinique comme l'étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. Voici quinze articles clés, et plus si affinités, pour susciter la vigilance critique et l'ingérence organisationnelle.

Néanmoins, il convient d’être prudent face au constat de l'absurde. Derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les affinités électives entre configurations culturelles du nouveau management public, notamment économiques et politiques, aboutissant de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la cage d’acier de Max Weber. Voir cet autre lien et encore ici.



Politiques publiques de santé

Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016 

Napoléon au pays du New Public Management L'exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé - Frédéric Pierru Savoir agir 2010

LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil - Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 Texte en pdf



Sociologie des professions

HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l'épreuve de la gouvernance d'entreprise Frédéric Pierru

INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L'OCCASION DE LA PARUTION DE "NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS" - Autre entretien

Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France - Nadège Vézinat



Economie de la santé

Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin

Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin 2012 Philippe Batifoulier

Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité Pierre-André Juven

De quoi la T2A est-elle le nom? Jean-Claude Moisdon



Sciences de gestion


Managing the myths of Healthcare Henry Mintzberg - Diaporama

Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?



Anthropologie

Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (P. Lavigne-Delville)

La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours




Quelques articles de plus:

Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1] Batifoulier, Domin et Gadreau 2008

Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire (Batifoulier, Domin)

Gouvernance et fusions d’établissements sociosanitaires Revue Gouvernance Vol.1, No. 2, février 2005, Page 25 Alain Dupuis et Luc Farinas et Louis Demers

ACTIVITÉS ET PROCESSUS, MODÉLISATION GESTIONNAIRE ET COMPORTEMENTS DES ACTEURS Lucien Véran

Le « deuxième effet kiss cool » des indicateurs de performance : À propos de l'ouvrage de Maya Beauvallet, Les stratégies absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux, Éditions du Seuil, Paris, 2009 Amandine Rauly

Comment expliquer la présence d'organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l'apport de la théorie économique Bernard Enjolras

“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond Massé

Managing Government, Governing Management​. Henry Mintzberg​

GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3 - Vol. 27 pages 12 à 22 - Article en pdf (N'est plus hélas en accès intégral!) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé

La bureaucratie professionnelle Henry Mintzberg. Ce chapitre est extrait de "Structures et dynamique des organisations"

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles


Attention certains liens de cette partie ne sont plus actifs

Du devoir de vigilance critique et d'ingérence organisationnelle

Médecine et politique 
L'équilibre entre médecine et politique, les deux arts à la recherche de raison et porteurs du sens de leur action selon Aristote,  a toujours été précaire. Les sophistes en sont venus à s'emparer de la médecine grâce au sciences sociales. Celles-ci sont parvenues à faire de la performance publique une théorie du changement social, en vue de la construction de l'homme nouveau et du Bien-être. Avec le délitement de l'Etat social, le risque que nous devons affronter est un effondrement rationalisé, au nom des "coûts d'opportunité", de cette part de la médecine liée à une protection sociale solidaire et plus généralement d'une médecine humaniste qui fait de l'homme une fin avant d'en faire un moyen, une "ressource humaine". Quel est la fonction de cette nouvelle coalition anti-médicale? Déployer un rideau de fumée et d'imposture scientifique pour favoriser la faisabilité politique de l'ajustement. Machiavel permet au Prince de promettre plus qu'il ne peut tenir.

"Les mots sont les jetons des sages qui ne s'en servent que pour calculer mais il sont la monnaie des sots qui les estiment en vertu de l'autorité. Hobbes." Léviathan

Novlangue: « Ne voyez-vous pas que le véritable but du Novlangue est de restreindre les limites de la pensée ? A la fin nous rendrons littéralement impossible le crime par la pensée car il n’y aura plus de mots pour l’exprimer. » Georges Orwell

Florilège des Auteurs clés

Bibliothèque de survie

Modèles patacliniques

Principes de décomposition hospitalière

Page initiale du site:

Détection de balivernes en santé

Guide du débutant

Prérequis: une lecture de base: Les décisions absurdes. Christian Morel

Un médecin: André Grimaldi - >>Textes <<

Un sociologue: Frédéric Pierru >> Textes <<

HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l'épreuve de la gouvernance d'entreprise 

Frédéric Pierru
La T2A oblige les professionnels de santé, censés être les avocats de la santé de leurs patients, à opérer eux-mêmes les arbitrages économiques que le politique refuse de faire.
 

Crise de confiance et crise de vocation - une lecture sociologique de la crise hospitalière

Un directeur: Robert Holcman >> Site et textes <<

"La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier." Robert Holcman au Sénat.

Un sociologue des organisation: Christian Morel

Un économiste: Elie Cohen

"En fait dans le débat qui s’esquisse tout se passe comme si les partisans d’une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l’égalité au rationnement et comme si les partisans d’une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l’inégalité dans l’accès aux soins. Car qu’on ne s’y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d’attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. "
http://www.elie-cohen.eu/article.php3?id_article=117.htm


Guide conceptuel de l'ubulogue confirmé: naissance de la 'pataclinique

Maladie-de-Freidson



"D'une façon générale, l'évolution des réformes et de leur mode d'implantation, montre que ce qui est en cause n'est pas la disparition d'une éthique des moyens au profit d'une éthique des résultats (celle-ci est d'ailleurs déjà présente dans d'autres contextes nationaux). En matière de régulation et de rationalisation de l'activité médicale, la tension se situe entre une éthique que l'on pourrait qualifier de « proximité », car soucieuse de l'intérêt du patient visible, et une éthique de « santé publique », car prenant en compte les intérêts de la population. Dans le premier paradigme, le médecin se place en agent de son patient ; dans le deuxième il se place en agent de la société." 
Philippe 
Mossé . La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et effectivité. 

  
Préambule

"Il n'y a pas de faits il n'y a que de interprétations." Nietzsche

"We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them" Albert Einstein

Au delà de la référence en apparence légère, l'ubulogie est une affaire sérieuse. A l'évocation 
 de l'organisation de notre système de soins, qu'il s'agisse de l'hôpital public, d'autres établissements de soins ou des soins de ville, le terme "ubuesque" sort de plus en plus souvent de la bouche des acteurs professionnels, des usagers, des élus, parfois remplacé par surréaliste, absurde, délirant, kafkaien etc...
La pièce d'Alfred Jarry, Ubu Roi, semble un des référents majeurs pour signifier l'impossibilité d'une analyse rationnelle dans les processus de décision qui président aux politiques publiques. Avec "La ferme des animaux" et "1984" d'Orwell, elle constitue un ensemble auquel il est sans cesse fait référence face aux effets constatés des décision absurdes et des erreurs persistantes dans les grandes organisations bureaucratiques. La propagande utilisée pour convaincre des vertus supposées de la rationalisation et des modes de contrôles promus par les planificateurs évoque tantôt la tyrannie du nonsense digne de Chesterton et qui se traduit en pratique par la perte de sens et le désenchantement des acteurs, tantôt l'invasion du discours gestionnaire par une invraisemblable novlangue censée reformater nos schèmes de pensée et combattre ce que les réformateurs d'en haut appellent des routines défensives, mais que nous nommerons ici vigilance critique et ingérence organisationnelle. Car la seule politique visée est le rationnement. Machiavel, ayant renoncé à une réforme associant les partis prenantes laisse à quelques experts auto-proclamés le soin de déployer une dynamique gestionnaire myope et productrice d'insignifiance pour les acteurs. Cette  réingénierie ubuesque génératrice d'une asphyxie sans précédent du système de soins est aujourd'hui confrontée à la faisabilité politique de l'ajustement.

Définition de l'ubulogie clinique, de la 'patagestion et de la 'pataclinique


Définition de l'ubulogie clinique

L'ubulogie clinique peut se définir comme la généalogie des décisions absurdes et erreurs persistantes appliquées aux systèmes de soins par les politiques publiques. Elle a un versant critique, le dévoilement des rationalités limitées qui se cachent derrière l'expression absurde de certains mécanismes de régulation, et un versant positif: la mise en lumière des paradoxes qui traversent les systèmes de soins et les paradigmes qui permettent de nouvelles approches à la mesure des enjeux futurs. 

Nous proposons également de définir la 'Pataclinique, par analogie avec la 'Paraphysique d'Alfred Jarry, comme connaissance systématisée du résultat observé des solutions imaginaires en santé. C'est une affaire sérieuse malgré le choix d'une approche par l'ironie et la dérision: c'est l'étude descriptive de l'application des modèles du Nouveau Management Public, des faits et foutaises en management de la santé sous l'effet du mythe de la compétition régulée par l'intégration gestionnaire 

L'ubulogie concerne donc au niveau macroéconmique les politiques publiques, la 'pataclinique le niveau micro-éconmique et le non sens pour des équipes évaluées dans leur relation avec les usagers sur des résultats qui n'ont pas de sens pour les preneurs aux actes. 

Reste en théorie un niveau le niveau "méso" celui des dysfonctionnements de l'organisation sous l'action de la technocratie intermédiaire. 

On pourrait, pour conserver une certaine cohérence avec l'oeuvre de Jarry, parler ici de science de la grande gidouille, en référence à l'ordre du même nom ou encore 'Patagestion. La "gidouille" qualifie bien la dysorganisation induite par le mauvais management au regard de ce qui pourrait être optimal.

Le couteau à phynances est un des instruments essentiels de la grande gidouille par le rationnement qu'il masque derrière la rationalisation managériale, avec le bâton à merdre ou bâton à fausse qualité des soins, complément indispensable de la propagande autant que du modèle économique de l'agence (éviter que les mécanismes de marché artificiellement introduits n'entraînent la multiplication des prestations pourries selon le modèle du marché des voitures d'occasion d'Akerlov), qui permet de masquer le rationnement.

Quelques disciplines clés utilisés en ubulogie

"nous ne raisonnons que sur des modèles." Paul Valéry

Les ubulogues ont affaire à forte partie. Aussi doivent-ils pour montrer l'inconsistance des méthodes d'application de l'ingénierie industrielle et de la nouvelle gestion publique, en particulier la théorie de l'agence, convoquer de puissants modèle issus de diverses disciplines. Nous proposons ici une brève présentation de modèles issus de la théorie des organisations (configurations de Mintzberg, combinaison des connaissance de Nonaka et Takeuchi etc.) , de l'économie orthodoxe et hétérodoxe
 
, de la sociologie des politiques publiques de santé , de la sociologie des organisations, la sociologie du travail.

Origine du terme "ubulogie"


Le terme d'ubulogie a été proposé dans le journal le Monde du 4 octobre 1979 par Pascal Ory.
Ce terme se proposait de faire la généalogie de l'absurde lié à l'irrationalité profonde des régimes tyranniques tel celui d'Idi Amine Dada

S'agissant de bureaucraties (états ou entreprises) , Max Weber, Herbert Simon, Hannah Arendt, Crozier, Henry MIntzberg, Christian Morel et d'autres ont mis en lumière le phénomène systémique des rationalités multiples ou limitées conduisant à des décisions absurdes, des erreurs persistantes et des projets pathologiques. L'actuelle effervescence autour du concept de réseau qui "partout s'impose pour réenchanter la vie quotidienne et réinterprêter le monde contemporain" selon Pierre Musso, nous conduit vers les auteurs qui à la suite de Ouchi, ont réfléchi sur les typologies (marché, bureaucratie, clan et réseau) et leurs liens avec les modes de contrôle organisationnel, grands pourvoyeurs de pouvoir ubuesque.
L'approche pourrait être en suivant toujours P. Ory:
- généalogique dans le sens de Max Weber, Nietzsche et Foucault où il s'agit de décrire l'émergence des différentes rationalités qui peuvent aboutir à de fausses évidences successives et sauts paradigmatiques à l'image de ceux de la Nouvelle Gestion Publique ("new public management") panacée actuelle du management des hôpitaux,
- historique: histoire du management hospitalier, des systèmes de soins, des théories organisationnelles, accumulation d'erreurs successives (liées au consumérisme la judiciarisation, le principe de précaution, la spirale de la défiance, le corporatisme, le déséquilibre entre principe de bienfaisance et d'autonomie..),
- typologique: repérage des "idéaux-types" organisationnels mécanismes des décisions absurdes et erreurs persistantes (auto-expertise et exclusion d'experts dans les groupes de travail..), particularités des configurations françaises,
- psychologique: si certains trouveront inspiration "du coté d'Oedipe et autres scènes primitives" il faut distinguer les mécanismes cognitifs (routines défensives, souricières cognitives, heuristiques de disponibilité ..) et psychologiques (intolérance à l'ambiguïté, peur de passer pour un dépariteur ou un traitre au projet, effet "Pont de la rivière Kwaï", effet Pygmalion...),
- esthétique: il y a un dadaïsme des pouvoirs surréalistes dans les systèmes de soins avec des erreurs "classiques ou design",
- systémique bien sûr en citant Emmanuel Josserand: "
Ainsi pour Wesenhotz (95) le paradoxe est la "présence de deux propriétés mutuellement exclusives dans un phénomène". Cela conduit l'auteur à l'hypothèse selon laquelle les organisations seraient majoritairement (nous sommes tentés de dire dans leur totalité) des organisations à "surface fracturée", c'est à dire dans lesquelles des "forces mutuellement exclusives sur le plan logique dominent".
Terminons cette première variation ubulogique par une vraie question orwellienne:
Le jour de la certification nous disons tous que 2 et 2 font 5 
Certains pensent encore que cela fait 4
Mais combien finiront par être réellement persuadés que ça fait 5?

Illustration ubulogique: le cerveau 'pataclinique


Ce kit a pour objectifs le développement de la vigilance critique et de l'ingérence organisationnelle des usagers, des professionnels et des élus.

Pourquoi devient-on ubulogue?

La baisse tendancielle de la qualité des soins et du taux de motivation


L'hôpital français sombre chaque jour un peu plus dans une barbarie tranquille. Les soins de ville, l'accompagnement et les soins dans le secteur de l'action sociale suivent ce même mouvement. L'incoordination et les effets de la fragmentation s'accroissent quand tous les rapports les dénoncent, sous les effets paradoxalement conjugués des défaillances du pseudo-marché introduit artificiellement par le financement à l'activité et de l'omniprésence de la bureaucratie étatique et tentaculaire qui s'étend sur le système de soins. De façon incompréhensible les acteurs et les usagers tolèrent des réductions d'effectifs et des perturbations de l'organisation clinique qui produisent au quotidien et pour une population de plus en plus touchée par les maladies chroniques, de plus en plus âgée et handicapée, iatrogénie, précarisation fonctionnelle, sur complications, sorties sauvages non préparées, institutionnalisation inappropriée, et un désenchantement croissant doublé d'une souffrance incrédule pour les professionnels. Les soignants dont sommés de passer sans broncher de l'agir au faire, et de l'œuvre qui a du sens dans la durée, au travail séquentiel qui n'en a plus (Hannah Arendt: "La condition de l'homme moderne").

" Que s'est-il passé? Comment cela s'est-il passé? Comment cela a-t-il été possible?"

Homo festivus nosocomialis

Telles sont les questions sur la généalogie du mal et la banalité de son acceptation qu'Hannah Arendt ne cesse de poser. Le plus curieux est que, nous dit Hannah Arendt, la plupart de acteurs sont au courant de ce qui se passe et ne sont pas réellement victimes d'un lavage de cerveau. Les erreurs persistantes et les décisions absurdes ne sont pas réservées aux systèmes totalitaires. Une fois la décision prise d'en haut, divers mécanismes individuels et collectifs vont la faire inexorablement descendre dans l'organisation du système de santé. L'intolérance à l'ambigüité, l'évitement des "dissonances cognitives" et les routines défensives sont alors des mécanismes bien connus qui conduisent à rationnaliser les dysfonctionnements les plus invraisemblables et à l'acceptation croissante et résignée de la normalisation de la déviance dans les organisations.

Sauver la clinique

Cette page, partielle et partiale, se veut fondée sur une certaine vision de la santé. Cette vision part de l'hypothèse que les réformes de santé reposent sur des paradigmes issus de théories économiques et des organisations souvent inadaptés aux conditions de production de soins de qualité, qui consistent à mieux servir le client / malade/ patient / usager au meilleur coût. Ce qui manque le plus c'est un cadre de référence opérationnel pour les politiques publiques. De nombreux auteurs nous aident, d'une part à mieux cerner les conditions propices à la combinaison de l'amélioration, de l'innovation et de l'apprentissage, et d'autre part à détecter les modèles et pratiques de management inapplicables dans les soins de santé. La "théorie de l'agence", concept clé de la Nouvelle gestion publique et sa déclinaison française la Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) qui choisit aujourd'hui le "tout incitatif", paraît très mal adaptée, comme nous le développons au travers des analyses de Mintzberg, Ouchi, Argyris, Senge, Deming, Berwick, dans la mesure où, fondée sur la défiance envers les exécutants ("agents"), elle ne peut s'appuyer que sur une construction top-down de la qualité qui suppose que le "principal" puisse déployer des "indicateurs de performance" dans le cadre d'une gestion par objectifs. Dans un domaine où l'on ne sait ni décrire finement les processus, ni en évaluer les résultats en terme de santé (outcome) cette approche conduit à une catastrophe bureaucratique.
 

Le chaînon manquant


Au contraire l'approche par les coûts de transaction (Williamson) , la filière intégrée (Porter), celle de J.B. Quinn à l'origine des "microsystèmes cliniques", peuvent favoriser une genèse ascendante de la qualité, du travail en réseaux et... de l'intégration verticale. Dans une perspective systémique l’unité clinique peut être considérée comme la plus petite unité d’action par laquelle le système de soins entre en contact avec les patients pour leur prodiguer des interventions. S’inspirant de James Brian Quinn, Batalden et Nelson ont développé le concept de micro-systèmes cliniques [1] : ces unités reposant sur des « noyaux durs » porteurs de compétences clés sont le lieu de production et d’apprentissage en équipe des procédés de travail autour d’un savoir faire le mieux à même d’articuler de façon efficiente la qualité des soins et la satisfaction de la demande des patients: c’est le travail de mise en relation avec ces derniers qui garantit la pérennité des améliorations.
Ces micro-systèmes qui sont le lieu où patients, prestataires, équipes de soutien, information et processus se rencontrent. Dans l’ingénierie du système de soins et ses réformes, « cette petite cellule ou unité fonctionnelle de soins en interaction avec la population » est considérée comme source principale d’amélioration des résultats, d’optimisation des moyens, d’innovation, de changement des processus et de satisfaction la population soignante et soignée. »[2]

Contre la myopie gestionnaire, le sens de l'action et le souci d'autrui

Il y a certes des rationalités limitées, l'asymétrie d'information, mais ce qui caractérise le système de soins, c'est qu'à moins de tout faire pour décourager les acteurs, le travail comme production (poiesis) des professionnels au contact du public n'est pas séparable de sa finalité et est donc toujours déjà action (praxis): "Le fait de bien agir est le but même de l'action." Il convient de faire attention à ne pas oublier l'inefficacité de la dichotomie taylorienne opérée entre praxis et poiesis dans l'infernale spirale de la défiance qui s'abat sur la santé. Mais Frederick Taylor est parti de la connaissance "du terrain" dans un certain contexte technique et historique. Il y a fort à parier qu'il n'aurait jamais appliqué d'une si grossière façon les méthodes dites tayloriennes au systèmes cliniques.

Sources et remerciements


Pouvoir et obéissance en Centrafrique (Didier Bigo),
Le "Baloney Detection Kit" de Carl Sagan
,
Norman Baillargeon: Petit cours d'autodéfense intellectuelle
Marie-Christophe Boissier qui a proposé le terme d'ubulogie.

Pour commencer: page internet des auteurs incontournables
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs
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