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    Ejaculació precoç 


    L'ejaculació precoç és una falta de control sobre el reflexe ejaculatori, per tant, és un trastorn de la fase de l'orgasme durant la relació sexual. La gran majoria dels homes van experimentar una ejaculació precoç en algun punt de la seva vida sexual. És el problema sexual més freqüent en homes, afectant al 25 a 40% d'ells. En els casos més greus, l'home ejacula abans de la penetració de la seva parella o segons després de fer-ho. 
    Contingut 
    1 Concepte 
    2 Epidemiologia 
    3 Fisiologia 
    4 Classificació 
    5 Causes 
    5.1 Causes orgàniques 
    5/2 Factors psicològics i ambientals 
    5.3 Altres causes 
    6 Tractament 
    6/1 Medicaments 
    6/2 Modificació conductal 
    6/3 Participació de la parella 
    6/4 Excepcions 
    7 Vegeu també 
    8 Referències 
    9 Enllaços externs 
    Concepte 

    L'equip d'investigadors Masters i Johnson citen que un home pateix d'ejaculació precoç si ejacula abans que el seu amant assoleixi un orgasme en més del 50% de les seves relacions sexuals. Altres sexòlegs han definit a l'ejaculació precoç quan un home ejacula menys de dos minuts després de la penetració, encara que una enquesta feta per Alfred Kinsey en els anys 1950 va demostrar que 3 / 4 parts de tots els homes ejaculen en menys de dos minuts després de la penetració, en més de la meitat de les seves relacions sexuals. Avui, la majoria dels especialistes defineixen la ejaculació precoç com la manca de control ejaculatori a tal punt que interfereix amb el benestar sexual i emocional d'un o dos amants. 
    Epidemiologia 

    Prop del 75% de tots els homes experimentaran, un cop en les seves vides, una ejaculació precoç, mentre que la taxa de prevalença de l'ejaculació precoç com un trastorn clínic se situa mundialment en aproximadament el 30% dels homes. Els uròlegs i terapeutes sexuals troben que l'ejaculació precoç causa freqüents problemes emocionals, tant per al pacient com per a la seva parella, addicional a la conclusió sobtada de l'acte sexual. 
    Fisiologia 

    El procés físic de l'ejaculació requereix dues accions seqüencials: l'emissió i l'expulsió. L'emissió és el primer mecanisme i involucra la deposició del líquid seminal dels conductes deferents, les vesícules seminals i de la glàndula prostàtica la uretra posterior. La segona fase de l'expulsió del semen inclou el tancat del coll de la bufeta seguit de contraccions rítmiques de la uretra per mitjà dels músculs pèlvics i del perineu i la relaxació intermitent de l'esfínter extern de la uretra. 
    Es creu que el neurotransmissor serotonina (5HT) té un paper central en modular l'ejaculació. En diversos estudis amb animals, s'ha demostrat que té un efecte inhibidor de l'ejaculació modulant a través de certes àrees en el cervell, involucrades en el control ejaculatori, especialment el nucli paragigantocelular. Es creu, per tant , que els nivells baixos de serotonina en la fenedura sinàptica en aquestes àrees en particular del cervell podrien causar una ejaculació precoç. Aquesta teoria està recolzada per l'efectiva acció de l'inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina (ISRS), que incrementa els nivells de serotonina a nivell de les sinapsis, millorant la ejaculació precoç. 
    Les neurones motores del sistema nerviós simpàtic controlen la fase d'emissió del reflex de l'ejaculació, mentre que la fase d'expulsió és executada per les neurones motores somàtiques i autonòmiques. Aquestes neurones motores estan localitzades en els nervis raquidis toràcic - lumbars i lumbosacre i s'activen en una manera coordinada quan arriben a una suficient estimulació sensorial per assolir el llindar ejaculatori a nivell del sistema nerviós central. 
    Des de fa cert temps, els científics han sospitat una participació genètica en algunes formes de ejaculació prematura. En un estudi, el 91% dels homes estudiats i que patien d'ejaculació precoç durant tota la vida, tenien un familiar directe amb el mateix trastorn de tota la vida. Altres investigadors han notat que aquells amb ejaculació precoç tenen una resposta neurològica més ràpida en els músculs pèlvics. Els sexòlegs suggereixen exercicis senzills relacionats amb aquesta musculatura, que semblen millorar significativament el control ejaculador en homes amb aquests factors neurològics. Sovint, aquests homes poden beneficiar-se amb medicaments antidepressius, com paroxetina o sertralina-fàrmacs inhibidors de la recaptació de la serotonina-, ja que tendeixen a millorar els temps de ejaculació. Alguns homes s'apliquen cremes anestèsiques, encara que en general no són recomanades pels terapeutes. 
    Classificació 

     

     

                                                                                                 


                         

    L'ejaculació precoç primària es refereix a aquella que ha existit sempre, és a dir, l'individu mai ha controlat l'ejaculació. L'ejaculació precoç secundària passa quan s'instaura en un moment determinat després d'iniciar la vida sexual de l'individu. 
    Sovint, els adolescents experimenten episodis d'ejaculació precoç durant seves primeres relacions sexuals, però amb el temps aprenen millorar el control ejaculatori. Com que hi ha una gran variabilitat entre el temps que li pren un home ejacular i el temps en que tots dos amants desitgin que duri la seva relació sexual, els investigadors han començat a formular una definició quantitativa de l'ejaculació precoç. L'evidència fins ara demostra que hi ha un Temps Latent de Ejaculació intravaginal (IELT, per les seves sigles en anglès) mitjana de sis minuts i mig en home de 18-30 anys d'edat en una relació sexual amb un amant femení. 
    Si es defineix a l'ejaculació precoç com un trastorn que se situa en un Temps Latent de Ejaculació intravaginal (IELT) menor al percentil 2.5, es pot suggerir llavors que una ejaculació precoç és aquella que dura un IELT de dos minuts i mig. No obstant això, s'accepta el fet que hi ha homes amb un IELT menor als 1/5 minuts que bé podrien estar satisfets amb la seva execució i no donarien una manca de control ejaculatori, pel que no serien diagnosticats de Ejaculació Precoç. D'altra banda, un home que tingui un IELT més de dos minuts podria presentar-se amb la percepció que té poc control ejaculatori, tenir dificultats interpersonals a conseqüència d'això i sentir-se afligit per la situació, el que li s'enquadraria dins del diagnòstic de Ejaculació Precoç . 
    Altres trastorns de l'ejaculació inclouen: 
    Ejaculació retardada - la resposta ejaculador pren massa temps, si és que ve. 
    Ejaculació retrògrada - el semen flueix de la pròstata cap a la bufeta en lloc de disparar pel penis. 
    Orgasme sec - orgasme inhibit en homes. 
    Causes 

    En una relació sexual normal, l'excitació en l'home augmenta progressivament fins a la fase anomenada "altiplà", gaudint del seu plaer sexual fins el moment que de forma voluntària arriba al clímax. L'ejaculador precoç no pot romandre en la fase de "meseta", sinó que existeix una excitació ràpida i una ejaculació involuntària i primerenca. En molts casos, l'ejaculació precoç és un signe d'una afecció psicològica (ansietat, nerviosisme, etc.) O emocional (culpabilitat, angoixa, etc.) I en pocs casos és degut a un trastorn anatòmic o fisiològic. 
    [Edita] Causes orgàniques 
    L'ejaculació precoç pot ser conseqüència d'infeccions urogenitals de la uretra posterior i de la pròstata, així com d'alteracions de tipus neurològic, trastorns degeneratius, alteracions vasculars, fàrmacs (antidepressius, antihipertensius, estimulants i antigripals-que contenen pseudoefedrina), desequilibris hormonals i totes aquelles malalties que alteren els mecanismes reflexos de l'ejaculació. Les afeccions psiquiàtriques, com el trastorn bipolar i el trastorn per estrès posttraumàtic, poden causar també disfunció sexual. En aquests casos, la millor recomanació ha estat el conversar obertament amb el professional de salut de preferència. 
    Factors psicològics i ambientals 


    El ejacular sense intenció obre la porta a l'angoixa emocional. 
    Certs factors no físics comunament contribueixen a un ejaculació precoç. Tot i que els homes ocasionalment subestimen la relació que existeix entre el seu benestar emocional i un acte sexual satisfactori, l'ejaculació precoç pot ser causada, temporalment, per depressió, estrès relacionat amb assumptes econòmics, expectatives poc realistes sobre la seva capacitat sexual, una història clínica de repressió sexual o una manca generalitzada d'autoconfiança. Les dinàmiques interpersonals i de grups contribueixen a millores en la funció sexual, de manera que l'ejaculació precoç pot ser causada per una falta de comunicació entre les parelles i els seus cercles socials, per ferides emocionals o per conflictes no resolts que interfereixin amb l'habilitat de aconseguir una intimitat emocional. L'ejaculació prematura neurològica pot comportar també a altres formes de disfunció sexual, o bé intensificar el problema, especialment en crear ansietat i angoixa relacionada amb el seu rendiment sexual. En un altre context menys 
    patològic, l'ejaculació precoç pot ser deguda simplement a un estat d'extrem desig i excitació sexual. 
    Algunes de les més recents investigacions s'han enfocat en el paper que pot jugar la parella femenina. Un estudi de parelles acabades de casar reportar que l'IELT del marit semblava veure's afectat per les fases del cicle menstrual de la seva cònjuge, sent de menor durada durant la fase de fertilitat (ovulació). Altres estudis suggereixen que els homes joves amb parelles femenines grans en edat arriben al llindar ejaculatori amb més rapidesa mitjana que aquells amb parelles de la mateixa edat o més joves. Així mateix, sembla que hi ha una major incidència aquesta disfunció en homes la parella pateix una inhibició del desig sexual, a causa de l'increment del període de latència entre cada relació sexual, factor intensament relacionat amb l'ejaculació precoç. 
    Altres causes 
    Poden ser: missatges antisexual en la infància, falta d'informació sexual, pressió per part de la parella, ambient familiar problemàtic, ansietat, estrès, por al fracàs, dificultat en controlar els estímuls. L'alcoholisme transitori sol incrementar la libido del subjecte, mentre que l'accentuada intensitat eròtica oacasionada per l'alcoholisme crònic pot venir acompanyada de disfuncions sexuals, com la ejaculació precoç i la disfunció erèctil. L'ejaculació precoç en adolescents pot aparèixer o sostenir amb el concepte que l'activitat sexual és pecaminosa. 
    Tractament 

    Depenent de la seva severitat, l'ejaculació precoç es pot reduir considerablement. Els tractaments per als casos més lleus s'enfoquen a entrenar gradualment al pacient, millorant el seu condicionament mental al sexe i el control del seu estímul eròtic. En casos clínics, s'han presentat fàrmacs que retarden o eliminen la disfunció sexual. En comptats casos es apel.la a la cirurgia (neurotomia selectiva). 
    [Edita] Medicaments 
    Els antidepressius inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) han demostrat ser efectius en retardar l'ejaculació en homes tractats per trastorns psiquiàtrics. Es consideren als ISRS com els més efectius en el tractament farmacològic de l'ejaculació precoç , entre ells, paroxetina, fluoxetina i sertralina. 
    Recentment ha començat a ser comercialitzat a Europa un fàrmac de la família dels ISRS anomenat dapoxetina. Es tracta de la primera molècula que sembla ser efectiva en presa única-ha d'ingerir per via oral una hora abans de la relació-. No obstant això, actualment són necessaris nous assaigs clínics que avaluïn la seva efectivitat i seguretat a mitjà ia curt termini després de la seva posada a la venda, per tal de determinar el valor real d'aquest medicament per al tractament de l'ejaculació precoç.
    Modificació conductal 
                                                                                                 


                       

    Molts dels temors sexuals poden ser solucionats en parella, afirmen els experts. 
    L'orientació i educació sexual és el primer pas per tractar l'ejaculació precoç i tendeix a ser multidisciplinari. La majoria dels sexòlegs prescriuen una sèrie d'exercicis que permeten que el pacient recuperi el control ejaculatori. Encara que la intenció dels exercicis és per a pacients amb ejaculació precoç, altres homes poden servir-se dels exercicis amb la finalitat d'intensificar les seves vides sexuals. Un dels exercicis més comuns és l'anomenat Stop i Continua, documentat per semans a 1.956. 
    La tècnica té les seves varietats, encara que el propòsit és el mateix: fer que l'home s'acostumi a mantenir una erecció per un estès període de temps, a mesura que s'incrementi gradualment la seva tolerància sexual. Un 95% dels subjectes exposats a aquests exercicis aconsegueixen aprendre a controlar l'ejaculació entre 5 i 10 minuts. En fer aquests exercicis, l'home aconsegueix una erecció per la seva pròpia estimulació o masturbació. Un cop aconseguida l'erecció, s'atura l'estimulació fins que perd l'erecció del seu penis. En aquest punt, reprèn l'estimulació erògena per aconseguir ereccions simultànies. Gradualment, per un període de diverses setmanes, aconsegueix estimular per períodes de temps més extensos, eventualment guanyant autocontrol ejaculatori. Perquè la tècnica tingui èxit, el subjecte ha d'evitar desanimar-se si, en el procés, ejacula amb molta rapidesa. En lloc d'això es recomana que sempre la seva resposta sexual humana per a saber com variar la seva tècnica de manera que aconsegueixi el mil 
    lor i més sostingut benefici. Una altra variant, per exemple, és el d'estimular el cos fins al fre del prepuci del penis, i amb el temps, seguir explorant el gland a mesura que aconsegueixi millorar el control. Altres variants s'enfoquen a enfortir el múscul Pubocoxígeo, trobat en ambdós gèneres. 
    La parella del pacient sol integrar-se en aquests exercicis. Poden estimular el pacient utilitzant la tècnica de Stop i Continuar. Quan el subjecte hagi aconseguit cert nivell de control ejaculatori, la parella pot llavors ser penetrada, inicialment sense la ritmicitat penetrant, fins al punt que estiguin llestos tots dos amants per a l'ejaculació. Quan el penis del pacient aconsegueixi acostumar-se a estar dins de la seva parella, pot afegir ritmes i variants, d'acord a les seves habilitats, utilitzant igualment la tècnica de Stop i Continuar. En casos menys severs, l'home aconsegueix sobreposar-se al trastorn de manera ràpida, fent innecessaris els exercicis amb la seva parella. 
    Vegeu també: Exercicis de Kegel 
    Participació de la parella 
    L'ajuda i col.laboració de la parella és essencial per superar el problema de l'ejaculació precoç. La comunicació oberta entre la parella evita conflictes conjugals. D'altra banda, la participació de la parella en el procés terapèutic està indicada i és tan important que es converteix en un instrument essencial per garantir l'èxit del tractament. Sense el suport emocional i la comprensió de part de la seva parella, el subjecte té poques probabilitats d'aconseguir el nivell de relaxació requerit per la gratificació sexual. Tant l'home com la seva parella podrien comunicar els seus sentiments obertament i amb sensibilitat. El subjecte hauria d'aprendre a complaure sexualment a la seva parella, mentre aconsegueixen sobreposar-se de la seva ejaculació precoz.En la eyaculacion precoç la parella haurà de donar-hi suport perquè d'aquesta manera no se senti sol i sense confiança. 


    Certes posicions tendeixen a ser més convenients durant la teràpia i tractament de l'ejaculació precoç. 
    En el cas de consulta per ejaculació precoç d'un home sol sense parella, s'acostuma a seguir les mateixes tècniques terapèutiques. La fi és el mateix: aconseguir la capacitat d'autocontrol en la mesura que l'home es coneix millor a si mateix ia la seva pròpia resposta sexual, lliurant-se de temors, vergonyes, complexos d'inferioritat i augmentant la seva autoestima. 
    Alguns terapistes suggereixen l'ús de dispositius dissenyats per a cobrir part del penis durant la penetració, minimitzant l'estimulació de l'home sense reduir l'estimulació i satisfacció vaginal o anal de la seva parella. Altres sexòlegs s'afegeixen a la teràpia certes posicions sexuals que tendeixen a permetre una major durada de l'acte sexual incloent la penetració duradora de la parella del pacient. 
    Aquests exercicis no vénen acompanyats de dolors sospitosos (per exemple, en la bufeta, genitals o escrot). L'aparició de símptomes anormals han de ser consultats amb un especialista, per exemple, un uròleg. 
    Vegeu també: Llista de Postures sexuals 
    Excepcions 
    Hi ha individus que poden tenir la capacitat de mantenir una erecció sense dificultats, fins i tot després d'ejacular, el que en principi no pot causar problemes a l'hora de tenir relacions sexuals. 
    Tot i que estudis científics han afirmat i demostrat que "pensar en altres coses" a l'hora de tenir relacions sexuals no retarda l'ejaculació, hi ha individus que, igual que poden mantenir una erecció després d'ejacular, pot funcionar en ells aquesta tècnica, que consisteix a pensar coses no eròtiques, com la llista de la compra, una anècdota o recordar coses. 
    Encara que són excepcions, hi ha casos de persones que poden tenir alguna d'aquestes dues habilitats com ejaculadors precoços. 

    Disfunció eréctil – Impotencia Sexual
     

    La disfunció erèctil o impotència erigendi (a vegades anomenada incorrectament només impotència) és la incapacitat repetida d'aconseguir o mantenir una erecció prou ferma com per tenir una relació sexual satisfactòria. 
    Contingut 
    1 Context 
    2 Causes de la disfunció sexual 
    3 Tractament de la UE 
    3.1 El terme impotència i la disfunció erèctil (DE) 
    4 Tipus de disfunció erèctil 
    5 Causes de la disfunció erèctil 
    6 DE i envelliment 
    7 Com passa una erecció normal? 
    8 Quina és la metodologia d'estudi en la disfunció erèctil? 
    9 Diagnòstic de la disfunció erèctil 
    10 Tractaments de la disfunció erèctil 
    11 Prevenció de la UE 
    12 Vegeu també 
    13 Enllaços externs 
    Context 

    La paraula "impotència" també es pot utilitzar per descriure altres problemes que interfereixen amb la relació sexual i la reproducció, com ara la manca de desig sexual i els problemes amb la ejaculació o l'orgasme. L'ús de les paraules disfunció erèctil deixa en clar que aquests altres problemes no estan implicats. 
    La disfunció erèctil (o DE) pot ser una incapacitat total per aconseguir una erecció, una capacitat inconsistent per fer-ho, o una tendència a tenir només ereccions breus. Aquestes variacions fan difícil definir la DE i calcular la seva incidència. 
    Els càlculs varien des de 20 fins 30 milions de casos, depenent de la definició usada. D'acord amb l'enquesta d'Atenció Mèdica Ambulatòria Nacional (NAMCS, sigles en anglès), per cada 1.000 homes en EE. Units., Es van fer 7,7 visites al consultori mèdic per DE a 1.985. En 1.999, la freqüència gairebé s'havia triplicat a 22,3. L'augment es va produir de manera gradual, presumptament a mesura que es van posar a disposició més àmpliament tractaments com ara els dispositius de buit i els medicaments injectables i va començar a acceptar la discussió de la disfunció erèctil. És possible que l'avanç més publicitat fos la introducció del medicament oral citrat de sildenafil (Viagra) el març de 1.998. Les dades de NAMCS sobre medicaments nous mostren un càlcul de 2.6 milions de mencions de Viagra en visites al consultori mèdic en 1.999, i un terç d'aquestes mencions van tenir lloc durant visites per a un diagnòstic no relacionat amb DE. 
    Causes de la disfunció sexual 

                                                                                                          

           

                     

    En els homes majors, la DE generalment té una causa física, com una malaltia, lesió o efectes secundaris de medicaments. Qualsevol trastorn que causi una lesió en els nervis o que deteriori el flux de sang al penis pot causar DE. La incidència augmenta amb l'edat: al voltant del 5% dels homes de 40 anys d'edat i entre el 15 i el 25% dels homes de 65 anys d'edat experimenten DE. Però la disfunció erèctil no és necessàriament una part inevitable del procés d'envelliment. 
    Com que una erecció requereix una seqüència precisa d'esdeveniments, la DE pot presentar-se quan qualsevol d'aquests esdeveniments s'interromp. La seqüència completa inclou els impulsos dels nervis al cervell, a la columna vertebral i en l'àrea al voltant del penis, així com les respostes dels músculs, els teixits fibrosos, les venes i les artèries en i prop dels cossos cavernosos. 
    La causa més comuna de DE és el dany als nervis, artèries, músculs llisos i teixits fibrosos, sovint com a resultat d'una malaltia. Malalties com ara la diabetis, afeccions del ronyó, alcoholisme crònic, esclerosi múltiple, arteriosclerosi, psoriasi, malaltia vascular i malaltia neurològica són responsables del voltant del 70% dels casos de DE. Entre el 35 i el 50% dels homes amb diabetis pateixen DE. 
    També la cirurgia (especialment la cirurgia radical de pròstata causa de càncer) pot lesionar nervis i artèries prop del penis, causant DE. Una lesió al penis, la columna vertebral, la pròstata, la bufeta i la pelvis pot portar a DE, produint lesió en els nervis, músculs llisos, artèries i teixits fibrosos dels cossos cavernosos. 
    A més, molts medicaments comuns-medicaments per a la pressió arterial, antihistamínics, antidepressius, tranquil, supressors de la gana i cimetidina (un medicament per l'úlcera) - poden causar D'com a efecte secundari. 
    Els experts pensen que factors psicològics, com ara l'estrès, l'ansietat, la culpa, la depressió, una baixa autoestima i la por de no ocupar-se en el coit com s'espera causen del 10 al 20% dels casos de DE. Els homes amb una causa física de DE sovint experimenten el mateix tipus de reaccions psicològiques (estrès, ansietat, culpa, depressió). 
    Altres causes possibles són fumar, que afecta el flux sanguini en les venes i artèries, i anormalitats en les hormones, com ara una quantitat insuficient de testosterona. La pujada de prolactina que poden produir alguns fàrmacs com ansiolítics, antipsicòtics (risperidona, olanzapina, halperidol) pot provocar també impotència. Les causes hormonals solen afectar també el desig sexual o libido. 
    Tractament de la UE 

    La DE és tractable a qualsevol edat, i el coneixement d'aquest fet ha anat creixent. Més homes han buscat ajuda i tornat a l'activitat sexual normal a causa de tractaments millorats i reeixits de la DE. Tradicionalment els uròlegs, que s'especialitzen en problemes de les vies urinàries, han tractat la DE, però, els uròlegs només són responsables del 25% de les mencions de Viagra a 1.999. 
    El terme impotència i la disfunció erèctil (DE) 
    El terme impotència té una arrel llatina (impotens: no poder). És la incapacitat de l'home per obtenir o mantenir una erecció suficient i realitzar un coit satisfactori. La DE és una situació molt freqüent; s'ha calculat que afecta en major o menor grau a la meitat dels homes entre els 40 i els 70 anys. Però no és un tema que es tracti obertament, ja que forma part de la vida íntima dels individus i de les parelles. Mites i expectatives culturals de la sexualitat masculina han impedit a molts homes buscar ajuda per a un trastorn que pot beneficiar-se, en la majoria dels casos, d'un tractament relativament senzill. 
    Encara que es pot dir amb seguretat que tot home experimenta de tant en tant dificultats per mantenir l'erecció, la disfunció erèctil es defineix com la incapacitat per mantenir una erecció suficient per al coit en el 25% com a mínim dels intents. 
    Tipus de disfunció erèctil 

    Impotència sexual: 
    També anomenada "disfunció erèctil". Aquesta disfunció és la incapacitat constant de mantenir l'erecció suficient per al coit. Els homes tensos, amb ansietat i sobreocupats, de vegades, no poden aconseguir aquesta concentració necessària causant impotència sexual. Hi ha altres causes, com els problemes vasculars. 
    La impotència sexual presenta graus de divisió, que són: 
    Impotència coeundi: Impossibilitat per al coit. 
    Impotència erigendi: Incapacitat per l'erecció del penis. 
    Impotència generandi: Incapacitat de procrear, encara que la penetració sigui possible. És sinònim d'esterilitat. 
    Impotència psíquica: És la impotència que depèn de processos mentals i no de causes físiques. 
    Causes de la disfunció erèctil 

    Poden aparèixer combinades 
    Orgàniques: són les d'origen anatòmic, genitourinari, endocrí, infecciós, neurològic, vascular, pel consum de substàncies addictives, etc.; Constitueixen el 15%. Endocrines (diabetis), vasculars (arteriosclerosi), neurològiques (lesions cerebrals, medul · lars), urològiques (lesions congènites del penis) o farmacològiques (substàncies addictives: alcohol, tabac, alguns medicaments). 
    Traumàtiques una fractura de pelvis, per exemple. 
    Psicològiques: són les més freqüents i variades, a causa de factors afectius, de desenvolupament, interpersonals, de coneixements, ansietat, por al fracàs, sentiments de culpa, infidelitat, ejaculació precoç prèvia, inseguretat, etc. 
    L'D'es pot presentar per alteració d'un o diversos dels tres mecanismes responsables de l'erecció: bloqueig de les artèries; incapacitat dels vasos sanguinis dins del penis per emmagatzemar la sang, o dany en els nervis del penis o de l'àrea pelviana. També poden ser responsables d'una D'altres disfuncions fisiològiques, com baixos nivells d'hormona masculina (testosterona). 
    Així, les situacions que més freqüentment produeixen D'són: malalties que afecten els vasos sanguinis i restringeixen el flux sanguini cap al penis, com la diabetis, la hipertensió (tensió arterial alta), l'excés de colesterol o les malalties cardíaques. Situacions que interrompen la connexió entre el sistema nerviós i el penis, com la cirurgia de pròstata o lesions traumàtiques a la zona. Molts medicaments (alguns d'ells emprats per tractar la hipertensió i les depressions) causen D'entre els efectes secundaris no desitjats. Depressió nerviosa. 
    Hàbits de risc (o factors de risc) per a la DE: tabaquisme, alcohol, drogues (substàncies addictives), estrès. Un indicador de la de física, en contraposició amb la psicològica, és la incapacitat d'experimentar o mantenir una erecció en despertar al matí. La de que persisteixi més de 3 mesos i que no sigui deguda a un succés estressant evident, al consum de drogues (substàncies addictives), al consum d'alcohol o afeccions mèdiques transitòries que causen DE, assenyala la necessitat de rebre atenció mèdica per part de un uròleg. 
    DE i envelliment 

     

                                                                                                                          

       

    Hi ha molts malentesos en aquest tema. Com a resultat del procés d'envelliment, sol haver un període refractari major-temps necessari per a una nova erecció després d'un orgasme. L'edat també sembla afectar el temps necessari per excitar i per a l'erecció i l'ejaculació. Tots aquests es consideren canvis completament normals. No obstant això, la sexualitat no té data de caducitat. Si l'D'es dóna més en persones grans, és només perquè és més probable que pateixin malalties associades a la DE i que utilitzin més medicaments que alterin la funció erèctil. 
    Com passa una erecció normal? 

    Quan no hi ha estimulació sexual, el flux de sang dins del penis és molt baix, cosa que el manté en estat flàccid o no erecte. Quan es rep estimulació sexual (a través de qualsevol dels òrgans dels sentits o de la imaginació), les artèries del penis es relaxen i es dilaten, i el flux sanguini cap al penis augmenta molt. A mesura que el penis s'expandeix, les venes del penis-que haurien de tornar la sang del penis cap a la circulació de retorn-es comprimeixen, i la sang no pot sortir. Amb un augment en el flux sanguini que entra i una reducció en el flux que surt, el penis es torna cada vegada més gran i es posa cada cop més dur. 
    Quina és la metodologia d'estudi en la disfunció erèctil? 

    En ser causada per diverses malalties, s'imposa un estudi multidisciplinari integrat en un mateix equip de treball. Es fa una exhaustiva història clínica del cas, es realitzen estudis bioquímics i hormonals, un perfil psicològic, proves vasculars i estudis radiològics. Tot això, sumat a un examen físic uroandrológico, cardiocirculatori i neurològic, ens porta al diagnòstic. 
    Diagnòstic de la disfunció erèctil 

    Disfunció erèctil 
    Classificació i recursos externs 

    Història clínica. Interessa recollir problemes mèdics actuals i previs, medicaments que s'estiguin prenent i antecedents de problemes psicològics (estrès, ansietat, depressió). El metge també requerirà antecedents sexuals-inici de la DE, freqüència, qualitat i durada de qualsevol erecció, etc .- i investigarà la motivació per al tractament i les expectatives del pacient. La DE és lògicament cosa de dos, i pot ser apropiat entrevistar la parella sexual (sigui quina sigui la preferència sexual del pacient). 
    Examen físic. Inclou una exploració de l'àrea genital i un tacte rectal (examen del recte amb un dit enguantat). Han de buscar evidències d'altres malalties-hipertensió, diabetis, aterosclerosi, dany nerviós, etc. 
    Qüestionaris. Els més utilitzats són el IIEF (International Index of Erectile function) i la seva versió més senzilla: el test SHIM (Sexual Health Inventory for Men). 
    Proves de laboratori. Es faran anàlisis de sang per mesurar els nivells de testosterona i, si cal, els de prolactina per determinar si hi ha problemes del sistema endocrí. Poden ser necessaris diversos exàmens específics per a detectar la de, com a proves de resposta erèctil després injecció de medicaments que dilaten els vasos sanguinis del penis, o detecció d'ereccions nocturnes mitjançant diversos dispositius. 
    Tècniques de radiologia diagnòstica. La cavernosometría i cavernosografía d'infusió dinàmica (DICC) és una prova en la qual es indueix una erecció amb medicaments, es mesura la capacitat d'emmagatzematge del penis, es fa una ecografia de les artèries del penis (per mesurar la pressió arterial d'aquestes artèries ) i es fa una radiografia del penis erecte per obtenir dades anatòmics precisos. Només és necessària en alguns casos de DE. 
    Tractaments de la disfunció erèctil 

    Menys del 10% dels homes que pateixen DE busquen ajuda mèdica. En enfrontar-se amb la DE, és freqüent que es desmoralitzi, es deprimeixin o busquin tractaments miraculosos. Existeixen innombrables remeis populars que s'han de considerar amb tota cautela i escepticisme. Actualment existeixen molts tractaments eficaços i molt segurs, encara que en cap cas màgics. 
    La modalitat del tractament ve dictada pel problema específic que causa la disfunció erèctil. El primer pas és definir la causa, si és possible, i després intentar la solució més senzilla i menys arriscada. En síntesi, les diferents alternatives terapèutiques inclouen una o diverses de les següents: 
    Canviar els hàbits de vida que afecten la salut de les artèries i venes: deixar de fumar, moderar el consum d'alcohol i de greixos, fer una mica d'exercici i aprendre a relaxar-se. 
    Canviar o reduir els medicaments que puguin estar provocant DE, com alguns antidepressius, diürètics i betabloquejants. 
    Psicoteràpia i teràpia conductual. Independentment de la causa de la DE, es recomana per a tots els pacients alguna forma de teràpia psicològica, conductual, sexual o de combinació, generalment assistits per la seva parella, sigui home o dona. 
    Teràpia transuretral i d'injecció. Consisteix a injectar medicaments en el teixit erèctil per relaxar els músculs llisos del penis i permetre que pugui tenir lloc l'erecció. Està indicada en alguns casos de DE. Els medicaments injectats solen ser associacions de papaverina-fentolamina, o bé alprostadil (prostaglandina E1). Les reaccions adverses són generalment menors, però poden incloure ereccions prolongades i doloroses (priapisme, consulteu Príap). Una alternativa a les injeccions és un dispositiu de plàstic per aplicar aquests medicaments a través de la uretra. Encara més segures i menys costoses que els tractaments quirúrgics, aquestes teràpies tenen una taxa alta d'abandonaments, ja que la pèrdua d'espontaneïtat fa perdre interès en el procediment. Les substàncies vasoactives són substàncies que,, introduïdes a través de la uretra o injectades en els cossos cavernosos del penis, produeixen una erecció que permet una bona relació sexual. Poden utilitzar-1 o 2 cops per setmana. Abans de començar el tracta 
    ment és important fer les proves necessàries per conèixer la resposta a aquestes substàncies. 
    Els medicaments orals que estimulen l'activitat de la dopamina en el cervell poden augmentar el desig sexual i amb això facilitar l'erecció. Amb aquesta finalitat s'han comercialitzat pastilles sublinguals de apomorfina. 
    Sildenafil (Viagra). Aprovat per al seu ús a Europa i Estats Units, és el medicament oral que ha mostrat resultats més prometedors a la DE. En els estudis realitzats, el sildenafil va millorar les ereccions a 3 de cada 4 participants (~ 75%), comparat amb només 1 de cada 4 que van millorar en prendre un placebo, amb sildenafil, un de cada tres intents de coit va ser un èxit -- comparat amb només 1 de cada 5 intents en pacients amb placebo. Viagra ® augmenta una substància anomenada GMP cíclic, que es produeix en el penis durant l'activitat sexual i que incrementa el flux sanguini. Així, el sildenafil eleva el flux penià de forma natural, de manera que l'estimulació sexual causa erecció. Viagra ® no és, doncs, un afrodisíac, ni una hormona, ni un producte que causi per si mateix erecció, sinó que només ajuda a aconseguir una erecció quan hi ha estimulació sexual. El Viagra ® es pren "a demanda"-només quan es vol-, i la seva acció comença en 30 minuts i dura fins a 4 h. No es recomana més d'una rajola al dia. E 
    ls efectes colaterals inclouen molèsties digestives, mal de cap, enrogiment facial i dolors musculars, i, en un 3% dels tractats, alteracions de la visió. Com altres substàncies per tractar la DE, el Viagra ® està contraindicat en cas de malalties cardíaques i, sobretot, mai ha d'associar-se amb els medicaments anomenats nitrats (per exemple, la nitroglicerina que es fa servir sota la llengua per tractar l'angina de pit) , en associació amb sildenafil, els nitrats poden baixar la tensió arterial bruscament fins a nivells perillosos. 
    Tadalafilo (Cialis ®) i Vardenafilo (Levitra ®). Dos fàrmacs de la mateixa família que sildenafil (inhibidors selectius de la fosfodiesterasa tipus 5). 
    Iohimbina. Empleat com a medicina popular durant anys, actualment hi ha evidència que pot millorar la potència en un terç dels homes amb DE lleu, sobretot en combinació amb el antidepressiu trazodona. 
    Tractaments hormonals. La teràpia amb testosterona està indicada només en homes amb hipogonadisme (nivells baixos de testosterona, l'hormona masculina). Es pot utilitzar per via oral o en pegats. La testosterona no es recomana mai per a homes amb nivells normals d'hormona masculina, en aquests pot millorar l'impuls sexual, però a costa de causar danys sobre la pròstata i el fetge, de vegades irreversibles. Quan la D'es deu a nivells excessius de l'hormona prolactina, pot ser útil el medicament bromocriptina. 
    Altres: s'han utilitzat, amb diferents graus d'èxit, medicaments com pentoxifilina (Elorgan ®), naltrexona-un antídot de l'heroïna i la morfina-o l'antihipertensiu minoxidil. 
    Dispositius d'aspiració (buit). Col.locació del penis en un cilindre plàstic hermètic, on es crea a continuació un buit, la qual cosa causa que la sang flueixi cap al penis. Després s'assegura una banda al voltant de la base del penis per retenir l'erecció, i el cilindre es retira. La manca d'espontaneïtat d'aquest mètode és l'inconvenient principal. 
    Implants peniana. Tres tipus d'implants es fan servir actualment per al tractament de la impotència, tots ells han d'implantar quirúrgicament: implants hidràulics, pròtesis i implants plàstics inflables. Encara que molts pacients s'han beneficiat de la cirurgia de l'implant, aquest és un procediment irreversible, el teixit erèctil es lesiona de manera permanent quan s'implanten aquests dispositius. En el moment actual ha caigut en relatiu desús, a costa de mètodes menys arriscats i menys costosos. Són uns cilindres de silicona (substància no rebutjada per l'organisme), d'estructura anatòmica, que s'introdueixen en nombre de dos dins dels cossos cavernosos del penis i que produeixen la rigidesa necessària per a una bona i adequada relació sexual. Hi ha diferents vies i tècniques per implantar la pròtesi, la intervenció dura aproximadament 45 minuts. Mitjançant una incisió de la pell de 3-4 cm a la part inferior del penis i en l'arrel de l'escrot, s'arriba als cossos cavernosos, on es col.loquen les dues pròtes 
    is corresponents, sent a mínim el percentatge de complicacions. Tot això amb anestèsia local o regional. Com que és una cirurgia poc agressiva, el postoperatori no requereix cures especials, el pacient pot abandonar la clínica entre 12 i 24 hores després de la intervenció, ia les 3 o 4 setmanes d'adaptació es pot tornar a iniciar la vida sexual normal. 
    Cirurgia vascular. Per als homes la impotència sigui causada per problemes de les artèries o les venes del penis, la cirurgia vascular pot ser una opció. Es practiquen dos tipus d'operacions: 
    Cirurgia de revascularització (anastomosi): connexió d'una artèria de la cama amb les artèries del dors del penis, desviant qualsevol bloqueig i augmentant el flux sanguini. 
    Lligadura venosa: es realitza quan el penis no pot emmagatzemar una quantitat suficient de sang per a mantenir una erecció. Es lliguen o extirpen les venes que estan causant un drenatge excessiu de sang del penis. 
    Afrodisíacs i tractaments alternatius. Els afrodisíacs són substàncies que suposadament augmenten l'impuls, el desig i l'acompliment sexual. La llegenda ha atribuït qualitats afrodisíaques a aliments com els xilis, la xocolata, la regalèssia, la mantega, les anxoves, les ostres i les vieires. El "Spanish fly" o camarades, fet d'escarabats secs, és el afrodisíac més "famós" i és particularment inútil i nociu. 

     

                                                                 

            

     


    Vaginisme

    El vaginisme és la impossibilitat de realitzar l'acte sexual, a causa de la contracció involuntària delsmúsculs del terç inferior de la vagina. En alguns casos, les dones que pateixen vaginisme poden gaudir dels jocs sexuals, i fins i tot arribar a l'orgasme sempre que no es produeixi el coit.

    La majoria de les causes del vaginisme són psicològiques. La falta d'informació sexual o manca de comunicació, que condueixen al por o temor; experiències traumàtiques, violació, abusos sexuals,por a l'embaràs, por de contraure malalties de transmissió sexual, etc.

    Tipus de vaginisme

    El vaginisme aquesta classificat en:

    Vaginisme primari: Passa quan una dona no ha estat capaç de tenir relacions sexuals o aconseguir qualsevol tipus de penetració. És comunament descoberta en les adolescents i dones en els seus vints, ja que és quan en el món occidental la dona intenta l'ús de tampons, tenir relacions sexuals o quan va al metge per a practicar una prova de Papanicolau. Una dona pot tenir vaginisme i no adonar-se que el té fins al moment en que intenta tenir una penetració vaginal. Probablement pot pensar que la penetració ha de ser naturalment senzilla o pot ser que ho ignori causa de la seva condició.

    Algunes de les raons que ho poden causar són:

    §  Abús Sexual.

    §  Haver estat ensenyada que el sexe és immoral o vulgar.

    §  Por al dolor associat amb la penetració, particularment amb la ruptura de l'himen durant el primer intent de relació sexual.

                                                                                                                                            


    Vaginisme secundari: Passa quan una dona que prèviament ha estat capaç d'aconseguir la penetració vaginal normalment, de sobte se sent incapaç d'això. Això pot ser per causes físiques-infeccions vaginals, trauma durant el part, seqüeles després de cirurgia ginecològica, etc .- o per causes psicològiques. El tractament per aquest tipus és el mateix que per el primari, però, en aquests casos, el fet que prèviament s'hagi pogut aconseguir una penetració de forma satisfactòria és un factor que predisposa a que l'afecció es pugui solucionar amb més rapidesa.

    Tractament

    Hi ha una gran varietat de factors que poden contribuir al desenvolupament del vaginisme. Aquests poden ser físics, psicològics o tots dos, i el tractament requerit depèn del motiu causant de l'aparició d'aquesta malaltia. Com cada cas és diferent, és convenient que la teràpia sigui individual.

    Aquesta afecció no empitjora necessàriament per manca de tractament, a menys que la dona continuï intentant la penetració malgrat el dolor. Algunes dones prefereixen abstenir-se en la pràctica del sexe abans de buscar tractament per resoldre el problema.

    Tot i que s'han dut a terme poques proves controlades, molts estudis científics proven l'eficàcia del tractament per al vaginisme. En tots els casos on s'ha utilitzat la insensibilització sistemàtica, també coneguda com dilatació, la taxa d'èxit s'estima entre el 90-95% i fins i tot el 100%.

    És recomanable que el vaginisme es tracti tant física com emocionalment, ja que es tracta d'una malaltia fisio-psicològica.

     

                                                                                                                                       

     

    Segons els estudis qualitatius de Ward i Ogden sobre el vaginisme (1994), les tres causes principals són:

    §  por al dolor durant la relació sexual

    §  educació estricta i religiosa on el sexe va ser mostrat com una cosa dolenta o no es discutia

    §  experiències traumàtiques en la infància (no necessàriament de naturalesa sexual).

    Moltes persones-fins i tot alguns professionals-no estan assabentats de les dificultats emocionals que poden estar associades a una dona amb vaginisme, entre les quals es troben la baixa autoestima, pors i depressió. És important tractar aquests aspectes.

    Pel que fa al tractament físic per als espasmes musculars es poden incloure exercicis de focalització sensorial, l'exploració de la vagina a través del tacte i la desensibilització amb dilatadors vaginals. La dilatació consisteix a inserir objectes, generalment de forma fàlica a la vagina amb l'ajuda de lubricants artificials, els objectes utilitzats van augmentant gradualment de mida segons la dona progressi, en alguns casos, el terapeuta físic aconsellarà prendre medicaments per controlar l'ansietat o relaxants musculars. Els dilatadors vaginals metges es poden obtenir per Internet, tot i que poden resultar cars.

    La dona pot escollir l'acte tractament a casa o buscar l'ajuda d'un (a) terapeuta.

     

    DISFUNCIONS SEXUALS – PROBLEMES SEXUALS

    Es diu disfunció sexual a la dificultat durant qualsevol etapa de l'acte sexual (que inclou desig, excitació,orgasme i resolució) que evita l'individu o parella el gaudi de l'activitat sexual.

    Les disfuncions sexuals poden manifestar al començament la vida sexual de la persona o poden desenvolupar-se més endavant. Algunes d'elles pot desenvolupar-se gradualment amb el temps, i altres poden aparèixer sobtadament com incapacitat total o parcial per participar d'una o més etapes de l'acte sexual. Les causes de les disfuncions sexuals poden ser físiques, psicològiques o ambdues.

    Causes

    Els factors emocionals que afecten la vida sexual inclouen tant problemes interpersonals (com problemes de parella o manca de confiança i comunicació) com psicològics de l'individu (depressió,pors i culpa, traumes, etc).

    Els factors físics inclouen drogues (alcohol, nicotina, narcòtics, estimulants, antihipertensius,antihistamínics i alguns medicaments psicoterapèutics), lesions d'esquena, hiperplàsia prostàtica benigna, problemes de reg sanguini, danys nerviosos (com ferides a la medul la espinal), diverses malalties ( neuropatia diabètica, esclerosi múltiple, tumors i, rarament, sífilis terciària), fallades en diversos sistemes orgànics (com el cor i els pulmons), desordres endocrins (problemes en tiroides,pituïtària o glàndula suprarenal), deficiències hormonals (dèficit de testosterona, estrogen oandrògens) i algunes malalties congènites.

     

                                                                                                                                                   


     

    Classificació

    Les disfuncions sexuals solen classificar en quatre categories:

    1.    Desordres del desig sexual o anafrodisia. Pot ser degut a una baixada del nivell normal de producció de l'estrogen (a les dones) o la testosterona. Altres causes poden ser l'edat, la fatiga, l'embaràs, la medicació (com els SSRIs) o malalties psiquiàtriques, com depressió oansietat.

    2.    Desordres de l'excitació sexual, prèviament anomenats «impotència» en els homes i «frigidesa» en les dones, encara que ara es fan servir termes menys crítics: per als homes, s'utilitza el de "disfunció erèctil» i per a les dones s'utilitzen diversos diferents lusius als diversos problemes. Aquests desordres es manifesten com aversió o elusió del contacte sexual amb la parella. Pot haver-hi causes mèdiques per a aquests problemes, com insuficient reg sanguini o manca de lubricació vaginal. Les malalties cròniques també contribueixen, així com la naturalesa de la relació entre les parts.

    3.    Desordres orgàsmics, com el retard persistent o l'absència d'orgasme després d'una fase normal d'excitació sexual. Aquests desordres ocorren tant en home com en dones. De nou, els antidepressius SSRI són amb freqüència culpables.

    4.    Desordres de dolor sexual, que afecten gairebé exclusivament a les dones i es coneixen com disparèunia (intercanvi sexual dolorós) i vaginisme (ESPAMAR involuntaris dels músculs de la paret vaginal que dificulten o impedeixen el coit). La disparèunia pot ser provocada en les dones per una lubricació insuficient (sequedat vaginal).

    La lubricació inadequada pot ser degut a una excitació o estimulació insuficient, o bé a canvis hormonals provocats per la menopausa, l'embaràs o la lactància. La irritació deguda a cremes i escumes anticonceptives pot provocar sequedat, així com també la por i l'ansietat per l'acte sexual.

    No estan clares quines són les causes exactes del vaginisme, però es creu que un trauma sexual anterior (com una violació o abusos) poden tenir un paper important. Un altre desordre sexual femení dolorós s'anomena vulvodynia o vestibulitis vulvar, que sembla estar relacionat amb problemes en la pell de les zones vaginal i vulvar. Es desconeixen les causes.

    Símptomes

    Desordres sexuals psicològics

    La quarta edició del Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals enumera els següents desordres sexuals psicològics:

    §  Desordre sexual hipoactiu (vegeu també asexual)

    §  Desordre d'aversió sexual (elusió o manca de desig d'intercanvi sexual)

    §  Desordre d'excitació sexual femenina (fallada de la normal resposta d'excitació sexual: lubricació,etcètera)

    §  Desordre erèctil masculí

    §  Desordre orgàsmic femení (vegeu anorgàsmia)

    §  Desordre orgàsmic masculí (vegeu anorgàsmia)

    §  Ejaculació precoç

    §  Disparèunia

    §  Vaginisme

    §  Disfunció sexual secundària

    §  Parafílies

    §  Desordre d'identitat de gènere

    Trastorn d'estrès postraumàtic a causa de mutilació genital o abusos infantils

    §                                                                                                    

    §   

              Altres problemes sexuals

    §  Manca de company sexual

    §  Insatisfacció sexual (no específica)

    §  Desig sexual inhibit o frigidesa

    §  Anorgàsmia

    §  Disfunció erèctil

    §  Malalties de transmissió sexual

    §  Infidelitat

    §  Retard o absència d'ejaculació després d'un estimulació adequada

    §  Incapacitat per controlar el moment de l'ejaculació

    §  Incapacitat per relaxar els músculs de la paret vaginal prou per permetre el coit

    §  Lubricació vaginal inadequada abans i durant el coit

    §  Dolor a la vulva o la vagina durant el contacte sexual

    §  Infelicitat o confusió respecte a la orientació sexual

    §  Les persones transsexuals o transgènere poden tenir problemes sexuals (abans o després de lacirurgia), encara que la condició transsexual o transgènere no sigui un problema sexual en si mateix.

    §  Síndrome d'excitació sexual persistent

    §  Addicció al sexe

    §  Hipersexualitat

    §  Ablació

    §  Circumcisió

    §   

    Altres problemes relacionats

    §  Parafílies

    §  Infertilitat

     

                                                                                              

       

     

    Estudis clínics

    Atès que la gent no sol parlar entre si sobre els seus problemes sexuals, moltes persones creuen que són «anormals» o que els seus problemes sexuals són únics o vergonyosos. Les imatges de la sexualitat presentades per la societat i els mitjans de comunicació solen presentar a la gent ideals de conducta sexual poc realistes, ja sigui els de castedat i fidelitat sexual presentats per la religió o d'inesgotables sexual i promiscuïtat presentats per la pornografia. Cap d'aquestes imatges sembla ser representatives del comportament humans normal a la vida real. Tot l'anterior s'ha resumit amb la frase: «Tothom menteix sobre sexe.»

    El començament dels estudi clínic genuí dels problemes sexuals sol datar-no més enllà del 1970 quan Masters & Johnson publicar Insuficiència sexual humana (Human Sexual Inadequacy), com a resultat de prop d'una dècada de treball a la Fundació per a Investigació de la biologia reproductiva deSant Lluís, incloent-hi 790 casos. El treball ampliava l'anterior Resposta sexual humana (Human Sexual Response), publicat el 1966 pels Masters & Johnson.

    Abans d'aquest treball l'aproximació clínica als problemes sexuals derivava en gran mesura de la doctrina de Freud. Es basava en la psicopatologia i incloïa un cert pessimisme sobre la possibilitat d'ajuda o millora, ja que els problemes sexuals eren mers símptomes d'un malestar psicopatològic més profund. Hi havia poca distinció entre la dificultats en funció i variacions i entre les perversions i problemes. Malgrat el treball de psicoterapeutes com Balint, els problemes sexuals es dividien cruament en frigidesa i impotència, termes que adquirint massa aviat connotacions negatives en la cultura popular.

    L'assoliment d'Insuficiència sexual humana va ser traslladar el tractament des de la psicopatologia al'aprenentatge: només si un no responia a l'tracta'm educatiu es consideraven els problemes psicopatològics. A més al tractament es destinava a parelles, mentre abans es tractava als pacients individualment, doncs Masters & Johnson van veure que el sexuals era un acte conjunt. Creien que la comunicació sexual era la clau dels problemes sexuals més que les dificultats específiques de l'individu. També van proposar la co-teràpia, assignant una parella de terapeutes a la parella de clients, argumentant que un únic terapeuta masculí no podria comprendre totalment les dificultats femenines i viceversa.

    Per definir el ventall de problemes sexuals, Masters & Johnson van definir una frontera entre disfunció i desviació. Les disfuncions eren transitòries i les experimentaven la majoria de la gent: en el cas dels homes eren la disfunció erèctil, l'ejaculació precoç, l'ejaculació retardada, i en el de les dones la disfunció orgàsmica, la disparèunia i el vaginisme. Segons Masters & Johnson, l'excitació sexual i elclímax són processos fisiològics normals de qualsevol adult funcionalment intacte, però tot i ser autònoms poden ser inhibits. El programa de tractament de màsters & Johnson per a les disfuncions tenia una taxa d'eficàcia del 81,1%.

     

     

     

                                                                 ADICCIÓ AL SEXE

    La hipersexualitat o addicció al sexe és el desig de mantenir un nivell de comportament sexual humà prou alt com per ser considerat clínicament significatiu. 
    Es té una necessitat incontrolable per sexe de tot tipus, des de relacions sexuals amb altres persones fins masturbació o consum de pornografia. 
    La hipersexualitat es caracteritza per una freqüent estimulació genital que, un cop aconseguida, pot no resultar en la satisfacció emocional (o sexual) a llarg termini de l'individu. En canvi, va acompanyada de vegades de sentiments de malestar i culpa. Es pensa que aquesta insatisfacció és la que anima l'elevada freqüència d'estimulació sexual, així com símptomes psicològics i neurològics addicionals. 
    El concepte de hipersexualitat substitueix els antics conceptes de ninfomanía (furor uterí) i satiriasis. La ninfomanía es considerava com un desordre psicològic exclusivament femení caracteritzat per una libido molt activa i una obsessió amb el sexe. En els homes el desordre era anomenat satiriasis. Actualment, els termes "ninfomanía" i "satiriasis" no apareixen llistats com desordres específics en el DSM-IV, tot i que romanen com a part del CIM-10. 
    El llindar per al que constitueix la hipersexualitat està subjecte al debat, i els crítics pregunten si pot existir un llindar diagnòstic. El desig sexual varia considerablement en els humans, el que una persona consideraria com a desig sexual normal podria ser entès per altres com excessiu i per altres com baix. 
    El consens entre aquells que consideren la hipersexualitat com un desordre és que el llindar s'aconsegueix quan el comportament causa incomoditat o impedeix el funcionament social. 
    Els hipersexualitat poden tenir problemes laborals, familiars, econòmics i socials. El seu desig sexual els obliga a anar sovint a prostíbuls, comprar articles pornogràfics, realitzar sovint trucades a línies eròtiques i mantenir relacions sexuals amb desconeguts, fent que la seva vida giri entorn al sexe. 
    La hipersexualitat pot expressar també en aquells amb desordres bipolars durant períodes de mania. Persones que pateixen de desordre bipolar poden presentar contínuament enormes oscil • lacions en el libido, depenent del seu estat d'ànim. Algunes vegades aquesta necessitat psicològica d'activitat sexual és molt més alta del que ells reconeixen com a normal, i de vegades està molt per sota d'això. 
    La hipersexualitat és una de les dependències menys conegudes i visibles, ja que les persones que el pateixen solen mantenir ocult i dissimular, sobretot amb les persones conegudes (amb les que es mostren fins i tot com tímids). S'estima que fins al 6% de la població el pateix, i que només el 2% dels afectats són dones. Té tractament sempre que la persona que el pateix sigui capaç de reconèixer-ho. 

     

    Caso clínico de tratamiento Sexologico

    LA CONSULTA SEXOLOGICA

    Belén: ¿En la erección sólo entra en juego el cerebro?

    Terapeuta: En el reflejo de la erección no sólo influyen los centros cerebrales mediante una estimulación psíquica, sino también se ha descubierto que en la médula espinal, (algunos segmentos de la zona sacra), responden ante una estimulación táctil directa de los genitales.

     


    Primera sesión:

    Arturo y Belén: Buenas tardes, (entrando en la consulta).

    Terapeuta: Buenas tardes señores Arturo y Belén, ¿cómo están? (Les tiende la mano en señal de saludo).

    Arturo: Bueno, preocupados... Es que no sé por dónde empezar...

    Terapeuta: Bien, ¿cuál es el motivo de su visita?

    Arturo: Hemos acudido a usted porque no soy capaz de cumplir con ella en la cama.

    Terapeuta: Descríbame un poco más qué es lo que sucede.

    Arturo: Pues que cuando intento hacer el amor con ella no se me levanta, no sé por qué, nunca me había sucedido algo así con ninguna chica y estoy muy frustrado.

    Terapeuta: No se preocupen, están en el lugar adecuado y nada de lo que se hable en esta sala trascenderá las paredes, tengo el deber y la responsabilidad de guardar el secreto profesional de mis clientes. Por otro lado, ¿por qué han optado por pedir ayuda ó, en qué momento lo han decidido?

    Belén: En realidad fui yo la que saqué por primera vez el tema de que tenía que ir al urólogo, me costó dos semanas convencerle para que cogiera el teléfono y le dieran cita. Él es bastante reticente a estas cosas. Cuando tenía quince años tuvieron que operarle de fimosis y tiene una mala experiencia con este tipo de médicos.

    Terapeutal: Y bien, ¿cómo fue la consulta con el urólogo?, ¿cómo se sintieron?, ¿fueron los dos juntos o usted solo?

    Arturo: Fui yo solo, pensé que ella no tenía por qué acompañarme. Realmente fue una circunstancia muy vergonzosa para mí y, cuando estaba en la sala de espera rodeado de gente sólo quería que me tragara la tierra, por eso aquí he agradecido que hubieran salas de espera individualizadas.

    Terapeuta: Ya, entiendo esta sensación. ¿Cómo le trató el especialista?, ¿qué le dijo?

    Arturo: El primer día el urólogo me hizo un cuestionario bastante extenso y tomaba notas todo el rato, después dijo que tenía que hacerme pruebas para completar un chequeo neurológico y médico. Cuando me dio los resultados me recomendó que acudiera a un sexólogo.

    Terapeuta: Sí, efectivamente, este es el paso que se ha de seguir con el urólogo para descartar posibles problemas orgánicos. Quiero decirle, señor García, que entiendo la frustración, humillación y traumatismo por el que puede estar pasando.

    Arturo: Ya, pero mire a ella, es una mujer muy atractiva, súper sexy y me pone muchísimo. Ella ha estado casada con un hombre durante siete años, tengo miedo de que si no la satisfago se vaya con otro.

    Terapeuta: Usted Belén, ¿ha vivido alguna situación similar con otro hombre?

    Belén: No, la verdad es que nunca me había encontrado con nada parecido. Con mi ex-marido no teníamos ningún problema y, con las parejas anteriores nunca viví algo así. Aunque sí que me acuerdo que cuando era adolescente me pasaron un par de experiencias con un chaval.

    Terapeutal: ¿Qué sucedió?

    Belén: Deja que recuerde... Durante las fiestas de mi pueblo, después de largas noches de discoteca, llegamos a casa, yo provoqué a este chico y no fue capaz de trempar, esto me pasó dos veces.

    Terapeuta: ¿Cómo reaccionó usted?

    Belén: Supongo que en aquel momento no le di demasiada importancia, ¿qué iba a hacer?, pues desistir y optar por dormir. Al fin y al cabo, en aquella época yo tampoco había mantenido apenas relaciones con los chicos, y pensé que el alcohol le había dejado cao.

    Terapeuta: Respecto a Arturo, ¿qué piensa usted Belén?, ¿cómo se siente?

    Belén: Arturo me gusta muchísimo, hasta que no le conocí no sabía que existían los flechazos. Yo tengo una buena amiga, bastante mayor que yo, que también tuvo que ir con su pareja a una sexóloga por el mismo motivo y les fue bien. Lo que me extraña es que Arturo es todavía muy joven para tener problemas a la hora de hacer el amor, pero confío en que usted nos pueda dar solución.

    Terapeutal: ¿Qué edades tienen?

    Arturo: Yo tengo treinta y seis años.

    Belén: Yo treinta y cuatro.



    Terapeuta: ¿Cuánto tiempo hace que son pareja?

    Arturo: Cerca de seis meses.

    Terapeuta: Explíquenme un poco cómo se conocieron.

    Arturo: Trabajamos en el mismo sitio. Ella estaba trabajando en una empresa gestora, en marzo de este año a mi me contrataron en esta misma empresa, y al cabo de un mes, nos mandaron para un proyecto fuera de la ciudad durante una semana. Durante esos días de trabajo empezamos a tener una complicidad increíble y supongo que empezamos a enamorarnos.

    Terapeuta: ¿Cómo fue su primer encuentro sexual?

    Belén: Al tercer día de volver de este viaje que le ha explicado Arturo, coincidimos en la cafetería de la empresa durante el descanso de la mañana. Él me dijo que le siguiera, y terminamos enganchados el uno al otro en el cuarto de baño. Aquel día todo quedó en un calentón, pues a él no se le levantó.

    Terapeuta: Belén, ¿cómo reacciona cuando se encuentra plenamente excitada con Arturo y él no consigue una erección?

    Belén: Pues mire, la primera vez supongo que no reaccioné de manera alarmante, porque ambos vivimos un impulso, y pensé que la presión a que alguien nos pillara en plena acción en los lavabos le jugó una mala pasada. Las dos o tres veces siguientes que lo intentamos, creí que tal vez nos faltara conocernos un poco más, pero a medida que pasaban los días no entendía cuál es el motivo.

    Profesional: ¿Cómo se siente usted Arturo?

    Arturo: Desesperado, humillado, confundido, frustrado, inquieto... Sólo quiero hacerla feliz y cumplir en la cama.

    Profesional: ¿Qué han hecho hasta el día de hoy?

    Arturo: Cuando mi problema empezaba a ser un poco evidente le regalé un vibrador, con la excusa de probar cosas nuevas, creyendo que así podría disimular, y lo empelábamos juntos. Las últimas veces iba unos minutos al baño antes de meternos en la cama para masturbarme, pero entiéndame, mi pene no funciona, se queda paralizado.

    Belén: Arturo se está portando muy bien conmigo, yo no quiero terminar con él. Y tampoco puedo quejarme porque me deja satisfecha, pero sufro por él, me altera mucho ver que no puede hacer el amor de manera normal.

    Terapeuta: Y dice usted Arturo que esto nunca le ha pasado con otra pareja...

    Arturo: No, nunca me había pasado algo parecido hasta que llegó ella, con ella nunca he podido hacer el amor.

    Terapeuta: Quiero que sepan los dos que la situación que ustedes están viviendo, es decir, una disfunción sexual es tratable y habitual en la sociedad en la que vivimos, llegando a considerarse incluso conductas sexuales “normales”. Igualmente, quisiera destacar que la inclusión de Belén en la terapia mejorará materialmente el pronóstico de este trastorno.

    Arturo: ¿Pero, qué es lo que tengo, una enfermedad?

    Terapeuta: No, usted padece una disfunción erectiva, más conocida como impotencia.La disfunción erectiva se puede deber a factores físicos o psicológicos. La impotencia psicógena puede ir acompañada de una pérdida general de líbido y de dificultades en la eyaculación, pero la patología esencial es el bloqueo del reflejo de la erección. La función de la erección se ve bloqueada en el momento en que el hombre es víctima de la ansiedad. La erección se pierde o se debilita a medida que el individuo va sintiéndose angustiado. Por eso los pacientes que padecen una grave inhibición no son capaces de experimentar la erección durante la fase de excitación.

    Belén: ¿Y cuáles son las causas físicas que usted dice?

    Terapeutal: Respecto a las causas físicas de la impotencia, entre los factores más frecuentes hay que contar con la tensión y la fatiga. Otras causas de esta tipología son la diabetes temprana no diagnosticada, un nivel bajo de andrógenos, una enfermedad debilitadora no especificada, ciertos problemas hepáticos, y el uso y abuso de narcóticos, de alcohol y una determinada medicación. También ciertas enfermedades neurológicas, (como por ejemplo, la esclerosis múltiple o los tumores).

    Arturo: ¿Soy incapaz de hacer el amor?
    Terapeuta: Se trata de un trastorno en el que se halla afectada la erección. Y, les decía anteriormente que estos casos son tratables debido a que la naturaleza de la respuesta sexual funciona a través de dos fases: erección y eyaculación. La erección y la eyaculación, son controladas por partes distintas del cerebro; es su caso, Arturo, el trastorno afecta a la vasocongestión del pene y no directamente al orgasmo. En otras palabras, uno de los componentes de la respuesta sexual puede quedar inhibido o bloqueado, mientras que el otro permanece normal.

    Arturo: ¿En qué consiste?

    Terapeuta: Cuando el varón experimenta una erección su pene flácido y pequeño, se transforma en ancho y rígido, capaz de realizar la función reproductora. Esta transformación se inicia mediante la excitación erótica que produce la respuesta sexual. La erección hace posible la inserción y, la eyaculación funciona como mecanismo mediante el cual pasa el semen a la vagina.

    Arturo: No comprendo, pero si yo estoy deseando hacer el amor con Belén... ¿a qué es debido que no responda?

    Terapeuta: Le comprendo perfectamente Arturo. Escuche, hasta el momento, por los datos que me han facilitado a lo largo de esta entrevista, ya estoy diagnosticando cuáles pueden ser las causas de su falta de erección. Existen factores específicos que operan en el “aquí y ahora” y que son capaces de ejercer un efecto directo e inmediato sobre la capacidad de erección de un hombre. Les explicaré de manera que lo entiendan: El temor al fracaso que experimenta usted, Arturo, cada vez que intenta mantener relaciones sexuales con ella, acompañado por un temor paralelo al abandono por parte de Belén, es algo que puede ejercer como un castrador poderoso.

    Belén: Entonces, si no entiendo mal, ¿la razón de que Arturo no pueda tener una erección proviene de la cabeza?

    Terapeuta: En el caso de Arturo, las causas son psicológicas. Ciertos factores de acción inmediata, como por ejemplo, la ansiedad ante la ejecución del acto, son a menudo causa de disfunciones sexuales; sin embargo, no debemos descartar la hipótesis de que puedan existir causas más profundas que, a menudo se esconden detrás de las tensiones más manifiestas.

    Arturo: ¿Esto me pasará toda la vida?

    Terapeuta: Algunos hombres sufren de una impotencia “total”, esto es, no pueden conseguir ni siquiera una erección parcial con ningún compañero y en ninguna circunstancia. Otros, como usted, sufren una impotencia puramente situacional y sólo tienen dificultades en circunstancias específicas.

    Arturo: Entonces, ¿tampoco es tan grave y he hecho bien en venir?

    Terapeuta: ¡Claro! No pretendo entrar en demasiados tecnicismos, pero les expondré de otra manera lo que acabo de explicarles. La impotencia se puede clasificar según dos categorías clínicas: impotencia primaria o impotencia secundaria. Aunque poco frecuente, la impotencia primaria es una forma grave y crónica de este trastorno, hombres que nunca han funcionado bien y que se considera indicativa de una patología importante. El otro tipo de impotencia, la secundaria, puede no estar asociada con una patología significativa y, es uno de los trastornos más usuales de hombres que hasta entonces habían funcionado bien, pero que de pronto se ven aquejados de dificultades sexuales.

    Belén: ¿Es cierto que lo que provoca una erección es la sangre?

    Terapeuta: La comprensión de los mecanismos de la erección exige cierto conocimiento de la anatomía del pene. El mecanismo de la erección se halla regulado por reflejos involuntarios del sistema nervioso. Para que lo entiendan mejor, señores García, el proceso de la erección constituye un sistema hidráulico que utiliza como fluido la sangre; así pues, el sistema nervioso autónomo puede producir una dilatación instantánea y la erección del pene, o inversamente, vaciar rápidamente los vasos peneanos y, por tanto, producir una pérdida de la erección. Específicamente, en la disfunción erectiva, los mecanismos reflejos vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto y, aunque el varón puede sentirse excitado en una situación sexual y desea hacer el amor, su pene no entra en erección. La inhibición de la que les hablo, señores García, puede afectar a cualquier etapa de la respuesta sexual, antes o durante la excitación o en la fase de meseta, es decir, durante el estado de excitación más avanzado, inmediatamente anterior al orgasmo.


    Belén: (En tono de broma). ¡Ahora sí que te voy a tocar los cojones Arturo! Oiga, pero... ¿Cuándo se ha conseguido una erección, se mantiene durante mucho tiempo?, ¿A los hombres mayores no les cuesta más?

    Terapeuta: En efecto, una vez se ha conseguido una erección, este estado de excitación puede mantenerse durante largos períodos de tiempo. Es esta capacidad del macho para sostener el estado de excitación sin eyaculación lo que le permite emprender una serie de actividades de cortejo erótico que se necesitan, por así decir, para preparar a su compañera, más lenta, para el acto de la cópula. Durante la mayor parte de su vida el hombre es capaz de perder y volver a recuperar la erección varias veces durante el juego amoroso que precede al coito. El hombre normal no se siente perturbado por esta característica. Sin embargo, algunos hombres responden a una detumescencia temporal con el temor de que ya no volverán a recuperar la erección conseguida y, por tanto inician una secuencia de impotencia psicógena. Por otro lado, la capacidad física de recuperar rápidamente la erección se pierde a veces hacia la “mitad del camino de nuestra vida”, los hombres de más de cincuenta años observan a menudo que una vez que su pene se ha vuelto flácido son incapaces de recuperar la erección durante varias horas aunque no hayan eyaculado.

    Arturo: ¿Es cierto que sin erección se puede eyacular?

    Terapeuta: Aunque es algo inusual, el hombre impotente puede eyacular con un pene flácido, esto es debido a que los reflejos de la eyaculación y de la erección son distintos.

    Arturo: Yo siempre he sido un buen amante, siempre he dejado satisfechas a las chicas con las que me he acostado.

    Terapeuta: El temor al fracaso, es muy frecuente en este tipo de pacientes, y el restablecimiento de la confianza sexual es un objetivo muy importante en el tratamiento de la impotencia.

    Arturo: ¿Usted cree que tengo temor a fracasar sexualmente con Belén?

    Terapeuta: En las siguientes sesiones, a mí me gustaría investigar sobre las causas de su vulnerabilidad al estrés y su simultánea propensión a la impotencia en respuesta a tal tensión; es decir, las causas de la interferencia física con los reflejos fisiológicos que producen la erección.

    Arturo: ¿Estrés?, me encanta mi trabajo y, tampoco tengo que ocuparme demasiado de las tareas del hogar, porque en mi casa tengo una asistenta tres días por semana...

    Terapeuta: No me refiero al estrés laboral Arturo. Lo que quiero transmitirle es que hay hombres que son excesivamente vulnerables al estrés y, se hacen impotentes en cualquier situación mínimamente tensa. Para aclararlo mejor, después de que usted haya experimentado un período transitorio de impotencia (cosa que se da en la vida de todos los hombres) algunos se preguntan si en la siguiente ocasión funcionarán bien o no, pero saldrán airosos a pesar de la duda. Otros, los individuos vulnerables como usted, volverán a mostrarse impotentes a causa de esa misma duda, de tal forma que lo que era un problema transitorio se convierte ahora en uno crónico.

    Arturo: Bueno, entiendo...

    Terapeuta: Una de mis tareas prioritarias a partir de ahora consistirá en identificar y modificar los factores emocionales que bloquean su respuesta sexual. La persona que cuenta con mecanismos de defensa idóneos no se siente embargada de emoción cuando ciertos obstáculos leves coartan temporalmente su expresión sexual. Por el contrario, la persona vulnerable, reacciona ante esos obstáculos con una ansiedad aguda que rompe el delicado equilibrio de la respuesta de erección.

    Belén: ¿Las chicas también pueden tener impotencia?

    Terapeuta: Sí. La naturaleza bifásica de la sexualidad es patente en ambos sexos. Aunque las fases del hombre y de la mujer son, pues, análogas, difieren en vulnerabilidad; la respuesta más especializada y más compleja masculina es mucho más vulnerable que la reacción, más indiferenciada, de la mujer. Por tanto, la impotencia es un signo patológico bastante corriente en los hombres mientras que la inhibición de la lubricación y de la hinchazón en las hembras es rara, aunque posible.

    Belén ¿Tengo que seguir viniendo en la terapia?

    Terapeuta: Sí, por supuesto, si ambos quieren. El rasgo específico de la terapia sexual es el uso integrado de experiencias sexuales sistemáticamente estructuradas y, al mismo tiempo, la realización de sesiones terapéuticas conjuntas. Existe una relación recíproca similar entre las dificultades erectivas y las desaveniencias conyugales, como es obvio, la impotencia puede ejercer un efecto muy negativo sobre la relación. Por ello, en la planificación del tratamiento es importante que distingamos entre causa y efecto y, será de vital importancia escuchar también su voz Belén.

    Arturo: ¿En qué se basa la terapia?

    Terapeuta: El tratamiento persigue el objetivo de fomentar una estimulación adecuada, así como también crear un medio relajado y libre de presión que le permita a usted, señor García, abandonarse a esa estimulación. La sexualidad debe desplegarse de una manera libre y espontánea para ser una experiencia feliz.

    Arturo: ¿Qué trabajaremos?

    Terapeuta: Mi objetivo será disminuir la presión ansiógena que le exige a usted Arturo, producir respuestas fisiológicas que se hallan más allá de su control. Por eso las instrucciones y preinscripciones, así como las peticiones de Belén se limitarán estrictamente a conductas voluntarias. Trabajaremos la creación de un ambiente sexual no exigente.

    Arturo: ¿Me está pidiendo que sea más espontáneo?

    Terapeuta: Para que la respuesta sexual se desarrolle espontáneamente, libre de toda interferencia, el hombre debe de ser capaz de abandonarse libremente a esa experiencia.

    Arturo: ¿Qué?

    Terapeuta: La autoobservación, los pensamientos obsesivos, el exceso de preocupación respecto a su compañera y una preocupación exagerada acerca de la calidad de su ejecución, todo ello puede bloquear un buen funcionamiento sexual.

    Arturo: Pues... ¿qué es lo que hace un terapeuta sexual?

    Terapeuta: Lo que hacemos es intentar atenuar las situaciones tensas que hacen que un individuo vulnerable se convierta en impotente. Además, le enseñaremos a usted, Arturo, a evitar tales situaciones de tensión. Usted aprenderá a rechazar cualquier exigencia sexual; en resumen, se le instruirá para que no realice el coito en condiciones de presión, sino sólo cuando se halle motivado por sus propios deseos, y, por supuesto, cuando exista deseo mutuo de realizar el acto sexual.

    Arturo: ¿Qué pronóstico tengo?

    Terapeuta: El pronóstico, tanto como para el tratamiento como para la remisión espontánea, se relaciona directamente con la duración del síntoma. Este pronóstico es también mucho mejor para la impotencia secundaria que para la impotencia primaria.

    Arturo: ¿No puede recetarme pastillas para la erección?

    Terapeuta: Un terapeuta sexual nunca receta testosterona por si sola, siempre ha de ir acompañada de una serie de tareas sexuales eróticas. El valor de la testosterona radica en el hecho de que da al paciente un empujón fisiológico temporal que sirve para interrumpir un círculo vicioso de naturaleza psicológica. De todas formas, al menos en esta primera sesión, por ahora no veo necesario prescribir testosterona, porque su impulso sexual Arturo, no parece notoriamente débil.

    Belén: ¿Tareas sexuales eróticas?, mmmm, ¡qué bien suena eso!, ¿no crees cariño? Explíquenos, tenemos ganas de hacer los deberes.

    Arturo: Venga, ¡queremos un manual más completo que el kamasutra!

    Terapeuta: De acuerdo, la actitud colaboradora que ambos demuestran les beneficiará a la hora de obtener resultados de mejora. ¿Quieren que les escriba una pequeña pauta por escrito?

    Arturo: Vale, no está de más.

    Terapeuta: En este folio iré escribiendo varios puntos, si alguna cosa de la que les explico no comprenden, por favor, interrumpan, es importante que les quede claro.

    Arturo y Belén: Sí.

    Terapeuta: El primer apartado recibe el nombre de dar y recibir placer sin exigencias. Durante aproximadamente estos siete días tras hoy, quedará prohibido el coito y la eyaculación, es decir, una abstinencia forzosa. Lo que les pido es que se acaricien alternativamente uno al otro, sobretodo, sin centrarse exclusivamente en las áreas genitales. Quiero que ambos disfrutéis del placer erótico no orgásmico, no esperéis una erección; recrearos el uno con el cuerpo de la otra y viceversa. Es el momento de una estimulación suave, incitante y provocativa.

    Belén: ¿Qué se consigue con estas caricias?

    Terapeuta: Estas experiencias sirven para poner de relieve las resistencias, tanto de Arturo como suyas, a la realización de tales tareas, sacando a la luz los obstáculos que impiden la erección y la expresión sexual. Aparte de los efectos eróticos de las interacciones sensuales no orientadas al rendimiento, lo que suceda se convertirá en material para futuras sesiones terapéuticas. ¿Hasta el momento están de acuerdo?

    Arturo y Belén: Sí.

    Terapeuta: Bien, nos vemos dentro de una semana y me cuentan.





    Siguiente sesión, transcurrida una semana.

    Terapeuta: ¿Cómo ha ido esta semana?

    Arturo: Bien, estamos muy contentos, la verdad es que hemos hecho cosas nuevas.

    Terapeuta: ¿Cómo cuales?

    Arturo: El otro día Belén decidió que al salir del trabajo fuéramos a una tienda erótica y compramos algunas cosillas... Esa misma noche tuve una erección.

    Terapeuta: Me alegro mucho de los resultados tan avanzados que están obteniendo, resulta positivo comprobar que usted, Arturo, es capaz de liberarse de pensamientos obsesivos, de hecho han avanzado directamente dos pasos. Es muy constructivo que lleven a cabo sus fantasías sexuales favoritas si ambos están de acuerdo.



    Tercera sesión.

    Terapeuta: Vamos a seguir con los deberes. Un siguiente apartado lo llamaremos Eliminación del temor al fracaso. Hasta la próxima visita lo que les pediré es que continúen disfrutando el uno del otro de sus cuerpos y si usted Arturo vuelve a tener una erección, en el momento máximo ambos han de dejar que el pene vuelva al estado flácido y transcurridos unos instantes retomen la actividad para intentar recuperar esa erección. De esta manera intentaremos que Arturo recupere su confianza en su capacidad eréctil. Seguimos prohibiendo el coito.



    Cuarta sesión.

    Terapeuta: En esta cuarta etapa, lo que le voy a pedir a usted Arturo es que se dé permiso para ser egoísta. El goce sexual y el buen funcionamiento dependen en gran medida de la capacidad para abandonarse a sus propios sentimientos, con la exclusión temporal de cualquier otra cosa. No me refiero a que el objetivo aquí sea el desprecio de las necesidades de Belén; todo lo contrario, se fomenta activamente la sensibilidad y la generosidad mutua. Quiero que usted en especial, Arturo, le hable a ella libremente de cuáles son sus necesidades. Ambos han de asumir su propia satisfacción erótica. De momento también les pediría que se abstengan del coito. El tratamiento no termina con la primera experiencia de coito lograda.

     

     






    Eyaculación Rapida

     

    En primer lugar, debo aclararles que no hay motivo para alarmarse. La ansiedad que usted, señor X, presenta con respecto a su problema es algo que le sucede a la mayoría de hombres que sufren esta disfunción. Usted se siente preocupado, avergonzado, por no poder darle a su mujer una relación sexual “normal” Sin embargo, es mejor intentar relajarse con el tema. Sepa que su eyaculación precoz será tratada y conseguiremos que ustedes dos superen este bache.

     

    En primer lugar, me gustaría explicarle qué es lo que le sucede. Sé que usted llegó a esta consulta sabiendo que padecía de eyaculación precoz, y no se planteó ni siquiera la duda. Efectivamente, es lo que le sucede. Pero vamos a intentar tratarlo desde un punto de vista más natural y clarificador, ¿de acuerdo?

     

    En el DSM IV se define como “eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee”. En este caso, deben tenerse en cuenta numerosos factores que pueden influir en la aparición de esta disfunción: la edad (en su caso, totalmente descartada), la novedad de la pareja o la situación de la misma (cabría indagar) y la frecuencia de la actividad sexual.

     

    Lo que le provoca a usted ansiedad es la frustración. La frustración subsiguiente a un coito involuntariamenterápido hace que usted evite en lo posible las relaciones, por lo que la frecuencia disminuye y, como cree que la eyaculación se produce por exceso de excitabilidad, reduce los juegos eróticos. Al disminuir el tiempo de juegos, no adopta el hábito de relajarse y disfrutar del contacto en general con su pareja, y centra toda la respuesta en los genitales. (Lucas, Manuel; Cabello, Francisco. Introducción a la sexología clínica.) Esto, señor X, es lo que vamos a intentar mejorar, su foco de atención.

     

    Como podrá comprobar, he remarcado la palabra: involuntariamente. Con esto quiero decir que no es su culpa. Ante todo, debe abandonar ese sentimiento de culpabilidad que le arrolla.

     

    Esto es importante porque quienes perciben su eyaculación como rápida tienen una sensación de frustración que les hace estar pendientes de su tiempo de eyaculatorio, antes y durante toda la relación sexual, por lo cual no consiguen abandonarse, cosa absolutamente imprescindible para una respuesta sexual satisfactoria. Como consecuencia, señor X, la ansiedad de ejecución generada facilitará una latencia eyaculatoria cada vez más rápida.

     

    La actitud de su pareja también es algo que cabe considerar muy seriamente. De manera común, la respuesta de la mujer es de reproche o resignación, y ambos casos son negativos, pues aparece una falta de deseo importante por parte de la mujer (que puede derivar en anorgasmia) y, por otra parte, aún se agrava más el problema del paciente, que se siente culpable por no poder satisfacer el deseo de su mujer. Por este motivo es tan importante realizar el tratamiento de manera conjunta. En este punto, deben tener una actitud colaborativa el uno con el otro. Reprochar una disfunción involuntaria es tirarse piedras sobre su propio tejado. Si el señor X pudiera escoger no padecer eyaculación precoz, lo haría. Las tensiones, problemas, desentendimientos y peleas por cualquier motivo son, seguramente, generadas por el displacer sexual y hacen cada vez más espaciada su relación y el contacto erótico. La comprensión y la sinceridad son dos aspectos clave para que la terapia funcione y, en consecuencia, subsane su relación de pareja.

     

    Debe quedar claro que el tratamiento de la eyaculación precoz es fundamentalmente psicológico, y al igual que en la disfunción eréctil se debe abordar el control de la ansiedad, la autoestima y la autoconfianza.

     

    Hemos descartado que se trata de un problema orgánico, a través de análisis que demuestran que no padece ninguna de estas enfermedades del aparato urinario que inducen eyaculación precoz en personas que previamente no tenían este problema: por ejemplo, prostatitis aguda (infección de próstata), uretritis (inflamación de uretra), cistitis (inflamación de vejiga), orquitis (inflamación del testículo) o litiasis urinaria (cálculos o piedras en vías urinarias). Además se debé excluir cualquier tipo de patología orgánica en sujetos que controlan el tiempo en la masturbación, felación o demás juegos eróticos, pero no durante la penetración. Desde un punto de vista estríctamente fisiológico, la estimulación del nervio dorsal del pene es más intensa con los movimientos masturbatorios, luego, en teoría, sería más fácil eyacular con la masturbación. Sin embargo, la ansiedad derivada de intentar satisfacer a la pareja es la que precipita la respuesta eyaculatoria.

     

    Cabe ahora aclarar qué tipo de eyaculación precoz posee usted: primaria o secundaria. Es decir, si el trastorno eyaculatorio ha sucedido toda la vida o aparece después de un tiempo de funcionamiento normal, así como investigar si la disfunciones aparece en unas situaciones y no en otras. A partir de esto, podremos establecer la gravedad de la situación.

     

    Seguramente, estarán esperando descubrir las causas o la causa principal de la disfunción que padece. Las causas de la eyaculación precoz se desconocen, pudiendo influir la ansiedad, un hábito masturbatorio inadecuado, una serie de experiencias sexuales iniciales basadas en el miedo u otras situaciones de estrés,  así como causas de origen educacional. En todo caso hay errores de concepto como considerar que la mujer debe alcanzar el orgasmo a la vez que el hombre, o que debe hacerlo a través del coito vaginal, que deben ser aclarados. Clásicamente se ha considerado que los eyaculadores precoces eran personas egoístas a los que no les importaba la satisfacción de la pareja, sin embargo, como he citado anteriormente, hay que ser conscientes de que quien la padece no es culpable en absoluto por ello y muestra de ello es que la mayor insatisfacción de la persona que sufre eyaculación precoz es precisamente el no poder satisfacer a su pareja como a él le gustaría.

     

    Para averiguar qué causa es la desencadenante de su problema, deberán realizar una entrevista (primero el paciente y después con su pareja) en la que se ahondará en su historia y su situación actual con su pareja. Preguntas relacionadas con el tiempo subjetivo que usted tarda en eyacular, cómo ha sido la respuesta con otras parejas, tiempo en la masturbación, momentos de empeoramiento o mejoría, percepción del control, etc.

     

    Tratamiento

     

    Sin embargo, lo que sí puedo ofrecerles son técnicas para superar esta disfunción que les afecta a ambos. Con la participación y la buena disposición de los dos, el problema será superado antes de lo que ustedes creen. Vamos a centrarnos en resolver esta dificultad sexual.

     

    Al no poder percibir el momento previo al clímax, ese punto en el que el orgasmo es irreversible e inevitable, una parte del tratamiento consiste en que se logre ubicar las sensaciones previas de ese momento ya que esta percepción es el que garantiza el dominio de la eyaculación, pudiendo retrasarlo voluntariamente.
    Por lo cual algunos ejercicios utilizados como complemento de una buena psicoterapia son:

    1- Lograr captar el punto de inevitavilidad del orgasmo. Hay un momento muy pequeño en que el hombre siente que el orgasmo ya viene y es irreversible, que no hay forma de detenerlo. Es una sensación muy particular y hay que reconocerla.

    2- Practicar retrasar este momento antes de que llegue deteniendo, pausando y disminuyendo el ritmo del bombeo.

    3- En las relaciones sexuales jugar penetrando y sacando el pene de la vagina.

    4- Penetrar en la vagina con movimientos suaves y no directamente con bombeo.

    5- Orinar reteniendo algunas veces el orín y soltando nuevamente. Fijándose qué músculos y como se ponen en juego en este ejercicio.

    6- Hacer ejercicios con estos músculos en otros momentos.

    Sin duda, e
    stos ejercicios deben ser programados terapéuticamente en conjunto con la persona y la pareja, y serán adaptados a sus particularidades y equilibrados como herramientas complementarias de la psicoterapia. Con esto quiero decir, que si en algún momento se sienten incómodos con alguna situación, deben exponerlo en la terapia para encontrar una alternativa igualmente eficaz. No se preocupen por ello, ninguna de estas recomendaciones es absoluta ni definitiva.

     

    Si nos adentramos ya en el acto sexual, se pueden utilizar técnicas, como la de “parada y arranque” preconizada por Semans en 1956 o la de “compresión” de Master y Johnson en 1970. Les explico.

    En el caso de la primera, se le pedirá, señor X, que yazga boca arriba mientras su compañera le estimula el pene manualmente u oralmente. Usted, señor, deberá centrar las atenciones en las sensaciones que rodean al orgasmo, es decir, las que emanan de su pene durante la estimulación. No debe prestar atención a su esposa, para no reactivar la ansiedad ni la obsesión por satisfacerla ni diferir en la verdadera experiencia sexual. Tan pronto como experimente sensaciones premonitoras del orgasmo debe pedirle a su pareja que deje de estimularle. En pocos segundos, observará como las sensaciones de excitación desaparecen. Antes de perder del todo la excitación, vuelve a reanudarse la estimulación, para suspenderla de nuevo en el mismo punto de excitación.

    Repetiran este proceso dos veces más antes (la tercera con un excitante añadido, la vaselina) de que al paciente se le permita la estimulación con orgasmo. Hago hincapié en la necesidad que el paciente se centre en las sensaciones eróticas solamente. Si es capaz de concentrarse en sus sensaciones y reconocer la intensa sensación que se da antes del orgasmo y de esa manera detener en el momento oportuno a su compañera, se le sugerirá el acto sexual. En los primeros intentos, la mujer deberá optar por la posición superior, donde el movimiento rítmico está más controlado. Se empleará una vez más el método de “parada-arranque” anterior, deteniendo ella los movimientos pélvicos al alcanzar él el nivel preorgásmico. Al paciente no se le permitirá tener un orgasmo hasta la cuarta sesión. También se le incitará a probarlo con la postura de costado, puesto que es la postura más difícil para conseguir el orgasmo. Después de alcanzar el control con este método, usted podrá probar la postura superior, pero esta vez moviéndose también, y utilizar la misma técnica. Esta es la última postura recomendada puesto que es la más difícil para controlar el orgasmo, al resultar la más estimulante. Conseguido esto, el tratamiento se desplazará a la esposa.

    Otra técnica destacable es la "técnica de compresión o pinza" (Masters y Johnson), donde las dos primeras partes (Focalización sensorial I y Focalización sensorial II) se asemejan mucho a la técnica anteriormente expuesta. Se estimula el pene por la compañera mientras que se concentra en las sensaciones. Cuando siente la inminencia eyaculatoria (que ya viene), se lo hace saber a quien lo estimula; en ese momento tomará la base de la cabeza del pene entre el pulgar situado sobre el frenillo y los dedos índice y medio sobre el dorso ejerciendo presión firme e intensa durante tres o cuatro segundos, o en el momento en que desaparezca la sensación de eyacualr; con esto se detiene la eyaculatoria. Esto se repite tres o cuatro veces por sesión, pero sólo se permite la eyaculación en la última. La pareja debe notar que cada vez se prolonga más el tiempo entre aviso y aviso conforme continúan las sesiones.

    Los resultados positivos se presentarán a las pocas semanas de haber iniciado el tratamiento. 

     

     

    Parafílias

     

    Las disfunciones sexuales se pueden dar en personas que gozan de salud, pero también se observan en combinación con todos los síndromes psiquiátricos conocidos. Además, la relación entre el síndrome psiqiátrico y la sexualidad puede variar de muchas maneras. De ahí que los problemas clínicos que se se presentan en el tratamiento de la disfunción sexual difieran considerablemente de un paciente a otro, según la relación entre el transtorno y la disfunción sexual. Cada transtorno psiquiátrico tiene un pronóstico distinto y se trata de una manera particular.

     

    Además, las relaciones entre las disfunciones sexuales y los problemas psíquicos o físicos son altamente varialbles y complejas. Hay veces que los problemas emocionales del paciente se relacionan directamete con la disfunción sexual que presenta. Los síntomas sexuales pueden actuar como defensas contra los conflictos inconscientes o expresar la psicopatología de una manera simbólica. En otros casos, a relación entre el transtorno sexual y la psicopatología profunda del paciente es más remota y sutil. En un nivel práctico, se podría decir que algunos pacientes, cuya patología sexual coexiste con  (o es expresión de) una psicopatología seria, son susceptibles de una terapia sexual, mientras uque hay otros que no lo son. Hoy por hoy, resulta a veces difícil precedir los resultados en estas circunstancias.

     

    Lo que puede ocurrir si el paciente es neurótico, inmaduro, inseguro o está mal informado, es que en tratarse de una persona emocionalmente vulnerable, reaccione ante la percepción de su menor capacidad sexual con pánico y/o paranoia y/o depresión. Estas reacciones pueden desembocar en la evitación de la sexualidad, a fin de escapar de una confrontación dolorosa. En otros casos, podría conducir a unos esfuerzos frenéticos para funcionar sexualmente, lo cual, como no es de extrañar, suele determinar una disfunción sexual total y crónica.

    Por ello, es fundamental valorar lo más exactamente posible la capacidad sexual residual del paciente orgánicamente disminuido. Esto se consigue, primero a base de un exámen médico y neurológico detallado, y después comprobando la capacidad sexual del paciente en una situación sexual tranquilizante y estimulante.

     

    Para entender la parafilia en sí, cabe ponernos en antecedentes. En tanto que la parafilia es una trasgresión, una infracción, también es un síntoma psicopatológico. Sin embargo como capítulo psicopatológico tardó mucho en iniciarse y lo hizo mucho más tarde que el de otras alteraciones psíquicas.

    El psicoanálisis fue la escuela que estudió más profundamente la psicopatología de las parafilias -perversiones según su lenguaje-. En 1905, Freud clasificaba las "aberraciones sexuales" de acuerdo a las desviaciones del objeto sexual y por las desviaciones del fin sexual. Más tarde, la sexualidad infantil es presentada como caracterizada por una gran cantidad de pulsiones parciales, como ver, oler, mostrar, golpear, morder, etcétera, surgidas de diversas zonas erógenas como la boca, el ano, la piel en general, los genitales. Por un largo proceso, las pulsiones parciales se subordinan a laprimacía genital. Pero si el mismo fracasa, las pulsiones parciales compiten con el impulso genital y ocupan su lugar.

    Profundizando en la psicopatología, Karpman ha afirmado que existirían las neurosis parafílicas, que provienen de las mismas fuentes que las neurosis ordinarias, pero formando un grupo propio, preciso y diferenciado; y que a partir de ese desarrollo común, se produce una diferenciación como consecuencia de un hecho: el neurótico enfrentado con un problema sexual y emocional, reprime la tendencia sexual prohibida y la exterioriza mediante trastornos psicosomáticos o de otra conducta socialmente inocua; en cambio, el parafílico no puede reprimirla e incurre en una conducta simbólica poco disimulada.

    Habiéndonos puesto en contexto sobre las distintas teorías del término parafilia que han surgido durante la historia, estableceremos una definición de parafília. Se trata de un patrón de comportamiento sexual  en el que la fuente predominante de placer no se encuentra en la cópula sino en alguna otra actividad. Las parafílias se consideran inocuas salvo cuando están dirigidas a un objeto potencialmente peligroso o dañino para cualquiera de las personas involucradas en el acto sexual  y por el desorden en la capacidad de sentir y expresar afecto hacia otra persona que puede llegar a hacerse duradero y extremadamente difícil de reconducir.

     

    A pesar de esta definición, cabe decir que existe una gran variedad de conductas sexuales que se han denominado por la sociedad como desviadas, pervertidas, aberrantes o anormales. De hecho, se ha utilizado el término de parafilia para describir estos tipos de expresión sexual, de algún modo, desacostumbrados. El término destaca que tales conductas no se basan por lo común en una relación afectiva o amorosa, sino que son más bien la expresión de una conducta sexualmente trastornada en la cual la excitación y la respuesta sexual dependen de una actividad que no se frecuenta, o incluso extraña. Ahora bien, se le determina parafilia, por nuestra propia experiencia al tratar y analizar conductas sexuales divergentes, lo único que sobresale es que cada uno de estos comportamientos no es expresado comúnmente por la mayoría de la gente en nuestra sociedad.

    Así pues, las consideraciones acerca del comportamiento parafílico dependen, en gran medida, de las convenciones sociales imperantes en un momento y lugar determinados (y, por ende, de la fuerza que la religión imperase en dicho momento sobre la moral de las personas). Ciertas prácticas sexuales, como el sexo oral o la masturbación, fueron consideradas parafilias hasta mediados del siglo XX, aunque hoy en día se consideran prácticas no parafílicas (siempre que la actividad del sujeto no se limite únicamente a ellas). Por ello resulta imposible elaborar un catálogo definitivo de las parafilias sin cometer errores.

    De esta manera, se puede decir que la sexualidad humana está constituida, también, por componentes socioculturales expresados en comportamientos iniciados por impulsos y estímulos sexuales que culminan en el disfrute del placer erótico.

    Las definiciones más usuales recogen comportamientos como el sadismo, el masoquismo, el exhibicionismo, el voyeurismo, la zoofilia, la coprofilia, la necrofilia, el fetichismo y el frotismo. En este ejercicio, nos ocuparemos esencialmente del vouyerismo, según el caso expuesto.

    En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales se dice que: “La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, e impulsos o comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos; 2) sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o 3) niños u otras personas que no consienten”. Pero también esos impulsos, comportamientos y fantasías deben “provocar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”.

     

    Para establecer un diagnóstico diferencial con otras conductas sexuales no patológicas, el Manual establece que las fantasías, comportamientos u objetos son considerados parafílicos sólo si provocan malestar o alteraciones clínicamente significativas, como:

    - Se convierten en prácticas imprescindibles

    - Producen disfunciones sexuales

     -Requieren la participación de otros individuos en contra de su voluntad, conducen a problemas legales

    - Interfieren en las relaciones sociales

     

    Tampoco deben coincidir estas conductas con el curso de enfermedades mentales tales como retraso mental, demencia, cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, la intoxicación por sustancias, un episodio maníaco o la esquizofrenia. Los periodos de estrés y depresión también son mencionados, pero como desencadenantes de episodios parafílicos, fuera de tales periodos el individuo funciona normalmente.

    Una característica de los parafílicos es que no suelen consultar por su trastorno, sino por sentimientos de culpa, depresión o vergüenza con intentos de autoeliminación, disfunciones sexuales, trastornos de personalidad o incapacidad de amar o de sentimientos recíprocos. O bien por indicación judicial. No es la norma que los parafílicos no sufran por su trastorno, incluso pueden considerar sus actos o fantasías como inmorales, pero hay quienes no tienen ningún tipo de malestar, mientras no reciban el rechazo social y vivan su parafilia en la intimidad. Un índice de prevalencia -de validez relativa- es el alto consumo de material pornográfico a temática parafílica. Pero en las clínicas especializadas los diagnósticos más frecuentes son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo.

     

    En este sentido, cabe definir qué es el Voyeurismo -trastorno psicosexual en el cual el sujeto obtiene la excitación y el placer erótico observando clandestinamente a personas que se desvisten o están desnudas, o a parejas en actos sexuales- para poder adentrarnos en el tratamiento del mismo trastorno. Como en el caso del paciente expuesto, Juan Carlos, estas personas no participan en el encuentro sexual, sino que se mantienen como observadores anónimos. Además, es un trastorno que se origina frecuentemente en la adolescencia cuando se está descubriendo todo lo referido al sexo.

     

    En este caso, Juan Carlos presenta un trastorno esquizoide de la personalidad. Se trata, pues, de un individuo retirado y alienado, alejado de las relaciones personales o familiares, sin amistades y con un escaso interés de tener experiencias sexuales con otra persona.

     

    El caso de Juan Carlos deriva de una neurosis, haciendo ésta referencia a un trastorno mental sin evidencia de lesión orgánica, caracterizado por la presencia de una constante angustia e hipertrofia de los mecanismos condensadores de la persona junto con  el sentimiento de malestar y ansiedad, desarrollando conductas repetitivas con el objetivo de disimular el estrés que este tipo de enfermedades trae aparejado. Sin embargo, y a diferencia de la psicosis, no presenta los típicos síntomas de desconexión de la realidad y amplio alejamiento de la vida social, pudiéndose desempeñar en el ámbito laboral y académico debido a que la personalidad no se halla desorganizada. La neurosis puede ser de tipo recurrente y manifestarse de la misma manera  en el transcurso de toda la vida de la persona; pudiendo variar desde episodios leves hasta una enfermedad grave que requiera hospitalización.

     

    Asimismo, para el terapeuta sexual, lo importante es darse cuenta de que los temores inconscientes e irracionales que presenta el paciente (aprendidos, generalmente, durante la primera infancia), no siempre yacen en las raíces de las disfunciones sexuales. A veces, el paciente no siente temor ni consciente ni inconscientemente, sino que erige defensas contra la sexualidad por diversas razones. En este sentido, algunos pacientes sienten una gran ansiedad cuando se sienten sexualmente excitados. Con frecuencia, manejan este conflicto erigiendo defensas contra la sexualidad y evitándola.

     

    De esta manera, la terapia sexual en pacientes con trastornos neuróticos es esencialmente la misma que en pacientes psicológicamente sanos, pero con resistencias y obstáculos más tenaces y difíciles. La terapia sexual debe ser llevada con una orientación psiquiátrica y toma en cuenta la dinámica y defensas inconscientes del paciente. A pesar de que se detecten defensas contra la ansiedad, sería conveniente rodearlas. Consiste, principalmente en “permitir” al paciente erigir defensas contra esa ansiedad producida por el conflicto sexual subyacente. Al mismo tiempo, sería óptimo disminuir sus defensas obsesivas contra la excitación sexual. Más adelante, cuando el paciente se percata de que sus experiencias sexuales positivas y repetidas no van seguidas del daño que había anticipado, es muy posible que el conflicto inconsciente experimente una resolución básica.

     

    Por lo que a causas de las parafilias se refiere, no se han establecido causas demostradas de parafilias, pero "es indudable -según Karpman- que ellas derivan de la atmósfera familiar y social enferma en que se desarrolla el niño". Un hecho interesante es que los parafílicos provienen de familias en que no se han dado otros casos de sexualidad parafílica. Es decir, no se hereda. Sin embargo, el mal manejo por parte de los padres de la ingenua curiosidad sexual infantil y de los juegos sexuales de los mismos, tratados con represión enfermiza, evasiones, racionalizaciones y prohibiciones estrictas, cierra el camino a un desarrollo sexual normal, e inclina al niño a manifestaciones parafílicas.

     

     
     

    VAGINISMO. 

    Caso clínico

     

     

    El vaginismo supone un importante problema de salud porque, además de impedir la fecundación de forma natural, evita que la mujer pueda realizarse exámenes sanitarios como, por ejemplo, la necesaria y periódica citología. Peor aún es la repercusión que tiene sobre la autoestima de la mujer, que tiene un problema para hacer una normal vida sexual en pareja, y es la primera causa del “matrimonio no consumado”. No obstante, el vaginismo, en manos de personal especializado en sexología, tiene un excelente pronóstico.

     

    1. Caso clínico:

     

    Sexóloga: Buenos días, ¿les ha costado mucho llegar hasta aquí? (Extiende la mano a la pareja que entra en la consulta y les invita a tomar asiento).

    Aurora: Buenos días. No, ha sido fácil venir, porque la consulta está a cinco minutos de la parada de metro.

    Sexóloga: Bien, ¿cómo están?

    Aurora: Nerviosos.

    Sexóloga: ¿Cuál es el motivo de su visita?

    Aurora: En realidad no lo sabemos con claridad, estamos un poco perdidos, venimos porque nos lo recomendó la ginecóloga. Sólo sé que es por mí, y que él tiene que acompañarme.

    Jonathan: Yo se lo explicaré. Estamos aquí porque nuestras prácticas sexuales no son normales.

    Sexóloga: ¿Qué entienden ustedes por normales?

    Jonathan: Pues cuando el chico penetra a la chica.

    Sexóloga: Entonces... ¿ustedes excluyen la penetración?

    Jonathan: Ella es la que no me deja penetrarla.

    Aurora: Ya te he dicho mil veces Jonathan, que no puedo, que no me gusta, que es imposible. Además, lo dices de una manera como si no disfrutáramos en la cama, ¿es que no disfrutas del sexo conmigo?

    Jonathan: ¡Sí, joder! Pero sabes perfectamente que podríamos disfrutar más.

    Aurora: ¡Ya está bien Jonhy!, si no crees que soy lo mejor para ti y no respetas mi decisión, puedes irte de putas.

    Jonathan: Mierda Aurori, no te pongas de esta manera... Además, me parece que no es muy apropiado discutir delante de desconocidos.

    Aurora: Está bien, disculpe.

    Sexóloga: Tranquilos, voy viendo cuál es la causa que les ha llevado hasta aquí y comprendo que se sientan angustiados.                                                                                    

    Aurora: Todo se ha acelerado, esto se nos está escapando de las manos. Hasta el momento funcionábamos bien, no teníamos ningún inconveniente...

    Sexóloga: ¿Qué edades tienen?, ¿Cuánto hace que son pareja?

    Aurora: Yo tengo treinta y dos y él treinta y cinco. Llevamos doce años juntos y cuatro casados.

     

    Sexóloga: ¿Y dicen que ha sido la ginecóloga la que les ha mandado aquí?

    Aurora: Sí... (Acto seguido ella se pone a llorar desconsoladamente). Explícaselo tú Jonhy, cariño. (La sexóloga le tiende a ella una caja de pañuelos de papel).             

    Jonathan: Mire, es que deseamos con todas nuestras fuerzas tener un retoño, pero no hay forma de que pueda meterle el miembro, llevamos intentándolo más de tres años. La ginecóloga le ha dicho que tiene vaginismo y, ahora ella está muy asustada, porque piensa que no podrá experimentar el embarazo.

    Aurora: Desde que nos conocimos soñábamos con tener un hijo cuando nuestra relación estuviera consolidada y las circunstancias fueran las apropiadas. Tenemos una estabilidad laboral, hemos podido hipotecarnos en un piso de tres habitaciones y, por fin hemos cambiado nuestro viejo Opel Corsa por una furgoneta mono-volumen.

    Sexóloga: ¿Qué pruebas le hizo la ginecóloga?, ¿qué les explicó?

    Aurora: La doctora me hizo un examen pélvico, y me dijo que tenía vaginismo, que es no sé que de los músculos de la vagina que no deja que entre nada. También me explicó que esto podía tener curación y, que mi caso tampoco es tan grave, porque no tuvieron que anestesiarme para hacer el examen vaginal.

    Sexóloga: ¿Cómo fue la visita en la ginecóloga?

    Aurora: Pues muy fría, fue un momento muy duro, pero soporté la exploración, pero no pudieron hacerme una citología.

    Sexóloga: ¿Fue usted sola o le acompañó Jonathan?

    Aurora: No, fui yo sola, él tenía que trabajar.

    Sexóloga: ¿Usted Jonathan hubiera querido acompañarle a la visita?

    Jonathan: Yo qué sé... Era la primera vez que mi mujer visitaba el ginecólogo, estaba tan histérica que ni me lo planteé.

    Sexóloga: ¿Y usted Jonathan, qué sabe del vaginismo?

    Jonathan: Yo, pues lo mismo que mi mujer, que tiene algo en los genitales y, que lo que le pasa es algo raro. Pero tengo voluntad, tenemos voluntad de arreglarlo, al fin y al cabo, queremos tener al menos un niño por el método tradicional.

    Sexóloga: Anatómicamente, los genitales de la mujer que padece vaginismo son normales. Sin embargo, en el momento en que se intenta la penetración, el introito vaginal se cierra literalmente de golpe, hasta el punto de que es imposible el acto sexual.

    Aurora: Y... ¿por qué?

    Sexóloga: El vaginismo se debe a un espasmo involuntario de los músculos que rodean la entrada vaginal -específicamente del esfínter de la vagina y del levator ani-, que se da siempre que se intenta introducir un objeto en el orificio vaginal.

    Jonathan: ¿Eso es porque le duele verdad?

    Sexóloga: Al fenómeno que sucede cuando un hombre o, en este caso una mujer experimenta dolor durante las relaciones sexuales se le denomina dispareunia. En cambio, lo que le ha diagnosticado la ginecóloga a su mujer es vaginismo. Durante el vaginismo se siente imposibilidad ante la pentración y al emplear la fuerza produce dolor.


     

    Aurora: ¿Y esto es lo mismo que me pasa con los tampones?, porque mira que he buscado los más pequeños del mercado o las farmacias, pero yo ya hace años que desistí.

    Sexóloga: Sí, Aurora. Entonces, por lo que me cuenta, ¿usted es capaz de introducirse algún dedo suyo o de su marido?

    Aurora: No, aunque a veces él lo ha intentado.

    Sexóloga: ¿Han mantenido relaciones sexuales con otras personas?

    Aurora: Yo no, cuando le conocí a él, era una niña, tenía tan sólo veinte años y, hasta entonces no había encontrado ningún chico que valiera la pena.

    Sexóloga: ¿Y tú Jonathan?

    Jonathan: Ella ya lo sabe, pero no le gusta hablar de ello. Sí, con cuatro chicas y, una de ellas fue una novieta. Con ella nunca.

    Sexóloga: ¿Y cómo vivía los encuentros con ellas?

    Jonathan: Físicamente me lo pasaba bien, pero a ninguna de ellas llegué a quererla de verdad, nunca me enamoré de alguien como de Aurora.

    Sexóloga: ¿Y entre ustedes dos?

    Aurora: La intimidad entre nosotros, todo perfecto. Nuestra forma de acostarnos está totalmente pactada, ambos estamos de acuerdo y gozamos el uno del otro, aunque a veces discutimos, porque él quiere hacer cosas que me hacen daño y me resulta desagradable. Entonces empezamos una discusión e, independientemente del cabreo que llevemos, o al final acabo haciendo que descargue, o ya se encierra él solo en el cuarto de baño. (Acto seguido la sexóloga mira a Jonathan para que responda a la pregunta formulada).

    Jonathan: Yo... pues... supongo que resignado, confuso, pero deseoso de arreglarlo, si a ella no le hago daño, claro. Por mi parte lo he intentado todo, porque he ido a tiendas eróticas y le he comprado todo lo que creía que a ella podía gustarle e irle bien. También hace poco tuvimos una escapada relax a un balneario y, pensaba que durante esos días podríamos...

    Aurora: Yo sé Jonathan, que todo esto que has comentado lo haces con buena intención, pero ya sabes que no me gusta, que es dinero perdido, además, a veces lo haces para provocar... Si me compras conjuntos de ropa interior o maquillaje, ¡perfecto!, ¡pero todas esas cosas de plástico no!

    Jonathan: Yo es que lo que creo es que tú tienes miedo de hacer el amor y, mira que el tamaño de mi pene es el estándar español...

    Aurora: ¡Sí, por supuesto que me da pánico!

    Sexóloga: En efecto, el miedo y el dolor son factores precipitantes de esta disfunción, pero es mucho más frecuente el miedo, puesto que de hecho es el causante del dolor la mayoría de las veces. ¿Y dice usted Aurora, que llega al orgasmo con su marido?

    Aurora: Sí, hay algunas veces que sí, mientras Jonathan no empiece con estas ideas obsesivas de querer meterme su pene. Ahora ya sé que necesito ayuda, sobretodo porque quiero quedarme embarazada, pero resulta vergonzoso y muy duro para mí.

    Sexóloga: ¿Y cómo cree que se siente su marido?

     

     

    Aurora: A día de hoy, pienso que ya está cansado. Yo tengo miedo que cualquier día se vaya con otra porque yo no puedo darle todo en la cama. (A ella vuelven a brotarle unas lágrimas).

    Jonathan: Sabes Aurora, que no tengo interés de irme con otra. Lo único que estoy intentando es transmitirte las mismas ganas de solucionar el problema que yo, que ambos le pongamos voluntad y esfuerzo.

    Sexóloga: Las palabras de su marido le demuestran que le apoya, Aurora. Lo importante es que cada persona requiere un tiempo determinado para solucionar este tipo de problema, pero es básico que crean que el vaginismo tiene solución.

     

     

     

    2. Técnicas de diagnóstico y tratamiento:

     

    Sólo se puede establecer un diagnóstico definitivo del vaginismo tras un examen pélvico.

    Es preciso diferenciar el vaginismo de la simple evitación fóbica del acto sexual y también de cualquier síndrome físico que pueda obstruir la entrada de la vagina. El vaginismo ha de ser considerado como un síndrome distinto que es asequible a un régimen terapéutico específico.

    El sexólogo/a deberá saber si la paciente es fóbica al coito y a la penetración en la vagina.

    Tendrá que explorar si el caso de vaginismo de la paciente es una respuesta condicionada que procede de la asociación de dolor o temor con los intentos o incluso fantasías de penetración vaginal; es decir si la fobia de penetración precede al vaginismo o, si la evitación fóbica es una reacción secundaria al vaginismo primario.

    El/la profesional ha de conocer si el estímulo nocivo original de cada mujer es un dolor físico o psicológico. También descubrir si la condición dolorosa podría seguir presente o, por el contrario, haber desaparecido.

    El sexólogo/a averiguará si el vaginismo puede estar asociado a una inhibición sexual general o a una inhibición orgásmica. Conocer si la mujer muestra cierta respuesta sexual.

    Es tarea del sexólogo destapar los sentimientos, sensaciones, creencias... que pueden esconderse en ambos miembros de la pareja, por ejemplo terror en la mujer, frustración en el hombre, humillación en ella, rechazo en él, miedo a ser abandonada la mujer, etc. Por ello resulta de vital importancia que el hombre también participe durante las diferentes sesiones terapéuticas, dado que el vaginismo puede ejercer un efecto psicológico devastador, no sólo sobre la mujer, sino también sobre el hombre. Las reacciones del hombre ante la disfunción de su mujer varían según su vulnerabilidad psicológica y sexual; el sexólogo/a detectará si también él desarrolla una impotencia secundaria, como reacción al trastorno de su pareja.

    El tratamiento del vaginismo apunta primordialmente a la modificación de la causa inmediata de este trastorno, es decir la respuesta condicionada. Por un lado, el éxito del tratamiento del vaginismo recae en eliminar la evitación fóbica como primer objetivo del tratamiento, es decir, la ansiedad que aparece ante cualquier intento de penetración; en la que el terapeuta tendrá que hacer uso de toda su habilidad para manejar este elemento fóbico. Posteriormente y por otro lado, un descondicionamiento progresivo del espasmo involuntario de los músculos que guardan la entrada vaginal, una vez que todos los factores


     

     físicos que producían dolor hayan sido corregidos antes.

    En cuanto a este primer paso, las fobias específicas suelen ceder ante un amplio espectro de técnicas terapéuticas. En otros tiempos, dilucidar y resolver los conflictos inconscientes que subyacen a los temores de la paciente, osea, el psicoanálisis, fue el tratamiento de elección en las fobias y muchos clínicos siguen aconsejando su uso, aunque puede prolongar el tratamiento. Los terapeutas de la conducta emplean la extinción por fantasía, ya sea la desensibilización automática, que supone el uso gradual de imágenes cada vez más amenazadoras o, el flooding, que invoca la imagen de la situación más temida que el paciente pueda imaginar. Otros métodos para vencer rápidamente las fobias de una paciente son la hipnosis, el uso de tranquilizantes y sedantes, y el brindar aliento y seguridad.

    Los/as sexoterapeutas, siguiendo el enfoque conductual de Masters y Johnson, que explota los importantes parámetros transaccionales de la situación conyugal, recomiendan realizar un examen pélvico de la mujer en presencia de y con la participación del marido que, puede constituir el primer paso para crear ese ambiente tranquilizador y relajado que es un rasgo esencial de cualquier tratamiento basado en el uso de técnicas de desensibilización. Por otra parte, Ellison opina que el involucrar al marido en las fases iniciales del tratamiento de las mujeres vaginísmicas es prematuro, porque puede movilizar defensas y angustia en la paciente; por esa razón él y muchos otros postergan la participación activa del marido hasta que la ansiedad fóbica de la paciente haya quedado reducida en buena medida.

    Para la extinción de la respuesta vaginal condicionada, el segundo paso del tratamiento, el método más corriente consiste en la inserción suave en la vagina de catéteres graduados. Algunos expertos/as usan catéteres de goma, otros/as de vidrio.  El catéter utilizado en la primera dilatación suele ser del diámetro de un alambre y, se va haciendo más ancho a medida que progresa el tratamiento, de tal manera que el último catéter que se utiliza tiene la circunferencia de un pene erecto. A veces se aconseja a la paciente que retenga el catéter intravaginalmente cierto tiempo, a veces toda la noche, a fin de facilitar el proceso de descondicionamiento. De nuevo Masters y Johnson aconsejan que sea el marido quien inserte el catéter, pues todo el proceso de descondicionamiento se concibe como una aventura conjunta de la unidad conyugal. Cuando la paciente es capaz de tolerar la inserción de los catéteres más anchos sin desagrado -lo cual suele ocurrir después de cuatro a diez dilataciones- se intenta el acto sexual, estructurando esta experiencia de manera que en ningún caso sea traumática para la mujer. Se le dice que guíe con la mano el pene del marido hacia la abertura vaginal, mientras que a él se le pide que se abstenga de hacer movimientos exigentes y activos durante las primeras experiencias de penetración.

    Personalmente, comparto la opinión sobre un enfoque terapéutico que no se halla presidido por un formato fijo, sino por los principios básicos del tratamiento y por los conceptos de la patogénesis del vaginismo, donde el terapeuta puede emplear muy diversas técnicas. Con todo esto es básico que la dilatación gradual de la vagina tónicamente contraída se produzca repetidamente en condiciones relajadas y no traumáticas, siendo esencial que la paciente no se sienta repelida ni atemorizada por el procedimiento. Dentro de este enfoque terapéutico que no sigue un formato fijo, el instrumento dilatante puede ser el dedo de la paciente, del marido, un catéter o un tampón.

    Todas las técnicas que han sido recomendadas para eliminar la evitación fóbica de la paciente ante la penetración son eficaces si son utilizadas racionalmente en manos de un terapeuta sensible y competente. El apoyo, la tranquilización, una rápida interpretación de los componentes inconscientes de los temores de la paciente y, sobre todo, el enfrentarla con el hecho de que si no puede insertar nada en su vagina no se va a poder curar, suelen reducir la intensidad de sus temores lo suficiente como para poder iniciar los ejercicios de dilatación vaginal.

    Generalmente, el período de máxima ansiedad aparece justo antes de tomar la decisión de abandonar el


    síntoma. Cuando la paciente descubre que puede ser “curada” y que la curación es responsabilidad suya.

    Lo más normal es que esta ansiedad desaparezca inmediatamente después de lograr la penetración.

    En cuanto al momento en que debe intervenir el marido, siguiendo la misma línea, depende de la dinámica del caso. En algunos casos la esposa se siente más segura si el marido participa activamente en todos los ejercicios de desensibilización, así como en las sesiones terapéuticas. Otras pacientes se relajan mejor si practican a solas al principio. 

    Es importante que se tomen todas las precauciones posibles para asegurar el éxito en la primera experiencia del coito.

     

     

     

    3. Papel del ginecólogo vs sexólogo:

     

    Al igual que en otras disfunciones, habrá que evaluar los estímulos de la mujer receptora de dichos estímulos en su triple vertiente biológica, psicológica y social, sus respuestas y las consecuencias que acarrean.

    Los instrumentos empleados para tal empresa serán la entrevista, los autoinformes (los mismos que en la anorgasmia) y los autorregistros, tarea del sexólogo/a. La exploración física corre a cargo del ginecólogo/a.

    En cuanto a la exploración que desarrolla el ginecólogo/a, una intervención diagnóstica imprescindible es el examen pélvico, al que la mayoría de las pacientes con esta disfunción se suele negar, otras lo temen porque presuponen una exploración dolorosa. Por tanto, es conveniente hablarlo con anterioridad y explicar en qué consiste la exploración, e indicar que ésta no tendrá lugar o se detendrá si la mujer así lo desea.

    Una posibilidad de complementariedad entre ambos profesionales, ginecólogo/a y sexólogo/a, sería que la pareja de la paciente estuviera presente durante el examen pélvico que se le realice a ella, siempre valorando cada caso individualmente.

    El examen del ginecólogo/a comienza sin prisas, con una inspección ocular de los genitales externos, en la que se observa la posible rigidez en los músculos de la parte interna de los muslos o a lo largo del periné. En el caso de que se observe dicha rigidez muscular, se procede a relajar a la paciente, hablando, utilizando técnicas respiratorias, etc. Posteriormente, se le enseña la mano y se le explica que se van a separar suavemente los labios mayores y menores, es importante que se acostumbre al contacto físico, dar la sensación de no tener prisa, insistir en que no se va a hacer nada por sorpresa y en que ella dirigirá verbalmente la exploración. Se explorarán labios, clítoris, meato y se introducirá el dedo en el interior de la vagina lentamente, indagando si se siente incómoda (no preguntar nunca si siente dolor).

    Se puede diagnosticar vaginismo si se detecta espasmo involuntario o constricción de la musculatura de la vagina, o si la exploración es imposible. En la dispareunia, la exploración, con mayor o menor molestia, casi siempre es posible. Una de las pruebas diagnósticas diferenciales más fiables para distinguir entre vaginismo y dispareunia es la respuesta de la mujer ante la exploración vaginal. Como se ha dicho, en la dispareunia, la exploración por parte del terapeuta no ofrece ninguna dificultad, mientras que en el vaginismo suele ser complicado y es muy importante tener experiencia en el asunto. En la dispareunia, aparece la inquietud normal ante una exploración, en general, desagradable para las mujeres,. En el

     

    vaginismo, se observa auténtico pánico.

    Algunos autores recomiendan, en todos los casos de larga evolución, la exploración vaginal bajo anestesia general con la introducción de un dispositivo fálico, con el fin de verificar si dicho dispositivo entra o no con facilidad, dado que según mantienen, el tacto digital resulta insuficiente.

    Un número muy limitado de pacientes con vaginismo situacional (pueden ser penetradas por unas parejas pero no por otras) tolera la exploración, pero presentan el espasmo ante el intento del compañero de introducir el pene.

    En cuanto a la entrevista que lleva a cabo el sexólogo/a, se debe preguntar por la posibilidad de introducir en la vagina los propios dedos, los dedos del compañero, tampones vaginales, y objetos substitutivos del pene. Es imprescindible preguntar cómo se ha comportado en la consulta de ginecología, si ha soportado la exploración ginecológica, y si ha podido hacerse una citología (implica aceptar el espéculo).

    En la entrevista inicial debe quedar claramente diferenciado el vaginismo de la evitación fóbica del coito (no se inician las relaciones, pero es posible la introducción de dedos e incluso del pene) y sobre todo de la dispareunia.

    Es necesario entrevistar al varón y descartar la posibilidad de una disfunción eréctil, especialmente cuando se trate de pacientes que nunca han tenido una experiencia sexual previa. Evidentemente, cuando el “matrimonio no consumado” se debe a trastornos de la erección, no existe ningún problema para la introducción de los dedos ni para la exploración vaginal.

    Los autoregistros pueden ser de mucha utilidad en el proceso diagnóstico. En el vaginismo, es de suma utilidad que registren el día, la hora, la situación, la duración, y el pensamiento antes, durante y después de la realización de tareas prescritas.

    Entre los factores físicos que se suelen citar en los textos ginecológicos como causa de dispareunia (o coitología, es la relación sexual dolorosa tanto en mujeres como en hombres) figuran un himen rígido, contrafuertes himeneales dolorosos, endometriosis, enfermedades inflamatorias de la pelvis, atrofia senil de la vagina, relajación de los ligamentos uterinos, tumores pélvicos, patologías obstétricas, estenosis de la vagina, carúnculas uretrales, hemorroides, etc. Es decir, cualquier patología de los órganos pélvicos que en el momento presente haga dolorosa la penetración en la vagina o el acto sexual, o que causaron dolor en épocas pasadas, puede constituir la base para que se establezca una respuesta de vaginismo. Realmente, la mayor parte de estos estados físicos no implican directamente la entrada vaginal. Sin embargo, debido a que producen dolor en la penetración y en el acto sexual, brindan los factores negativos que permiten la adquisición de una respuesta vaginísmica condicionada.

    El dolor, además de molesto, genera miedo y sensación de enfermedad. Por ese motivo, las mujeres que experimentan dolor durante las relaciones sexuales o las que no pueden acceder a la penetración  y, por tato, no pueden quedarse embarazadas, son plenamente conscientes de que algo malo sucede. Así, salvo excepciones, más tarde o más temprano solicitan consejo profesional.

    La dispareunia y el vaginismo son dos cuadros totalmente diferentes. En un principio, el vaginismo  supone un importante problema de salud porque, además de impedir la fecundación de forma natural, evita que la mujer pueda realizarse exámenes sanitarios como, por ejemplo, la necesaria y periódica citología. Peor aún es la repercusión que tiene sobre la autoestima de la mujer, que tiene un problema para hacer una normal vida sexual en pareja, y es la primera causa del “matrimonio no consumado”. No obstante, el vaginismo, en manos de personal especializado en sexología, tiene un excelente pronóstico.

    Es evidente que cuando existe una patología local que sigue causando dolor en el acto sexual, su curación

     

    o su alivio es un requisito esencial para el tratamiento del vaginismo. Mientras el acto sea doloroso, persistirá el reflejo vaginísmico protector y se verá reforzado por el dolor producido por los intentos de intromisión. Sin embargo, una vez adquirido el reflejo, la curación médica o quirúrgica de la patología local en cuestión puede que no extinga por sí sola dicha respuesta. Otra contradicción es que después de una intervención quirúrgica eficaz o una corrección hormonal de la patología pélvica, la paciente y su ginecólogo comprueban a menudo con desmayo que la enferma sigue reaccionando con vaginismo al intentar el acto sexual.

    Otra contradicción es que aunque el resultado de una operación de perineotomía (practicada más comunmente en otros tiempos) es anatómicamente satisfactorio, en el sentido de que ensancha el orificio vaginal lo suficiente como para permitir la entrada; lo cierto es que a menudo agravan aún más el trauma sufrido por una mujer ya de por sí atemorizada, afectando así negativamente a su respuesta sexual.

    La existencia de vaginismo no presupone ausencia de excitación, (esta podría ser una contradicción hipotética); de hecho, los casos leves se caracterizan por un comportamiento sexual muy satisfactorio en cuanto a caricias y todo tipo de estimulación que no sea intravaginal, pudiendo alcanzar el orgasmo sin dificultad. La mayoría de los casos, no obstante, suelen ir acompañados de un cierto grado de fobia sexual, y en ocasiones, de un trastorno de excitabilidad.


    Falta de deseo sexual en la mujer

    El objetivo de la terapia sexual de pareja consiste en permitir que la pareja necesitada de ella experimente el desarrollo natural de sus respuestas sexuales, libres de cualquier influjo inhibidor que pueda influirles desde diversas fuentes. Sin embargo, cabe tener en cuenta que el objetivo no debe reducirse a eliminar la inhibición, sino que, como terapeutas, debemos instruirles a crear un ambiente de amor y paz. Asimismo, es necesario enseñarles a reforzar la estimulación sensorial y psíquica que pueda aumentar la dimensión placentera del sexo.

    La incapacidad de algunas mujeres para excitarse sexualmente, aun sintiéndose atraídas por su compañero y siendo estimuladas correctamente, apunta probablemente a algún conflicto sexual subyacente. Es lo que llamamos la inhibición general de la excitación femenina.

    Cuando una mujer se encuentra en conflicto con el sexo, la emergencia de sentimientos eróticos evoca, per se, ansiedad. Lo más corriente es, pues, que se defienda contra esa ansiedad no sólo evitando la estimulación que provocaría su respuesta sexual, sino también generando defensas contra la percepción de cualquier sentimiento erótico. Por ende, no se permite a sí misma sentirse excitada sexualmente. Existen, desde luego, otras causas que pueden generar la disfunción inhibidora del deseo sexual. Las más comunes son, la inseguridad consigo misma, la maternidad y una época arrastrada de estrés o nerviosismo. Todas ellas provocan, sin embargo, una ansiedad reactiva que, en un tanto por ciento muy elevado de los casos, se puede subsanar.

    Otro de los aspectos que cabe destacar en este aspecto es que la obsesión ejerce un control consciente sobre la experiencia sexual. Se trata de un mecanismo de defensa muy común para reducir la ansiedad evocada por los conflictos sexuales. Es una actitud muy típica la de “espectadora”, convirtiéndose en un juez de la propia ejecución sexual. La auto-vigilancia para asegurarse de que está actuando satisfactoriamente o la observación constante de su compañero durante el acto sexual son, también, comportamientos corrientes en esta disfunción sexual. No es de sorprender, entonces, que estas preocupaciones mentales imposibiliten el abandono de la mujer a la experiencia erótica, algo que es fundamental para el funcionamiento adecuado.

    En este punto, como terapeutas, es imprescindible ayudar a la paciente a mitigar esa ansiedad reactiva que presenta. Uno de los objetivos principales de la terapia es procurar que ésta suelte su control sobre los aspectos externos y se abandone al deseo, a sus fantasías más profundas, a través de las tareas sexuales sin exigencias y las prescripciones conductuales.

    Es primordial que la mujer aprenda a asumir una parte de la responsabilidad de su placer sexual y a desarrollar cierto grado de autonomía sexual para no depender exclusivamente de su marido en cuanto a la gratificación sexual. Esto exige aprender a comunicar sus deseos sexuales a su compañero de una manera abierta, sin exigencias ni mecanismos de defensa, sin sentimientos de vergüenza, culpabilidad ni temor al rechazo.

    La respuesta sexual femenina depende de unos órganos reproductores anatómicamente intactos, un adecuado suministro vascular a estos órganos, una regulación nerviosa funcional de los genitales, y un sistema hormonal normal. Por tanto, aunque los factores físicos raramente juegan un papel en la etiología de las disfunciones sexuales femeninas, es preciso contar con esta posibilidad. De hecho, son muy pocas las enfermedades que afectan específicamente el funcionamiento sexual de las mujeres. En algunos casos, raros, la inhibición de la respuesta sexual puede ser atribuida a tumores malignos que destruyen los órganos genitales, enfermedades endocrinas, otras que alteran la contractilidad y el tono de los músculos y enfermedades que destruyen el aparato neurológico al servicio de la respuesta sexual, tales como la esclerosis múltiple y la diabetes avanzada. Actualmente, también, se atribuye el abuso de fármacos a los trastornos sexuales de la mujer. Parece ser que las píldoras anticonceptivas disminuyen la capacidad de respuesta sexual en una pequeña proporción de mujeres, aunque es un fenómeno que aguarda una verificación científica.

    Así pues, una vez descartados los problemas orgánicos de la mujer gracias a los exámenes ginecológicos y médicos en general, cabe profundizar en las causas psicológicas que han llevado a la mujer a esta situación de inhibición. Estas pueden ser, entre otras, una estimulación inadecuada, una comunicación insuficiente u otros impedimentos para el abandono sexual. Cabrá descartar en el caso que no padezca ninguna de las causas anteriores, algunas formulaciones psicoanalíticas como el conflicto edípico y la envidia del pene.

    Antes de entrar en los posibles consejos útiles para la desaparición o disminución de la inhibición sexual, cabe hablar sobre las diferencias significativas en las pautas de excitación sexual entre los hombres y las mujeres, para que ambos compañeros puedan lograr una buena actividad sexual y para que ella entienda que no exclusivamente suya la culpa. En general, es más difícil excitar a una mujer que a un hombre. Y, por ende, más fácil enfriarla. Las mujeres en nuestra cultura dependen mucho más de una excitación táctil generalizada, despreocupada y suave, así como de un ambiente relajado y tranquilizante. También variamos con respecto al tipo de estimulación al que respondemos. Mientras los hombres se excitan rápidamente cuando miran, besan y acarician a su compañera –una excitación claramente visible–las mujeres difieren mucho: unas se sienten excitadas por el tacto de los pechos, otras prefieren la estimulación clitoridea directa o la estimulación de la parte externa de la vagina.

    El acto sexual discurre, a menudo, bajo el control exclusivo del hombre, quien muchas veces lo guía bajo los dictados de su propia tensión sexual, sin prestar atención a las necesidades de su mujer. Ni uno ni otro se dan cuenta de que, en contraste con el varón, las respuestas fisiológicas de la mujer son crípticas e internas. Lo cierto es que, en la mayoría de los casos y a menos que ella lo diga, él no sospechará ni por asomo que algo va mal. Así pues, es indispensable, como decía anteriormente, un cierto grado de autonomía sexual para la que la mujer aproveche su pleno potencial sexual. Además, por supuesto, de una necesaria comunicación flexible y natural entre ambos miembros de la pareja.

    Por otro lado, nuestra herencia cultural parece evocar un efecto mucho más adverso sobre la mujer que sobre la conducta sexual masculina. Los hombres no suelen temer al rechazo si buscan activamente la estimulación y el placer. Se considera esta conducta como un signo de virilidad. Las mujeres, por el contrario, pueden generar un gran sentimiento de culpa o miedo al rechazo si se entregan al sexo. No debemos caer en el mito, sin embargo, de que la resistencia de la mujer a expresar sus necesidades se basa siempre en la paranoia cultural.

    Una vez expresados estos apuntes, sería adecuado mostrarle a la mujer algunos consejos para mejorar su inhibición del deseo sexual. En primer lugar, es preciso reforzar la idea de que la mujer debe conseguir llegar a un estado mental tranquilo cuando se disponga a mantener relaciones sexuales con su compañero. Esto es, procurando un ambiente relajado y agradable, eliminando cualquier emoción negativa que pueda repercutirle. El temor de la mujer a no alcanzar el orgasmo, su auto-observación crítica, su reluctancia a no comunicar sus deseos eróticos a su amante o la incapacidad de lograr una autonomía sexual pueden desencadenar reacciones emocionales que bloqueen el estado de relajación y abandono necesario para la respuesta sexual –provocando, así, ansiedad en el momento del acto sexual-.

    El objetivo de la terapia será, en consecuencia, que la mujer consiga abandonarse a la experiencia sexual, cambiando el sistema sexual actual y creando un ambiente no exigente, relajado y sensual que permita el natural despliegue de la respuesta sexual durante el coito. Para empezar, nos centraremos en los ejercicios de focalización sensorial. Consiste en hacer que la pareja abandone el acto sexual y el orgasmo durante un cierto tiempo y, en lugar de ello, limite su actividad erótica a tocarse y acariciarse suavemente el cuerpo. En el caso de las inhibiciones femeninas, se suele pedir a la mujer que sea ella quien acaricie al marido, para luego invertir los papeles y ser ella la que reciba el placer. Esto ayuda a contrarrestar sus sentimientos de culpabilidad por recibir algo para sí misma, así como su temor a ser rechazada. Lo importante es concentrarse, en definitiva, en las sensaciones producidas por las caricias de su compañero. Así, la mujer, liberada de la presión de tener el orgasmo, suele ser capaz de experimentar sensaciones eróticas y sensuales por primera vez (o en mucho tiempo). Sería necesario y oportuno que el marido posponga todo deseo de gratificación orgásmica. En ese sentido, su buena disposición es muestra de su preocupación e interés por el placer sexual de su esposa. Actitud que suele ser tranquilizante para la mujer.

    Esta fase suele ejercer un efecto muy positivo en la pareja, siempre y cuando se realice mediante las indicaciones del terapeuta, que llega a la siguiente sesión en una actitud amorosa y feliz.

    Posteriormente, la pareja puede evolucionar a la estimulación genital. Se amplía el ejercicio con un juego genital ligero y provocador. Después de acariciar el cuerpo de la mujer, el marido le toca suavemente el área clitoridea, los pezones y la entrada vaginal, advirtiéndole que tenga cuidado de no caer en un tipo de estimulación exigente. Este juego debe ser conducido con suavidad y siempre bajo las instrucciones de la mujer. Si el juego genital le resulta demasiado estimulante y frustrante al compañero se le instruye a la paciente para que le produzca el orgasmo a él, manual u oralmente, pero sólo después de que ella haya tenido la oportunidad de experimentar un juego genital tranquilizante y no apresurado. Con respecto a la posición específica, dejaremos que la pareja experimente hasta encontrar la posición más cómoda para ambos.

    Cuando el problema de la esposa no se debe a factores intrapsíquicos complejos, las experiencias de estimulación genital producen casi siempre un incremento definitivo de la respuesta sexual. La mujer se siente excitada y feliz, ansiosa de avanzar al paso siguiente.

    Si el juego genital resulta, tal y como suponemos, el siguiente paso es el acto sexual. Después de que la paciente ha alcanzado un alto nivel de excitación –superando la meseta- como consecuencia de los ejercicios de focalización sensorial y de estimulación suave, es ella quien inicia el coito. Es adecuado sugerir que los movimientos sean lentos y exploratorios al principio, olvidando los exigentes. A la mujer se le pide, además, que centre su atención en las sensaciones físicas que emanan de su vagina, a medida que se desliza contra el falo erecto, enseñándole también a contraer los músculos pubococcígeos mientras realiza dichos movimientos.

    Si la urgencia del hombre a eyacular se hace demasiado intensa durante los movimientos exploratorios de la mujer, se aconseja que la pareja se separe, y se le recomienda que estimule manualmente a su mujer mientras él permanece descansando. En caso contrario, y después de un intervalo razonable, la pareja iniciará el coito, llegando al orgasmo.

    Las ventajas de estas experiencias orientadas al placer y exentas de exigencias se pueden resumir de la siguiente manera: en primer lugar, debido a que la mujer se halla aliviada de la presión de tener que producir una respuesta, suele ser capaz de experimentar el placer erótico sin impedimento alguno; en segundo lugar, la eficacia terapéutica de estos ejercicios proviene en gran medida del hecho de que están específicamente estructurados para provocar la excitación sexual en la mujer. Ya no es sólo excitar al hombre, como hasta entonces, sino proporcionarle placer erótico a ella. En tercer lugar, en el transcurso de estas tareas sexuales, la paciente y su compañero se hacen más perceptivos y sensibles a las necesidades y reacciones sexuales del otro. En suma, las defensas que la paciente había erigido contra la experiencia sexual, así como las defensas que había levantado contra la percepción de sus sensaciones eróticas, comienzan a disolverse en el ambiente sexual relajado y en la comunicación auténtica creadas por esas interacciones prescritas.

    Sin embargo, cabe tener en cuenta que estas experiencias sexuales evocan, a menudo, sentimientos y resistencias que nos permiten identificar obstáculos específicos que inhiben la respuesta sexual de la paciente. Como terapeutas, debemos trabajar con estos obstáculos tanto a un nivel experiencial como a base de interpretaciones orientadas psicodinámicamente. Instruimos a la paciente en el uso de tácticas y tareas eróticas que intenten liberar su expresión sexual.

    El tratamiento terapéutico de este fenómeno consiste en informar a la pareja que esta respuesta se halla probablemente inducida por un conflicto: asegurándoles que suele tratarse de un fenómeno transitorio. La “desensibilización” gradual de las zonas potencialmente erógenas in vivo facilita la resolución del conflicto entre el deseo de y el miedo a la excitación. Además, se tratan verbalmente en las sesiones conjuntas los factores intrapsíquicos y transaccionales que han dado origen a este conflicto. 

     

    Trastorno orgásmico. Anorgasmia.

     

     

    1.     Criterios del DSM-IV para el trastorno orgásmico masculino y femenino.

     

     Trastornos del orgasmo masculino:

    Bajo el epígrafe de trastornos del orgasmo masculino del DSM-IV, se encuentra la eyaculación retardada y la aneyaculación; como puede haber orgasmo sin eyaculación, parece más adecuado el título de trastorno orgásmico, ya que, en cierta forma, existe una equivalencia con la anorgasmia femenina. A pesar de todo, el DSM-IV establece los mismos criterios diagnósticos para ambos cuadros.

    Si en el caso de la eyaculación precoz se ha visto cómo algunos autores han establecido márgenes temporales a la hora de definirla, no existe ese paralelismo en la eyaculación retardada. Tampoco se han postulado criterios según el número de empujes en el coito. Por tanto, no existen unos niveles objetivos de tiempo a partir de los cuales se pueda hablar de demora eyaculatoria.

    Es bastante más fácil definir la aneyaculación, pues, como su nombre indica, sería la imposibilidad de eyacular tras una estimulación erótica adecuada, en todo caso, no deja de ser una mala definición, toda vez que no se especifica lo que se entiende por estimulación erótica adecuada. Hay que tener en cuenta la presencia o no de sensación orgásmica, pues, aunque infrecuente, se dan casos donde no hay fluido eyaculatorio y al impresión orgásmica persiste. Por otra parte, hay ocasiones donde la emisión seminal no se corresponde con la percepción subjetiva del orgasmo. Quizás por eso, ya en el DSM-III-R se hablaba de orgasmo masculino inhibido y no de aneyaculación. En el DSM-IV se ha cambiado por la denominación de trastorno orgásmico masculino, el cual debe cumplir los siguientes criterios:

    -         Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal, en el transcurso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración.

    -         El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

    -         El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas o fármacos) o de una enfermedad médica.

    Obviamente, en la disfunción no se tiene en cuenta a las personas con eyaculación retrógada que pueden percibir la sensación del orgasmo y no expulsar el líquido seminal, el cual pasa a la vejiga urinaria y se mezcla con la orina. Esta situación, junto con la eyaculación asténica (cuando el líquido seminal no sale propulsado, sino de forma babeante) deben diagnosticarse cojo trastornos sexuales no especificados.

    Los trastornos de la eyaculación se dividen en alteraciones por exceso (eyaculación precoz) y por defecto. Estas últimas se clasificarán en función de la fase eyaculatoria afectada:

    -         Aneyaculación, si existe alteración de la fase de emisión.

    -         Eyaculación retrógada, si la alteración es de la fase uretral.

    -         Eyaculación asténica, cuando está afectada la fase de expulsión.

    Según otros autores, la anorgasmia propiamente dicha sería la ausencia de orgasmo en presencia de eyaculación.

    A diferencia de lo que pudiera pensarse, el nivel de excitación de los afectados puede ser excelente. De hecho, la erección casi nunca se ve perjudicada; sin embargo, el placer alcanza unas cotas de las cuales no es capaz de dispararse, y el paciente no detecta sensaciones premonitorias de que la eyaculación va a ocurrir. Generalmente, se encuentra excesivamente atento, evaluando un posible cambio en su respuesta que sirva de desencadenante para eyacular y se agobia a medida que pasa el tiempo, hasta alcanzar unos niveles de ansiedad que mantienen el bloqueo eyaculatorio.

    Haciendo referencia a las formas clínicas, las dimensiones básicas a estudiar son las mismas que las mencionadas en la eyaculación precoz, es decir, la dimensión temporal, la dimensión situacional, la dimensión etiológica y la gravedad del problema.

    Al igual que en la eyaculación precoz, en lo referente a la dimensión temporal, la mayoría de las eyaculaciones retardadas que se presentan en consulta suelen ser primarias o de toda la vida. La eyaculación retardada secundaria es muy rara, aunque a veces algunos hombres con un buen tiempo eyaculatoripo comienzan a demorar su eyaculación, lo que suele ser contingente a la ingesta de medicamentos, drogas o algún trastorno médico. Con menor frecuencia se encuentra una pérdida de atracción hacia la pareja o una situación de estrés intenso.

    En una aneyaculación secundaria permanente se debe pensar en un trastorno biológico, incluso en aquellos casos en que, tras las pruebas médicas disponibles, no se detecte el agente etiológico.

    La dimensión situacional carece de interés en esta disfunción porque, no se ha detectado ningún caso de aneyaculación sistemática con unas parejas y buen funcionamiento con otras, si bien es usual que esto ocurra en ocasiones aisladas, sin llegar a tener entidad para considerarlo como un trastorno.

    En cuanto al grado de severidad, obviamente lo más grave es la aneyaculación. En la ausencia de eyaculación intravaginal pero con la posibilidad de eyacular por otros medios, el grado de afectación del paciente suele ser menor y el pronóstico acostumbra a ser favorable.

    En todo caso, la variabilidad es muy amplia y el cuadro se puede presentar de distintas formas:

    -         Eyaculación retardada en la vagina.

    -         Eyaculación retardada con estimulación bucal sin posibilidad de eyacular en vagina.

    -         Eyaculación retardada con estimulación manual de la pareja.

    -         Eyaculación retardad con autoestimulación manual.

    -         Eyaculación normal con autoestimulación normal pero retardada con cualquier estímulo adecuado por parte de la pareja.

    -         Aneyaculación a pesar de una estimulación adecuada por la pareja.

    -         Aneyaculación con la autoestimulación pero con poluciones nocturnas.

    -         Aneyaculación sin poluciones nocturnas.

    Otra variable que hay que tener presente es la percepción orgásmica. En los casos de eyaculación retardada, la sensación orgásmica suele existir con mayor o menor intensidad, o bien, se experimenta con la masturbación, mientras que en la aneyaculación se suele corresponder con anorgasmia.

    De entre todas las posibilidades descritas, la más frecuente es la capacidad de eyacular a través de la masturbación sin poder hacerlo en la vagina.

     

    En cuanto a la epidemiología de trastornos del orgasmo masculino, es una obviedad que uno de los fines de la sexualidad es la reproducción, por lo tanto, mal le iría a la especie humana si no dispusiera de un mecanismo eyaculatorio difícilmente maleable. Hay que pensar, desde un punto de vista evolucionista, que la selección natural habrá pulido dicho mecanismo, de tal forma, que los casos de fracaso eyaculatorio sean una excepción; así, la tasa de prevalencia de hombres con eyaculación retardada o aneyaculación es muy baja. Seguramente por esta causa, las investigaciones realizadas a tal efecto son escasas, y se tiende a equiparar los dos cuadros (aneyaculación y eyaculación retardada) en el mismo apartado y a entenderlos como un continuo proceso. Sin embargo, la experiencia clínica revela que ambas entidades no parecen tener mucho que ver, sobre todo desde el punto de vista de la etiología y del pronóstico y, en consulta se observa un incremento progresivo de la demanda sobre esta disfunción.

     Trastornos del orgasmo femenino:

    La décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) hace referencia a la disfunción orgásmica cuando el orgasmo no ocurre o está notablemente retrasado. La definición del DSM-IV es más completa: ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.

    Sería conveniente establecer un período concreto durante el cual otorgarle una entidad clínica si la anorgasmia se mantiene, ya que a lo largo de la vida de la mujer son muchas las ocasiones en que la respuesta sexual no va a culminar con la sensación orgásmica, sin que se pueda considerar por ello patológico. Habría también que establecer un tiempo de aprendizaje, a partir del cual determinar que existe anorgasmia, porque para la mayoría de las mujeres este aprendizaje acontece después de un tiempo de iniciadas las relaciones sexuales. Son las mujeres con experiencia en masturbación las que más fácilmente responden de forma satisfactoria.

    En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP), casi el 98% de las mujeres que acude a consulta quejándose de anorgasmia primaria no se ha masturbado con anterioridad. Podemos afirmar, por tanto, que la forma más fácil de experimentar el orgasmo es por autoestimulación, especialmente del clítoris, un método utilizado por el 95,2% de las mujeres que se masturban. La inserción digital es una de las formas menos facilitadoras de la respuesta y conduce al orgasmo sólo al 0,9% de las mujeres. Otras fórmulas, útiles para algunas mujeres, pueden ser la simple presión de las piernas (2,7%), acariciarse los pechos (1,2%) o únicamente fantaseando. Entre las mujeres que acuden a IASP, la forma más fácil de acceder al orgasmo, además de la estimulación manual, es a través de la estimulación bucal, a continuacion la penetración en cabalgada con estimulación manual al mismo tiempo, después la penetración a tergo (ella tendida boca abajo y él penetrando por detrás) con estimulación clitoridea, posteriormente, la penetración en cabalgada sin estimulación y, por último, la postura del misionero.

    Las formas clínicas que el DSM-IV diferencia son:

    -         Anorgasmia de toda la vida: cuando nunca ha habido orgasmo, ni en pareja, ni por masturbación, que es la modalidad más frecuente.

    -         Anorgasmia adquirida: cuando tras una época de haber tenido orgasmos con normalidad, se deja de experimentarlos de forma sistemática. La experiencia propia señala que la anorgasmia adquirida

     

    -         o secundaria es de peor pronóstico que la primaria y casi siempre coincide con una mala relación de pareja más o menos encubierta. De hecho, es muy normal la aparición de molestias ante casi todas las iniciativas de la pareja, como cambios de ritmos, posturas, olores, además de aparecer ideas intrusivas, en el sentido de considerar que la relación no va a ir bien. En todo caso, ante una anorgasmia secundaria habrá que descartar factores orgánicos, especialmente ciertos fármacos, o investigar la posibilidad de que haya ocurrido un hecho traumático.

    -         Anorgasmia general: si la mujer es incapaz de sentir un orgasmo, ya sea inducido por el coito o por la estimulación del clítoris, en ninguna circunstancia.

    -         Anorgasmia situacional: cuando se alcanza el orgasmo pero sólo en determinadas circunstancias específicas.

    Resulta impensable que una mujer de antes de 1950 tuviera preocupación porque las relaciones no culminaran con el orgasmo. La cultura de la época propiciaba que la sexualidad tuviera, entre otras, la función de débito conyugal, o sea, la satisfacción de las necesidades del varón. Muchos quienes atribuyen un papel importante al informe de Kinsey en la desmitificación de la pasividad de la mujer y la aparición subsiguiente de demandas sexuales propias, ajenas a los intereses del compañero. Pero de una reivindicación legítima se ha pasado a una atoexigencia, a veces cargada de ansiedad, lo cual está reproduciendo en la mujer muchos de los factores limitantes a los que ya se había adscrito el varón. La presión sociocultiural, como ver escenas eróticas en el cine o leer revistas donde se refieren a orgasmos explosivos, hace que quienes no experimentan esa sensación se sientan limitadas, interpretando su sexualidad como pobre, lo cual favorece la evitación y la falta de entrenamiento para acceder a una respuesta satisfactoria.

    Respecto a la epidemiología de los trastornos del orgasmo femeninos, en una reciente revisión de treinta y cuatro estudios, las cifras de anorgasmia oscilan del 20 al 50%. entre las mujeres españolas se estima una incidencia de entre un 5 y un 40%. algunos estudios se han centrado en la anorgasmia coital poniendo de manifiesto que entre el 50 y el 75% de las mujeres no tienen orgasmo durante el coito pero sí bajo otras circunstancias.

    Las dificultades en el orgasmo son probablemente las quejas sexuales más frecuentes de la mujer, y, sin embargo, es el tema más confuso y turbio de los que caen dentro del área de la terapia sexual.

     

     

    2.     Causas y situaciones que dificultan el orgasmo:

     

     Etiología en el hombre:

    Alteraciones orgánicas:

    Se ha establecido que las lesiones medulares, la disección de nódulos linfáticos retroperitoneales, la diabetes mellitus, la mielitis transversa, la esclerosis múltiple y los trastornos psicológicos pueden ocasionar alteraciones de la eyaculación.

    Referente a alteraciones orgánicas encontramos:

    -         Obstrucción de las vías seminales, generalmente debido a agnesia de vesículas seminales u obstrucción de los conductos eyaculadores, lo que suele suceder como consecuencia de procesos

    -         infecciosos.

    -         Pérdida o disminución de la motilidad de las vías seminales, debido a la alteración mecánica o farmacológica de la inervación responsable de la eyaculación. Entrarían en este apartado las lesiones medulares, las mielopatías, la neuropatía diabética y la neuropatía alcohólica, además de todos los fármacos y drogas que interfieren en la inervación.

    El 95% de los afectados por lesiones medulares altas padecen trastornos eyaculatorios. El orgasmo es raro debido a la insensibilidad y, a veces, tras la estimulación erótica aparece una hiperreflexia autonómica (sudoración, hipertensión, cefaleas, etc.), que algunos lesionados experimentan como placenteras por condicionamiento clásico. En las lesiones medias, la erección refleja puede permitir, en teoría, la penetración, pero no existirá eyaculación ni orgasmo. En las lesiones bajas, el orgasmo y eyaculación son posibles, si bien, ésta no va acompañada de propulsión del líquido seminal. Es común sentir el orgasmo como una sensación placentera en la parte baja del abdomen y en la región interna de los muslos.

    -         Problemas hormonales. La hiperprolactinemia[1] se ha descrito como responsable de este trastorno en algunas ocasiones, y se retorna a la normalidad tras el tratamiento adecuado.

    -         Causa iatrogénicas[2], como la cirugía abdominopelviana, la lifadnectomía retroperitoneal, la resección transuretral, etc.

    Factores psicológicos:

    Masters y Johnson destacan un alto grado de rigidez religiosa, el desprecio hacia la pareja, el deseo de no tener hijos y la aparición de un suceso traumático (el adulterio, el fallo de un contraceptivo y el hecho de ser sorprendido en el momento del coito).

    Alpfelbaum destaca que el origen del trastorno se debía a una ausencia de deseo, así la persona no termina eyaculando porque, en el fondo, existe una falta de interés. Pero la experiencia propia no se corresponde en absoluto con lo descrito. De hecho, no es infrecuente la observación de casos con tasas de deseo muy elevadas que, tras sucesivos fracasos, eluden las relaciones como mecanismo de evitación para no afrontar nuevos desengaños.

    Kaplan afirma que la eyaculación retardada aparece en personas incapaces de dejarse llevar debido a sentimientos de agresividad ante su pareja. Sin embargo, muchos de los pacientes con esta disfunción no parecen ajustarse a este esquema.

    Haslam centra el origen del problema en el miedo a dejar embarazada a la pareja, a una posible homosexualidad encubierta y en el resultado de haber usado el coito interrumpido como método anticonceptivo.

    Recientemente, Carlos Kustenoff ha propuesto una teoría que denomina “síndrome de la erección precoz”, en la que considera que la causa radica en una excesiva rapidez al obtener la erección, de forma que el paciente, justo al inicio de la relación sexual, evoluciona de forma brusca hacia la fase de meseta con un


    nivel bajo de excitabilidad que no le permite avanzar hasta el orgasmo. Por el contrario, para Rowland, el individuo con eyaculación retardada presenta dificultad para mantener la erección, menor satisfacción en pareja, escasa preocupación por eyacular rápido, baja frecuencia sexual, más problemas de salud, excitabilidad subjetiva baja e igual frecuencia masturbatoria que el grupo control.

    En los pacientes del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, en la mayoría de ocasiones se aprecian suposiciones acerca de no ser un buen amante, actitudes sexuales negativas, déficit de habilidades sociales para seducir, autoestimulación poco común o ausente, trastorno obsesivo compulsivo, traumas relacionados con la sexualidad, incapacidad de concentración en fantasías o en la relación y estilo de apego evitante.

    Casi todas las eyaculaciones retardadas obedecen a cuestiones psicológicas, donde la ansiedad de ejecución puede ser la responsable última del retraso eyaculatorio o el factor mantenedor del proceso. No obstante, cabe destacar que hombres con eyaculación retardada, claramente de origen psicógeno (que son rápidos en la masturbación y con frecuentes poluciones nocturnas), en ocasiones, no presentan ninguna característica que se pueda catalogar como patológica, y no se atisba ni tan siquiera un mínimo de respuesta ansiosa ante el coito.

    Finalmente, en cuanto a la evolución de los trastornos del orgasmo masculino, como consecuencia de la frustración originada por el trastorno, la ansiedad generada propiciará una latencia eyaculatoria cada vez más lenta; el individuo se siente cada vez peor y como mecanismo defensivo recurre a la evitación con lo que se produce una falta de deseo que suele ir empeorando con el transcurso del tiempo.

    En algunas ocasiones, aparecen hombres cuya vida sexual se ha caracterizado por una frecuencia muy baja de relaciones y no han acudido a ningún profesional hasta que la necesidad de tener hijos, presionados por sus parejas, les ha obligado a ello. Afortunadamente, la frecuencia de esta posibilidad es baja.

    Cabría pensar que la dificultad al eyacular conlleva ventajas para la pareja, pero esto solamente sucede en las relaciones esporádicas, puesto que la demora siempre termina acarreando problemas. Así, lo más habitual es la autoinculpación de la mujer que cree erróneamente que no sabe estimular al compañero de forma adecuada, o bien que no es lo suficientemente atractiva para él, de igual forma, algunas sospechan tendencias homosexuales en su pareja.

    ▪ Etiología en la mujer:

    Causas orgánicas:

    La fisiología del orgasmo es bastante compleja, de forma que cualquier alteración orgánica o funcional, que interfiera con alguno de los múltiples mecanismos implicados, puede ocasionar la inhibición de la respuesta. No obstante, parece que sólo en el 5% de las anorgasmias aparecen factores de carácter orgánico, el resto se debe a causas psicológicas.

    De entre las afecciones neurológicas, la que más frecuentemente favorece la aparición de la anorgasmia es la lesión medular, que aunque mucho más frecuente en hombres, va aumentando progresivamente su aparición en mujeres.

    Las lesiones medulares van a interferir en el orgasmo y la excitación dependiendo del nivel de la lesión. Se encuentran descritas las posibilidades siguientes:

    -         Lesión alta: ante una estimulación erótica adecuada, en las mujeres con una lesión medular alta, se observa una erección clitoridea refleja y una lubricación vaginal que no es percibida por ella misma pero sí por su pareja. El componente psicógeno proveniente del neocórtex del sistema límbico es


    -         más deficiente cuanto más alto es el nivel lesional. En ocasiones, puede haber contracciones clónicas de los músculos perivaginales y también orgasmos de sustitución a nivel de zonas erógenas supralesionales. No obstante, lo habitual es la anorgasmia. En caso de alcanzar el orgasmo, puede ir acompañado de fuerte hiperreflexia autonómica.

    Muchas mujeres desplazan importantes sensaciones eróticas a las mamas, aun cuando antes del problema las sensaciones en esta área eran escasas.

    -         Lesión media: en teoría no puede haber orgasmo, pero es posible la existencia de sensibilidad en los genitales internos y cierta lubricación psicógena.

    -         Lesión baja: desaparece la erección clitoridea y la lubricación vaginal refleja, y no existen contracciones de la plataforma orgásmica.

    Otras alteraciones neurológicas que pueden interferir en el orgasmo son los problemas de inervación de la pelvis, los tumores de la médula espinal, la esclerosis lateral amiotrófica y la esclerosis múltiple.

    Alteraciones metabólicas y endocrinológicas:

    La diabetes ocupa el puesto más importante, no sólo por su mayor incidencia, sino también por su enorme patogenicidad sobre la respuesta sexual. La diabetes incide de forma negativa en el orgasmo de un 35,2% de las mujeres afectadas. Es común que el trastorno del orgasmo aparezca entre cuatro y ocho años después del diagnóstico de la diabetes, cosa que acontece de forma progresiva comenzando por una disminución de la intensidad, previa al descenso del deseo. La lubricación suele permanecer intacta.

    En el hiperaldosterismo[3] parece que el exceso de potasio, causante de las parestesias y la debilidad muscular, tiene que ver con la alteración del orgasmo en el 20% de las mujeres que lo padecen. También disminuye la capacidad orgásmica en la enfermedad de Adisson[4] (un 40% de las mujeres) y en el síndrome de Cushing.[5]

    El hipotiroidismo dificulta el orgasmo pero, sobre todo, disminuye el deseo. En el hipertiroidismo la respuesta orgásmica aumenta de un cinco a un10% de las mujeres y disminuye en el 15%.

    También existe una fuerte alteración de la respuesta cuando se presenta un hipopituitarismo y, en genera, en todas las enfermedades que afectan a la hipófisis, afectando en mayor proporción a los niveles de deseo.

    Drogas y fármacos:

    El alcoholismo altera el orgasmo al 15% de las mujeres, baja la intensidad en todas y disminuye la excitabilidad aproxiadamente al 40%. Referente a los fármacos ya se han señalado los grupos más importantes en capítulos anteriores. Entre ellos destacan, especialmente por su intensidad y frecuencia de uso, los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

    Enfermedades crónicas:

    Obviamente, las anomalías congénitas, las cardiopatías y las alteraciones vasculares perigenitales, así como las disfunciones hepáticas y renales (50% de anorgasmia en la uremia elevada) en estado avanzado van a repercutir en la respuesta orgásmica. No hay que olvidar las fuertes repercusiones sobre la sexualidad, tanto a nivel psicológico como orgánico, de la alimentación deficiente en los procesos de anorexia.

    Por último, hay autores que piensan en aspectos hereditarios. Se han hecho estudios y se ha visto que puede haber una base genética.

    Causas psicológicas:

    Para Maters, Johnson y Kolodny, las causas psicógenas de la anorgasmia serían:

    -         Dicotomía entre los valores aprendidos y lo que se les solicita socialmente a nivel sexual.

    -         Ortodoxia religiosa y actitud negativa hacia la desnudez.

    -         Experiencias sexuales traumáticas.

    -         Culpabilidad.

    -         Estados depresivos.

    -         Comunicación ineficaz y hostilidad hacia la pareja.

    -         Aburrimiento o monotonía en las prácticas sexuales.

    -         Ignorancia sexual.

    -         Actitudes negativas hacia la masturbación.

    -         Miedo a perder el control.

    Factores predisponentes:

    -         Educación sexual inadecuada. Mujeres que han sido educadas para proteger el cuerpo de las agresiones masculinas, dando valor a la resistencia y al control frente al abandono. Han recibido el mensaje de que aquella que disfruta es “ligera de cascos”, o que sólo se debe abandonar ante una única persona que cumpla un cierto nivel de requisitos. Se propicia, por tanto, el hecho de que la mujer no experimente con su sexualidad.

    -         Actitudes sexuales negativas. La inmensa mayoría de las mujeres con anorgasmia tienen unas actitudes muy negativas hacia la sexualidad, con opiniones muy oscuras acerca de todo lo relacionado con el sexo, no les parece adecuado fantasear durante la relación y consideran la masturbación como sucedáneo no adecuado para personas que tienen pareja.

    -         Baja autoestima. Es una característica de las mujeres anorgásmicas, si bien es difícil precisar en qué medida esta desvalorización es responsable de la anorgasmia o viceversa. En este apartado se debe señalar que gran parte de las mujeres se consideran poco atractivas, y no están conformes con su estructura corporal. Algunas han tenido un aprendizaje basado en la necesidad de tanta preparación física (depilación, reforzar cierta musculatura, broncearse, etc.) antes de un encuentro sexual, para estar físicamente a la altura, que un proceso tan duro no se ve recompensado por el resultado de la experiencia sexual. Por tanto, las relaciones sexuales se asociarían con un elevado esfuerzo previo. Una dramática prueba de la relevancia de la imagen corporal es la alteración de la respuesta sexual provocada por la mastectomia.

     

     

    -         Estilo de apego ansioso ambivalente. El orgasmo puede ser inhibido por la ambivalencia de la mujer respecto a su compromiso de cara a la relación de pareja, el temor a ser abandonada, el miedo a afirmar su independencia, la inseguridad respecto a ser aceptada por su pareja. En este sentido, autores como Fisher relacionan la aptitud orgásmica con la relación de apego a la figura paterna, de tal modo que las mujeres que alcanzan fácilmente el orgasmo han generado mucha confianza y seguridad como hombres. Añade esta autora que “el miedo a la separación” del padre generará conflictos, y coincidirá por otra vía con el estilo de apego ansioso ambivalente.

    -         Baja asertividad. Frecuentemente son personas que no se atreven a solicitar lo que necesitan, se subyugan a su pareja, y se acoplan a los hábitos del compañero, aunque no sean agradables para ellas.

    -         Escasa intimidad y comunicación en pareja. No es posible que una relación sexual fluya de forma adecuada cuando la comunicación no existe. De esta forma las expectativas de la mujer están frustradas, no se siente cómoda en pareja y por tanto tiene dificultad para abandonarse. Con el paso del tiempo, se va creando un resentimiento e incluso rechazo.

    -         Expectativas desmedidas hacia la sexualidad. En general, aquellas que tienen unas actitudes negativas hacia la sexualidad suelen ser las que se defraudan más tras las primeras relaciones sexuales. Es común que, si ha supuesto un gran salto pasar a tener relaciones, cuyo principal objetivo es complacer al compañero, y encuentran que la vagina apenas les proporciona placer, experimenten un sentimiento de frustración y una predisposición a no sentir demasiado. No se debe olvidar que la vagina tiene poca sensibilidad.

    Factores precipitantes:

    Se entiende que la dificultad para abandonarse, complementada por las cogniciones negativas acerca de la incapacidad para alcanzar el orgasmo, bloquean la respuesta. La permanente autoobservación junto con la atención que se presta al tiempo eyaculatorio de la pareja mantienen la tensión e impiden el orgasmo.

    Otro precipitante de la anorgasmia, especialmente en la situacional y de corta evolución, es el uso de una técnica poco apropiada por parte de la pareja.

    Factores mantenedores:

    Al igual que en otras disfunciones sexuales, la ansiedad anticipatoria, junto con la demanda de ejecución por parte de la pareja, van a ser los factores fundamentales. También actúan como mantenedores los procesos distímicos, las relaciones de pareja conflictivas y los factores estresantes ajenos a la relación sexual. Entre estos puntos destaca la relación de pareja, ya que se ha puesto de manifiesto que la satisfacción orgásmica se relaciona con la satisfacción marital, el ajuste y la estabilidad en pareja.

    Algunos otros factores de menor importancia también contribuyen al mantenimiento del problema. Entre ellos, los factores ambientales, como por ejemplo, no disponer del lugar apropiado para las relaciones.

    Para ir finalizando estas causas y situaciones que dificultan el orgasmo femenino, la evolución va a depender de la importancia que la mujer conceda a la ausencia de orgasmo. Hasta hace unos años, para muchas mujeres la anorgasmia no suponía problema alguno, pero en la actualidad, el mensaje a través de películas, espacios televisivos, así como revistas en que se trata el asunto, hace que la mujer perciba la aorgasmia como una carencia grave y, en el peor de los casos se siente inferior ante su pareja, lo caul va a generar una fuerte demanda de ejecución y los ya ampliamente citados factores generadores de ansiedad

    sexual.

    La evitación subsiguiente facilita que la mujer busque todo tipo de recursos para no enfrentarse a la sexualidad y además de la aparición progresiva de falta de deseo, sin darse cuenta, se va a ir volcando cada vez más en sus asuntos laborales o familiares, o en las cuestiones domésticas, de forma que cuando termina el trabajo está lo suficientemente cansada y sin fuerzas como para acometer ningún tipo de relación sexual.

    Con la autoestima dañada y la presión habitual de la pareja, la sensación de malestar global está servida, y habitualmente se llega a la distimia. Las escasas ganas de relaciones hacen que cuando éstas se inician, el tiempo dedicado a los juegos eróticos vaya disminuyendo progresivamente, cosa que dificulta aún más la posibilidad de alcanzar el orgasmo, con lo cual el círculo se cierra y la insatisfacción se va incrementando.

    En una gran proporción de casos la mujer asume que la sexualidad no es lo suyo, que aparte de no ser importante es una bajeza y que su pareja está obsesionada con la sexualidad. Por el contrario, a un pequeño número de mujeres, la satisfacción de las caricias y demás juegos eróticos les hace mantener una sexualidad agradable y placentera pese a no tener orgasmos.

    El curso de la anorgasmia en pareja es crónico. Pasados dos años desde el inicio de las relaciones sexuales, es muy improbable que el orgasmo aparezca si no se toma alguna medida.

     

     

    3.     Primera entrevista de disfunción orgásmica femenina:

     

    Sexóloga: Buenos días.

    Miriam: Hola.

    Marcos: Hola.

    Sexóloga: Bien, ¿qué les trae hasta aquí?

    Miriam: Una buena amiga me recomendó que le visitara, porque en su momento usted solucionó el problema que tenía su pareja y, me dijo que probara...

    Sexóloga: ¿Qué le pasa?

    Miriam: No tengo orgasmos.

    Sexóloga: ¿De quién ha sido la decisión de acudir a una profesional?

    Miriam: Supongo que de ambos.

    Sexóloga: ¿Y por ello están aquí los dos?

    Miriam: Sí.

    Sexóloga: ¿Qué edades tienen?

    Marcos: Ella veintinueve, yo treinta y dos.

    Sexóloga: ¿Cuánto hace que son pareja?

    Miriam: El mes que viene haremos dos años juntos.

    Sexóloga: ¿Cuánto tiempo hace que tiene dificultades para tener orgasmos?

    Miriam: Nunca he tenido.

    Sexóloga: ¿Qué ha hecho usted hasta el momento?

    Miriam: Supongo que hasta que Marcos no apareció en mi vida nunca pensé que esto pudiera suponer un


    problema que me preocupara, así que fingía, que por lo que he oído, lo hacen muchas mujeres.

    Sexóloga: Y usted Marcos, ¿qué ha hecho hasta el momento?

    Marcos: Bueno, intento dedicarle tiempo para que ella disfrute. En alguna ocasión hemos visto una película porno juntos, pero creo que me gustan más a mi que a ella. Hace poco fuimos una semana de viaje romántico a Venecia, allí creí que alguna noche lo conseguiría, pero...

    Sexóloga: ¿Hablan a menudo del tema?

    Marcos: Acostumbro a ser yo el que más saca el tema, pues ella parece que halla aprendido a vivir sin orgasmos. Yo sufro por ella y, cuando se lo digo me cambia de tema.

    Miriam: ¿Ya estamos otra vez cariño? El caso es que él quiere comprarme un consolador y a mi estas cosas no me gustan, entonces se piensa que porque yo no lo acepto, no me preocupa el tema.

    Sexóloga: Entonces, ¿nunca ha experimentado un orgasmo con pareja?

    Miriam: No.

    Sexóloga: ¿Ha tenido otras parejas anteriores a Marcos?

    Miriam: Sí.

    Sexóloga: ¿Y con ellos qué le pasaba?

    Miriam: Fingía, Marcos es el primer chico que se ha preocupado por mi en este terreno.

    Sexóloga: ¿Y cómo lo vivía?

    Miriam: Pienso que debo estar enamorada antes de sentir un orgasmo, Marcos es el primer chico del que realmente me he enamorado.

    Sexóloga: ¿Es usted consciente de que Marcos le apoya?

    Miriam: Sí, y por eso le quiero tanto.

    Sexóloga: ¿Y estando a solas ha tenido alguno?

    Miriam: No, me pongo muy nerviosa, además si con ellos no tengo, tampoco tendré sola.

    Sexóloga: Pero, ¿ha intentado en alguna ocasión masturbarse?

    Miriam: En dos ocasiones me puse a mirar una película mientras esperaba que Marcos volviera del trabajo, pero tampoco me excito. Yo creo que no puedo tener orgasmos y, ¡ya está!

    Sexóloga: ¿Qué cree que siente una mujer durante un orgasmo?

    Miriam: No sé, ¿qué es esta pregunta?, tampoco nunca me lo he planteado.

    Sexóloga: Haga el esfuerzo, necesito conocer qué piensa de este terreno.

    Miriam: Creo que la mujer se vuelve loca, pierde el control y, que algunas es más teatro que otra cosa, pues esto de ponerse a dar saltos es imposible.

    Sexóloga: El orgasmo es un reflejo y, todos los reflejos tienen una cierta gama y distribución de umbrales. Les pondré un ejemplo para que lo entiendan mejor: algunas personas sólo requieren para mover la pierna de un leve toque en la rodilla y otras no responden hasta que reciben un buen golpe.

    Miriam: ¿Me está diciendo que yo no tengo el reflejo del orgasmo?

    Sexóloga: No, ambas situaciones del ejemplo anterior son perfectamente normales; el aparato neural que transmite el reflejo está intacto. En el caso del orgasmo, el umbra de un reflejo pude ser modificado por otros factores, como la inhibición psicológica, las drogas y los estados emocionales.

    Miriam: ¿Qué puedo hacer al respecto?

    Sexóloga: Por ahora me gustaría citarles de nuevo, a poder ser los dos juntos. Hasta el momento, les  voy a

    pedir que en el plazo de una semana disfruten al menos de un encuentro sexual planificado. Durante este encuentro preparen un clima sin interrupciones desagradables, poniendo por ejemplo música placentera y con una iluminación suave e indirecta; tomen un baño relajante, etc. Usted Miriam, deberá hacer el ejercicio de ser consciente de cuáles son los puntos donde percibe más placer, aquellos que son agradables... recordando el máximo de información descriptiva, anótelos si eso cree que puede ayudarle. Hablaremos en la próxima sesión. Adiós.

    Miriam y Marcos: Adiós.

     

     

    4.     Objetivo y tratamiento terapéuticos:

     

    Debe hacerse una clara distinción entre la mujer que carece totalmente de respuesta, como el caso de Miriam, y aquella que posee capacidad de respuesta, goza de las sensaciones eróticas y presenta buena reacción vasocongestiva, pero experimenta una dificultad de grado variable para alcanzar el orgasmo. En el pasado, ambos caos se habrían considerado como un único trastorno y ordenado bajo la clasificación común de frigidez. Esto es un error, porque si bien ambos síndromes tienen mucho en común y se superponen en cierta medida, son producto de distintos mecanismos subyacentes y se tratan con procedimientos algo diferentes.

    La mujer totalmente anorgásmica presenta un problema clínico especial. Las perspectivas de aprender a tener orgasmos mediante la terapia sexual son excelentes.

    En el caso de Miriam, la inhibición orgásmica parece tener su origen en una contención consciente de los sentimientos sexuales cuando se hacen muy intensos. Ella teme “dejarse ir”, y su control sobre la descarga orgásmica se ve reforzado por la reducción de su ansiedad cuando consigue controlar dichos sentimientos. Después de varias repeticiones de esta inhibición voluntaria de reflejo orgásmico, la inhibición parece que se hace automática e imposible de controlar voluntariamente; de manera que al cabo de un tiempo la mujer que ha aprendido a inhibir el orgasmo, como ella, ya no puede tener el clímax, aunque se halle tranquila, llena de amor, suficientemente estimulada y capaz por lo demás de responder.

     Estrategia del tratamiento:

    En general, el plan básico del tratamiento de la disfunción orgásmica es el siguiente:

    1.     Orgasmo a solas (masturbación)

    2.     Orgasmo por estímulo del clítoris en presencia del cónyuge.

    3.     Orgasmo en el coito.

    Si no se presenta el orgasmo en el coito:

    1.     Maniobra de puente: Implica la combinación de la estimulación clitórica y el coito. Esta técnica está indicada para la mujer que responde en forma clitórica y no logra el orgasmo en el coito, aunque lo desea.

    Aproximadamente el ocho por ciento de las mujeres de Estados Unidos no han tenido jamás un orgasmo. Algunas de estas personas son inorgásmicas porque nunca han sido debidamente estimuladas; otras no pueden responder con el orgasmo ni siquiera al estímulo más intenso. Por diversas razones, han aprendido a inhibir su reflejo orgásmico.

     

    Esta inhibición es enteramente involuntaria, y quienes la padecen suelen desear ardientemente una experiencia orgásmica.

     Masturbación:

    El principio esencial para lograr el orgasmo es muy sencillo: llevar el estímulo al máximo y la inhibición al mínimo para reducir al mínimo los factores inhibitorios, lo mejor suele ser que la mujer se estimule hasta el orgasmo cuando está sola y libre de a presión de un cónyuge que la observe y le marque el tiempo. En el caso de Miriam, es preciso ayudarla a resolver la culpa y la vergüenza referidas a la masturbación, lo que se cumple durante las sesiones terapéuticas.

    Miriam siente confusión acerca de la experiencia. Tiene temor y anticipa algún mal. Habrá que pedirle que hable de sus fantasías acerca del orgasmo y analizarlas durante las sesiones, estudiar su génesis de manera razonable y apoyadora. Parece ser que el miedo de Miriam “para poder sentir un orgasmo hay que estar enamorada” está centrado en el castigo por el placer sexual. La mayor parte de estas fantasías tienen obviamente sus raíces en las prohibiciones de la sexualidad en la infancia. Muchas veces los sueños y las fantasías son útiles para abrirse paso entre estos obstáculos inconscientes de la liberación orgásmica. Y la paciente debe recibir seguridad en el nivel más profundo acerca del carácter irreal de sus fantasías traumáticas.

    En otros casos diferentes al de la entrevista, cuando la culpa procede del placer y del éxito, la mujer puede tener la fantasía opuesta: el orgasmo es la culminación del éxito. En estos casos debe recibir la seguridad de que el orgasmo no es una experiencia trascendental suprema que la hará infinitamente feliz. Cuando comprenda que sus demás problemas no se disiparán porque alcance el clímax, entonces puede ser que logre el primer orgasmo. Por supuesto, lo ideal es que su conflicto básico acera del éxito sea elaborado. Esto implica un largo proceso, pero la terapia sexual a veces puede hacer que la paciente afronte esta dinámica destructiva y dé los primeros pasos hacia su resolución.

    La comprensión realista del orgasmo es terapéutica.

    Una vez que las sesiones terapéuticas han disipado los sentimientos de culpa, los miedos, las fantasías eróticas durante las sesiones, es importante que Miriam haya recibido la seguridad de que las fantasías, de cualquier naturaleza, son normales e incluso muy útiles para el funcionamiento sexual como estímulo y como distracción de la ansiedad. Si la paciente tiene fantasías sexuales y ensueños diurnos, es alentada a sumergirse en imágenes mientras se estimula. Si carece de fantasías eróticas, se le aconseja que se provea de literatura erótica y la lea a modo de experiencia para ver qué tipo de escenas, situaciones, imágenes o fantasías suscitan. El estímulo digital del clítoris, sumado a la distracción procurada por la fantasía, suele producir el orgasmo en pocas semanas. Si no es así se sugiere el uso de un vibrador, existen varios vibradores convenientes para la masturbación femenina. Los que tienen forma de falo y funcionan a pilas no sirven para producir el orgasmo porque las vibraciones son demasiado débiles, en tanto que casi cualquier masajeador eléctrico, de los que abundan en las tiendas, puede ser eficaz.

    Se indica a la paciente que experimente moviendo el vibrador cerca y en torno de su clítoris, y se insiste en que se sumerja en la fantasía para “distraerse de quien la distrae”, es decir, para distraerse de sus propias tendencias a ejercer un control consciente de su respuesta orgásmica. En algunos casos se puede sugerir que lea literatura erótica o contemple películas eróticas al mismo tiempo que se estimula.

    Algunas paciente deben estimularse largo tiempo, ocasionalmente hasta una hora antes de poder

     

    abandonarse al orgasmo. Es importante, en esta fase del tratamiento, el aliento del terapeuta.

    Existen varios “trucos” o métodos que facilitan a veces la descarga orgásmica. A ciertas mujeres las ayuda a “dejarse caer”, cuando sienten la proximidad del orgasmo, la relajación y contracción alternativa de los músculos perineales de la vagina. A otras, mover activamente la pelvis y jadear cuando alcanzan un elevado nivel de excitación.

    En ocasiones, cuando la respuesta orgásmica de una mujer está inhibida, puede experimentar tensiones y sensaciones desagradables si se estimula intensamente. Conviene entonces aconsejarle que interrumpa el estímulo por un segundo, y luego continúe: varias repeticiones de esta técnica suelen producir el orgasmo inicial.

    Todas estas técnicas mecánicas facilitan el orgasmo, probablemente porque distraen a la mujer de sus tendencias inhibitorias. Repetimos que una de las “distracciones” más útiles es una fantasía erótica.

     Orgasmo con el cónyuge:

    Alcanzar un orgasmo por medio de la masturbación es un éxito maravilloso para una mujer que no ha llegado antes al clímax, pero de ningún modo un punto final satisfactorio del tratamiento. Cuando una mujer puede masturbarse sola hasta el orgasmo, el próximo paso del tratamiento consiste en lograr que tenga un orgasmo en presencia de su marido. Esto es mucho más difícil porque, si bien estar con un hombre es normalmente mucho más estimulante que a solas con las propias fantasías, también provoca mucha mayor ansiedad. Es preciso producir algo. Desempeñar un cometido. “¿Seré capaz de alcanzar el clímax? ¿N se aburrirá y hartará de tanto tedioso estímulo? ¿Otras mujeres son más rápidas?”

    Hay varias técnicas para lograr este nuevo paso. Una cosiste en aconsejar a la pareja que haga el amor del modo habitual. Una vez el hombre alcanza el orgasmo, estimulará manualmente a la mujer, a quien se sugiere emplear el mismo método mental que le permitió alcanzar el orgasmo cuando se estimulaba a sí misma. También contraerá sus músculos y respirará jadeando, pero especialmente se sumergirá en sus fantasías favoritas mientras él la estimula. Este método suele producir el orgasmo femenino. Gradualmente será menos difícil y ella necesitará cada vez menos distraerse con sus fantasías.

    En otros momentos se prescribe la masturbación en presencia del marido. Está indicada si la mujer es muy lenta o si aún no ha vencido su reticencia a pedir y aceptar placer. Algunas parejas son bastante libres para aceptar esta sugestión. Sin embargo, con mucha frecuencia las mujeres se sienten confusas y avergonzadas, y esperan que sus maridos las rechacen sis se masturban en su presencia. Y ciertamente algunos maridos se “espantan” ante la idea; pero son una minoría. Lo corriente, para sorpresa de la mujer, es que el marido no reaccione con asombro ni disgusto ante la idea de su mujer masturbándose. Por el contrario, suele excitarse intensamente. Y, en realidad, la masturbación femenina es un tema sumamente común en las fantasías eróticas de los hombres normales.

    Por lo general, la experiencia de sentirse bastante confiada como para estimularse en presencia del marido tiene un efecto saludable, y agrega todavía una nueva dimensión de profundidad y franqueza a la relación sexual de la pareja.



    [1]                     La hiperprolactinemia es el aumento de los niveles de la hormona prolactina en sangre.La prolactina     es una hormona sexual que cumple un papel fundamental durante la lactancia materna. Es     liberada a la sangre por la hipófisis como consecuencia de diversos estímulos (estrógenos,           estrés, lactancia materna, sueño, etc.) y es inhibida por la dopamina.

    [2]   En medicina se llama iatrogenia a cualquier tipo de alteración dañina del estado del paciente producida por el médico. Se deriva de la palabra iatrogénesis que tiene por significado literal ‘provocado por el médico o sanador’.

    [3]            En medicina, el hiperaldosterismo o aldosteronismo es un trastorno metabólico caracterizado por una sobreproducción y secreción de la hormona aldosterona por parte de las glándulas suprarrenales, lo cual conlleva a niveles disminuidos de potasio en el plasma sanguíneo y, en muchos casos a hipertensión arterial.

    [4]            La enfermedad de Addison es una deficiencia hormonal causada por daño a la glándula adrenal lo que ocasiona una hipofunción o insuficiencia cortisuprarrenal primaria. La descripción original por Addison de esta enfermedad es: languidez y debilidad genral, actividad hipocinética del corazón, irritabilidad gástrica y un cambio peculiar de la coloración de la piel.

    [5]            El  síndrome de Cushing, también conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol. Este exceso de cortisol puede estar provocado por diversas causas. La más común, que afecta a un 60-70% de los pacientes, es un adenoma en la hipófisis; esta forma del síndrome es conocida concretamente como enfermedad de Cushing.

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