sexologo Rubí sexòleg

Xavier Conesa Lapena – Carme Serrat Bretcha

C/ Gaietà Vinzia, 11-13

MOLLET DEL VALLES

C/ Santa Anna, 26

BARCELONA

C/ Diagonal (cantonada) Passeig de Gràcia

BARCELONA

Tel 93 570 71 54 (petición de visita)

conesa_psicologo@yahoo.es

Xavier Conesa Lapena

(Montcada i Reixac, 1956) és un psicòleg i sexòleg català. El 1990 fundà el Centre de Psicologia Aplicada a Mollet del Vallès entitat dedicada als tractaments psicològics en adults,adolescents i nens. Compatibilitzà aquestes tasques amb les teràpies de parella i disfuncions sexuals masculines i femenínes, establint col.laboracions amb institucions dedicades a la salut mental,especialment de la comarca del Vallès. Posteriorment, posa en funcionament l’Institut Superior d’Estudis Sexològics (I.S.E.S.) a Barcelona, dedicat a la docència de la sexologia: postgraus, masters i cursos específics reconeguts d’Interès Sanitari pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. L’Institut manté conveni de col.laboració amb la Universitat de Barcelona, Universitat de Girona,Universitat Ramon Llull i Universitat Oberta de Catalunya i

Centre d’Estudis Universitaris de California, Illinois

Tutor de pràctiques externes de la Facultat de Psicologia (UB) de la Universitat de Barcelona des de l’any 1.999

L’any 1997 es va especialitzar en els tractaments específics per a la depressió a través de la luminoteràpia, essent un dels capdavanters en la investigació i implantació d’aquesta teràpia a nivell estatal. Informacions al respecte publicada al periòdic El Mundo, articles periodístics a Consumer i al periòdic Público.

Ha estat també coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya.

Al llarg de tots aquests anys, ha establert col.laboracions en mitjans escrits, ràdio i televisió.Enllaços externs

- Pàgina Oficial de Xavier Conesa Lapena

- Acta Constitucional de l’Institut Superior d’estudis Sexològics I.S.E.S.

- Col.laboració Docent del Practicum de Psicologia de la Universitat de Barcelona

- Col.laboració Docent amb la Universitat de Girona

- Col.laboració en tasques de formació amb la Universitat Ramon Llull- Acord de Col.laboració amb la Universitat Oberta de Catalunya U.O.C.- Conveni de Col.laboració Acadèmica amb Centre d’Estudis Universitaris de California, Illinois

- Reconeixement de l’Ajuntament de Mollet del Centre de Psicologia Aplicada

- Referències sobre la investigació en Luminoteràpia al periòdic “El Mundo”. Any 2.005

- Investigacions sobre Luminoteràpia, Referències al periòdic “Público”. Any 2.007

- Coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya

- Miembro de la Federacion Española de Especialistas en Sexologia

- Publicacions

Carme Serrat Bretcha

Licenciada en Psicologia Colegiada nº 3.086 Adultos e Infantil (Universidad de Barcelona)

Diplomatura de Postgrado en Logopedia (Universidad Autonoma de Barcelona)

Certificación para el tratamiento de la Fundación Catalana del Sindrome de Down.

Diagnostico y Terapia Infantil (Instituto Medico del Desarrollo Infantil)

Tutora de practicas Universidad de Barcelona y Universidad Ramon Llull

Terapeuta Sexual i Familiar

Coordinadora de l’Institut Suparior d’Estudis Sexològics I.S.E.S.

Professora d’Integració Social i Atenció Soció Sanitària

Professora de Comunicació alternativa, Atenció a persones amb dependencia,

Assessora Psicològica d’escoles bressol.

Assessorament a pares

Tutora de Pràctiques Universitat Oberta de Catalunya

Conferenciant de temes relacionats amb la psicologia infantil.

TRACTAMENTS

TRACTAMENTS DE LA PERSONALITAT

Tractament de la Depressió (VIDEO)

http://www.curar-depresion.com (TOT SOBRE DEPRESSIÓ)

PUBLICACIONS:

Revista del Col.legi Oficial de Psicòlegs.

"El paper del Psicòleg a les Psicoteràpies"

Psychologies

"Amor i Sexe: Inseparables?"

Revista del Col.legi Oficial de Psicòlegs:

"La Sexualitat en Pacients amb Anorexia i Bulimia"

La Portada del Valles:

"Se hereda la depresió?"

Contrapunt:

"El tractament Psicològic. Un enfoc actual"

La Vanguardia.Suplemet:

"Sexe a P-3"

Contrapunt:

"Estils de vida que poden ajudar a la Depresió"

Publicaciones en Psicoactiva. Revista especialitzada:

2002 Articulo: EYACULACION PRECOZ. (autor: xavier conesa). la eyaculacion precoz: el problema sexologico mas frecuente y el que tiene mejor solucion.

2002 Articulo: CRISI? QUINA CRISI!. (autor: xavier conesa). en els nostres temps i en l'entorn occidental es donen una sèrie de malalties o trastorns que no existien temps enrera i que no es troben en altres indrets. per tant, podem dir que es tracta de trastorns vinculats al nostre estil ...

2003 Articulo: EL MALESTAR PSICOLÒGIC. (autor: xavier conesa). les primeres dades que tenim de la xarxa de metges de capçalera indiquen que a l'11 % dels pacients que ens consulten se'ls diagnostica un problema psicològic. aquestes dades queden per comprovar, ja que un pacient pot tenir diver...

2003 Articulo: FUNCIONAMIENTO DE UN CENTRO PSICOLÓGICO EN LA PRÁCTICA COTIDIANA. (autor: judith fernández sánchez). descripción del funcionamiento del centro psicológico conesa-serrat

2004 Articulo: REFLEXIONES SOBRE UN TRASTORNO PARANOIDE VS. TOC. (autor: xavier conesa). hace algún tiempo que estoy tratando a un muchacho que presenta un cuadro que considero que está en ese punto de inflexión entre el trastorno paranoide y el trastorno obsesivo grave...¿donde ubicarlo?

2004 Articulo: L'ESTRÈS I L'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). els professionals d'atenció primària constaten dia a dia en una part important dels pacients un component psíquic associat als seus símptomes, i en molts diagnostiquem un transtorn psicològic com a problema de base.

2005 Articulo: TRACTAMENT DEL TRASTORN D'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). la multiplicitat de símptomes que presenten aquests trastorns condueixen els pacients a recòrrer infructuosament als consultoris de diverses especialitats, sense obtenir, en molts casos, un diagnòstic correcte, i per tant, un trac...

2005 Articulo: COMPRENDRE L'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). dins l´ansietat o atac de pànic hi ha dues forces que s'uneixen i es sumen.

2006 Articulo: CRISIS D'ANSIETAT. (autor: xavier conesa). en els nostres temps i en el nostre entorn occidental es donen una sèrie de malalties o trastorns que no existien temps enrera i que no es troben en altres indrets. per tant, podem dir que es tracta de trastorns vinculats al nostr...

2006 Articulo: MÉTODO CONESA-SERRAT PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN. (autor: xavier conesa). la complejidad del trastorno depresivo requiere de un abordaje multifactorial. generalmente requerirá de una psicoterapia y del antidepresivo adecuado. a todo ello habrá que añadir unos cambios de vida. no existe por tanto la p...

2007 Articulo: DEPRESSIÓ MENOR: DISTIMIA (DEPRESSIÓ NEURÒTICA). (autor: xavier conesa). criteris per al diagnòstic de distimia (dsm-iv).

2007 Articulo: COM ES DIAGNOSTICA UNA DEPRESSIÓ GREU. (autor: xavier conesa). criteris per diagnosticar una depressió major o malencònica (dsm-iv).

2008 Articulo: INFORMACIÓ NECESSARIA PEL PACIENT DEPRESSIU. (autor: xavier conesa). la depressió és una malaltia, no un defecte de personalitat o una debilitat. la millora és la norma, no l'excepció. els tractaments són efectius, hi ha moltes opcions de tractament, i és possible establir un tractament efectiu per...

2008 Articulo: QUAN APAREIX LA DEPRESSIÓ. (autor: xavier conesa). en atenció primària, entre el 6% i 8 % dels pacients pateixen trastorns depressius majors, i el risc de depressió és clarament més alt a les dones.

2008 Articulo: COM ENS HEM DE COMPORTAR DAVANT D'UNA PERSONA QUE PATEIX DEPRESSIÓ?. (autor: xavier conesa). no hi ha res més dolorós que veure com el marit, la dona, el pare, la mare, el fill o la filla es mostren cada cop més apàtics, deixen de participar en els esdeveniments familiars, no es preocupen del seu aspecte personal, es pass...

2009 Articulo: ESTRÉS, DEPRESSIÓ I EXERCICI FÍSIC. (autor: xavier conesa). l'estrès. de manera general, els estudis indiquen que l'exercici ajuda l'individu a afrontar millor l'estrès, gràcies a una adequada predisposició biològica que ajudaria a afrontar-ne els resultats psicològics i psicosocials. el t...

2009 Articulo: ADOLESCENTS, SENTIMENTS I HOMOSEXUALITAT. (autor: xavier conesa). en arribar a l'adolescència, els nens d'ahir, ja convertits en el noi o la noia d'avui, prendran consciència de la seva homosexualitat i hauran d'assumir-la i acceptar-la.

2009 Articulo: NENS, SENTIMENTS I HOMOSEXUALITAT. (autor: xavier conesa). sent encara l'homosexualitat un tema tabú i, per tant, poc explicat, els primers que s'adonen de l'orientació homosexual d'un infant són els seus companys d'escola.

2010 Articulo: TRACTAMENT DEL LLENGUATGE EN ELS NENS. (autor: xavier conesa). retards del llenguatge es donen en nens petits que fan un desenvolupament més tardà de les habilitats lingüístiques. a partir del joc cal anar recollint les seves expressions comunicatives al mateix temps que es van donant models ...

2010 Articulo: LA HIPERACTIVITAT. (autor: xavier conesa). la hiperactivitat infantil o, tal com es coneix des del punt de vista tècnic, el trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (tdah) és una de les alteracions comportamentals de major impacte en el desenvolupament educatiu i ...

2003 Articulo: QUAN LES NOIES NO MENGEN. (autor: xavier conesa). els factors de risc en els trastorns alimentaris en l'anorèxia i la bulímia nervioses són molts, sobretot en la pubertat del sexe femení, però el central és la restricció alimentària.

2003 Articulo: QUAN MENJAR ÉS UN PROBLEMA. (autor: xavier conesa). la bulímia és la ingesta excessiva d'aliments que després s'intenten compensar amb conductes anòmales com ara vòmits, abús de laxants i diurètics, o dietes restrictives intermitents la qual cosa s'acaba convertint en un costum que...

2004 Articulo: QUÈ HA DE FER LA FAMÍLIA DAVANT UN MALALT DE BULÍMIA?. (autor: xavier conesa). és totalment incorrecte afirmar que les famílies són la causa d'un trastorn alimentari. no obstant això, determinades característiques familiars, juntament amb factors individuals de la persona malalta i factors socials, poden pre...

2005 Articulo: MENJAR MOLT I A TOTES HORES: TRACTAMENT. (autor: xavier conesa). no hi ha una única línia d'actuació o tractament possible en els trastorns d'alimentació, i en concret en la búlimia nerviosa. se'n pot aplicar més d'un i fer-ho conjuntament per augmentar l'efectivitat del tractament.

2006 Articulo: PER QUÈ APAREIX LA BULÍMIA?. (autor: xavier conesa). factors que afavoreixen l'aparició de la bulímia.

2006 Articulo: LOGOPEDIA: ALTERACIONS DEL LLENGUATGE. (autor: xavier conesa). detecció i diagnòstic.

2006 Articulo: QUÈ SABEM SOBRE L'ALCOHOL?. (autor: xavier conesa). diversos consells sobre l'alcohol

2007 Articulo: DROGUES INFORMACIÓ GENERAL. (autor: xavier conesa). què és la droga?. és una substància que tant pot ser natural com química i que quan es consumeix modifica el funcionament del nostre cos i de la nostra ment, alterant l'estat d'ànim, la percepció i el coneixement. sovint crea dep...

2008 Articulo: QUÈ ÉS UN TRACTAMENT PSICOLÒGIC?. (autor: xavier conesa). el tractament psicològic (psicoteràpia) té com a objectiu el canvi de pensaments, sentiments i conductes que a l'individu li fan patir d'una manera o d'una altra.

2008 Articulo: VISIÓ GENERAL DELS TRASTORNS PSICOLÒGICS. (autor: xavier conesa). les solucions semblen difícils de trobar, però l'evidència és que resulta imprescindible cuidar, en la mesura que sigui possible, la dinámica diària de vida que tenim i respectar el fet que hem de destinar un temps mínim a activit...

Tribuna Vallesana

"L'atenció psicològica a la comarca del Valles"

La Portada del Valles:

"Com reconèixer i tractar l'alcoholisme"

Continguts del Master de Sexologia de l'Institut Superior d'Estudis Sexològics (ISES)

En condició de Director de l'Entitat i com a Docent.

Reconeguts pel Departament de Salut de la Generalitat:

1. Disfuncions Sexuals Masculines. La Falta de Erecció.

2. Disfuncions Sexuals Femenines. La manca de desig sexual.

3. Estudi del Vaginisme

4. La Complexitat Sexual. Les Parafílies

5. Generalització dels Trastorns Sexuals

6. Estudi del Orgasme i els seus Disfuncions

7. Avaluació de les Disfuncions Sexuals a General

8. El Diagnòstic en Sexualitat

9. Disfuncions Sexuals Masculines. La Ejaculació Precoç

10. L'Entrevista Psico-Sexual

11. El Enquadrament Terapèutic. L'actitud del Terapeuta

12. Farmacologia i Sexologia

13. Sessió de Devolució. Entrevista aclaridora

La modificació de conducta ( usualment coneguda en anglès com mod - b ) és la tècnica terapèutica basada en el treball de Skinner . És molt directa : extingir un comportament indesitjable ( a partir de remoure el reforç ) i substituir-lo per un comportament desitjable per un reforç. Ha estat utilitzada en tota mena de problemes psicològics ( addiccions , neurosi , timidesa , autisme i fins i tot esquizofrènia ) i és particularment útil en nens . Hi ha exemples de psicòtics crònics que no s'han comunicat amb altres durant anys i han estat condicionats a comportar-se de manera bastant normal , com menjar amb forquilla i ganivet , vestir- per si mateixos , responsabilitzar-se de la seva pròpia higiene personal i altres. Hi ha una variant de mod - b anomenada economia simbòlica , la qual és utilitzada amb gran freqüència en institucions com hospitals psiquiàtrics , llars juvenils i presons . En aquestes es fan explícites certes regles que cal respectar , si ho són , els subjectes són premiats amb fitxes o monedes especials que són canviables per tardes lliures fora de la institució , pel · lícules , caramels , cigarrets i altres. Si el comportament empobreix , es retiren aquestes fitxes . Aquesta tècnica ha demostrat ser especialment útil per mantenir l'ordre en aquestes difícils institucions .

Un inconvenient de l'economia simbòlica és el següent : quan un " intern" d'alguna d'aquestes institucions abandona el centre , tornen a un entorn que reforça el comportament que inicialment el va portar a entrar al mateix . La família del psicòtic sol ser bastant

disfuncional . El delinqüent juvenil torna directament a la "boca del llop " . Ningú els dóna fitxes per comportar bé. Els únics reforços podrien estar dirigits a mantenir l'atenció sobre els " acting - out " o alguna glòria de la colla a robar en un supermercat . En altres paraules, l'ambient no encaixa molt bé ! .

Diferències entre condicionament clàssic i operatori

En condicionament clàssic , un estímul neurològic es converteix en un reflex associat . El so de la campana , com un estímul neurològic , s'associa al reflex de salivació En el condicionament operatori l'aprenent "opera " en l'entorn i rep una recompensa per determinada conducta ( operacions ) . Eventualment s'estableix la relació entre l'operació ( accionar una palanca ) i l'estímul de recompensa ( aliment ) . Mecanisme de condicionament operatori de Skinner

· El reforç positiu o recompensa : Les respostes que són recompensades tenen alta probabilitat de repetir ( Bon grau de reforç i acurat estudi ) .

· El reforç negatiu : Respostes que reflecteixen actituds d'escapament al dolor o de situacions no desitjables tenen alta probabilitat de repetir ( han estat excloses de l'escrit un final a causa d'un bon treball terminal ) .

· Extinció o absència de reforç : Respostes que no són reforçades són poc probable que es repeteixin ( Ignorant les conductes errades de l'estudiant la conducta esperada deu extingir ) .

· Càstig : Respostes que són castigades de conseqüències no desitjables canvien ( Un càstig retardat a un estudiant , mitjançant la retirada de privilegis podria no tenir efecte )

Desenvolupament de la conducta de Skinner

Si col · loques dins d'una caixa a un animal podria requerir d'una quantitat significativa de temps per adonar-se que activa una palanca pot obtenir menjar . Per aconseguir aquesta conducta serà necessari realitzar una sèrie de repeticions successives de l'operació acció- resposta fins que l'animal aprengui l'associació entre la palanca i la recompensa ( l'aliment ) . Per començar a crear el perfil , la recompensa se li dóna a l'animal primer amb tan sols voltejar a veure la palanca , després quan s'apropi a ella, quan olfatee la palanca i finalment quan la premeu .

Escales de reforç

Una vegada que la resposta esperada s'aconsegueix , el reforç no ha de ser el 100% , de fet es pot mantenir mitjançant el que Skinner ha cridat escales de reforç parcial . Les escales de reforç parcial inclouen intervals d'escales i taxes d'escala .

· Escales d'intervals fixos: la resposta d'interès es reforça un temps determinat fix després , que se li hagi donat l'últim reforçament .

· Escala d'interval variable : és similar a les escales d'interval fix , amb la diferència que la quantitat de temps entre cada reforç és variable .

· Escala de taxa fixa : aquí , deu passar un nombre de respostes correctes per poder rebre la recompensa .

· Escala de taxa variable : el nombre de respostes varia per rebre el reforç.

· L'interval variable i especialment , les escales de taxa variable , produeixen estabilitat i taxes de respostes més persistents a causa que els aprenents no poden predir el moment de reforçament tot i que saben que eventualment passarà.

ALBERT Bandura

Monografias.com

Albert Bandura va néixer el 4 de desembre de 1925 a la petita localitat de mundare a Alberta del Nord , Canadà . Va ser educat en una petita escola elemental i escola en un sol edifici , amb recursos mínims , encara que amb un percentatge d'èxits important . En acabar el batxillerat , va treballar durant un estiu omplint forats a l'autopista d'Alaska al Yukon . Va completar la seva llicenciatura en Psicologia de la Universitat de Columbia Britànica en 1949 . Després es va traslladar a la

Universitat d'Iowa , on va conèixer a Virgínia

Varns , una instructora de l'escola d'infermeria . Es van casar i més tard van tenir dues filles . Després de la seva graduació , va assumir una candidatura per ocupar el post - doctorat en el Wichita Guidance Center a Wichita , Kansas . En 1953 , va començar a ensenyar a la Universitat de Stanford . Mentre va estar allí , va col · laborar amb el seu primer estudiant graduat , Richard Walters , resultant un primer llibre titulat Agressió Adolescent en 1959. tristament , Walters va morir jove en un accident de motocicleta .

Atención Primaria de Calidad

GUÍA de

BUENA PRÁCTICA

CLÍNICA en

Disfunciones

sexuales

Atención Primaria de Calidad

Guía de Buena Práctica Clínica en

Disfunciones sexuales

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre

Médico Especialista en Medicina Familiar

y Comunitaria.

Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco Rodríguez

Médico Especialista en Medicina Familiar

y Comunitaria del IMSALUD.

Profesor Honorífico de la Facultad de Medicina

de la UCM.

Asesor en

la especialidad Dr. Francisco Cabello Santamaría

Médico, psicólogo y sexólogo.

Instituto Andaluz de Sexología y Psicología

(IASP) (Málaga).

Miembro de la Academia Internacional

de Sexología Médica.

Autores Dr. Sixto L. Alcoba Valls

Médico de Atención Primaria. Sexólogo.

Centro de Salud Zaidín. Granada.

Dr. Luis García-Giralda Ruiz

Médico de Familia en Centro de Salud

de Alguazas.

Responsable del programa de investigación

en disfunciones sexuales en la Gerencia

de Atención Primaria de Murcia

(Programa APLAUDE). SMS.

Dr. Carlos San Martín Blanco

Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta.

Coordinador del Centro Interdisciplinar

de Psicología y Salud (CIPSA), de Santander.

Secretario General de la Federación Española

de Sociedades de Sexología (FESS).

Editorial International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)

Alberto Alcocer, 13 1.º D. 28036 Madrid

Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,

sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-7655-0

Depósito Legal: M-34343-2004

ÍNDICE

Introducción 7

Sexualidad y enfermedad:

consejo sexual 15

Evaluación y diagnóstico

de las disfunciones sexuales

en Atención Primaria 39

Clasificación de las disfunciones

sexuales 47

Disfunciones sexuales en el varón 53

Disfunciones sexuales en la mujer 79

Fármacos, drogas y sexualidad

(efectos adversos) 109

Anexos:

I: Algoritmo del trastorno sexual 119

II: Cuestionario SHIM 121

III: Test de la eyaculación precoz 124

Guía rápida de intervención

en disfunciones sexuales 127

Introducción

Dr. Francisco Cabello Santamaría

Médico, Psicólogo y Sexólogo

Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)

Hasta épocas recientes la sexualidad no era una

parte integrante de la salud, de tal forma que constituía

un asunto ajeno al médico de Atención Primaria

(AP). De hecho, hasta 1987 la OMS no se hizo eco del

tema y definió la «salud sexual» como un derecho

básico del ser humano.

Los postulados de la OMS serían razón suficiente

para que el médico de AP se implicara en el estudio y

tratamiento de la sexualidad de sus pacientes, pero no

es la única. La formación y tratamiento de los aspectos

sexuales es imprescindible, ya que ante un problema

sexual es el médico de AP quien primeramente

resulta consultado por sus pacientes, como ha sido

demostrado por algunos autores.

Otra razón de peso por la cual el médico de AP

debe estar preparado científicamente para hacer frente

a la sexualidad radica en la alta prevalencia de

los trastornos sexuales. No resulta fácil conocer la incidencia

real, ya que las investigaciones llevadas a

cabo no se ajustan, o al menos no especifican, la clasificación

de disfunciones a la que se acogen. Así,

cuando se habla de eyaculación precoz, por ejemplo,

en la clasificación de Carrobles y Sanz, es un tras-

torno del orgasmo masculino; para Bianco es un trastorno

«fisiopatológico de la velocidad de funcionamiento

» y para el DSM-IV-TR es simplemente eyaculación

precoz. No obstante, casi todas las series indican

una prevalencia muy elevada. Así, para Masters y

Johnson, un 50% de parejas heterosexuales presenta

alguna disfunción sexual. Frank, Anderson y Rubistein

establecen una prevalencia de disfunciones

sexuales en parejas, de un 40% para los varones y un

60% para las mujeres. Nathan mantiene unas cifras

del 1 al 15% en hombres y 1 al 35% en mujeres; Spector

y Carey encuentran una prevalencia del 4 al 10%

de la población, y, por último, Laumann, Paik y Rosen

fijan una prevalencia del 31% para los hombres

y 43% para las mujeres. En nuestro medio, según

datos del Instituto Andaluz de Sexología y

Psicología (2002), dentro de los trastornos de la sexualidad

en general, la disfunción sexual por la que

se consulta con mayor frecuencia es la disfunción

eréctil, que supone el 48% del total de las consultas;

le sigue la eyaculación precoz (28,8%), deseo sexual

hipoactivo (8%), anorgasmia femenina (7,4%),

vaginismo (1,6%) y un 0,4% los trastornos del orgasmo

masculino.

En todo caso, a lo largo del ciclo vital, es común

presentar algún tipo de disfunción sexual que, lógicamente,

va a incidir en la calidad de vida. Estudios recientes

ponen de manifiesto que todas las disfunciones

alteran la calidad de vida. Además, los problemas

sexuales no sólo repercuten en el paciente, sino que

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

también se va a encontrar afectada la pareja y, por ende,

el entorno familiar y social.

A pesar de la alta incidencia de disfunciones

sexuales, como es sabido, no existe formación en el

currículo de la Licenciatura en Medicina y Cirugía

respecto a los trastornos de la sexualidad, situación

que no nos exime a los médicos de la responsabilidad

de formarnos en este campo, habida cuenta

de que las disfunciones sexuales aparecen como

síntomas centinelas de patologías ocultas. Así, a modo

de ejemplo, baste señalar que uno de cada tres

pacientes de los que acuden a consulta por disfunción

eréctil, presentan una patología oculta, siendo

las más frecuentes: dislipemias (27,3%), diabetes

(22%), hipertensión arterial (20,4%), trastorno de

ansiedad (18,5%), trastorno depresivo (14,6%) y problemas

urológicos (4%), teniendo en cuenta que algunos

pacientes presentaban más de una de ellas

simultáneamente.

Igualmente se ha demostrado que el tratamiento

de las disfunciones sexuales facilita el seguimiento terapéutico

y la adscripción al tratamiento farmacológico

de otras patologías comunes. Es decir, un paciente

diabético diagnosticado de disfunción eréctil y en tratamiento

para mejorar su erección, va a ser más riguroso

con el tratamiento que tiene prescrito y va a

cuidar mejor sus niveles de glucemia.

En consecuencia, el tratamiento de las disfunciones

sexuales va a contribuir al mejor control y cum-

Introducción

plimiento terapéutico de otras enfermedades y va a

permitir valorar las patologías asociadas.

En suma, nuestro interés en el estudio y tratamiento

de las disfunciones sexuales va a repercutir en la mejora

de la calidad de vida de nuestros pacientes, convirtiéndose

la sexualidad en un marcador eficaz del

estado de salud.

Por todo lo dicho, la Atención Primaria debería

cumplir una misión importante a nivel de Prevención

y Promoción de la salud sexual de la siguiente forma:

1. Nivel de Prevención Primaria:

— Educación de la sexualidad.

— Realizar estudios de prevalencia de los trastornos

de la sexualidad.

— Incrementar los recursos y habilidades personales

y de pareja que faciliten una sexualidad

más saludable.

2. Nivel de Prevención Secundaria:

— Incluir la entrevista sexológica dentro de la

historia clínica habitual.

— Desarrollo de habilidades diagnósticas en el

ámbito de las disfunciones sexuales.

— Optimizar estrategias de intervención.

— Creación de grupos de trabajo sobre Sexología

para mejorar la atención.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

3. Nivel de Prevención Terciaria:

— Rehabilitación sexual de personas con necesidades

físicas especiales.

— Reeducación sexual en personas con necesidades

psíquicas especiales.

— Atención a la sexualidad en la enfermedad

crónica.

Mención aparte merece la Promoción. En el campo

de la salud general, desde un paradigma organicista,

la promoción apenas se contempla. En el ámbito

de la sexualidad sencillamente puede parecer

ciencia-ficción. Es evidente que en AP la falta de tiempo

no permite crear un clima terapéutico adecuado

y también que los pacientes tienen dificultad para

consultar sobre sexualidad; sin embargo, la promoción

tendría como finalidad facilitar el bienestar general

mediatizable por aspectos sexuales. Es decir,

partiendo de la idea de una sexualidad saludable como

motor de un bienestar psicológico y en equilibrio

con el medio, se trataría de intervenir mejorando ciertos

aspectos de la vida sexual. Así, irrumpe de nuevo

la educación como una herramienta básica en este

apartado que permita incidir, por ejemplo, en los

beneficios que comporta incluir la sexualidad como

un elemento más del ocio en pareja, establecer escenarios

sexuales cuya creación facilite e incremente

la comunicación en pareja, fijar espacios y horarios

para tener relaciones sexuales que resten

posibilidades a una sexualidad compulsiva exenta de

Introducción

comunicación y centrada exclusivamente en la respuesta

genital, educar en el sentido de facilitar la intimidad

a través del incremento de las habilidades de

comunicación en pareja, tanto heterosexual como

homosexual y un largo etcétera.

Hablar de aspectos que optimizan la sexualidad,

siempre suele despertar el interés de la mayoría de

las personas, pudiendo servir como vía introductoria

a una educación para salud más amplia. Aprovechar

nuestra comunicación con los pacientes para

romper con algunos mitos sociales sobre la sexualidad,

en ningún caso va a ser tiempo ni perdido ni robado

a otros aspectos de la salud, sino todo lo contrario,

una puerta de entrada a una mejor relación

médico-paciente.

Por último, no se debe olvidar que la sexualidad es

un pilar básico en la construcción de la pareja y la familia.

Por tanto, en la medida de lo posible, cualquier

intervención llevada a cabo se debe intentar realizarla

en pareja. De no ser así, es fácil que no se cumplan

los tratamientos y no se obtengan los beneficios esperados.

Esto ha sido demostrado por diversos autores,

quienes han puesto de manifiesto que pacientes

con erecciones adecuadas, tras realizar un tratamiento

eficaz, abandonan por la falta de colaboración de

sus parejas. En el mismo sentido y, a modo de ejemplo,

pacientes en tratamiento de disfunción eréctil con

sildenafilo, abandonan el tratamiento un 23% frente

al 8% de quienes siguen el tratamiento con sildenafilo

más asesoramiento en pareja.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

En resumen, flaco servicio haremos a la salud de

nuestros pacientes si no tenemos presente que la sexualidad

es un elemento básico del bienestar físico,

psíquico y social, que debemos estudiar y tratar en pareja,

que nos va a servir para detectar otras enfermedades,

mejorar el cumplimiento de los tratamientos

crónicos, mantener una buena relación médico-paciente,

así como facilitar una mejor calidad de vida.

REFERENCIAS

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Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Sexualidad y enfermedad:

consejo sexual

Dr. Luis García-Giralda Ruiz

Médico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.

Responsable del programa de investigación en disfunciones

sexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia

(Programa APLAUDE): SMS

Dr. Carlos San Martín Blanco

Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro

Interdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander.

Secretario general de la Federación Española de Sociedades

de Sexología (FESS)

INTRODUCCIÓN

Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas

de incapacidad para participar en una relación

sexual deseada. Según los casos, se trata de una falta

de interés, una imposibilidad de sentir placer, un fracaso

en la respuesta fisiológica necesaria para la interacción

sexual, o una incapacidad para controlar o sentir

el orgasmo.

Los consensos clínicos prefieren utilizar los subtipos

que proporciona el manual diagnóstico y estadístico

de trastornos mentales en su texto revisado (DSMIV-

TR), para indicar el inicio, el contexto y los factores

etiológicos asociados a los trastornos de disfunciones

sexuales.

Muchos individuos manifiestan preocupaciones

sobre su funcionamiento sexual que no merecen el

diagnóstico de disfunción sexual. En las definiciones

de trastornos sexuales no se ha intentado especificar

una frecuencia mínima o un rango de contextos, actividades

o tipos de contactos sexuales en los que puede

aparecer una disfunción. El diagnóstico de disfunción

sexual se basa completamente en un juicio

clínico, que debe tener en cuenta la edad y la experiencia

del individuo, la frecuencia y cronicidad del

síntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otras

áreas de actividad del individuo. También se debe tener

en cuenta el bagaje étnico, cultural, religioso y social

del individuo, que, sin duda, influye en su deseo

sexual, sus expectativas y su actitud ante las relaciones

sexuales y el proceso de salud-enfermedad.

ETIOLOGÍA

Puesto que la respuesta sexual es un proceso psicosomático,

lo normal en la etiología de las disfunciones

sexuales es que estén implicados tanto factores

psicológicos como somáticos. Aunque en algunos

casos es posible identificar inequívocamente una etiología

psicógena u orgánica, lo más frecuente, en especial

en problemas como las dificultades en la erección

o la dispareunia, es que resulte difícil estar seguro

de la importancia de unos y otros.

Excepto en el caso de la eyaculación prematura,

los trastornos sexuales no suelen aparecer de forma

aislada. En ocasiones constituyen manifestaciones

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

de enfermedades somáticas diversas, como la hipertensión

arterial o diabetes mellitus. Otras veces están

relacionados con problemas de salud psicológicos

o psiquiátricos: es el caso del alcoholismo, cuadros

depresivos o ansiosos. También es frecuente que sean

reflejo de dificultades de relación interpersonal o del

estrés.

Es habitual que los pacientes con un trastorno de

su vida sexual lo atribuyan a procesos orgánicos y,

por ello, es frecuente que acudan a la consulta del

médico de familia a pedir ayuda. Posiblemente estemos

ante uno de los problemas de salud que nos pasan

más desapercibidos o en los que menos queremos

profundizar y, al menos con relación a las

disfunciones más frecuentes, estamos obligados a

investigar los factores orgánicos y psicológicos que

pueden afectar a su sexualidad desde el inicio de la

entrevista clínica.

EPIDEMIOLOGÍA

Hay muy pocos datos epidemiológicos sistemáticos

referentes a la prevalencia de los trastornos sexuales,

y estos datos muestran una gran variabilidad.

La mayoría de los estudios epidemiológicos en disfunciones

sexuales se refieren a la disfunción eréctil y

su asociación con determinados factores de riesgo y

problemas de salud. Estudios realizados en Atención

Primaria, como el APLAUDE, proponen que la disfunción

eréctil se considere como «marcador del estado

de salud» por cuanto que en 1 de cada 3 pacientes se

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

muestra como síntoma centinela de otras patologías,

el 80% de carácter predominantemente orgánico,

y porque 2 de cada 3 pacientes con disfunción eréctil

presentan enfermedades asociadas.

SEXUALIDAD Y ENFERMEDADES

El primer paso que recomienda el algoritmo del

trastorno sexual del DSM-IV-TR es que «consideremos

el papel de una enfermedad médica general o del consumo

de sustancias y si la disfunción sexual se explica

mejor por la presencia de otro trastorno mental».

Frecuentemente los pacientes que presentan algún

tipo de disfunción sexual, especialmente disminución

del deseo sexual y trastornos de la excitación,

achacan su problema a agotamiento físico, estrés psíquico,

condiciones sociales o laborales difíciles, problemas

de pareja, abuso de alcohol y efectos secundarios

de medicamentos. No obstante, en la valoración

de estos pacientes hemos de investigar la presencia

de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades

médicas y trastornos mentales concomitantes.

Son numerosas las enfermedades médicas que pueden

producir trastornos sexuales: enfermedades neurológicas,

como la esclerosis múltiple, lesiones medulares,

neuropatías o lesiones del lóbulo temporal;

enfermedades endocrinológicas, como la diabetes mellitus,

el hipotiroidismo, hiper-hipoadrenocortisolismo,

hiperprolactinemia, estados hipogonadales o alteraciones

hipofisarias; enfermedades genitourinarias

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

por trastornos testiculares, enfermedad de Peyronie,

infecciones uretrales, complicaciones pos-prostatectomía,

infecciones o lesiones genitales, vaginitis atrófica,

vagina reducida, endometriosis, prolapso uterino

o neoplasias, que se comentan con detalle en el diagnóstico

diferencial de cada una de las disfunciones

sexuales . Sin embargo, nosotros nos vamos a circunscribir

a aquellos problemas de salud que son más

relevantes para la Atención Primaria, y que los vamos

a concretar en: factores de riesgo cardiovascular,

aterosclerosis, alteraciones hormonales con especial

énfasis en la diabetes mellitus, insuficiencia

renal crónica, alteraciones anatómicas, enfermedades

neurológicas y trastornos psicosomáticos.

Factores de riesgo cardiovascular

Los mecanismos implicados afectan al endotelio

vascular provocando una disfunción de órganos y sistemas.

Los factores de riesgo mejor identificados y que

afectan ampliamente a la población originando disfunción

endotelial son:

a) La edad

Los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades

crónicas están cada vez más presentes entre

la población debido, además del envejecimiento,

a los hábitos alimentarios y los estilos de vida: básicamente

el estrés, el consumo de alcohol, el tabaquismo

y el sedentarismo. Según la última encuesta

nacional de salud, afectan cada vez a más jóvenes, la-

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

boralmente activos, donde la prevalencia se dispara

a partir de los 45 años hasta llegar al 37,7% a los 65

años. Por lo tanto, y al igual que los factores de riesgo

comentados, el mayor factor de riesgo para una

disfunción sexual de causa orgánica es, precisamente,

la edad.

b) Hipertensión arterial (HTA)

Muchos estudios han demostrado que los varones

con hipertensión tienen una prevalencia significativamente

más alta de disfunción eréctil (DE) que la población

general. De hecho, el 8-10% de pacientes hipertensos

no tratados son impotentes en el momento

del diagnóstico. Incluso se cuestiona si la mayor tasa

de disfunción sexual en individuos hipertensos se

debe a la hipertensión y/o a su tratamiento farmacológico.

En el Estudio de Tratamiento de Hipertensión Leve

(Treatment Of Mild Hypertension Study, TOMHS),

se aleatorizó a 2.557 varones con edades comprendidas

entre 45 y 69 años con hipertensión leve a placebo

o uno de cinco grupos de tratamiento activo.

En la evaluación basal, el 12,2% de ellos padecían

DE. Sin embargo, la frecuencia era más del doble en

varones con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140

mmHg, en comparación con aquéllos con una PAS ≤

140 mmHg.

Por otro lado, aproximadamente la cuarta parte de

los pacientes con DE del estudio APLAUDE descono-

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DISFUNCIONES SEXUALES

cían que padecían de HTA y que ésta podía ser la causa

de su disfunción sexual.

Las mujeres con HTA, tanto medicadas como no

medicadas, sufren dificultades para lubricar y alcanzar

el orgasmo. Hasta un 18% de las mujeres hipertensas

manifiestan DS.

c) Colesterol

La DE se asocia, según algunos estudios, con cambios

en las concentraciones de lípidos en el suero. Wei

y colaboradores estudiaron a 3.250 varones de 26 a 83

años de edad, de los que 71 mostraron DE durante el

seguimiento. Se observó que por cada mmol/l de aumento

en el C-HDL el riesgo relativo de DE disminuía

en aproximadamente dos tercios. En el MMAS se observaron

resultados semejantes para el C-HDL, y en

el análisis de seguimiento a 8 años de este grupo se

confirmó que el HDL sérico fue un predictor basal significativo

de la DE.

Wei también observó que por cada mmol/l de incremento

en el colesterol sérico total se producía un

aumento de 1,32 veces en el riesgo relativo de DE;

sin embargo, esto no se ha observado en otros ensayos.

Parece ser que un nivel bajo de C-HDL es un factor

de riesgo clave para DE.

Como en el caso de la HTA, el estudio APLAUDE

refleja que el 23% de los pacientes desconocía que

padecía de dislipemia en el momento del diagnóstico

de DE.

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

d) Ejercicio físico

En el estudio de seguimiento del MMAS, efectuado

por Derby et al. en 2000, se identificaron 593 varones

en quienes fue posible evaluar la modificación

de ciertos factores de riesgo asociados con DE. Cuando

se realizó el ajuste por otros factores de riesgo, el

análisis mostró que un estilo de vida sedentario estaba

asociado con DE.

Los pacientes con el riesgo más alto se encontraron

entre los varones que continuaron con un estilo

de vida sedentario, mientras que los varones que comenzaron

una actividad física o permanecieron físicamente

activos presentaron el riesgo más bajo.

e) Tabaco

El estudio EDEM puso de manifiesto en nuestro

país una relación clara entre sujetos fumadores y la

probabilidad de padecer DE. Ésta se incrementaba a

medida que el sujeto tenía mayor exposición. Se multiplicaba

por 2,5 si el sujeto fumaba más de 40 cigarrillos/

día y por 2,31 si había fumado durante más de

5 años, en comparación con los no fumadores.

En otros estudios, como el realizado por Parazzini

et al. en 2000, el riesgo relativo para DE en quienes fumaban,

en comparación con aquellos que nunca habían

fumado, fue de 1,7; y además del 1,6 cuando se

comparó a los no fumadores con los ex fumadores. Incluso

el riesgo relativo aumentó con la duración del

hábito. En un estudio posterior realizado por Blanker

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DISFUNCIONES SEXUALES

en los Países Bajos, que incluyó a 1.688 varones de

50 a 78 años de edad, reveló una correlación positiva

entre la DE y el tabaquismo.

Se requiere de estudios prospectivos de intervención

para delinear si el tabaquismo es o no un

factor de riesgo para DE, o si simplemente amplifica

los factores de riesgo preexistentes, como las cardiopatías.

Aterosclerosis

La causa más común de disfunción sexual orgánica

es de origen vascular, por lo que la presencia de enfermedades

vasculares sistémicas y de varios factores

de riesgo simultáneos, pueden actuar de manera sinérgica

aumentando la probabilidad de padecer algún

tipo de disfunción.

La consecuencia «más llamativa» de la aterosclerosis

es el infarto de miocardio. Dada la frecuente asociación

entre cardiopatías y disfunciones sexuales, y

el riesgo cardíaco potencial de la propia actividad sexual,

se ha llegado a un consenso para el manejo de

los problemas sexuales de los pacientes con cardiopatías

(Princenton Consensus Panel. Am. J. Cardiol. 86:

62-68. (2000)), que desarrolla un sistema de clasificación

de estratificación de pacientes en alto, medio y

bajo riesgo cardíaco.

a) Bajo riesgo: pacientes con HTA controlada, angina

leve y estable, eficaz revascularización

coronaria, ausencia de complicaciones, lesión

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

valvular leve, ausencia de síntomas y presencia

de menos de tres factores de riesgo cardiovascular.

b) Riesgo medio: angina moderada, infarto de miocardio

reciente (< 6 sem.) insuficiencia ventricular

izquierda y/o cardiopatía congestiva tipo

II, riesgo medio de arritmias, tres o más

factores de riesgo de enfermedad coronaria.

c) Alto riesgo: angina inestable o refractaria, HTA

incontrolada, cardiopatía congestiva tipo III o IV,

infarto de miocardio reciente (< 2 sem.), riesgo

alto de arritmias, miocardiopatía obstructiva

o lesión valvular moderada o severa.

La aparición de DS en los pacientes que han sufrido

un IAM o un Augor, el temor al dolor y las secuelas

psicológicas del accidente, suponen un factor

etiológico mayor que las consecuencias orgánicas de

la enfermedad. Se estima que entre un 31 y 58% requieren

ayuda psicológica. Los pacientes de bajo riesgo

pueden ser animados a iniciar su actividad o ser

tratados de su disfunción sexual; los pacientes de riesgo

moderado deberán ser evaluados de nuevo antes

de clasificarlos como de bajo o alto riesgo; finalmente

los pacientes de riesgo elevado deben ser estabilizados

antes de reiniciar su actividad sexual.

De todas formas hemos de considerar que el riesgo

de infarto de miocardio inducido por coito es extremadamente

bajo: 2 posibilidades por millón y ho-

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DISFUNCIONES SEXUALES

ra en individuos sanos de mediana edad, y 20 posibilidades

por millón y hora en pacientes de alto riesgo

de enfermedad coronaria.

Alteraciones hormonales y metabólicas

a) Diabetes mellitus

Hacemos referencia individualizada a la diabetes

por su elevada prevalencia y por sus repercusiones

biopsicosociales.

Los mecanismos de las disfunciones sexuales inducidas

por diabetes pueden ser endoteliales, vasculares,

neuropáticos, hormonales o estructurales (relacionados

con el tejido conjuntivo).

La asociación de diabetes mellitus y DE es ampliamente

conocida. Estudios como el del grupo de

Whitehead (Whitehead ED et al., 1990) muestran que

aproximadamente el 50% de los varones con diabetes

padece DE. Además, se ha observado que la DE sucede

a una edad más temprana en la diabetes tipo 1

en comparación con la diabetes tipo 2. En ambos tipos,

la DE aparece al cabo de 10 años en más de la mitad

de los pacientes.

También existe evidencia de que el control glucémico

inadecuado puede tener un impacto negativo

sobre la DE. De igual manera existen ciertas evidencias

de que el control glucémico satisfactorio se

correlaciona con la función eréctil.

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

En el referido estudio APLAUDE, más de la mitad

de los pacientes que habían consultado por DE padecían

diabetes mellitus o glucosa basal alterada.

Aunque existen menos estudios, la diabetes también

interfiere en la sexualidad femenina. En estudios

recientes se ha encontrado una mayor incidencia

de disfunciones sexuales en mujeres diabéticas

respecto a grupos control, siendo el problema de más

prevalencia la disminución de la lubricación vaginal.

Entre las mujeres diabéticas, las DS más frecuentes

son: disminución de la lubricación vaginal (37%), problemas

de deseo (26,7%) y orgasmo (21%) y dispareunia

( 23,1%).

La aparición de estas DS depende del control metabólico

y de la edad del paciente, pero, una vez instaurada

la disfunción, no revierte con un mejor control

glucémico. Un adecuado consejo sexual en estos

casos, junto con el tratamiento indicado (gel lubricante

vaginal, ejercicios de Kegel para la dispareunia,

inhibidores de la PDE5 —eficaces en un 70% de los casos—

para la DE), mejora notablemente la calidad de

vida del paciente diabético.

b) Alteraciones hormonales

De forma general, se considera que las causas hormonales

que pueden originar disfunciones sexuales

representan entre el 5 y el 10%, excluyendo la diabetes

mellitus, aunque las cifras varían en función del tipo

y procedencia de los pacientes estudiados.

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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Las alteraciones hormonales encontradas con más

frecuencia son:

a) Hipogonadismo.

b) Hipopituitarismo.

c) Hiperprolactinemia.

d) Alteraciones tiroideas.

Una de las manifestaciones clínicas más frecuente

de los trastornos hormonales es la alteración del deseo

sexual, tanto si se trata del diagnóstico principal

o secundario a otra patología. Por lo que ante la presencia

de deseo sexual inhibido hemos de realizar una

evaluación endocrinológica profunda, con la determinación

de un perfil hormonal (básicamente testosterona,

prolactina, LH y hormonas tiroideas).

Slag, en 1983, encontró que el hipogonadismo era

la causa hormonal más frecuente de disfunción, representando

2/3 del total, y el resto distribuido entre

hipopituitarismo e hiperprolactinemia, siendo marginal

el hallazgo de hipofunción tiroidea.

Respecto a la cirrosis hepática, y sobre todo la

debida al consumo abusivo de alcohol, comentar que

uno de los mecanismos por los que se producen disfunciones

sexuales es, precisamente, por las alteraciones

hormonales que conlleva.

Insuficiencia renal crónica

Al igual que en el caso de la diabetes, tiene un origen

multifactorial, viéndose implicados factores en-

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

docrinos (descenso de testosterona, hiperprolactinemia),

factores neurológicos (polineuropatía), vasculares

(enfermedad arterial generalizada), factores farmacológicos

(antihipertensivos…) y factores psicológicos

(de la propia enfermedad y derivados de la diálisis).

La insuficiencia renal crónica puede provocar la

aparición de disfunción eréctil en el 80% de los hombres,

y deseo sexual hipoactivo en el 73% de las mujeres.

Además, los componentes psicológicos, sociales

y familiares son determinantes para la aparición o

mantenimiento de las disfunciones, por lo que el consejo

sexual resulta esencial como favorecedor de un

clima de comunicación, empatía y ajuste sexual a la

situación clínica.

Alteraciones genitourinarias

En la valoración de las disfunciones sexuales hemos

de tener en cuenta los problemas estructurales

de los órganos genitales, tanto congénitos como adquiridos,

entre los que podemos mencionar la enfermedad

de Peyronie, lesiones traumáticas genitales, vaginitis

atrófica, vagina reducida, endometriosis, fimosis,

prolapso uterino o neoplasias.

Destacar, por su frecuencia en este apartado, los

trastornos sexuales observados en los pacientes prostáticos,

siendo el más frecuente la DE parcial. La alteración

crónica uretroprostática puede afectar a los filetes

vasculonerviosos implicados en la erección. En

un 50% de los casos se combina con un trastorno de

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DISFUNCIONES SEXUALES

la eyaculación, siendo poco frecuente la aparición de

falta de deseo o eyaculación dolorosa. Cuando la zona

caudal de la próstata está hipertrofiada aparecen

con frecuencia trastornos sexuales, mientras que si es

la zona craneal la afectada, la sintomatología es de tipo

urinario.

El adecuado control urológico y la instauración del

tratamiento oportuno, pueden revertir las DS de origen

prostático en un 76% de los casos. El tratamiento

quirúrgico permite mejorar la actividad sexual con

normalidad en un porcentaje muy elevado de pacientes,

aunque no se puede olvidar que el 40,2% presenta

eyaculación retrógrada iatrogénica. En suma, el abordaje

de estas patologías requiere la intervención de

los especialistas correspondientes.

Enfermedades neurológicas

Las neuropatías centrales y periféricas pueden

ser origen de disfunciones sexuales de las consideradas

como de carácter orgánico, como la disfunción

eréctil, y también de las funcionales, como las alteraciones

de la eyaculación.

Las patologías implicadas en las disfunciones sexuales

abarcan un amplio abanico, desde la denervación

simpática, las mielopatías traumáticas (síndromes

medulares traumáticos) y no traumáticas (esclerosis

lateral y en placas, espina bífida, etc.), las neuropatías

periféricas (diabetes mellitus, fracturas de cadera, etc.),

a las neuropatías centrales. Así, por ejemplo, en los

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

hombres con enfermedad de Parkinson aparece entre

los 60 y 85% de los casos, mientras hasta un 75% de

las mujeres tienen problemas para alcanzar el orgasmo.

En el mismo sentido, en la esclerosis múltiple se

va a ver la sexualidad afectada en un 64% de los hombres

y un 39% de las mujeres. Obviamente estas alteraciones

requieren intervención especializada y asesoramiento

sexológico para optimizar la sexualidad.

Trastornos psicosomáticos

Los trastornos psicosomáticos pueden ser muy diversos

y suelen ser un motivo frecuente de reiteradas

consultas en Atención Primaria, presentando una

variada constelación de síntomas (como la cefalea,

lumbalgia, trastornos digestivos, estrés, ansiedad, depresión,

etc.) entre los que hemos de encontrar las disfunciones

sexuales.

Un error frecuente en el abordaje de los trastornos

sexuales es el de identificar el motivo de consulta con

el diagnóstico. Fácilmente los pacientes o sus parejas

desplazan otros conflictos laborales, familiares o de

relación a la esfera de lo genital.

Es muy importante establecer el diagnóstico principal

y diferenciar qué problemas son mera consecuencia

de éste, ante la presencia simultánea de diversos

trastornos sexuales tanto en el hombre (deseo

sexual inhibido, eyaculación precoz, eyaculación retardada…)

y/o su pareja (deseo hipoactivo, anorgasmia,

vaginismo…).

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DISFUNCIONES SEXUALES

El estudio de la NHSLS, sobre disfunciones sexuales

en los Estados Unidos, reveló que la disfunción

sexual está enormemente asociada con la calidad de

vida global. Los varones con DE o bajo deseo sexual

tienden a tener puntuaciones bajas en relación con

satisfacción física y emocional, así como en cuanto a

estado de felicidad general. También se ha demostrado

la participación de la personalidad y otros factores

psicosociales.

En el MMAS, el enojo y la depresión se correlacionaron

fuertemente con la DE. En un estudio de seguimiento

de Araujo, en 1998, se definió todavía más

la relación entre la DE y síntomas depresivos, y se observó

que la asociación permanecía con una OR de

1,82, incluso si se tenían en cuenta factores confundentes

relacionados con el envejecimiento.

Es necesario considerar que los trastornos mentales

pueden causar disminución del interés por el sexo,

como parte de un trastorno depresivo mayor, o la evitación

de la actividad sexual como parte de un trastorno

adaptativo con síntomas de ansiedad.

La identificación de la enfermedad depresiva debe

establecerse necesariamente por cualquier médico

con experiencia en salud mental, y derivar a especializada

en casos severos, sobre todo si existe riesgo

de autolisis. Existen varias entidades clínicas que conforman

la gama de trastornos depresivos; el que más

fácilmente se asocia con las disfunciones sexuales es

el «episodio depresivo mayor».

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

De la misma forma, los trastornos por ansiedad deben

de diagnosticarse en base a los criterios establecidos

en consensos como el del DSM-IV TR, dada la variedad

e intensidad de la sintomatología que le

acompaña. Mención especial merece la denominada

«ansiedad de ejecución» como causa de disfunciones

sexuales.

CONSEJO SEXUAL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Ante las demandas sobre salud sexual que nos plantean

los pacientes, el objetivo prioritario debe ser que

no se quede ninguna sin atender, sea el médico de

AP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.

Si no lo hacemos, el paciente puede sentirse desorientado

y abandonado por el profesional y por el Sistema

Sanitario. Pero para desarrollar esta promoción

y prevención primaria en Salud Sexual, es imprescindible

crear contextos favorecedores de la comunicación

entre los profesionales y los pacientes. Algo que

la OMS denomina «Escenarios Promotores de Salud».

Se entiende el consejo sexual como una forma de

intervención sexológica puntual, generalmente centrada

en un problema y encaminada a informar sobre

el mismo y favorecer en los pacientes un estilo actitudinal

que contribuya a su resolución. Si el consejo

sexual forma parte de un proceso de terapia sexual, se

denomina entonces asesoramiento.

Para la OMS, el consejo sexual es un proceso dinámico

de diálogo a través del cual una persona ayuda

Atención Primaria de Calidad

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DISFUNCIONES SEXUALES

a otra en una atmósfera de entendimiento mutuo (Guía

de Consejo. WHO, 1988)

Tiene un notable efecto terapéutico, ya que permite

al paciente cuestionar su vivencia sexual, conceptualizar

adecuadamente sus problemas sexuales y

verbalizar los mismos.

CLASIFICACIÓN DE LAS DEMANDAS SEXUALES

EN ATENCIÓN PRIMARIA

1) Secundarias a problemas orgánicos.

Ejemplos: disminución o inhibición del deseo por alteraciones

hormonales; dispareunia por prostatitis; himen perforado; disfunción

eréctil por arterioesclerosis o diabetes; malformaciones genitales o

estéticas; ETS…

Ejemplos de enfermedades crónicas o invalidantes: pacientes con

lesiones medulares; diabéticos de larga evolución; esclerosis múltiple;

psoriasis; grandes quemados; enfermedades congénitas…

2) Secundarias a problemas psicopatológicos.

Ejemplos: depresión, psicosis, estrés psicológico, adicciones…

3) Secundarias a tratamientos.

Ejemplos:

a) Farmacológico: inhibición del deseo por betabloqueantes; DE por

antidepresivos; retardo o inhibición del orgasmo por IMAOs;

disminución de la lubricación vaginal por antihistamínicos o

anticolinérgicos; quimioterapia…

b) Médico: diálisis, radioterapia…

c) Quirúrgico: mastectomía, prostatectomía…

4) Educación sexual.

Ejemplos: expectativas poco realistas o falta de información que

genera angustia; solicitud de información sobre efectos secundarios

de enfermedades o tratamientos de la esfera sexual (incluyendo

contracepción); infertilidad y reproducción asistida; prevención de

ETS; reinicio de relaciones sexuales tras enfermedad (infarto);

consultas sobre fisiología o anatomía…

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

INTERVENCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

SEGÚN LAS DEMANDAS SEXUALES

I) Demandas susceptibles de tratamiento desde Atención

Primaria:

Las disfunciones sexuales secundarias a problemas

predominantemente orgánicos.

Las disfunciones sexuales secundarias a tratamientos médicos.

II) Demandas abordables mediante consejo sexual:

Las específicas del consejo sexual.

Las dificultades sexuales asociadas al ciclo vital.

Las secundarias a problemas orgánicos crónicos.

III) Demandas susceptibles de derivación:

Las secundarias a problemas psicopatológicos.

Las dificultades que no responden al tratamiento inicial.

Las secundarias a problemas graves de pareja.

(Continuación)

5) Asociadas al ciclo vital.

Ejemplos: consultas de padres sobre el desarrollo sexual de sus

hijos; adolescentes con dudas sobre su orientación sexual;

pubertad precoz/retardada; dificultades en el inicio de relaciones

sexuales; consultas sobre cambios asociados a la menopausia o

sobre modificaciones de la respuesta sexual con la edad; mujer

embarazada preocupada por la conveniencia de mantener

relaciones sexuales…

6) Dificultades propias de la vida sexual.

Ejemplos: eyaculación precoz primaria; DE costal psicógena;

problemas de identidad sexual; conflictos de pareja…

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DISFUNCIONES SEXUALES

Sexualidad y enfermedad: consejo sexual

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Modificado por el autor de Gervás JJ y de Celis M.

Valoración del grado del problema Funciones del médico

Objetivo del paciente Tareas terapéuticas Papeles terapéuticos

1. Desconocido. Ser comprendido. Escuchar de forma activa Evaluador.

(creativo), o sea, entender y valorar.

2. Desconocimiento Conocimiento sobre el sexo. Suministrar información precisa Consejo sexual.

en materia sexual. y sugerir una conducta sexual

específica.

3. Disfunciones sexuales. Un funcionamiento sexual Seguimiento del paciente. Tratamiento sexual o enviar al

satisfactorio. Si el médico trata los factores paciente a un especialista si no

orgánicos, atenuar o suprimir obtiene buenos resultados.

los síntomas de la disfunción.

4. Problema sexual con Ayuda para resolver el conflicto Revisar, dirigir y reestablecer Consejo sexual y derivar

conflicto psicológico que lo condujo a la disfunción el vínculo; sugerir una conducta si necesario.

sexual. sexual favorecedora.

Seguimiento del paciente.

5. Todo lo anterior Saber usar sin avergonzarse Reconocer la jerarquía de las Orientador y terapeuta sexual.

los conocimientos, actitudes necesidades del paciente que se

y habilidades sexuales enfocarán en el tratamiento

recién aprendidos. sexológico.

El objetivo del consejo sexual no debe centrarse

exclusivamente en aquellos pacientes que presenten

disfunciones sexuales, sino también como estrategia

de prevención de estos problemas, ya que debemos

alentar una relación sexual menos vulnerable a las DS

y más gratificante para el individuo y, en definitiva,

promover la salud sexual.

La satisfacción sexual no sólo incluye la satisfacción

genital, sino, además, la satisfacción de nuestras

necesidades afectivas, como la seguridad, la confianza

y la estabilidad dentro de la relación.

Por tanto, el consejo sexual en Atención Primaria

supone un instrumento útil para favorecer la salud

sexual de nuestros pacientes, pudiendo tener como

líneas básicas de intervención:

— El consejo sexual se puede realizar de forma individualizada o

también dirigirse a parejas y familias.

— La intervención no debe centrarse en el síntoma, sino en la

experiencia sexual del individuo ante el problema.

— Se debe intervenir, además, en los aspectos relacionados con el estilo

de vida del paciente que condicionan la calidad de sus relaciones

sexuales y la aparición y mantenimiento del problema.

— Debemos insistir en la importancia que los hábitos tóxicos, como el

alcohol, el tabaco y otras drogas, tienen en la salud sexual de las

personas.

— Si trabajamos en pareja, será positivo favorecer un clima que mejore

su tolerancia a la frustración y una cierta desdramatización del

problema, sugiriendo un cambio en la dinámica de su relación de

pareja, dando más importancia al contacto no genital y fomentando

la sensualidad en una relación sin objetivos.

— Si observamos problemas de pareja, es conveniente la derivación al

sexólogo.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

REFERENCIAS

Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción

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Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Evaluación y diagnóstico

de las disfunciones sexuales

en Atención Primaria

Dr. Carlos San Martín Blanco

Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta.

Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicología

y Salud (CIPSA). Santander.

Secretario General de la Federación Española de

Sociedades de Sexología (FESS)

ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

El abordaje de las Disfunciones Sexuales (DS) pasa,

como en cualquier otro problema de salud, por preguntar

a los pacientes por su sexualidad, lo que permitirá

una detección activa.

Resulta especialmente importante en pacientes

con patologías como la HTA, diabetes, depresión, ansiedad

u otras psicopatologías, con hábitos tóxicos,

que toman medicación crónica o simplemente pacientes

añosos que es probable que estén teniendo alguna

dificultad —por los cambios propios de la edad—

en su desempeño sexual.

La incorporación de una o dos preguntas sobre la

sexualidad del paciente en la Historia Médica General

resulta básica para la detección de disfunciones sexuales

que posteriormente serán evaluadas a través

de la Historia Sexual específica.

Habilidades de comunicación

La creación de un clima terapéutico favorable y fiable

para el paciente sexológico es un elemento muchas

veces determinante para el diagnóstico y tratamiento

de las DS.

Debemos ser conscientes del impacto emocional

que el problema está provocando tanto en el paciente

como en su pareja y de que podemos estar ante una

oportunidad «única» para que nos relate lo que le ocurre,

por lo que resulta fundamental tener en cuenta

los siguientes elementos en la comunicación:

— Naturalidad y objetividad: el paciente debe percibir

que no nos está planteando algo desconocido

o extraño, sino que lo que le ocurre es

algo conocido por nosotros, frecuente y con solución

en muchos casos. Es importante no transmitirle

nuestras propias opiniones al respecto

sino mantener la imparcialidad.

— Empatía: nuestra capacidad para ponernos en

el lugar del paciente y que éste se sienta comprendido,

refuerza la relación asistencial y tiene

incluso un primer efecto terapéutico.

— Lenguaje adecuado: debemos emplear un lenguaje

sencillo y comprensible, sin utilizar términos

demasiado técnicos, pero tampoco vulgarismos

que pueden molestarle y afectar la

relación terapeútica. Es esencial confirmar que

nos comprende con el tipo de lenguaje que

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

utilizamos y no es extraño que con cada paciente

tengamos que modificar nuestro lenguaje

ante sus diferentes niveles de información

sexual.

— Escucha activa: el que el paciente se sienta acogido

depende además de que nos perciba interesados

por su relato sin desentendernos, moralizar

o interrumpirlo, evitando además la toma

de decisiones rápidas.

— Saber informar: la forma de transmitir la información

al paciente sexológico es fundamental

para el abordaje de las DS y para la adherencia

posterior al tratamiento. Debemos ofrecer una

información ordenada y comprensible, favoreciendo

que nos plantee sus dudas y cuidando

especialmente el lenguaje verbal y no verbal

(tono y volumen de voz adecuados, contacto

ocular, gestos...).

EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

La evaluación de las DS exige por parte del médico

tener en cuenta diversas áreas, como la médica,

psicológica, social, sexual y relacional del paciente,

además de las esperables dificultades y falta de hábito

del paciente para hablar de su sexualidad.

No olvidemos que en estos casos suele acudir refiriendo

ya un diagnóstico «tengo impotencia», «soy

anorgásmica».

Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.

La evaluación debe servir, por tanto, para realizar

un diagnóstico etiológico (que establezca causas físicas

o psicológicas predominantes), conocer los factores

favorecedores de las DS y valorar el tipo de intervención

posible, así como la motivación del paciente

para el tratamiento.

Instrumentos de evaluación

a) Entrevista inicial: generalmente será en el transcurso

de esta entrevista cuando el paciente nos

relate sus problemas sexuales o el médico detecte

el mismo a través de preguntas abiertas.

El objetivo básico de esta primera entrevista será

favorecer que se sienta escuchado y obtenga

una primera información sobre lo que le ocurre.

Puede hacerse de forma individual o con la

pareja, por lo que un primer objetivo será además

conocer el grado de deterioro que la DS ha

podido provocar en la relación.

Objetivos de la entrevista inicial

— Determinar si realmente se trata de una disfunción sexual.

— Determinar si se trata de una disfunción sexual primaria, secundaria,

parcial, total, situacional o generalizada.

— Establecer una primera aproximación a su posible etiología.

— Conocer si la pareja está dispuesta a colaborar y el grado de

afectación de la relación.

— Conseguir una adecuada relación médico-paciente que facilite el

proceso diagnóstico y terapéutico.

— Ofrecer al paciente una primera información sobre el problema.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Debido a la más que probable falta de tiempo

para una evaluación más detallada se citará al

paciente para una consulta programada que

nos permita el abordaje sexológico del mismo.

b) Elaboración de la historia clínica sexual:

Como en otros ámbitos clínicos, la historia sexual

es fundamental para el establecimiento de

un diagnóstico adecuado que nos permita la

toma de las decisiones clínicas oportunas.

A continuación se plantea un modelo de historia

sexual de posible aplicación en Atención

Primaria:

Historia clínica sexual

• Datos de filiación: con especial referencia a

situación familiar, de pareja, laboral y social.

• Motivo de consulta: aunque es posible que

el paciente ya nos haya manifestado lo que

le ocurre, es importante conocer la historia

del problema: si ha habido mejorías, si ocurre

siempre en todas sus relaciones, por qué

cree que le ocurre, cómo es su vivencia emocional

del problema, si ha afectado a otros

aspectos de su sexualidad y cuál es la actitud

de su pareja ante el problema.

• Evaluación médica: conocer sus antecedentes

personales y familiares, hábitos tóxicos,

toma de medicamentos y otros factores

de riesgo.

Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.

Prestar especial atención a enfermedades

crónicas, procedimientos quirúrgicos previos,

traumatismos pélvicos o perineales, enfermedades

endocrinas, ETS y factores de

riesgo cardiovascular.

• Evaluación psicológica: existencia de antecedentes

de psicopatologías, de abuso sexual,

ofensas sexuales, rupturas traumáticas

de parejas previas, de malos tratos o de alteración

de la autoestima y de la capacidad

para hacer frente al problema .

• Historia psicosexual: prestando especial atención

a sus actitudes hacia la sexualidad, la

educación sexual que ha recibido, sus mitos

y expectativas sexuales, sus anteriores

relaciones sexuales y de pareja y la vivencia

que tuvo de ellas.

• Evaluación social y del estilo de vida: debemos

conocer los hábitos de vida del paciente

sexológico, ya que una relación sexual

de calidad requiere un mínimo de tiempo,

tranquilidad e intimidad con la pareja. Bienes

éstos escasos para muchas personas con

el ritmo de vida actual. Un inadecuado estilo

de vida puede resultar un factor determinante

para el desarrollo de múltiples DS,

por lo que su detección y modificación son

muy importantes.

• Evaluación de la relación de pareja: no podemos

olvidar que para la mayoría de las per-

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

sonas sus DS surgen o se mantienen en el

marco de una relación de pareja, por lo que

es necesario conocer datos básicos sobre su

historia relacional, crisis de pareja presentes

o pasadas y de qué manera los problemas sexuales

están afectando a su relación. En esta

parte de la evaluación, la presencia y participación

de la pareja en la consulta resulta

esencial. También resulta importante determinar

el grado y tipo de motivación y de compromiso

del paciente y su pareja para el tratamiento

del problema sexual.

• Exploración física:

— Aspecto general y caracteres sexuales secundarios

(buscando indicios de trastornos

endocrinos).

— Sistema cardiovascular (TA, pulsos inguinales

y distales, auscultación de soplos

abdominales e inguinales).

— Sistema genitourinario (exploración de

genitales externos, recto, próstata).

— Sistema nervioso (exploración neurológica

para valorar la sensibilidad perineal

y reflejos bulbocavernoso y anal digital).

— Ante la sospecha de una patología subyacente

se realizará la exploración específica

que favorezca el diagnóstico de la

misma.

Evaluación y diagnóstico de las disfunciones sexuales en A.P.

• Pruebas complementarias:

— Determinaciones analíticas: son aconsejables

como pruebas esenciales: hemograma,

perfil lipídico, glucemia, enzimas hepáticas,

creatinina y valoración hormonal

ante la sospecha de alteraciones (sólo presentes

en un 1,6% de las DS —Morley,

2000—). Especialmente indicada en estos

casos sería la testosterona libre matutina,

PRL, FSH, LH, progesterona y perfil tiroideo.

• Pruebas diagnósticas específicas para cada

disfunción sexual.

c) Autorregistros y autoinformes: su utilización

persigue obtener datos por parte del paciente

de las características de su disfunción que nos

permita conocer mejor los factores implicados.

Existen infinidad de ellos, tanto para la valoración

general de la salud sexual como específica

de las distintas disfunciones.

REFERENCIAS

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Pfizer; 2000.

Labrador F. Disfunciones Sexuales. Madrid: Fundación Universidad-

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Sexuales. En: Buela y Caballo, eds. Manual de Psicología

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En: LoPiccolo J y LoPiccolo, eds. Handbook of Sex Therapy.

Nueva York: Plenum Press.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Clasificación de las disfunciones

sexuales

Dr. Sixto L. Alcoba Valls

Médico de Atención Primaria del Centro

de Salud Zaidín. Granada. Sexólogo.

Ante la falta de un consenso suficiente entre los

distintos especialistas que trabajan en este campo, se

han propuesto distintos sistemas clasificatorios. Entre

las clasificaciones mas empleadas hoy para las disfunciones

sexuales (dejaremos al margen otros problemas

sexuales o áreas de intervención sexológica)

se encuentran:

CLASIFICACIÓN CIE 10

Décima revisión de la clasificación internacional

de las enfermedades. (Capítulo V-Trastornos mentales

y del comportamiento)

F52 Disfunción sexual no orgánica.

F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.

F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.

Tabla 1. Clasificación de las disfunciones sexuales

Hastin (1963) Sharpe (1976)

Eysenck (1965) Apa (1980/87/94)

Hirsch (1966) Shover (1982)

Wolpe (1969) W.A.S. (1988)

Master (1970/87) Carrobles (1991)

Haslam (1974) Cie 10 (1992)

Kaplan (1974/77) Amssac (1993)

CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (American Psychiatric Association)

Trastornos sexuales

Trastornos del deseo sexual

F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71).

F52.10 Trastorno por aversión al sexo (302.79).

Trastornos de la excitación sexual

F52.2 Trastorno de la excitación sexual en la mujer (302.72).

F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302.72).

Trastornos orgásmicos

F52.3 Trastorno orgásmico femenino (302.73) (antes orgasmo femenino

inhibido).

F52.3 Trastorno orgásmico masculino (302.74) (antes orgasmo

masculino inhibido).

F52.4 Eyaculación precoz (302.75).

Trastornos sexuales por dolor

F52.6 Dispareunia (302.76) (no debida a una enfermedad médica).

F52.5 Vaginismo (306.51) (no debido a una enfermedad médica).

Otras disfunciones sexuales

Trastorno sexual debido a... (indicar enfermedad médica).

F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias.

F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70).

(Continuación)

F52.2 Fracaso de la respuesta genital.

F52.3 Disfunción orgásmica.

F52.4 Eyaculación precoz.

F52.5 Vaginismo no orgánico.

F52.6 Dispareunia no orgánica.

F52.7 Impulso sexual excesivo.

F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o

trastornos orgánicos.

F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno

orgánico.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

A nivel práctico, resulta muy útil ajustarse a un modelo

de ciclo PSICOFISIOLÓGICO de la respuesta sexual

humana:

Carrobles JA y Sanz A. Terapia Sexual. Madrid: Fundación Universidad Empresa; 1991.

Así, las disfunciones pueden localizarse en cualquier

fase de la respuesta sexual. Por ejemplo, la disfunción

eréctil se incluye en alteraciones de la excitación

y la aneyaculación en trastornos del orgasmo. En

todo caso, por su interés práctico para el médico de

Atención Primaria, lo realmente importante, al enfrentarse

ante una posible disfunción sexual, es definirla

dentro de las cuatro siguientes dimensiones:

— La primera dimensión clasifica a la disfunción

en primaria-secundaria (o adquirida), en relación

a la presentación en el tiempo de la disfunción.

Si ésta se presenta desde la primera experiencia

sexual, la denominaríamos primaria.

Si, por el contrario, la disfunción se presenta a

partir de un cierto momento, cuando anteriormente

no había existido dicha disfunción, la denominaremos

como secundaria.

— Otra dimensión sería la de clasificar a las disfunciones

sexuales en relación a su naturaleza orgánica

o funcional según su posible etiología,

Componente

Componente Fisiología de la subjetivo

psicofisiológico respuesta sexual psicológico

Deseo sexual Excitación, orgasmo, resolución Satisfacción

y meseta sexual

Clasificación de las disfunciones sexuales

lo que nos pondrá en el camino de que la intervención

sea más médica o más psicológica.

— La tercera dimensión se plantea en base a que

la disfunción se presente en todas y cualquier

situación, hablando entonces de carácter generalizado,

o que sólo se presente en determinadas

circunstancias, lugares o situaciones,

donde en este caso la denominaríamos situacional.

— La cuarta y última dimensión hace referencia al

grado de severidad de la disfunción, denominándola

total cuando la afectación es completa,

o parcial cuando nos referimos a un grado

determinado de afectación. Como es de suponer,

una disfunción de carácter total va a ser de

una mayor complejidad y gravedad que cuando

ésta se presenta de una forma parcial.

En definitiva, para clasificar las disfunciones, ante

cualquier síntoma, por ejemplo, deseo sexual inhibido,

trastorno de la excitación sexual, retraso o ausencia

del orgasmo, eyaculación precoz, dolor durante

la relación sexual, etc., se deben valorar las dimensiones

antedichas y seguir los pasos señalados en el

anexo (I).

REFERENCIAS

CIE-10.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Schover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, LoPiccolo J.

Multiaxial problem-oriented system for sexual dysfunctions:

an alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry 1982; 39 (5):

614-9.

Carrobles JA, Sanz, A. Terapia sexual. Madrid: Fundación Universidad

Empresa; 1991.

Clasificación de las disfunciones sexuales

Disfunciones sexuales en el varón

Dr. Carlos San Martín Blanco

Médico. Sexólogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro

Interdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander.

Secretario General de la Federación Española

de Sociedades de Sexología (FESS)

Dentro de este apartado vamos a clasificar las disfunciones

sexuales masculinas como:

— Trastornos de la excitación: disfunción eréctil.

— Trastornos de la eyaculación y el orgasmo:

Eyaculación precoz, retardada, retrógrada

y aneyaculación. Dolor durante la eyaculación.

— Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo,

trastorno por aversión al sexo, adicción al sexo.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Concepto

Incapacidad para conseguir o mantener una erección

con la suficiente rigidez como para llevar a cabo

relaciones sexuales satisfactorias —NIH— (Nacional

Institute of Health Consensus Development Panel on

Impotence, 1993).

Según el DSM IV-TR, 2000, la definición es similar:

Incapacidad persistente o recurrente para obtener o

mantener una erección apropiada hasta el final de la

actividad sexual, aunque no tiene en cuenta el concepto

de relación sexual satisfactoria.

Actualmente la OMS clasifica la disfunción eréctil

(DE) como enfermedad tipo III por las graves repercusiones

en la calidad de vida del paciente.

Epidemiología

En España se estima que entre un millón y medio

y dos millones de hombres padecen DE, lo que supone

una prevalencia de entre el 12,1 y el 19% de los varones

(Estudio EDEM, Martín Morales et al., 2001).

En USA afecta a entre 10 y 20 millones de hombres,

y según el Massachussets Male Aging Study (Feldman,

1994), el 52% de los varones de entre 40 y 70

años padecen DE de distinto grado, aumentando este

porcentaje con la edad y llegando hasta el 67% a

los 70 años.

La DE supone, además, el primer motivo de consulta

en la mayor parte de los servicios sexológicos.

Fisiología de la erección

La erección es una respuesta fisiológica en la que

participan mecanismos vasculares, neurológicos y endocrinos.

Se inicia mediante estímulos sensoriales que

se generan en órganos genitales y/o estímulos psicógenos,

visuales, auditivos, etc., que se trasladan hacia

el cerebro.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Los mecanismos últimos de la erección se deben

a una vasodilatación de las arterias cavernosas y helicinas

del pene, que provocan un aumento del flujo

sanguíneo hacia los espacios lacunares, cuya expansión

contra la túnica albugínea provoca la compresión

de los canales de drenaje venoso, dificultando el flujo

de salida (retorno venoso). Las modificaciones en el

flujo sanguíneo peneano están mediadas bioquímicamente

por la liberación de óxido nítrico a partir de

las neuronas postsinápticas parasimpáticas y, en menor

medida, por las células endoteliales de los cuerpos

cavernosos.

La erección se conservará en la medida que se mantenga

la relajación del músculo liso cavernoso, para lo

que es necesaria una disminución del calcio citosólico.

Por tanto, los mecanismos que influyan en su nivel controlarán

la contractilidad del músculo liso cavernoso.

En el músculo liso el óxido nítrico origina un incremento

del GMP-c, que activa una proteína kinasa específica

que abre los canales de potasio (K) y ocasiona

una hiperpolarización de la membrana de las células

musculares. Esto ocasiona un secuestro del calcio (Ca)

intracelular dentro del retículo endoplásmico y un bloqueo

de la entrada de Ca por la inhibición de los canales

de Ca. La disminución de la concentración del Ca

citoplasmático origina la relajación del músculo liso.

Etiología

Las causas que provocan y mantienen una DE son

invariablemente la conjunción de factores orgánicos,

Disfunciones sexuales en el varón

psicológicos y actitudinales, por lo que la consideración

de DE como de origen «sólo orgánico» o «sólo psicológico

» es a mi entender reduccionista.

Independientemente de las causas que puedan

predominar en según qué tipos de DE, es necesario

tenerlas en cuenta a la hora de evaluar y tratar a un

paciente con esta disfunción sexual.

a) Factores orgánicos: cualquier alteración en

los mecanismos fisiológicos de la erección puede

ser suficiente para la aparición de un cuadro

de DE.

Los más importantes son:

— Diabetes.

— Alteraciones cardiovasculares (son la causa más

importante).

— HTA.

— Fármacos (especificados en el capítulo 7).

— Alcohol.

— Tabaquismo.

— Insuficiencia renal.

— Hiperlipemia.

— Alteraciones neurológicas.

b) Factores psicológicos: de entre éstos, destacamos

factores predisponentes, precipitantes

y mantenedores de la disfunción (Farré y Laceras,

1998).

— Predisponentes: educación moral y religiosa

restrictiva, relaciones entre los padres dete-

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

rioradas, inadecuada información sexual, experiencias

sexuales traumáticas durante la

infancia, inseguridad en el rol psicosexual,

modelos paternos inadecuados o trastornos

de personalidad.

— Precipitantes: disfunción sexual previa, problemas

de pareja, infidelidad, expectativas

poco razonables sobre el sexo, fallos esporádicos,

edad. Depresión, ansiedad, anorexia

nerviosa, experiencias sexuales traumáticas,

estrés, aborto o momentos especiales.

— Mantenedores: ansiedad ante la relación sexual,

anticipación del fallo, sentimientos de

culpa, falta de atracción entre los miembros

de la pareja, problemas generales en la relación,

miedo a la intimidad, deterioro de

la autoimagen, información sexual inadecuada,

escasez de estímulos eróticos, miedos

o fobias específicas, escaso tiempo dedicado

al galanteo o trastornos mentales.

Resultan además determinantes como factores

tanto desencadenantes como mantenedores de la DE

los aspectos cognitivos que favorecen actitudes de autoobservación,

autoexigencia y rol de espectador ante

el desempeño sexual.

Evaluación

Además de la entrevista clínica, la elaboración de

la historia sexual, la exploración y pruebas comple-

Disfunciones sexuales en el varón

mentarias ya determinadas en el capítulo 3, para la

evaluación de la DE debemos considerar como pruebas

complementarias posibles la inyección intracavernosa

de drogas, medición del potencial erectivo

(nocturno y diurno), valoración vascular y valoración

neurológica (medición del reflejo bulbocavernoso, de

potenciales evocados o biotensitometría). Para la realización

de la mayor parte de estas pruebas el paciente

deberá ser derivado al especialista, aunque posteriormente

continuemos con el tratamiento.

Rosen et al. diseñaron en 1997 el International

Index of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoadministrado

de 15 items que analizaba 5 parcelas diferentes

de la actividad sexual: función eréctil, orgasmo,

deseo sexual, satisfacción del acto sexual y satisfacción

sexual en general. Este instrumento ha sido validado

en un estudio multicéntrico en 12 países y 10 lenguas

diferentes (entre ellos en España y castellano).

Como el IIEF había sido diseñado para su uso en

ensayos clínicos, Rosen pensó en la posibilidad de

crear una versión abreviada del mismo, que pudiera

ser utilizada, fundamentalmente como método de

screening, en el ámbito clínico. De ahí surgió, en 1999,

el SHIM, cuya puesta de largo se llevó a cabo en un

amplio ensayo clínico que investigaba la seguridad y

eficacia de Viagra®, bajo el patrocinio de Laboratorios

Pfizer (véase anexo).

El SHIM es un cuestionario autoadministrado. El

paciente tiene que responder a 5 cuestiones diferen-

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

tes y seleccionar en cada una de ellas una de las 5 respuestas

posibles que mejor describa su situación durante

los últimos 6 meses (una respuesta de 1 indica

el mayor deterioro funcional y una de 5 el menor).

Tratamiento

El tratamiento de la DE desde Atención Primaria

puede incorporar estrategias como:

Tratamiento farmacológico oral

a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa tipo

5 (PDE 5).

Uno de los grandes beneficios de los inhibidores

de la PDE 5 existentes actualmente en el

mercado, además de su excelente tolerancia y

escasez de efectos secundarios, es que mejoran

la erección siempre que exista deseo y un

adecuado estímulo sexual, lo que permite una

respuesta sexual casi fisiológica y que, por tanto,

no persista la erección al cesar el estímulo.

Los efectos adversos más comunes de estos

fármacos son, además, poco relevantes, destacando

entre ellos la cefalea, el rubor y la dispepsia.

Sus contraindicaciones más importantes son:

pacientes en tratamiento con nitratos o donadores

de óxido nítrico, con hipotensión arterial,

insuficiencia hepática, antecedentes re-

Disfunciones sexuales en el varón

cientes de accidente isquémico vascular, trastornos

hereditarios degenerativos de la retina

o con disminución primaria del deseo sexual.

— Citrato de sildenafilo (Viagra®): es el fármaco

con el que tenemos una mayor experiencia

clínica, ya que lleva en el mercado desde

1998, siendo el primer tratamiento oral para

la DE en aparecer.

Según los datos de su ficha técnica, su efecto

comienza entre 20 y 60 minutos tras la ingesta

y facilita la erección hasta 4-5 horas.

En la práctica Sildenafilo se absorbe rápidamente.

Tras la administración oral, en estado

de ayuno, se observan concentraciones

plasmáticas máximas entre 30 y 120 minutos

(mediana de 60 minutos) post-dosis.

Cuando sildenafilo se administra con alimentos,

la velocidad de absorción disminuye

con un retraso medio en la tmax de 60

minutos y una reducción media en la Cmax

del 29%.

En los estudios de dosis fijas, la proporción

de pacientes que reconoció que el tratamiento

mejoró sus erecciones fue del 62% (25 mg),

74% (50 mg) y 82% (100 mg) en comparación

a un 25% con placebo. En ensayos clínicos

controlados, la proporción de abandonos

atribuibles a sildenafilo fue baja y similar

a placebo.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Considerando todos los estudios clínicos,

la proporción de pacientes que informaron

de mejoría con sildenafilo fue la siguiente:

disfunción eréctil psicógena (84%), disfunción

eréctil mixta (77%), disfunción eréctil

orgánica (68%), ancianos (67%), diabetes

mellitus (59%), enfermedad cardíaca isquémica

(69%), hipertensión (68%), resección

transuretral de la próstata (RTUP) (61%),

prostatectomía radical (43%), lesión medular

(83%), depresión (75%). La seguridad y

eficacia de sildenafilo se mantuvo en los estudios

a largo plazo, con datos de eficacia

y satisfacción de los pacientes y sus parejas

del 95% a los tres años. Recientes estudios

(Cabello, 2004) informan de una eficacia de

hasta el 90%, en los casos de DE situacional

utilizando sildenafilo más terapia sexual.

La dosis recomendada es de 50 mg tomados

a demanda, aproximadamente una hora

antes de la actividad sexual. En base a la

eficacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar

a 100 mg o disminuir a 25 mg. La

dosis máxima recomendada es de 100 mg.

— Tadalafilo (Cialis®): la dosis recomendada

de Cialis es de 10 mg tomados antes de la

actividad sexual independientemente de

las comidas. En aquellos pacientes en los

que tadalafilo 10 mg no produzca el efecto

adecuado, se puede aumentar a 20 mg.

Disfunciones sexuales en el varón

Su vida media en sujetos normales es de

17,5 horas.

En estudios de eficacia en una población en

general con disfunción eréctil, el 81% de los

pacientes informó que Cialis había mejorado

sus erecciones en comparación con un

35% con placebo. También pacientes con

disfunción eréctil en todas las categorías de

severidad comunicaron mejoría de sus erecciones

mientras usaban Cialis (86%, 83% y

72% para disfunción eréctil leve, moderada

y severa, respectivamente, en comparación

con 45%, 42% y 19%, respectivamente, con

placebo). En los estudios de eficacia primarios,

el 75% de las tentativas de coito fueron

satisfactorias en los pacientes tratados

con Cialis en comparación con un 32% con

placebo.

— Vardenafilo (Levitra®): según los datos de su

ficha técnica, en el 90% de los casos, la concentración

plasmática máxima se consigue

entre los 30 y los 120 minutos (mediana

60 minutos) después de la administración

oral en ayunas. Al administrar vardenafilo

con una comida con un alto contenido en

grasas (57% de grasa), la velocidad de absorción

se reduce, con un aumento de la mediana

del tmax del orden de 1 hora y una reducción

media de Cmax del 20%. En los datos

agrupados a partir de los ensayos de efica-

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

cia más importantes, la proporción de pacientes

que experimentaron una penetración

satisfactoria con vardenafilo fue la siguiente:

disfunción eréctil psicógena

(77-87%), disfunción eréctil mixta (69-83%),

disfunción eréctil orgánica (64-75%), ancianos

(52-75%), cardiopatía isquémica (70-

73%), hiperlipidemia (62-73%), insuficiencia

pulmonar crónica (74-78%), depresión

(59-69%), y pacientes tratados conjuntamente

con antihipertensivos (62-73%). La

dosis recomendada oscila entre 10 y 20 mg.

b) Fármacos de acción central:

— Apomorfina: es un agonista dopaminérgico

D2 que actúa a nivel del núcleo paraventricular

hipotalámico. Su administración

es sublingual y tarda en actuar en torno a

los 20 minutos tras la ingesta.

Su eficacia es mucho menor que los inhibidores

de la PDE 5, y cuando resulta eficaz es

a dosis de 3 ó 4 mg (con aumento de los efectos

adversos) y en pacientes con DE predominantemente

psicógena.

Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas

La droga de elección es la prostaglandina E1 (alprostadil).

Este tratamiento debe reservarse para casos

en que existe contraindicación de empleo de la terapia

oral o si ésta no es efectiva. Es recomendable que

Disfunciones sexuales en el varón

sea manejada bajo supervisión del urólogo ante el riesgo

de complicaciones, y el paciente debe ser entrenado

en la práctica de la inyección.

Dispositivos de vacío

El dispositivo de vacío logra una erección al aplicar

una presión negativa en el pene flácido, lo que hace que

la sangre llene el mismo y sea retenida gracias a la aplicación

de una banda elástica en la base del pene.

Sus principales efectos adversos son el dolor del

pene, dificultades para la eyaculación y alteraciones

en la sensibilidad del pene.

El paciente los puede adquirir sin prescripción médica,

y su empleo junto a terapia sexual resulta útil en

el 84% de los casos (Wylie, Jones y Walters, 2003).

El aparato no debe ser mantenido actuando durante

más de 30 minutos.

Tratamiento sexológico

— Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE debe

servir para resolver las dudas del paciente

ante el problema, detectar y corregir sus mitos

y expectativas irracionales y proponer un modelo

de relación sexual no demandante y no

centrada en el contacto genital (en especial en

la penetración), sino en el erotismo y que favorezca

la comunicación sexual.

Estas estrategias desarrolladas en los modelos

terapéuticos de Masters y Johnson (1970) y Ka-

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

plan (1974) a través sobre todo de la focalización

sensorial, persiguen aliviar la ansiedad de

desempeño y anticipatorio y superar la evitación

surgida ante la frustración que genera la

disfunción.

El consejo sexual también buscará favorecer

que el paciente adopte un estilo de vida más

saludable para su salud sexual.

— Terapia sexual: si el médico dispone de la formación

sexológica necesaria podrá aplicar

un programa de terapia sexual más estructurado.

Tratamiento etiológico

Se centrará en corregir o controlar los factores

etiológicos desencadenantes o mantenedores del problema

(diabetes, HTA, fármacos, alteraciones hormonales…).

Independientemente del recurso terapéutico a emplear

la participación de la pareja en el tratamiento

resulta esencial en el pronóstico de la DE.

Además, el Consejo Sexual debe asociarse al tratamiento

—al margen del resto de los recursos clínicos

que se empleen— en todos los casos.

En nuestra experiencia clínica el empleo combinado

de inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapia

sexual mejora notablemente el pronóstico y los resultados.

Disfunciones sexuales en el varón

Tratamiento integral de la disfunción eréctil

Según el resultado de recientes investigaciones

(Cabello, 2004), la terapia combinada —sildenafilo más

terapia sexual— es la herramienta más eficaz para el

tratamiento de la DE.

La principal ventaja de la terapia combinada sobre

la farmacológica sola es que permite la modificación

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Abordaje de la Disfunción Eréctil

— Historia Médica y Sexual

— Exploración física

— Pruebas de laboratorio

Entrevista clínica:

compartir decisión tomada.

Primer Consejo Sexual

Pruebas

complementarias

y especializadas

Tratamiento de los

factores de riesgo

o las causas

Derivación al

Especialista

(Sexólogo, Urólogo…)

No tratamiento Consejo

sexual

Tratamiento

farmacológico oral

Tratamiento local

y quirúrgico

Algoritmo de circulación de paciente

con disfunción eréctil

Modificado por el autor de la Consulta Internacional

sobre Disfunción Eréctil. París,1999

de los factores tanto desencadenantes como mantenedores

de la disfunción y facilita la intervención

con la pareja.

Además mejora significativamente la adherencia

al tratamiento farmacológico.

Disfunciones sexuales en el varón

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Historia + Exploración + Analítica + Expectativas de la pareja

Valorar patología orgánica severa

Psicogenicidad/psicopatología

Joven, DE Primaria,

Deseo diagnóstico

Atención

Primaria

No Sí

Tratamiento de

primera linea

Valoración por

especialista implicado

Éxito Fracaso

Continuación

Urólogo experto

en disfunción eréctil

Tratamiento segunda

y tercera línea

Valoración y tratamiento

de su patología de base

• Urólogo

• Cardiólogo

• Nefrólogo (HTA)

• Endocrinólogo

• Rehabilitador

• Psiquiatra

• Sexólogo

Algoritmo de circulación de paciente

con disfunción eréctil

Martín Morales, A y Allona, A, 2001. Basado en el Foro

de Salud Sexual del Hombre. España, 2000

Tratamiento de primera línea: drogas orales. Anillos. Dispositivos vacío.

Tratamiento de segunda línea: inyecciones intracavernosas.

Tratamiento de tercera línea: prótesis. Cirugía.

EYACULACIÓN PRECOZ

Concepto

Aunque existen diversos criterios para conceptualizar

la Eyaculación Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA,

2000) la define como la eyaculación persistente o recurrente

como respuesta a una estimulación sexual

mínima antes, durante o poco después de la penetración

y antes de que la persona lo desee.

Los parámetros diagnósticos del DSM IV-TR incluyen

otros aspectos útiles en el diagnóstico del problema

como: el comienzo o duración (si es primaria o

secundaria) y el contexto (si es generalizada o situacional).

Epidemiología

La prevalencia de la EP según distintos autores oscila

entre el 15 y el 40% de los hombres, suponiendo

en torno a un 30% de las demandas de atención sexológica.

Etiología

Han sido numerosas las explicaciones etiológicas

ofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo que

sí parece claro es que existe una confluencia de múltiples

factores:

— Aunque de forma infrecuente, existen factores

orgánicos, como fármacos, drogas, irritantes

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

prostáticos o alteraciones neurológicas. Distintos

autores refieren como causantes de EP

drogas como el clorhidrato de trifluoperacina,

el uso de opiáceos o de algunos simpaticomiméticos,

como el clorhidrato de pseudoefedrina

usado para el resfriado común.

— La rapidez e intensidad de la estimulación sexual,

que depende de la frecuencia sexual, la

novedad o el tipo de estímulo.

— La capacidad para controlar el reflejo eyaculatorio

que requiere un aprendizaje durante la

vida sexual del individuo.

— El umbral eyaculatorio, alterado en la EP.

— El déficit de habilidades sexuales o la ansiedad

ante la relación.

— La frustración secundaria a un coito eventualmente

rápido que provoca la evitación de la relación

y el descenso de la frecuencia sexual.

— Conflictos no resueltos en la relación de pareja.

— Existencia de otras disfunciones sexuales como

DE o de trastornos psicopatológicos.

Tipos de Eyaculación Precoz (EP)

Hasta ahora se puede considerar que la más exhaustiva

clasificación de la EP es la propuesta por Metz

y Prior (2000) que se cita a continuación:

Disfunciones sexuales en el varón

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Frecuencia

Comienzo Contexto observada

Tipo de EP de la EP de la EP clínicamente

EP fisiológica (biogénica)

EP de constitución neurológica De toda la vida Generalizado Muy común

(predisposición biológica innata

a eyacular rápidamente, como

puede ser medido por las

pruebas neurológicas)

EP por enfermedad física Adquirida Generalizado Ocasional

(p. ej., prostatitis, infección

del tracto urinario)

EP por lesión física Adquirida Generalizado Rara

(p. ej., daño en la médula espinal)

EP por efecto secundario Adquirida Generalizado Rara

Farmacológico (p.ej., retirada

de las drogas opiáceas)

EP Psicológica

EP de Constitución Psicológica De toda la vida Generalizado Rara

(trastornos psicológicos

individuales, crónicos, como

el trastorno obsesivo-compulsivo,

depresión, Ansiedad generalizada

o Trastorno de Personalidad)

EP por angustia psicológica Adquirida Generalizado Común

(dificultades psicológicas o situacional

temporales, como trastorno

de ajuste, depresión reactiva,

o vergüenza sexual)

EP por trastorno de la relación

(por ej., conflictos de la

relación emocional no resueltos)

EP por déficit de habilidades Adquirida Generalizado Común

psicosexuales o situacional

(por ej., falta de experiencia con el

y habilidad sexual, dificultad para compañero

focalizarse en las propias

sensaciones, falta de consciencia

del uso del músculo pubococcígeo

en el manejo eyaculatorio)

EP concomitante Adquirida o de Generalizado Común

con otra disfunción sexual toda la vida o situacional

Evaluación

Resulta especialmente importante para la evaluación

de la EP la entrevista clínica en la que debemos

conocer de forma detallada la historia del problema

y su forma de presentarse y mantenerse.

A no ser que exista la sospecha de causa orgánica,

no se hace necesaria la exploración física. Si ésta

se realiza, podemos hacer un tacto rectal (para descartar

una prostatitis) y valorar los reflejos bulbocavernoso

y anal.

No existen pruebas complementarias específicas

para el diagnóstico de la EP.

Sí resultan útiles algunos autoinformes, como el

Autotest de Eyaculación Precoz (Gindin y Huguet, 1993;

ver anexo).

Tratamiento

El objetivo fundamental del tratamiento de la EP

es favorecer que el paciente tenga una respuesta eyaculatoria

satisfactoria para él y su pareja, basada en

expectativas reales y que permita una relación y un

desempeño sexual gratificante.

Los recursos terapéuticos disponibles son:

Tratamiento farmacológico

Los antidepresivos ISRS, como la fluoxetina, la paroxetina

y especialmente la sertralina, consiguen de

Disfunciones sexuales en el varón

forma rápida una notable mejoría de la latencia eyaculatoria.

Debe utilizarse de forma continua y su retirada

provoca recaídas de hasta el 90% (Ludovico et

al., 1996). Sin embargo, si asociamos ISRS con terapia

sexual se alcanza un 92% de éxito terapéutico (Metz

y Pryor, 2000).

Los antidepresivos tricíclicos, y especialmente la

clorimipramina, resultan igualmente útiles, pero a dosis

que provocan efectos indeseables.

Tratamiento etiológico

Si la EP está provocada o favorecida por factores

orgánicos, psicopatológicos o relacionales, será necesario

abordar éstos.

Terapia sexual

Siempre que sea posible resulta esencial que la pareja

se involucre en el tratamiento, aunque también

propondremos distintas técnicas sólo para el hombre.

a) Estrategias individuales

— Entrenamiento en relajación fisiológica: el propósito

de distintas técnicas de relajación es que

el paciente aprenda a relajarse concentrándose

en sus sensaciones físicas.

— Aprendizaje del control del músculo pubocoxígeo:

como variante de la técnica de Kegel para

mujeres, persigue que el hombre aprenda a

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

relajar sus músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos

durante la excitación sexual,

lo cual facilita un notable efecto inhibitorio sobre

la eyaculación. Para su aprendizaje le pedimos

al paciente que contraiga el ano durante

unos segundos y que luego lo vaya relajando

progresivamente.

— Autosensibilización corporal: le hará más fácil

centrarse en sus distintas sensaciones corporales

y sexuales que le permitan detectar las

que identifica con el inicio y puesta en marcha

del reflejo eyaculatorio.

b) Estrategias en pareja

Debe plantearse a la pareja la suspensión temporal

de la penetración hasta que mejore la confianza en

el control eyaculatorio y mientras se realiza el entrenamiento

con distintas técnicas cognitivo conductuales.

— Ejercicios de focalización sensorial: Permiten

al paciente concentrarse de forma relajada en

las sensaciones placenteras obtenidas gracias

a la estimulación genital y no genital por parte

de su pareja.

— Técnica conductual de parada-arranque (Semans,

1956): incluye ejercicios de entrenamiento

en masturbación progresiva en pareja

para familiarizar al hombre con sus sensaciones

peri-eyaculatorias.

Disfunciones sexuales en el varón

— Técnica conductual del apretón (Masters y Jonson,

1970): se le pide al paciente o a su pareja

que cuando perciba la primera sensación que

identifique con la eyaculación presione la región

balano-prepucial hasta que desaparezca

esa sensación, para después reanudar la estimulación.

— Técnica cognitiva del continuum de la excitación

(Metz, 1993): plantea un mejor conocimiento

de pensamientos, fantasías, escenarios

y secuencias sexuales y el nivel de excitación

que suponen para el paciente. Esto le permite

manejar su excitación de forma consciente para

aumentarla o disminuirla.

— Técnica de aclimatación al coito: en la posición

coital superior femenina se pide a la pareja que

no se muevan más allá de lo imprescindible para

mantener una erección mínima y que el hombre

vaya consiguiendo tolerar las sensaciones

placenteras y aclimatándose a las mismas. Podrá

aumentar la duración del coito y la calidad

del placer obtenido si consigue manejar su patrón

de excitabilidad.

TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS

Bajo esta denominación se han aglutinado los cuadros

de eyaculación retardada, retrógrada y aneyaculación,

ya que el DSM IV-TR (APA, 2000) establece los

mismos criterios diagnósticos.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Concepto

Los criterios diagnósticos de los trastornos orgásmicos

masculinos según el DSM IV-TR son:

— Ausencia o retraso persistente o recurrente

del orgasmo tras una fase de excitación sexual

normal, en el transcurso de una relación

sexual que el clínico, teniendo en cuenta la

edad del individuo, considera adecuada en

cuanto a tipo de estimulación, intensidad y

duración.

— El trastorno provoca malestar acusado o dificultades

en las relaciones interpersonales.

— El trastorno orgásmico no se explica mejor por

la presencia de otro trastorno del eje I (excepto

otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente

a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia (p.e. drogas o fármacos) o una

enfermedad médica.

Epidemiología

Según distintos autores, los trastornos orgásmicos

masculinos tienen una prevalencia que oscila entre el

4 y el 10% de los hombres con problemas sexuales,

siendo DS infrecuentes en la práctica clínica.

Etiología

Como venimos explicando en las diferentes disfunciones

sexuales se pueden ver involucrados facto-

Disfunciones sexuales en el varón

res orgánicos y psicológicos y los trastornos orgásmicos

masculinos no son una excepción.

— Entre los factores orgánicos encontramos alteraciones

anatómicas de las vías seminales —muchas

veces congénitas—, lesiones neurológicas,

alteraciones hormonales (como la hiperprolactinemia),

iatrogenia quirúrgica, fármacos como

los antihipertensivos o IMAOs o diabetes.

— Los factores psicológicos implicados son los comunes

al resto de las DS y además miedos sexuales,

inseguridad sexual y problemas de pareja

que finalmente favorecen una notable

ansiedad de desempeño.

Formas clínicas

Los trastornos del orgasmo masculino pueden ser

primarios (desde el inicio de las relaciones sexuales, o

secundarios, parciales (sólo ante determinadas prácticas

sexuales o totales (independientemente del tipo

de estímulo sexual) .

La forma clínica más frecuente es la eyaculación

retardada en la vagina, y la más severa la aneyaculación

sin ni siquiera poluciones nocturnas.

Evaluación

Además de las estrategias ya comentadas en el capítulo

3, resulta útil para descartar etiología orgánica

la realización de un estudio ecográfico y radiológico

de las vías seminales.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Tratamiento

— Farmacológico: pese a los numerosos ensayos

realizados, ningún fármaco ha resultado efectivo

para el tratamiento de estas DS.

— Terapia sexual: preferentemente, como venimos

recomendando, debe realizarse en pareja.

El objetivo fundamental es la modificación

de los aspectos psicológicos facilitadores del

problema. El tratamiento se basa en el propuesto

por Masters y Jonson (1970) y Kaplan (1974) y

busca que el hombre progrese en una secuencia

de eyaculación progresiva en diferentes

situaciones, comenzando por conseguir eyacular

a través de autoestimulación, posteriormente

con masturbación por parte de su pareja

para finalmente eyacular intravaginalmente.

DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

El trastorno del deseo masculino es una disfunción

sexual de fuerte impacto emocional para los varones.

No obstante, en nuestro medio, según datos del Instituto

Andaluz de Sexología y Psicología, el deseo sexual

hipoactivo supone el 8% de las consultas, de las

cuales sólo un 2,4% se corresponde con varones. Aunque

la incidencia no es elevada, cada día son más los

varones aquejados de que la interacción entre el grado

de excitabilidad fisiológica, la disposición cognitiva y

afectiva, y los posibles inductores de sentimientos y sensaciones

sexuales, no conducen a ningún tipo de sen-

Disfunciones sexuales en el varón

timiento subjetivo de deseo sexual o llevan a una experiencia

de deseo sexual de una intensidad insuficiente.

Estudios recientes (Cabello, 2003) ponen de manifiesto

que, en el 87% de los casos, la falta de deseo

en el varón es consecuencia de una disfunción sexual

previa, percepción inadecuada de disfunción por

parte del paciente o creencias irracionales sobre la sexualidad,

quedando el 13% restante repartido entre

problemas en la intimidad de la pareja, trastornos hormonales,

ingestión de medicamentos, etc.

Dado que en líneas generales el tratamiento no difiere

del empleado en el deseo sexual hipoactivo de

las mujeres, será abordado en el capítulo siguiente sobre

disfunciones sexuales femeninas.

REFERENCIAS

Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, et al. Manejo de la disfunción

eréctil en Atención Primaria. Jano 1988; LV: 1.280.

Cabello F y Lucas M. Manual Médico de Terapia Sexual. Madrid:

Editorial Psimática; 2002.

Cabello F. Disfunción eréctil: un abordaje integral. Madrid: Editorial

Psimática; 2004.

Cabello F. Clasification and treatment of desire disorder: A proposal.

XVI World Congress of Sexology. La Habana, marzo, 2003.

Metz M y Prior J. Eyaculación precoz: una aproximación psicofisiológica

para la evaluación y manejo. Journal of Sex & Marital

Therapy 2000; 26(4).

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

Texto revisado. DSM IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Disfunciones

sexuales en la mujer

Dr. Sixto L. Alcoba Valls

Médico de Atención Primaria

del Centro de Salud Zaidín. Granada. Sexólogo.

TRASTORNOS DEL DESEO

Los trastornos del deseo posiblemente sean la disfunción

sexual más compleja a la que nos podemos

enfrentar, no sólo por la notable variación de manifestaciones

que nos podemos encontrar (poca disposición

al encuentro sexual, aunque una vez iniciado

es posible la excitación y el orgasmo, el desinterés

por la sexualidad, la aversión al encuentro sexual, la

anestesia genital...), sino porque también son la expresión

de muy diversas alteraciones, disfunciones y

conflictos.

Formas clínicas

A pesar de que en un plano teórico la fases de deseo

y excitación están claramente diferenciadas, a nivel

práctico ya no resulta tan fácil establecer esos límites.

Según las definiciones del DSM IV-TR, los

trastornos que en la mujer son causa de una baja

frecuencia de actividad sexual son los siguientes:

a) Deseo sexual hipoactivo

Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos

de actividad sexual de forma persistente o recurrente.

El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado

por el clínico, teniendo en cuenta factores que,

como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo,

afectan a la actividad sexual. El trastorno provoca

malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

b) Trastorno por aversión al sexo

Aversión extrema persistente o recidivante hacia,

y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los

contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La

alteración provoca malestar acusado o dificultades en

las relaciones interpersonales.

c) Trastorno de la excitación sexual en la mujer

Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener

o mantener la respuesta de lubricación propia

de la fase de excitación, hasta la terminación de

la actividad sexual. El trastorno provoca malestar

acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

Aunque, según las definiciones anteriores, nos enfrentemos

a cuadros distintos, nosotros, por una mera

cuestión práctica, los vamos a abordar de manera

conjunta.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Epidemiología

Es muy difícil precisar tanto la incidencia como la

prevalencia de este trastorno; no obstante, según los

datos que se publican, nos encontraríamos con porcentajes

altos, que irían desde un tercio a la mitad de

las mujeres que acuden a consulta y una estimación

aproximada del 10% de la población femenina.

Etiología

Son muchos y variados los determinantes que puedan

conducir a un trastorno del deseo en la mujer.

a) Factores orgánicos

En general, las enfermedades que producen un estado

de postración o significativo malestar general,

son susceptibles de provocar un trastorno del deseo.

No obstante, como más directamente relacionados

con este trastorno, podemos señalar afecciones generales,

tales como alcoholismo, la ingesta de ciertos

fármacos y drogas (ver capítulo 7). Los trastornos

endocrinológicos, tales como el hipogonadismo (déficit

de testosterona y de estrógenos) y en especial la

hiperprolactinemia, son tributarios de producir un trastorno

del deseo.

b) Factores psicológicos

Pueden ser muchos y variados los determinantes

psicológicos que pueden intervenir en un trastorno del

deseo. En la mayoría de las ocasiones, el trastorno del

Disfunciones sexuales en la mujer

deseo es sólo la punta de un iceberg de cuestiones mucho

más complejas. Entre éstas podemos destacar:

— La evolución de otra disfunción no superada.

— Los conflictos de pareja.

— Trastornos del estado de ánimo: depresión-ansiedad.

— Déficit en la autoestima y autoimagen.

— Historia sexual pobre y poco gratificante.

— Factores estresantes extrínsecos.

— Antecedentes de experiencias traumáticas.

— Condicionantes educativos, traducidos en una

internalización peyorativa de la sexualidad.

— Rutina o monotonía sexual.

Evaluación

En primer lugar, trataremos de clasificar el trastorno

del orgasmo como deseo sexual hipoactivo, aversión

al sexo o trastorno de excitabilidad. Posteriormente

determinaremos si es primario o secundario, si

es generalizado o situacional (por ejemplo, si se presenta

con todas las parejas o sólo con algunas).

En primer lugar valorar:

• Factores orgánicos: investigar fármacos, drogas

o psicopatologías y la existencia de problemas

físicos:

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

— Alteraciones neurológicas: epilepsia lóbulo

temporal y ACV.

— Alteraciones endocrinas: hipogonadismo,

hiperprolactinemia.

Pruebas complementarias:

Ante un trastorno del deseo deberemos valorar:

prolactinemia, testosterona T y L , FSH, LH.

También, hay que tener en cuenta en la evaluación:

• Factores de relación: conocer el comportamiento

sexual de la mujer y su pareja.

— Frecuencia de relaciones sexuales, de pensamientos/

fantasías y tensión genital.

— Evaluar la frecuencia ideal o satisfactoria, así

como frecuencia en las iniciativas.

— Evaluar cómo se siente ante las distintas conductas

sexuales que practica.

— Catálogo de preferencias y rechazos, así como

frecuencia de prácticas de éstas.

— Investigar la respuesta psicofisiológica en la

fase de excitación.

— Cómo se percibe, grado de autoaceptación y

de su pareja.

Disfunciones sexuales en la mujer

— Analizar la relación de pareja.

— Posibles disfunciones de la pareja.

• La historia de aprendizaje:

— Experiencias en la niñez y adolescencia.

— Modelos o fuentes de información.

• Factores cognitivos:

— Mitos y falacias presentes.

— Actitudes y creencias.

— Conocimientos sobre la sexualidad.

Para poner de manifiesto todas estas cuestiones

utilizaremos la entrevista, los autoinformes y los autorregistros.

Intervención

No existe consenso en el abordaje de los trastornos

del deseo, siendo un asunto complejo por las propias

características de la disfunción y porque con

frecuencia va unida a otras patologías, como consecuencia

no se obtienen éxitos notables en su tratamiento.

Como planteamiento general se debe:

— Favorecer la comprensión de las causas generadoras

y mantenedoras del problema.

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

— Eliminar la ansiedad anticipatoria y el miedo

a un nuevo fracaso, así como reconocer y modificar

las conductas evitativas.

— Favorecer la confianza y seguridad en la pareja,

así como el aprendizaje de habilidades para

la intimidad.

— Construir una estructura de pensamientos y

cogniciones positivas de la sexualidad.

Más específicamente:

a) En el deseo sexual inhibido

1.º Descartar organicidad o tratamientos que estén

interfiriendo. Si confirmamos causa orgánica

o farmacológica se trata o se modifica

el fármaco cuando sea posible; si no lo es,

daremos asesoramiento y rehabilitación.

2.º Potenciar las fantasías sexuales y su asociación

a sensaciones positivas.

3.º Trabajar la comunicación y favorecer la intimidad

de la pareja.

4.º Trabajar la autoaceptación como ser sexual y

las posibilidades propias de placer.

5.º Focalización sensorial I.

6.º Focalización sensorial II.

7.º Focalización sensorial III (con masturbación

mutua).

Disfunciones sexuales en la mujer

8.º Coito no exigente.

9.º Relaciones sexuales libres (variedad en lugar,

situación, tiempo...).

10.º Establecer un ritmo lo más estable posible con

el fin de generar un hábito y daremos entrada

a un repertorio de actividades eróticas que

mantengan un cierto grado de activación sexual.

b) En los trastornos por aversión al sexo

1.º Se puede asociar el inicio de la intervención

con la prescripción de ansiolíticos y antidepresivos

tricíclicos a bajas dosis y por un tiempo

corto. No usar ISRS.

2.º Realizar una relación categorizada de conductas

y situaciones fóbicas o aversivas.

3.º Desensibilización sistemática en imaginación.

4.º Desensibilización en vivo: con exposición gradual

y progresiva a las situaciones fóbicas comenzando

por la menos angustiosa y progresando

paulatinamente hasta la más grave o

temida.

5.º Suele dar buen resultado continuar trabajando

desde el 4.º punto del apartado anterior.

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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

c) En los trastornos de excitación

TRASTORNOS DEL ORGASMO

Concepto y epidemiología

La disfunción orgásmica femenina hace referencia

a la ausencia o retraso, persistente o recurrente del

orgasmo, tras una fase de excitación normal. Del porcentaje

de demandas por disfunción orgásmica femenina,

corresponderían a la anorgasmia total el 10%,

al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coital

el 40%, situándose la prevalencia global en nues-

Disfunciones sexuales en la mujer

DISFUNCIÓN

SÍ NO: informar y tranquilizar.

Valorar una posible

evaluación psiquiátrica

GENERAL SITUACIONAL

Descartar organicidad: o no hay problemas orgánicos:

— Si existe problema: tratar. — Potenciar las fantasías sexuales y su

— Si no es posible tratar: asesorar. asociación a sensaciones positivas.

y/o rehabilitar. — Trabajar la comunicación

— Derivar. y favorecer la intimidad.

— Trabajar la autoaceptación como

ser sexual y el autoplacer.

— Focalización sensorial I.

— Focalización sensorial II.

— Focalización sensorial III (con

masturbación mutua).

— Penetración sin orgasmo.

— Penetración con orgasmo.

Hay que vincular y comprometer en la terapia a la pareja lo más

precozmente posible.

tro medio entre el 5 y el 10% de los casos de disfunciones

que acuden a consulta. No obstante, el acudir

a consultar un problema en relación con el orgasmo,

va a estar determinado por las expectativas y deseos

de la mujer; de esta manera encontramos mujeres que

consultan porque nunca han conseguido un orgasmo

coital con distintas parejas, o sólo con la actual pareja,

o porque únicamente lo logran a través de estimulaciones

distintas al coito con su pareja, o por autoestimulación,

etc. Por el contrario, existen casos que

acuden en busca de la «receta de la multiorgasmicidad

». Lo que sí es una constante en estas pacientes

es que la alteración provoca malestar acusado y/o

dificultad en las relaciones interpersonales.

Formas clínicas

Con el objetivo de simplificar y hacer más práctico

el manejo de la disfunción orgásmica al médico

de AP, las clasificaremos en:

Anorgasmia primaria: nunca se ha conseguido el

orgasmo, ni en pareja ni por autoestimulación.

Anorgasmia secundaria: mujeres que habiendo

experimentado orgasmos dejan de tenerlos; es frecuente

que en estos casos nos encontremos ante conflictos

de pareja o una causa médica (factores orgánicos

o secundario a tratamientos).

Anorgasmia situacional: en los casos en que solo

se alcanza el orgasmo cuando se dan una serie de

factores y/ o determinadas situaciones.

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DISFUNCIONES SEXUALES

Anorgasmia general: existe una incapacidad absoluta

para alcanzar el orgasmo, independientemente

de las circunstancias y factores que intervengan.

También es importante determinar si se debe a factores

psicológicos exclusivamente o existen factores

combinados (orgánico/funcionales).

La disfunción orgásmica es más frecuente en mujeres,

y es frecuente que otros aspectos de la respuesta

sexual también se vean afectados, como el deseo

sexual.

Etiología

Causas orgánicas

Las causas orgánicas no suelen significar un porcentaje

importante en la etiología de la disfunción orgásmica

femenina. Representan, aproximadamente,

un 5% del total de ellas. Entre las más importantes señalamos:

a) Trastornos neurológicos:

— Paraplejias: es la lesión neurológica que con

mayor frecuencia interfiere en la respuesta

orgásmica, influyendo de mayor o menor

manera en función de la localización, tipo y

gravedad de la lesión.

Nos puede resultar orientativo para valorar

el grado de afectación en la respuesta se-

Disfunciones sexuales en la mujer

xual la capacidad para controlar esfínteres,

ya que a mayor capacidad para su control

suelen presentar una mejor responsividad.

— Esclerosis múltiple.

— Neuropatía alcohólica.

— Hernia discal.

— Neuropatía de la diabetes mellitus.

— Esclerosis lateral amiatrófica.

— Tumores de la médula espinal.

b) Trastornos vasculares:

Entre ellos destacamos el síndrome postcoronario,

los ictus y la hipertensión arterial. Dejando

al margen los casos que por su gravedad

van a dificultar obviamente o hacer

imposible la respuesta sexual, pueden ser causa

de anorgasmia la ansiedad que se genera

ante los altos niveles de excitación o las sensaciones

preorgásmicas, por temor a una nueva

crisis.

c) Trastornos endocrino metabólicos:

— La diabetes mellitus: es la alteración endocrinológica

que más frecuentemente afecta

al orgasmo, hasta un 35% de las diabéticas

presenta disfunción orgásmica, soliendo

aparecer a partir del cuarto año desde su

diagnóstico.

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DISFUNCIONES SEXUALES

— El déficit de testosterona.

— Las alteraciones suprarrenales (hiperaldosteronismo,

E. de Addison y S. de Cushing).

— Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo como

el hipertiroidismo pueden afectar el orgasmo.

d) Enfermedades graves o debilitantes:

— Cáncer de mama (mastectomía).

— Cáncer de útero (histerectomía).

— Insuficiencia renal.

e) Alteraciones anatómicas locales:

— La distensión de la musculatura vaginal suele

asociarse a cistocele o prolapso uterino.

— Adherencias prepucioclitoridianas.

f) Fármacos:

Entre los que con más frecuencia pueden interferir

en el orgasmo encontramos a los: barbitúricos,

codeína, antidepresivos tricíclicos,

imao, diazepán, alfa-metil-dopa, atenolol, propanolol.

Causas psicológicas

La consecución del orgasmo en la mujer parece estar

muy en relación con la libertad y flexibilidad que

Disfunciones sexuales en la mujer

ésta se permita ante la estimulación y su excitación

sexual, y la capacidad para reconocerse su derecho al

placer. Por ello, además de los determinantes educacionales

personales, no podemos dejar a un lado la influencia

que nuestra cultura ejerce en el desarrollo psicológico

de la niña, al no favorecer su aceptación de

la sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, no

es extraño que la mujer que presenta una disfunción

orgásmica pueda presentar algún grado de rechazo de

sus propios genitales, de su propio cuerpo y/o de su

propio rol sexual. La consecuencia más inmediata de

este hecho es la presencia de un significativo nivel

de angustia ante el desempeño de la actividad sexual,

y es esta misma ansiedad uno de los elementos psicológicos

más perturbadores para la consecución del

orgasmo.

Otros factores de orden psicológico que tienen significativa

importancia son:

— La ignorancia o mala información sobre la sexualidad.

— Los sentimientos negativos respecto al sexo, hacia

una misma o hacia la pareja.

— Las experiencias traumáticas.

— Los trastornos ansiosos y/o depresivos.

— La observación obsesiva de sí misma durante la

fase de excitación.

— El miedo a perder el control de sí.

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DISFUNCIONES SEXUALES

Evaluación

Tiene tres propósitos diferentes y complementarios:

— La descripción o diagnóstico específico del problema.

— La explicación de las causas de la anorgasmia,

determinado los factores predisponentes, precipitantes

y mantenedores.

— La planificación de la intervención (tratamiento).

En primer lugar, trataremos de clasificar la disfunción

orgásmica en primaria o secundaria, si es generalizada

o situacional, si se presenta con todas las parejas

o sólo con alguna y si es posible el orgasmo mediante

estimulación no coital o por autoestimulación.

Entre las técnicas que utilizaremos para conocer

la dimensión y contenidos de la disfunción orgásmica

destacamos:

a) La entrevista para la evaluación inicial del problema,

para determinar cuál va a ser el nivel de

intervención.

b) Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos

en términos de frecuencia, de antecedentes

y consecuentes derivados de la conducta

problema.

c) Los autoinformes permiten conocer la existencia

o no de determinadas conductas, así como

las faltas de información, los mitos, actitudes

negativas, las fantasías, etc.

Disfunciones sexuales en la mujer

d) El examen físico: indagar en la existencia de

síntomas y signos, y su influencia en la anorgasmia.

Intervención

Los objetivos que pretendemos serán:

— Modificación de la disfunción orgásmica y conseguir

un conducta sexual satisfactoria.

— Implicar a la pareja en el tratamiento.

— Mejorar la información sexual y superar aspectos

deficitarios o erróneos.

— Modificar actitudes y cogniciones disfuncionales

que mantienen la anorgasmia.

— Que se adquieran habilidades coherentes con

las nuevas actitudes y cogniciones para incrementar

la satisfacción sexual.

Como medidas generales, siempre deberemos de:

— Valorar a la pareja y su comportamiento ante

la disfunción.

— Potenciar la comunicación entre la pareja, comenzando

por cosas sencillas, sin coste emocional,

y progresar hasta el pleno intercambio

sobre preferencias, gustos, etc.

— Cualquier momento es bueno para informar y

desmotar falacias y mitos.

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DISFUNCIONES SEXUALES

— Tranquilizar a la paciente y disminuir la ansiedad.

— Entrenamiento en músculos pubocoxígeos.

VAGINISMO Y DISPAREUNIA

Vaginismo

Concepto

Hace referencia al espasmo o contracción involuntaria

de los músculos que rodean el tercio exter-

Disfunciones sexuales en la mujer

ANORGASMIA

SÍ NO: informar y tranquilizar

o valorar una posible evaluación

psiquiátrica.

Descartar organicidad: Si no hay problemas orgánicos:

— Si existe problema: tratar. — Crear un clima de ternura y

— Si no se puede tratar: asesorar, confianza en la pareja.

rehabilitar o derivar. — Trabajar el imaginario erótico:

Fantasías.

— Proyectar el imaginario en su

cuerpo y genitalidad:

— autoexploración de sus

genitales y localización de las

áreas sensitivas de placer;

— recomendar buscar el orgasmo

por masturbación;

— orgasmo por masturbación

observada por la pareja;

— orgasmo por estimulación

de la pareja;

— orgasmo con penetración y

estimulación manual;

— orgasmo por penetración.

no de la vagina, en especial el esfínter vaginal, músculos

perineales y elevador del ano, de modo que se

puede impedir o dificultar la penetración. Este espasmo

debe ser persistente y recurrente. El espasmo

no se asocia a dolor inicialmente; sólo es doloroso

al intentarse la penetración. No tiene porqué ir

unido a trastornos de la excitación, aunque con cierta

frecuencia se presentan asociados, y con bastante

frecuencia se asocia a anorgasmia y con deseo sexual

inhibido.

Epidemiología

Se estima que la puede padecer sobre un 2% de

la población femenina, a cualquier edad, y su causa es

psicógena en el 99% de los casos.

Etiología

Su origen está relacionado con un proceso fóbico

asociado al miedo a la penetración. Como mantenedores

del problema intervienen, de forma decisiva,

el papel de la pareja y la ansiedad ante la penetración.

Existen distintas clasificaciones del vaginismo,

estableciendo categorías en función del grado de dificultad

para la penetración y la afectación general

de la actividad sexual. Las formas leves son las más

frecuentes, disminuyendo esta frecuencia conforme

avanzamos en gravedad o intensidad del vaginismo.

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DISFUNCIONES SEXUALES

La forma más frecuente es la de vaginismo primario,

existiendo desde las primeras relaciones como

respuesta condicionada al coito o a la posibilidad

de éste. El vaginismo secundario, es decir, que tras

un período de relaciones coitales sin dificultades, el

que aparezca vaginismo no es frecuente, y cuando sucede

suele estar en relación al postparto, a un importante

miedo al embarazo, a una agresión sexual o

una conflictiva relación de pareja.

• Causas orgánicas

Las causas físicas que ocasionen dispareunia, o

la hayan ocasionado, pueden ser el origen de

un vaginismo, al provocar una respuesta evitativa

a la penetración. Entre las causas que con

mayor frecuencia pueden favorecer o estar asociadas

al vaginismo encontramos:

— Patología y alteraciones del himen.

— Estenosis e inflamaciones de la vagina.

— Prolapsos.

— Endometriosis y endometritis.

— Tumores o secuelas secundarias a su tratamiento.

Hay que tener en cuenta que desde el momento

en que existan causas físicas que impidan la apertura

vaginal, ya no podemos hablar de vaginismo.

Disfunciones sexuales en la mujer

• Causas psicológicas

Existe un consenso suficiente para describir el

vaginismo como un proceso fóbico asociado al

miedo a la penetración, como predisponentes

podemos encontrar causas tan distintas como

sentimientos de culpa, traumas sexuales , conflictos

de pareja, miedo al embarazo o a ETSs,

etc. Donde ya existe menor consenso es a la hora

de explicar cuáles son los mantenedores del

problema, aunque va a existir un sustrato común

entre ellos, que es la presencia de una elevada

tasa de ansiedad ante la expectativa de

la penetración, ya sea por la anticipación del fracaso

coital, la excesiva observación sobre los signos

favorecedores de la penetración (lubricación,

dilatación vaginal), o la exigencia de

resultados ante sí misma o la pareja.

Entre estos mantenedores no podemos olvidar el

papel que juega la pareja, ya que en un porcentaje

nada despreciable de casos puede constituirse como

único factor de persistencia del vaginismo o causa

de otra disfunción secundaria.

Evaluación

Como siempre nuestro objetivo está encaminado

— La descripción o diagnóstico específico del problema.

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GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

— La explicación de las causas (predisponentes,

precipitantes y mantenedores).

— El tratamiento.

En primer lugar, trataremos de clasificar el vaginismo

en primario o secundario, si es generalizado o

situacional y si existen, o han existido, causas físicas

que lo justifiquen.

Las técnicas que utilizaremos para conocer la dimensión

biopsicosocial del problema son:

• La entrevista para la evaluación inicial del problema,

para determinar cuál va a ser el nivel de

intervención en la Historia Sexual incidiremos

en preguntas específicas, tales como:

— ¿Utiliza o ha utilizado tampones?

— ¿Se ha introducido objetos o dedos en la

vagina?

— ¿Le han hecho alguna exploración ginecológica?

• Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos

en términos de frecuencia, de antecedentes

y consecuentes derivados del vaginismo.

• Los autoinformes nos dan a conocer la existencia

o no de determinadas conductas, así como

Disfunciones sexuales en la mujer

los déficit de información, los mitos y actitudes

negativas.

• El examen físico adquiere en esta disfunción

un especial protagonismo y relevancia, pudiendo

incluso llegar a tener un efecto terapéutico.

Antes de iniciarlo, debemos tranquilizar y relajar

a la paciente y explicarle lo que vamos a

hacer y lo que pretendemos con la exploración,

reconociéndole que la última palabra para interrumpirla

la tiene ella y que no se realizará

nada sin su consentimiento y sin que lo conozca

con anterioridad:

— Primero realizamos una inspección sobre genitales

externos y periné.

— Posteriormente exploramos labios menores,

clítoris, meato e introito.

— Le informamos de que vamos a introducir un

dedo en el interior de su vagina, lentamente

y relajando a la paciente. Valoraremos el

grado de incomodidad/molestia que le ocasiona

esta maniobra.

— Valoraremos si existe y el grado de espasmo

involuntario o contractura de la musculatura

del tercio externo de la vagina.

*Puede darse el caso de que exista una imposibilidad

total para realizar esta exploración.

100

Atención Primaria de Calidad

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DISFUNCIONES SEXUALES

Intervención

101

Disfunciones sexuales en la mujer

VAGINISMO

SÍ NO: informar y tranquilizar,

asesorar.

— Valorar evaluación psiquiátrica.

— Derivar.

¿Existe problema físico?, Si no existe problema físico:

si se mantiene: tratar o derivar. — Explicar a los miembros de la

pareja en qué consiste el problema.

— Hacer que la paciente conozca y

acepte sus genitales mediante

autoexploración con espejo, previa

relajación.

— Autoexploración para reconocer

las áreas sensitivas de placer.

— Entrenamiento en

autoestimulación y masturbación.

— De sensibilización mediante la

introducción de un dedo

ayudándose de lubricantes

acuosos, posteriormente dos

dedos y pedirle que los mueva y

entreabra dentro de su vagina.

— Cuando esto queda superado, se

pide que participe la pareja,

primero como observador,

posteriormente que sea él quien

acaricie sus genitales y, por

último, le introduzca

gradualmente los dedos.

— Finalmente y superado lo anterior,

la mujer en posición superior,

sentada a horcajadas sobre los

genitales de él, acercará

progresivamente el pene

controlando ella la penetración y

sin movimientos copulatorios.

— Aceptada la penetración, se

iniciarán los movimientos coitales

controlados por la mujer.

Dispareunia

Concepto

Etimológicamente dispareunia significa «coito doloroso,

difícil o malo». Decimos que existe dispareunia

cuando existe dolor persistente o recurrente en genitales

durante la relación coital.

Aunque hablemos de «dolor» son igualmente válidos

síntomas y expresiones como escozor, desgarro,

ardor o quemazón, picor o desagrado.

La puede padecer un 2% de las mujeres de forma

regular, y un porcentaje mucho mayor de forma ocasional.

La localización puede ser en el:

— introito;

— interior de la vagina;

— región pélvica (profundo).

Etiología

La presentación de la dispareunia puede ser:

— al inicio de la penetración;

— después de la misma;

— durante toda la penetración.

A diferencia del vaginismo, la mayoría de las causas

son orgánicas, y según cuando se presente las

causas las podemos encontrar en:

102

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DISFUNCIONES SEXUALES

— Al iniciar la penetración:

• vaginismo;

• himen imperforado o rígido;

• problemas clitorideos;

• vulbovaginitis;

• afecciones dermatológicas o glandulares;

• lubricación insuficiente (déficit esteroideo,

consumo de antihistamínicos, diabetes);

• episiotomías, desgarros, irradiación.

— Durante el orgasmo:

• espasmos uterinos;

• vasoconstricción uterina (menopáusicas);

• embarazo;

• dismenorreicas;

• diu;

• inflamación de clítoris.

Según la localización del dolor, la dispareunia puede

ser consecuencia de:

— Dolor en la entrada vaginal:

• es el más común de una causa psicógena;

• vaginismo;

• patología del himen y/o del clítoris.

— Dolor en el conducto medio vaginal:

• uretritis;

• trigonitis;

• cistitis;

103

Disfunciones sexuales en la mujer

• uso de diafragma;

• vagina corta congénita.

— Dolor profundo:

• inflamación pélvica;

• endometriosis;

• retroversión fija uterina;

• endometritis;

• patología ovárica;

• síndrome de congestión pelviana;

• embarazo ectópico;

• hemorroides, fisuras, inflamación del recto;

• artritis lumbosacra, mialgia, hernia discal;

• tamaño y forma del pene.

En relación a los posibles determinantes psicológicos

que pueden ser causa de dispareunia, podríamos

citar:

— Factores educacionales:

• la ingenuidad sexual y el desconocimiento de

la respuesta sexual;

• aceptaciones culturales , como en las que se

valora y refuerza «la vagina cerrada» y la resistencia

a ser penetrada, como cualidades

femeninas;

• la mala información generadora de temor y

ansiedad;

• los tabúes religiosos;

• los sentimientos de culpabilidad;

• la visión negativa de la sexualidad;

104

Atención Primaria de Calidad

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DISFUNCIONES SEXUALES

• reacciones fóbicas a la penetración.

— Factores traumáticos:

• experiencias de coitos dolorosos;

• agresiones sexuales.

— Factores relacionales:

• poco tiempo dedicado al juego amoroso y déficit

en la excitación;

• relación de pareja conflictiva.

Otras causas de dispareunia de origen sexual:

— El deseo sexual inhibido.

— Vaginismo.

Evaluación

Buscamos tres objetivos:

— La descripción o diagnóstico de la dispareunia.

— La explicación de la causa.

— Su tratamiento.

Trataremos de clasificar la dispareunia en primaria

o secundaria, si es generalizada o situacional; si se

presenta con todas las parejas o sólo con alguna y si

también se presenta en la autoestimulación.

Para conocer la dimensión y características de presentación

de la dispareunia:

• La entrevista para la evaluación inicial del problema

y para determinar cuál va a ser el nivel de

intervención.

105

Disfunciones sexuales en la mujer

• Los autorregistros, mediante los cuales conoceremos

en términos de frecuencia, de antecedentes

y consecuentes derivados de la dispareunia.

• Los autoinformes permiten conocer la existencia

o no de determinadas conductas.

• El examen físico: es fundamental y a la paciente

hay que someterla a un examen uroginecológico

desde el primer momento.

Intervención

106

Atención Primaria de Calidad

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DISFUNCIONES SEXUALES

DISPAREUNIA

SÍ NO: informar, tranquilizar,

asesorar o valorar evaluación

psiquiátrica.

Si es GENERAL: descartar Si es situacional o se descarta

patología orgánica organicidad:

— informar y tratar la ansiedad;

— mejorar la comunicación

— Exploración uro-ginecológica. de pareja;

— Tratamiento o asesoramiento. — focalización sensorial;

— Derivar. — masturbación en pareja;

— desensibilización sistemática

con el objetivo de eliminar el

miedo a la penetración;

— penetración gradual, con

ayuda de lubricantes y control

de ésta por la paciente;

— iniciado el coito, experimentar

movimientos suaves y distintas

posturas.

Relación entre vaginismo y dispareunia

REFERENCIAS

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Livingstone; 1983.

Barja N. Diseño de un programa de tratamiento del deseo sexual

inhibido. Phronesis 1987; 8(2):128-31.

Cabello F, y Lucas M. Manual médico de terapia sexual. Madrid:

Psimática; 2002.

Cantón-Dutari A. Técnicas correctivas de la comunicación sexual.

Barcelona: Ceac; 1981.

Carrobles JA y Sanz A. Terapia sexual. Madrid: Fundación Universidad

Empresa; 1991.

107

Disfunciones sexuales en la mujer

Vaginitis, otros

factores orgánicos

Ansiedad

> o < respuesta al sexo

Primeros encuentros

sexuales dolorosos

Temor al dolor en el coito

Problemas

en la relación

Vaginismo

Conflictos

intrapsíquicos

Re: sexualidad

Dispareunia

del introito

Ciclo de la dispareunia y el vaginismo. Lamont J. (adaptado).

Heiman JR y Loppicolo J. Para alcanzar el orgasmo. Barcelona:

Grijalbo; 1989.

Kaplan HS. La evaluación de los trastornos sexuales. Barcelona:

Grijalbo; 1983.

Loppicolo, J y Friedman, J. Broad-spectrum treatment of low

sexual desire. En Leiblum SR, Rosen RC (eds.): Sexual Desire Disorders.

New York: The Guilford Press; 1988.

Masters W, Johnson V. Incompatiblidad Sexual Humana. Buenos

Aires: Interamericana; 1970.

Olazábal JC, Marcos C, López F, Fuertes A. Manual de sexualidad

en Atención Primaria. Salamanca: Amaru; 1990.

Tordjman G. El placer femenino. Barcelona: Plaza y Janes; 1989.

108

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Fármacos, drogas y sexualidad

(efectos adversos)

Dr. Luis García-Giralda Ruiz

Médico de Familia en Centro de Salud de Alguazas,

responsable del Programa de Investigación en Disfunciones

Sexuales en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia

(Programa APLAUDE). SMS

INTRODUCCION

El algoritmo para el manejo del trastorno sexual

del DSM-IV-TR establece que como primer paso hemos

de considerar el consumo de sustancias de abuso

o toma de medicamentos en la evaluación inicial

de las disfunciones sexuales. El trastorno sexual debe

de provocar un deterioro clínicamente significativo de

la actividad sexual, un malestar subjetivo y dificultades

en las relaciones personales. Así mismo debe de

haber evidencia a partir de la historia clínica, la exploración

física o los hallazgos de laboratorio de que

hay un consumo de sustancias y que los síntomas han

aparecido durante o en los 30 días siguientes a la toma

o la abstinencia.

Los diversos estudios sobre disfunciones sexuales

sugieren que alrededor del 20 al 25% de los casos se

deben al uso de sustancias o fármacos de uso común

en la consulta de Atención Primaria, por lo que se hace

necesario conocer los principales principios activos

109

que interfieren en la función sexual para, entre otras

cosas, evitar el rechazo de los pacientes y el consiguiente

abandono del plan terapéutico.

FÁRMACOS Y DISFUNCIONES SEXUALES

Una gran variedad de medicaciones que se prescriben

habitualmente pueden provocar disminución

del deseo sexual, alteraciones de la fase de excitación,

retraso del orgasmo o anorgasmia. Es muy importante

preguntar sobre estos problemas a los pacientes que

toman medicamentos debido al rechazo a reconocer

voluntariamente que sufren estos problemas.

Las drogas y fármacos pueden interferir en la función

sexual a través de cualquiera de los siguientes

mecanismos:

— Efectos sobre el sistema nervioso.

— Efectos sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

— Efectos sobre el sistema vascular.

Viendo estos mecanismos es fácil deducir que las

sustancias psicotropas y los antihipertensivos son los

dos grupos farmacológicos que más pueden interferir

en la función sexual. Precisamente estos dos grupos

terapéuticos se encuentran en las primeras posiciones

del ranking de prescripciones en Atención

Primaria debido a la elevada prevalencia de problemas

relacionados con trastornos mentales, que algunos

autores estiman superior al 35% de los pacientes

que acuden a las consultas en el Centro de Salud, y de

110

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

pacientes con hipertensión arterial que precisan, además,

más de un fármaco para controlar su tensión.

De forma esquemática, el trastorno sexual puede

aparecer asociado al consumo de las sustancias contempladas

en la siguiente tabla:

111

Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)

Fármacos que pueden alterar la función sexual

Fármacos

con acción hormonal

• Disminuyen la acción de la

testosterona:

— Antiandrógenos.

— Esteroides.

— Digoxina.

— Espironolactona.

— Ketoconazol.

— Clofibrato.

• Aumentan los niveles de

prolactina:

— Cimetidina.

— Metoclopramida.

— Fenotiazinas.

— Antidepresivos tricíclicos.

— Metildopa.

Fármacos psicotrópicos

• Antipsicóticos y neurolépticos:

— Fenotiazinas.

— Tioxantinas.

— Butirofenonas.

— Tioridazinas.

— Haloperidol.

• Antidepresivos y «eutimizantes»:

— Tricíclicos y tetracíclicos.

— IRS, IRSA Y NASSA.

— Inhibidores de la MAO.

— Carbonato de litio.

• Benzodiacepinas.

Fármacos

para la hipertensión arterial

• Simpaticolíticos:

— Clonidina.

— Alfametildopa.

— Reserpina.

— Guanetidina.

• Betabloqueantes:

— Propanolol.

— Betapindol.

— Atenolol.

— Metoprolol.

• Diúréticos:

— Tiazídicos.

— Espironolactona.

— Antialdosterónicos.

Drogas de abuso

— Alcohol.

— Nicotina.

— Anfetaminas.

— Barbitúricos.

— Narcóticos.

— Cannabis.

— Cocaina.

— Opiáceos.

Otros fármacos implicados

• Antihistamínicos y anorexígenos.

• Estatinas.

La mayoría de los fármacos y drogas descritos influyen

genéricamente en cualquiera de las fases del

ciclo de la respuesta sexual (deseo, excitación, orgasmo

—eyaculación— y resolución).

La intoxicación aguda por sustancias de abuso, así

como el abuso crónico de éstas, disminuye el interés

por el sexo y provoca trastornos de la excitación en

hombres y mujeres. Los trastornos de la excitación

(también en ambos sexos) y los trastornos orgásmicos

(más frecuentes en hombres), igualmente pueden estar

producidos por fármacos prescritos a diario, como

los relacionados en la tabla anterior.

El orgasmo doloroso puede deberse a la flufenacina,

tioridazina y amoxapina.

Se han registrado casos de priapismo con el uso de

clorpromacina, trazodona y clozapina, y con la inyección

peneana de papaverina o prostaglandinas.

Los antidepresivos, y sobre todo los inhibidores

de la recaptación de la serotonina, pueden provocar

disminución del deseo sexual o trastornos de la excitación.

Fármacos implicados en la disminución del deseo

La mayoría de los psicotropos inducen, en mayor

o menor medida, una disminución del deseo sexual.

Este efecto es especialmente relevante en el caso de

los tranquilizantes (benzodicepinas), por su frecuente

uso en Atención Primaria.

112

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Otros fármacos que pueden estar relacionados con

un deseo sexual hipoactivo son aquellos que inducen

a alteraciones hormonales (estrógenos y progestágenos,

corticoides, finasteride, flutamida, agonistas

GnRH...).

Fármacos implicados en alteraciones

de la eyaculación

Los antidepresivos de última generación (los IRS)

tienen como efecto colateral un «retraso en la eyaculación

» (especialmente sertralina, fluoxetina y paroxetina),

y es utilizado como arma terapéutica en los

pacientes con eyaculación prematura.

Fármacos relacionados

con la disfunción eréctil (DE)

En el análisis de los factores de riesgo y enfermedades

asociadas a DE realizado en el estudio EDEM se

encontraron las asociaciones esperadas con fármacos

para la diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías y

enfermedad vascular periférica. Además, se describieron

otras asociaciones, que en otros estudios han resultado

controvertidas, como fármacos para la hipercolesterolemia

y de otros medicamentos usados para

la enfermedad prostática, reumatismo y enfermedades

pulmonares.

La asociación de estos fármacos con la DE, ajustada

por edad, viene reflejada en el gráfico 1.

113

Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)

El consumo de fármacos psicotropos, como somníferos

y tranquilizantes, demostró una importante

correlación, siendo además un factor importante sobre

el que se puede actuar.

Merecen mención especial para los fármacos usados

en enfermedades crónicas «poco sintomáticas» como

la HTA, la diabetes mellitus o la dislipemia, en la

medida en que cuando aparece una disfunción sexual,

que «el paciente asocia» con su medicación, se puede

producir una mala adherencia terapéutica y, por lo

tanto, una pérdida de la eficacia de la medicación.

Finalmente, señalar que existe una miscelánea de

sustancias y fármacos para el tratamiento de la DE,

OR ajustada por edad

0 1 2 3 4 5

Gráfico 1: Fármacos y disfunción eréctil

4,2

2,7

2,9

3,0

1,6

2,3

2,6

3,1

1,7

4,0

1,5

Somníferos

Tranquilizantes

Enf. prostática

Alergia

Hipercolesterolemia

Reumatismo

Enf. vascular periférica

Enf. pulmonar

Cardiopatía

Diabetes

Hipertensión

114

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

que se administran por su efecto sobre la excitación

y, algunas, usadas sin mucho fundamento sobre el deseo.

Estas sustancias son agonistas adrenérgicos (yohimbina,

delequamina, nicergolina y fentolamina), agonistas

serotoninérgicos (trazodona y fluoxetina),

precursores del óxido nítrico (l-arginina), agonistas dopaminérgicos

(apomorfina, bromocriptina y L-dopa),

vasodilatadores (ginkgo biloba, dobexilato de calcio

y pentoxifilina). Por último, hemos de destacar el grupo

de fármacos más efectivos sobre la función eréctil:

los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,

vardenafilo y tadalafilo).

ALCOHOL

El papel del alcohol en las disfunciones sexuales es

motivo de controversia. Existen algunos estudios que

demuestran que el alcohol se asocia con disfunción

sexual y todos los tipos de DE. Aunque a dosis moderadas

o bajas puede producir una desinhibición que

inicialmente incluso podría «facilitar» la relación sexual,

a dosis altas puede causar sedación central y disminución

del deseo sexual. Entre los mecanismos

implicados en las disfunciones sexuales por consumo

abusivo de alcohol se incluyen: endoteliales, vasculares,

neurotóxicos, hormonales o estructurales

(en relación a la alteración hepática).

Con respecto al consumo de alcohol, y utilizando

el CAGE index, instrumento muy sensible y de uso

recomendado en Atención Primaria, la probabilidad

115

Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)

de que un sujeto que consume alcohol de forma abusiva

presente algún tipo de disfunción sexual se ve

multiplicada por 1,53 en comparación con los no abusadores.

Por otro lado, no se ha demostrado que la ingestión

moderada de bebidas alcohólicas afecte a la función

eréctil. En poblaciones de riesgo (p. ej.: personas

con diabetes), el alcohol puede exacerbar la DE.

En el MMAS, el consumo excesivo de alcohol se

asoció con un riesgo aumentado de DE mínima (del

17 al 29%), pero no tuvo efecto sobre la DE moderada

o completa. Sin embargo, en el estudio longitudinal

de seguimiento del MMAS, en el que la mitad

de los bebedores intensos había reducido su

ingestión de alcohol, no se observó reducción del

riesgo.

En varones con diabetes, existe cierta evidencia

más fuerte de una asociación entre el desarrollo de

la DE y la ingestión de alcohol. Deriva de un estudio

prospectivo realizado por McCulloch y colaboradores

(1984) a 466 varones diabéticos de 20 a 59 años de

edad. A los 5 años se encontró que varias de las características

que estaban presentes en la primera entrevista

eran independientemente predictivas del desarrollo

subsecuente de DE. Entre éstas estaba la ingestión

de alcohol (p < 0,0001), el control glucémico inicial

(p = 0,03) y la edad (p < 0,0001). Los autores comentan

que la moderación en el consumo de alcohol es

un factor preventivo posible.

116

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

REFERENCIAS

Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción

eréctil en Atención Primaria como posible marcador del estado

de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten

Primaria 2002; 30(5): 290-6.

117

Fármacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)

Fármacos y disfunciones sexuales

Deseo Aumento del deseo: sedantes hipnóticos a dosis bajas,

buspirona (agonista serotoninérgico), apomorfina, L-dopa.

Disminución o deseo sexual inhibido: sedantes

hipnóticos a dosis altas, antipsicóticos, antiepilépticos

(fenobarbital), metadona, carbonato de litio,

antidepresivos (tricíclicos, Imao, ISRS, IRSA y NASA),

antihipertensivos (prozosin, timolol, verapamilo, ditiacen,

tiazidas, clortalidona, espironolactona, reserptina,

guanetidina y alfametildopa) antiulcerosos (cimetidina),

antirreumáticos (colchicina), cardiotónicos (digoxina),

hipolipemiantes (cloribrato), antimicóticos (ketoconazol),

ortipirinas (sulpiride y metodopramida), acetato de

ciproterona.

Excitación Disfunción eréctil: antipsicóticos, trazadona,

antiepilépticos (fenobarbital y carbamazepina), metadona,

carbonato de litio, antihipertensivos: betabloqueantes

(propanolol y atenolol), clonidina, nidifedipino, diuréticos

(tiazidas, clortalidona y espironolactona), reserpina,

guanetidina y alfametildopa; antiulcerosos (cimetidina y

raniticina), cardiotónicos (digoxina), hipolipemiantes

(cloibrato y estatinas), antimicóticos (ketoconazol),

ortopirinas (sulpiride y metoclopramida), acetato de

ciproterona y heparina.

Priapismo: antipsicóticos, trazadona, prazosin y

heparina.

Orgasmo y Anorgasmia: antidepresivos tricíclicos, ISRS y trazodona.

eyaculación Alteraciones de la eyaculación: sedantes hipnóticos,

antidepresivos tricíclicos, trazadona, buspirona,

metadona, ISRS, tiazidas, reserpina, guanetidina y

alfametildopa; naproxeno e indometacina.

Derby CA, et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction:

can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302-6.

Martín Morales A. et al. Prevalence and independent risk factors

for erectile dysfunction in Spain: results of the «Epidemiología

de la Disfunción Eréctil Masculina» Study. J Urol 2001;

166: 569-74.

Protocolos diagnósticos-terapéuticos. Servicio de Andrología.

Fundació Puigvert. Madrid: Acción Médica, 2001.

Laumann EO, et al. Sexual dysfunction in the United States:

prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.

Modificado de protocolos diagnósticos-terapéuticos. Servicio

de Andrología. Fundació Puigvert. Madrid: Acción Médica;

2001.

Martín Morales A et al. Prevalence and independent risk factors

for erectile dysfunction in Spain: results of the «Epidemiología

de la Disfunción Eréctil Masculina» Study. J Urol 2001;

166: 569-74.

Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, et al. Manejo de la disfunción

eréctil en Atención Primaria. Jano 1988; LV: 1280.

Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción

eréctil en Atención Primaria como posible marcador del estado

de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten

Primaria 2002; 30(5): 290-6.

Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychosocial

correlates: results of the Massachusetts Male Aging. J Urol

1994; 151: 54-61.

118

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

ANEXOS

ANEXO I: ALGORITMO DEL TRASTORNO SEXUAL

Los síntomas incluyen:

• Deseo sexual inhibido.

• Trastorno de la excitación sexual.

• Retraso del orgasmo.

• Eyaculación precoz.

• Dolor durante la relación sexual.

PASO 1: considerar el papel de una enfermedad

médica o del consumo de sustancias y si la disfunción

sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno

mental.

• N94.x Trastorno sexual debido a … (indicar enfermedad

médica) en la mujer [625.*].

• N50.8 Trastorno sexual debido a … (indicar enfermedad

médica) en el hombre [608.8].

• N48.4 Trastorno de la erección en el hombre

debido a enfermedad médica [607.84].

• F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol

[291.89].

• F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias

[291.89].

• Otros trastornos mentales.

PASO 2: si el trastorno sexual está relacionado con

un bajo nivel de deseo sexual o con la evitación de

cualquier contacto sexual, considerar:

119

• F52.0 Deseo sexual hipoactivo [302.71].

• F52.10 Trastorno por aversión al sexo [302.79].

PASO 3: si el trastorno sexual está relacionado con

la fase de excitación sexual, considerar:

• F52.2 Trastorno de la excitación sexual en la

mujer o en el hombre [302.72].

PASO 4: si el trastorno sexual está relacionado con

el orgasmo, considerar:

• F52.3 Trastorno orgásmico femenino [302.73].

• F52.3 Trastorno orgásmico masculino [302.74].

• F52.4 Eyaculación precoz [302.75].

PASO 5: si el trastorno sexual está relacionado con

el dolor durante el coito, considerar:

• F52.6 Dispareunia [302.76].

• F52.5 Vaginismo [306.51].

PASO 6: si existe un trastorno sexual clínicamente

significativo, pero no se cumplen los criterios de

ninguno de los trastornos descritos antes, considerar:

• F52.9 Trastorno sexual no especificado [302.70].

PASO 7: si el clínico ha determinado que no existe

ningún trastorno, pero desea indicar la presencia

de síntomas, considerar:

• Disfunción sexual.

(Tomada del DSM-IV-TR. La edición española antepone

los códigos de la CIE-10, manteniendo entre

120

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

corchetes los de la CIE-9-MC de la edición inglesa

original).

ANEXO II: CUESTIONARIO SHIM

En los últimos 6 meses:

1. ¿Cómo califica su confianza de poder lograr y

mantener una erección?

• Sin actividad sexual 0 punto

• Muy baja 1 punto

• Baja 2 puntos

• Regular 3 puntos

• Alta 4 puntos

• Muy alta 5 puntos

2. ¿Cuándo tuvo erecciones con estimulación sexual?

¿Con qué frecuencia sus erecciones fueron

lo suficientemente duras para realizar la penetración?

• No intentó realizar el 0 punto

acto sexual o coito

• Casi nunca o nunca 1 punto

• Pocas veces (menos

de la mitad de las veces) 2 puntos

• Algunas veces 3 puntos

(la mitad de las veces)

• Muchas veces (más 4 puntos

de la mitad de las veces)

• Casi siempre o siempre 5 puntos

121

Anexos

3. Durante el acto sexual o coito, ¿con qué frecuencia

fue capaz de mantener la erección después

de haber penetrado a su pareja?

• No intentó realizar 0 punto

el acto sexual o coito

• Casi nunca o nunca 1 punto

• Pocas veces (menos 2 puntos

de la mitad de las veces)

• Algunas veces (la mitad 3 puntos

de las veces)

• Muchas veces (más 4 puntos

de la mitad de las veces)

• Casi siempre o siempre 5 puntos

4. Durante el acto sexual o coito, ¿qué tan difícil

fue mantener la erección hasta el final del acto

sexual o coito?

• No intentó realizar 0 punto

el acto sexual o coito

• Extremadamente difícil 1 punto

• Muy difícil 2 puntos

• Difícil 3 puntos

• Poco difícil 4 puntos

• Sin dificultad 5 puntos

5. Cuándo intentó realizar el acto sexual o coito,

¿qué tan seguido fue satisfactorio para usted?

• No intentó realizar 0 punto

el acto sexual o coito

• Casi nunca o nunca 1 punto

122

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

• Pocas veces (menos 2 puntos

de la mitad de las veces)

• Algunas veces (la mitad 3 puntos

de las veces)

• Muchas veces (más 4 puntos

de la mitad de las veces)

• Casi siempre o siempre 5 puntos

Interpretación

Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fácil

de aplicar. De utilidad en Atención Primaria, fundamentalmente

como elemento de screening.

Los autores concluyen que el SHIM posee propiedades

adecuadas para detectar la presencia y establecer

la severidad de la DE.

La puntuación total del test oscila entre 5 y 25 puntos.

Los autores establecen un punto de corte óptimo

en 21, clasificando la DE en cinco categorías: DE severa

(puntuación 5-7), DE moderada (8-11), DE media

a moderada (12-16), DE media (17-21), no DE (22-25).

123

Anexos

TEST DE EYACULACIÓN PRECOZ

(Gindin y Huguet, 1993)

Lea atentamente cada pregunta y subraye la respuesta que

se ajuste más a su caso.

1. EDAD

(5 p)-de 20 años

(4 p) 20-25 años

(3 p) 25-30 años

(2 p) + de 30 años

2. TRANSPIRACIÓN EN LAS MANOS ANTES DEL ACTO SEXUAL Y OTRA

ACTIVIDAD AMATORIA.

(2 p) SÍ

(0 p) NO

3 TAQUICARDIA Y/O SENSACIÓN DE AHOGO PREVIO AL ACTO SEXUAL

(2 p) SÍ

(0 p) NO

4. NERVIOSISMO O ANSIEDAD AL PENSAR CÓMO LE IRÁ EN EL COITO

(2 p) SÍ

(0 p) NO

5. FRECUENCIA COITAL

(I p) 3 por semana

(2 p) 1-2 veces por semana

(3 p) 1 por semana

(4 p) 1 cada 15 días o menos

6. DIFICULTAD PARA LA ERECCIÓN, FRECUENTES PERO NO CONTINUAS

(3 p) SÍ

(0 p) NO

7. IMPOSIBILIDAD DE TENER UNA DECISIÓN VOLUNTARIA

SOBRE EL MOMENTO DE EYACULAR

(5 p) SÍ

(0 p) NO

8. DURACIÓN HABITUAL DE LA PENETRACIÓN COITAL

EN SEGUNDOS/MINUTOS

(8 p) Menos de 30 segundos

(6 p) Menos de 1 minuto

(4 p) De 1 a 3 minutos

(I p) Más de 3 minutos

(0 p) Más de 15 minutos

124

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

ANEXO III

9. DURACIÓN HABITUAL DE LOS JUEGOS PREVIOS

(9 p) Menos de 1 minuto

(6 p) De 1 a 5 minutos

(3 p) De 5 a 15 minutos

(l p) De 15 a 30 minutos

(0 p) Más de 30 minutos

10. ¿INTENTA HABITUALMENTE TENER UNA SEGUNDA RELACIÓN PARA

COMPENSAR EL FRACASO DE LA PRIMERA?

(2 p) SÍ

(0 p) NO

11. ¿EVITA CON FRECUENCIA EL ACTO SEXUAL PROPUESTO O

INSINUADO POR SU COMPAÑERA?

(4 p) SÍ

(0 p) NO

12. QUEJAS HABITUALES DE LA COMPAÑERA SOBRE LA RAPIDEZ DE

PENETRACIÓN O LA DURACIÓN DEL COITO

(4 p) SÍ

(0 p) NO

13. A VECES, EYACULA ANTES DE LA PENETRACIÓN

(4 p) SÍ

(0 p) NO

14. EYACULACION DURANTE LA PENETRACIÓN

(4 p) SÍ

(0 p) NO

15. EYACULACIÓN A LOS POCOS MOVIMIENTOS (MENOS DE 30)

(4 p) SÍ

(0 p) NO

16. ¿INTENTA TENER RELACIONES COMPULSIVAMENTE PENSANDO QUE

ESTA VEZ O CON ESTA PERSONA LE IRÁ MUY BIEN?

(2 p) SÍ

(0 p) NO

17. ¿ES MUCHO MÁS IMPORTANTE DAR PLACER A LA OTRA PERSONA

QUE EL PLACER PERSONAL?

(3 p) SÍ

(0 p) NO

18. ¿ANTES Y DURANTE EL ACTO SEXUAL «PIENSA EN OTRA COSA» PARA

DISTRAERSE DE TENER QUE EYACULAR RÁPIDAMENTE?

(2 p) SÍ

(0 p) NO

125

Anexos

Interpretación

Menos de 15 puntos: no es un eyaculador precoz.

Entre 15 y 20 puntos: padece ocasionalmente de

eyaculación precoz y puede esperar a mejorar con

el transcurso del tiempo.

Entre 30 y 40 puntos: padece una eyaculación

precoz importante y requerirá asistencia terapia sexual.

Más de 40 puntos: el pronóstico no es bueno.

126

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

19. ¿USA ANESTÉSICOS LOCALES, POMADAS O CONDONES PARA

«DISMINUIR LA SENSIBILIDAD DEL PENE?

(4 p) SÍ

(0 p) NO

20. DESPUÉS DEL COITO, SI SU COMPAÑERA NO LLEGÓ AL ORGASMO,

¿INTENTA QUE LLEGUE POR OTROS MEDIOS?

(2 p) NO

(0 p) SÍ

21. ¿EVITA USTED QUE SU COMPAÑERA TOQUE, ACARICIE O ESTIMULE

SUS GENITALES?

(4 p) SÍ

(I p) NO

Guía rápida de intervención

en disfunciones sexuales

Dr. Francisco Cabello Santamaría

Médico, Psicólogo y Sexólogo

Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Evaluar: La presencia de erecciones matutinas

y/o nocturnas, la respuesta ante la masturbación, si

existe erección en juegos eróticos pero desaparece

con la penetración, si en ocasiones hay erección

pero otras veces no. Relación de pareja. La utilización

de autoinformes resulta útil para el diagnóstico en

AP, especialmente el Índice Internacional de Función

Eréctil (IIEF) y el Índice de Salud Sexual del Varón

(SHIM).

Descartar: Diabetes, reacción a algún medicamento,

HTA y otras alteraciones cardiovasculares, dislipemias,

alcohol, tabaquismo, insuficiencia renal, alteraciones

neurológicas, hipogonadismo, problemas psicológicos,

etc. No se debe olvidar que la DE suele presentarse

como un síntoma centinela de otra enfermedad.

Asesoramiento: Corregir creencias irracionales y

expectativas desmedidas. Se recomienda mejorar la

comunicación en pareja, compartir situaciones de ocio,

dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales,

no intentar la penetración hasta haber dedicado un

127

mínimo de 30 minutos a juegos eróticos (es muy útil

comenzar el juego tras una ducha conjunta).

Tratamiento: Tal como se ha demostrado en algunos

estudios, la eficacia del tratamiento es mayor cuanto menos

intentos de penetración fallidos haya sufrido el paciente.

Por tanto, lo antes posible se debe instaurar tratamiento

con un inhibidor de la PDE5. El tratamiento

tiene mayor probabilidad de éxito si el paciente, tras ingerir

el fármaco, dedica tiempo a juegos eróticos. En ocasiones,

resulta de interés recomendar que, una vez ingerido

el fármaco y antes de iniciar la relación sexual en

pareja, se autoestimule individualmente. Debe advertirse,

al igual que con otros tratamientos, que a veces son

necesarios varios intentos para obtener resultados.

Si la respuesta no es adecuada, se puede proponer

la utilización de dispositivos de vacío o la utilización

de inyecciones intracavernosas.

Siempre que sea posible se intentarán corregir los

factores etiológicos.

Derivación a otros especialistas

Urología: Si la terapia oral no da resultado y el paciente

padece una DE orgánica y está dispuesto a utilizar

inyecciones intracavernosas o hacerse un estudio

etiológico más profundo o incluso ponerse una

prótesis.

Cardiología: Pacientes con disnea de esfuerzo,

sedentarismo con más de tres factores de riesgo cardiovascular

y pacientes con riesgo de infarto.

128

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo

con formación en Sexología todos aquellos pacientes

con DE de carácter psicógeno que no ceden

al tratamiento oral (no se debe olvidar que la

más eficaz de las estrategias terapéuticas es la combinación

de IPDE5 más terapia sexual), pacientes

donde todas las líneas de tratamiento médico han

fracasado (uno de los objetivo primordiales de la Sexología

es la optimización de la sexualidad dentro

de las posibilidades físicas de cada individuo), pacientes

cuya parejas no colaboran en el proceso terapéutico.

EYACULACIÓN PRECOZ

Evaluar: El tiempo aproximado que tarda el paciente

en eyacular una vez iniciada la penetración (TLEI,

tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) y el

número de empujes intravaginales. La rapidez e intensidad

de la estimulación sexual, la frecuencia sexual,

la novedad o el tipo de estímulo. Si es igual de

rápido con la masturbación, felación y la penetración

o por el contrario los tiempos son distintos. El déficit

de habilidades sexuales o la ansiedad ante la relación.

Situación de la relación de pareja. Puede ser de

utilidad en AP el autoinforme de eyaculación precoz

de Gindin y Huguet (1993).

Descartar: Aunque es muy infrecuente, se debe

estudiar la existencia de factores orgánicos, como fármacos

(trifluoperacina, pseudoefedrina), drogas, irritantes

prostáticos o alteraciones neurológicas.

129

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

Asesoramiento: Desmitificar los tiempos eyaculatorios

(la mayoría de los pacientes consideran que el

tiempo medio que se tarda en eyacular es de 15 minutos,

pero lo cierto es que el 75% de los hombres

no tienen una TLEI superior a dos minutos). Se deben

aconsejar técnicas de relajación. Implicar a la pareja

en el tratamiento. Impulsar al paciente a dedicar tiempo

al juego erótico (la mayoría pasa directamente a la

penetración porque piensa que eludiendo los juegos

eróticos van menos estimulados). Aconsejar la masturbación

conjuntamente con la pareja, situación en

la cual se va acostumbrando a eyacular en una situación

más controlada. Recomendar la penetración en

cabalgada, postura en la cual se ha verificado que el

control es superior. En esta posición, se pide a la pareja

que no se mueva más allá de lo imprescindible para

mantener una erección mínima y que el hombre vaya

consiguiendo tolerar las sensaciones placenteras

sin eyacular. Progresivamente puede aumentar la intensidad

de los movimientos y la duración del coito

hasta conseguir un TLEI adecuado.

Tratamiento: No existe ningún fármaco en la actualidad

con esta indicación; no obstante, el uso continuo

de los antidepresivos ISRS y, especialmente, la

sertralina, permiten alargar la TLEI, aunque su retirada

provoca recaídas de hasta el 90%.

Derivación a otros especialistas

Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo

con formación en Sexología aquellos casos en que no

130

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar

en una terapia sexual reglada. Por otro lado, dado que

el tratamiento ideal de la EP es la asociación de ISRS

con terapia sexual en pareja, alcanzándose un 92% de

éxitos terapéuticos, el especialista en Sexología tiene

un papel relevante en esta disfunción.

Urología/Andrología: Se deben remitir aquellos pacientes

que eyaculan de forma espontánea, sin relación

con el erotismo, para estudiar en profundidad posibles

alteraciones orgánicas.

TRASTORNOS ORGÁSMICOS MASCULINOS

Evaluar: Diferenciar entre eyaculación retardada (el

paciente eyacula con la masturbación o tras un largo

período de penetración) y aneyaculación (el paciente

no puede eyacular bajo ninguna circunstancia). Verificar

si la disfunción es primaria, secundaria, situacional

y/o generalizada. Presencia de poluciones nocturnas.

Tiempo eyaculatorio con masturbación individual

y por estimulación de la pareja (si es que lo consigue).

Circunstancias que facilitan la eyaculación. Sensibilidad

genital (escobilla, aguja y diapasón), reflejos

anal y bulbocavernoso.

Descartar: Fármacos que retrasan la eyaculación.

Alteraciones neurológicas. Alteraciones hormonales

(hiperprolactinemia), diabetes, etilismo. Problemas psicológicos

(ansiedad de ejecución). Sedimento urinario

tras un tiempo de masturbación (diagnóstico de

posible eyaculación retrógrada).

131

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

Asesoramiento: A nivel individual se recomienda

que el paciente se masturbe individualmente. Cuando

el afectado eyacule fácilmente de forma solitaria,

deberá masturbarse en la misma estancia donde se

encuentre su pareja, sin que ella esté presenciando el

proceso. Una vez superada la situación, intentará la

masturbación delante de ella, pero sin ningún tipo

de colaboración por parte de la pareja. El paso siguiente

será masturbarse mientras ella le acaricia otras partes

del cuerpo.

Una vez superada esta fase, se recomienda a la pareja

continuar con las caricias corporales generales, pero

extendiendo éstas a los genitales. Cada vez se irá incrementando

el tiempo de masturbación que ejerce

ella, hasta conseguir que el paciente eyacule exclusivamente

por las caricias de su pareja. Una vez conseguido

este logro, se debe intentar una maniobra puente,

es decir, él o ella estimularán el pene y cuando esté

a punto de eyacular lo introducirá en la vagina.

Tratamiento. En ninguna otra disfunción se han

obtenido tan malos resultados con el empleo de fármacos.

No obstante, se han utilizado, sin mucho éxito,

yohimbina, ciproheptadina, efedrina y fenilpropanolamina.

Derivación a otros especialistas

Urología/Andrología: Casos de aneyaculación sin

poluciones nocturnas o pacientes con eyaculación retrógrada.

En estas situaciones es recomendable reali-

132

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

zar un estudio ecográfico (preferentemente ultrasonografía

endorrectal) y radiológico de vías seminales

(vesículo-deferentografías), a veces es conveniente

practicar una videocistografía y en el laboratorio de

electrofisiología: electromiografía del bulbocavernoso,

medición del reflejo bulbocavernoso, potenciales

evocados somato-sensoriales y simpático-genitales.

Sexología: Los pacientes con eyaculación retardada

y aneyaculación de carácter psicógeno tienen un

buen pronóstico en terapia sexual. Aquellos pacientes

con imposibilidad orgánica de eyacular deben ser

enviados al sexólogo para una mejor adaptación de su

sexualidad en pareja.

Neurología: Aquellos pacientes que presenten alterados

los patrones de conducción en las pruebas

electrofisiológicas.

TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO

Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfunción

orgásmica en primaria o secundaria, generalizada o

situacional (si se presenta con todas las parejas o sólo

con alguna). Tipos de estimulación que le resultan

más excitantes a la paciente.

Descartar: Trastornos neurológicos, diabetes, trastornos

hormonales. Enfermedades crónicas intercurrentes.

Problemas psicológicos. Fármacos.

Asesorar: En primer lugar recomendar los ejercicios

de Kegel. Es importante, individualmente, la ex-

133

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

posición de los genitales frente al espejo y la exploración

manual de los mismos. Después iniciará la autoestimulación

con el chorro de agua de la ducha. De

no haberse presentado dificultades, pasar a la denominada

extensión sensorial; es decir, a intentar conseguir

el orgasmo individualmente en otras situaciones.

Resulta muy útil, según diversos autores, la

utilización de un vibrador (aplicación sobre el clítoris;

aunque se puede jugar con la introducción vaginal,

es importante advertirlo, porque si no, se emplea

únicamente introduciéndolo tal como se observa en

las películas pornográficas, lo cual carece de utilidad

en estos casos). Una vez que la mujer tiene cierta facilidad

para el orgasmo individual, pasaremos a la

focalización sensorial II, intentando que ella tenga orgasmos

por autoestimulación delante de él, para progresivamente

pasar a que sea él quien, con las caricias,

dirigidas por ella, provoque el orgasmo.

Posteriormente se recomienda la penetración vaginal

en cabalgada con estimulación clitorídea por

parte de ella, sin que él apenas se mueva. Una vez que

ella consigue alcanzar el orgasmo con el pene dentro,

permitiremos que él se mueva despacio, intentando

mantener un ritmo constante. Tras un período casi

nunca inferior a tres meses, se permitirán unos movimientos

coitales más espontáneos.

Tratamiento: En la actualidad no existe ningún

fármaco cuya indicación exclusiva sea para la disfunción

orgásmica. Tan sólo existen algunos tratamientos

etiológicos en caso de disfunción hormonal.

134

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Derivación a otros especialistas

Sexología: Si el asesoramiento no ha sido suficiente,

la anorgasmia tiene un buen pronóstico en

terapia sexual.

Psiquiatría: En caso de alteraciones psiquiátricas

intercurrentes.

Endocrinología: Cuando coexistan alteraciones

hormonales.

VAGINISMO Y DISPAREUNIA

Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfunción

en primaria o secundaria, generalizada o situacional

y si existen o han existido causas físicas que lo justifiquen.

El examen físico es imprescindible y adquiere

en esta disfunción un especial protagonismo y relevancia,

pudiendo incluso llegar a tener un efecto terapéutico.

Antes de iniciarlo, se debe relajar a la paciente.

Primero se realiza una inspección sobre genitales

externos y periné, posteriormente se exploran labios

menores, clítoris, meato e introito y después se introduce

un dedo en el interior de su vagina, lentamente

y relajando a la paciente. Si la paciente se queja de molestias

en el fondo vaginal hay que descartar una posible

alteración orgánica.

Descartar: Patología y alteraciones del himen, estenosis

e inflamaciones de la vagina, prolapsos, endometriosis

y endometritis, tumores o secuelas secundarias

a su tratamiento. Alteraciones psicológicas

135

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

(fobias, antecedentes de abusos sexuales, miedo al embarazo,

etc.).

Asesorar: En primer lugar se solicita a la mujer que

se explore con un espejo y se acaricie, cuando logre

lubricar por autoestimulación, se debe introducir uno

o dos dedos en la vagina durante el proceso de excitación.

Después se introducirá algún objeto a modo

de dilatador vaginal (se puede ayudar de un lubricante

hidrosoluble).

Si va progresando adecuadamente, se puede intentar

la introducción de un dedo del compañero,

siempre bajo control de la paciente y, a continuación,

cualquiera de los objetos usados como dilatadores

vaginales.

En una fase siguiente, la paciente se introduce el

pene en posición femenina superior, sin movimientos

pélvicos del varón, controlado y dirigido por ella. Sólo

cuando la mujer se encuentre relajada en esta postura

y tras haberse introducido el pene de su pareja sin

dificultad en varias ocasiones, se procede a aconsejar

el coito en cabalgada, para después de un tiempo, sin

problemas, permitir cualquier posición.

Algunos autores recomiendan desde el principio

los ejercicios de Kegel al igual que en la anorgasmia.

Tratamiento: No existen fármacos específicos y

con ansiolíticos no se han obtenido buenos resultados.

Cuando el asesoramiento no da resultado o hay

conflictos entre la pareja, se debe intentar el trata-

136

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

miento médico con dilatadores vaginales en consulta.

Para ello, tras relajar a la paciente, se le hace

un tacto vaginal; a continuación se introduce el tallo

de Hegar (u otros similares que existen en el mercado;

algunos autores emplean tubos de ensayo o

de cera) de menor tamaño y, si es posible, se va aumentando

de grosor progresivamente. Un vez superado

este paso, se lleva a cabo la introducción del

dilatador vaginal con la paciente en decúbito lateral

y en cabalgada. La eficacia terapéutica de este

tratamiento es prácticamente del 100%, en cuanto

a la posibilidad de poder realizar el coito. No obstante,

la penetración vaginal conseguida por este

método suele ser poco placentera, por lo que se debe

recomendar, a continuación, una terapia sexual

que mejore el erotismo.

Derivación a otros especialistas

Ginecología: Prácticamente todos los casos de dispareunia

debieran ser examinados a nivel ginecológico.

Igualmente los vaginismos secundarios y aquellos

vaginismos primarios en que la mujer no puede

introducirse un dedo.

Sexología: Si el asesoramiento no ha sido suficiente

para solucionar el problema, el vaginismo es la disfunción

sexual que mejor pronóstico presenta en terapia

sexual.

Psiquiatría: En caso de alteraciones psiquiátricas

intercurrentes.

137

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

MASCULINO Y FEMENINO

Evaluar: Relación de pareja especialmente el nivel

de comunicación. Determinar si el deseo sexual

hipoactivo es primario o secundario, si es generalizado

o situacional, si se presenta con todas las parejas

o sólo con alguna. La frecuencia de pensamientos

sexuales o fantasías eróticas, frecuencia en

que nota tensión en el área genital, frecuencia en

que le apetece iniciar las relaciones sexuales. Es

imprescindible determinar en qué circunstancias

piensa que le sería más cómodo iniciar las relaciones.

Averiguar si ha habido cambios en la imagen

corporal que puedan tener que ver con el proceso.

Investigar qué cambios han ocurrido para que estímulos

que resultaban eróticos con anterioridad hayan

dejado de serlo.

Descartar: Problemas de pareja, disfunciones sexuales

previas, episodios depresivos, trastornos hormonales

(hiperprolactinemia, déficit de testosterona

libre, etc.), ingesta de medicamentos, enfermedades

crónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).

Asesoramiento: El primer paso consiste en conseguir

que el miembro de la pareja con más deseo deje

de presionar y no tome la iniciativa en ningún momento.

Al mismo tiempo, no debe alejarse de su pareja;

por el contrario, debe comenzar a elaborar un proceso

de seducción y atenciones a la pareja intentando

mejorar la comunicación.

138

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

Recomendar que rememore fantasías sexuales.

Utilización de lecturas, películas o cualquier otro

tipo de material erótico que pueda resultarle estimulante.

Recomendar maniobras de autoestimulación

para coger un ritmo sexual adecuado y periódico.

Una vez que el sujeto se masturba con regularidad

y de forma placentera se puede recomendar la práctica

del recondicionamiento orgásmico (autoestimulación

con una fantasía erótica cualquiera, que justo

antes de llegar al orgasmo se traslada a una fantasía

con la propia pareja).

Se debe aconsejar que se establezca un ritmo más

o menos estable de relaciones sexuales para crear un

hábito y además programar distintas actividades eróticas,

que no terminen con el coito, para acostumbrar

a la pareja más deseante y entrenarla en el sentido

de que no siempre los estímulos eróticos tiene

que ser finalistas.

Tratamiento: No existe ningún fármaco en la actualidad

con esta indicación; no obstante, se ha utilizado

según la bibliografía: yohimbina, sildenafilo,

estrógenos, apomorfina, amineptino, viloxacina, andrógenos,

etc. El tratamiento más documentado es el

empleo de bupropion, que incrementa el deseo los

primeros meses tras la ingesta diaria de 150 a 300 mg.

Los parches y geles de testosterona también mejoran

el deseo, especialmente en mujeres menopáusicas, así

como la dehidroepiandrosterona.

139

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

Derivación a otros especialistas

Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo

con formación en Sexología aquellos casos en que no

sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar

en una terapia sexual reglada.

Endocrinología: Se deben remitir aquellas pacientes

con alteraciones hormonales.

Psiquiatría: En algunos casos, bajo un deseo sexual

hipoactivo, se encuentra un importante episodio depresivo

secundario (en la anamnesis se debe diferenciar

si la depresión es primaria o secundaria con respecto

a la disfunción sexual).

TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO

Evaluar: Si la aversión es primaria o secundaria, si

es generalizada o situacional. Si sólo acontece en ciertas

circunstancias (situacional) hay que cuestionarse

el diagnóstico de aversión sexual. Indagar en la orientación

sexual. Averiguar si la aversión es específica hacia

aspectos concretos del erotismo (olor del semen,

visualización de genitales, miedo al desnudo, etc.). Posibles

traumas de carácter sexual.

Descartar: Otras fobias. Historia de abusos sexuales.

Alteraciones psiquiátricas.

Asesoramiento: Se recomiendan técnicas de relajación

y practicar a diario con la visualización en imaginación

de escenas eróticas. Es útil pedir al paciente

que vea durante varios minutos algunas escenas eró-

140

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

ticas de una película pornográfica, para ir incrementando

el tiempo a medida que le vaya resultando menos

molesto. A continuación deberá hacer una exposición

gradual y progresiva a las situaciones eróticas

comenzando por las menos angustiosas y progresando

paulatinamente hasta poder llevar a cabo una

sexualidad normal.

Tratamiento: Cuando la ansiedad es muy elevada

se pueden utilizar, durante un breve espacio de tiempo,

ansiolíticos o antidepresivos tricíclicos a bajas dosis.

En estos casos no van bien los inhibidores selectivos

de la recaptación de serotonina. No obstante, son pobres

los resultados obtenidos con los fármacos.

Derivación a otros especialistas

Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo

con formación en Sexología aquellos casos en que no

sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar

en una terapia sexual reglada.

Psiquiatría: En algunos casos, sobre todo en pacientes

con múltiples estímulos fóbicos, es recomendable

el tratamiento psiquiátrico.

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN

SEXUAL EN LA MUJER

Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es primario

o secundario; si es generalizado o situacional. Al

igual que en la DE, es importante diferenciar si existe

una lubricación adecuada con la masturbación. Si-

141

Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

tuaciones que mejoran la respuesta. Relación de pareja.

De suma importancia resulta verificar si el trastorno

de excitación va acompañado de deseo sexual

hipoactivo. Si el déficit en la lubricación no va acompañado

de falta de deseo, hay que sospechar alguna

anomalía de carácter orgánico.

Descartar: alteraciones hormonales (déficit estrogénico,

etc.), menopausia, diabetes, vaginitis atrófica,

alteraciones vasculares, fármacos, etc.

Asesoramiento: Se hará una combinación de las

recomendaciones empleadas para la anorgasmia y el

deseo sexual hipoactivo. En primer lugar, recomendar

los ejercicios de Kegel. Además, la paciente iniciará técnicas

de autoestimulación. Resulta muy útil la utilización

de un vibrador (aplicación sobre el clítoris). Al

mismo tiempo habrá de elaborar fantasías sexuales.

Utilización de lecturas, películas o cualquier otro tipo

de material erótico que pueda resultarle estimulante.

También se debe aconsejar que se establezca un ritmo

más o menos estable de relaciones sexuales para

crear un hábito y además programar distintas actividades

eróticas.

Tratamiento: Hasta ahora no existe ningún fármaco

con la indicación precisa y única de actuar sobre

el trastorno de la excitabilidad. No obstante, se

ha usado el citrato de sildenafilo, la fentolamina,

efedrina, testosterona, yohimbina, etc. Según algunos

autores, resulta útil el uso de geles clitorídeos, en cuya

composición se encuentra L-arginina y mentol, y el

142

Atención Primaria de Calidad

GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN

DISFUNCIONES SEXUALES

empleo del eros device® (vibrador del tamaño y aspecto

de un ratón de ordenador que en uno de sus extremos

presenta un capuchón que permite succionar

el clítoris). Últimamente también se están usando, sin

mucho éxito, en la anorgasmia femenina.

Derivación a otros especialistas

Sexología: Se deben derivar al médico o psicólogo

con formación en Sexología aquellos casos en que no

sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar

en una terapia sexual reglada.

Endocrinología: Se deben remitir aquellas pacientes

con alteraciones hormonales.

Psiquiatría: En algunos casos existen alteraciones

psiquiátricas concomitantes.

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Guía rápida de intervención en disfunciones sexuales

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