Psicologo Terapia de Pareja

El vaginismo supone un importante problema de salud porque, además de impedir la fecundación de forma natural, evita que la mujer pueda realizarse exámenes sanitarios como, por ejemplo, la necesaria y periódica citología. Peor aún es la repercusión que tiene sobre la autoestima de la mujer, que tiene un problema para hacer una normal vida sexual en pareja, y es la primera causa del “matrimonio no consumado”. No obstante, el vaginismo, en manos de personal especializado en sexología, tiene un excelente pronóstico.

1. Caso clínico:

Sexóloga: Buenos días, ¿les ha costado mucho llegar hasta aquí? (Extiende la mano a la pareja que entra en la consulta y les invita a tomar asiento).

Aurora: Buenos días. No, ha sido fácil venir, porque la consulta está a cinco minutos de la parada de metro.

Sexóloga: Bien, ¿cómo están?

Aurora: Nerviosos.

Sexóloga: ¿Cuál es el motivo de su visita?

Aurora: En realidad no lo sabemos con claridad, estamos un poco perdidos, venimos porque nos lo recomendó la ginecóloga. Sólo sé que es por mí, y que él tiene que acompañarme.

Jonathan: Yo se lo explicaré. Estamos aquí porque nuestras prácticas sexuales no son normales.

Sexóloga: ¿Qué entienden ustedes por normales?

Jonathan: Pues cuando el chico penetra a la chica.

Sexóloga: Entonces... ¿ustedes excluyen la penetración?

Jonathan: Ella es la que no me deja penetrarla.

Aurora: Ya te he dicho mil veces Jonathan, que no puedo, que no me gusta, que es imposible. Además, lo dices de una manera como si no disfrutáramos en la cama, ¿es que no disfrutas del sexo conmigo?

Jonathan: ¡Sí, joder! Pero sabes perfectamente que podríamos disfrutar más.

Aurora: ¡Ya está bien Jonhy!, si no crees que soy lo mejor para ti y no respetas mi decisión, puedes irte de putas.

Jonathan: Mierda Aurori, no te pongas de esta manera... Además, me parece que no es muy apropiado discutir delante de desconocidos.

Aurora: Está bien, disculpe.

Sexóloga: Tranquilos, voy viendo cuál es la causa que les ha llevado hasta aquí y comprendo que se sientan angustiados.

Aurora: Todo se ha acelerado, esto se nos está escapando de las manos. Hasta el momento funcionábamos bien, no teníamos ningún inconveniente...

Sexóloga: ¿Qué edades tienen?, ¿Cuánto hace que son pareja?

Aurora: Yo tengo treinta y dos y él treinta y cinco. Llevamos doce años juntos y cuatro casados.

Sexóloga: ¿Y dicen que ha sido la ginecóloga la que les ha mandado aquí?

Aurora: Sí... (Acto seguido ella se pone a llorar desconsoladamente). Explícaselo tú Jonhy, cariño. (La sexóloga le tiende a ella una caja de pañuelos de papel).

Jonathan: Mire, es que deseamos con todas nuestras fuerzas tener un retoño, pero no hay forma de que pueda meterle el miembro, llevamos intentándolo más de tres años. La ginecóloga le ha dicho que tiene vaginismo y, ahora ella está muy asustada, porque piensa que no podrá experimentar el embarazo.

Aurora: Desde que nos conocimos soñábamos con tener un hijo cuando nuestra relación estuviera consolidada y las circunstancias fueran las apropiadas. Tenemos una estabilidad laboral, hemos podido hipotecarnos en un piso de tres habitaciones y, por fin hemos cambiado nuestro viejo Opel Corsa por una furgoneta mono-volumen.

Sexóloga: ¿Qué pruebas le hizo la ginecóloga?, ¿qué les explicó?

Aurora: La doctora me hizo un examen pélvico, y me dijo que tenía vaginismo, que es no sé que de los músculos de la vagina que no deja que entre nada. También me explicó que esto podía tener curación y, que mi caso tampoco es tan grave, porque no tuvieron que anestesiarme para hacer el examen vaginal.

Sexóloga: ¿Cómo fue la visita en la ginecóloga?

Aurora: Pues muy fría, fue un momento muy duro, pero soporté la exploración, pero no pudieron hacerme una citología.

Sexóloga: ¿Fue usted sola o le acompañó Jonathan?

Aurora: No, fui yo sola, él tenía que trabajar.

Sexóloga: ¿Usted Jonathan hubiera querido acompañarle a la visita?

Jonathan: Yo qué sé... Era la primera vez que mi mujer visitaba el ginecólogo, estaba tan histérica que ni me lo planteé.

Sexóloga: ¿Y usted Jonathan, qué sabe del vaginismo?

Jonathan: Yo, pues lo mismo que mi mujer, que tiene algo en los genitales y, que lo que le pasa es algo raro. Pero tengo voluntad, tenemos voluntad de arreglarlo, al fin y al cabo, queremos tener al menos un niño por el método tradicional.

Sexóloga: Anatómicamente, los genitales de la mujer que padece vaginismo son normales. Sin embargo, en el momento en que se intenta la penetración, el introito vaginal se cierra literalmente de golpe, hasta el punto de que es imposible el acto sexual.

Aurora: Y... ¿por qué?

Sexóloga: El vaginismo se debe a un espasmo involuntario de los músculos que rodean la entrada vaginal -específicamente del esfínter de la vagina y del levator ani-, que se da siempre que se intenta introducir un objeto en el orificio vaginal.

Jonathan: ¿Eso es porque le duele verdad?

Sexóloga: Al fenómeno que sucede cuando un hombre o, en este caso una mujer experimenta dolor durante las relaciones sexuales se le denomina dispareunia. En cambio, lo que le ha diagnosticado la ginecóloga a su mujer es vaginismo. Durante el vaginismo se siente imposibilidad ante la pentración y al emplear la fuerza produce dolor.

Aurora: ¿Y esto es lo mismo que me pasa con los tampones?, porque mira que he buscado los más pequeños del mercado o las farmacias, pero yo ya hace años que desistí.

Sexóloga: Sí, Aurora. Entonces, por lo que me cuenta, ¿usted es capaz de introducirse algún dedo suyo o de su marido?

Aurora: No, aunque a veces él lo ha intentado.

Sexóloga: ¿Han mantenido relaciones sexuales con otras personas?

Aurora: Yo no, cuando le conocí a él, era una niña, tenía tan sólo veinte años y, hasta entonces no había encontrado ningún chico que valiera la pena.

Sexóloga: ¿Y tú Jonathan?

Jonathan: Ella ya lo sabe, pero no le gusta hablar de ello. Sí, con cuatro chicas y, una de ellas fue una novieta. Con ella nunca.

Sexóloga: ¿Y cómo vivía los encuentros con ellas?

Jonathan: Físicamente me lo pasaba bien, pero a ninguna de ellas llegué a quererla de verdad, nunca me enamoré de alguien como de Aurora.

Sexóloga: ¿Y entre ustedes dos?

Aurora: La intimidad entre nosotros, todo perfecto. Nuestra forma de acostarnos está totalmente pactada, ambos estamos de acuerdo y gozamos el uno del otro, aunque a veces discutimos, porque él quiere hacer cosas que me hacen daño y me resulta desagradable. Entonces empezamos una discusión e, independientemente del cabreo que llevemos, o al final acabo haciendo que descargue, o ya se encierra él solo en el cuarto de baño. (Acto seguido la sexóloga mira a Jonathan para que responda a la pregunta formulada).

Jonathan: Yo... pues... supongo que resignado, confuso, pero deseoso de arreglarlo, si a ella no le hago daño, claro. Por mi parte lo he intentado todo, porque he ido a tiendas eróticas y le he comprado todo lo que creía que a ella podía gustarle e irle bien. También hace poco tuvimos una escapada relax a un balneario y, pensaba que durante esos días podríamos...

Aurora: Yo sé Jonathan, que todo esto que has comentado lo haces con buena intención, pero ya sabes que no me gusta, que es dinero perdido, además, a veces lo haces para provocar... Si me compras conjuntos de ropa interior o maquillaje, ¡perfecto!, ¡pero todas esas cosas de plástico no!

Jonathan: Yo es que lo que creo es que tú tienes miedo de hacer el amor y, mira que el tamaño de mi pene es el estándar español...

Aurora: ¡Sí, por supuesto que me da pánico!

Sexóloga: En efecto, el miedo y el dolor son factores precipitantes de esta disfunción, pero es mucho más frecuente el miedo, puesto que de hecho es el causante del dolor la mayoría de las veces. ¿Y dice usted Aurora, que llega al orgasmo con su marido?

Aurora: Sí, hay algunas veces que sí, mientras Jonathan no empiece con estas ideas obsesivas de querer meterme su pene. Ahora ya sé que necesito ayuda, sobretodo porque quiero quedarme embarazada, pero resulta vergonzoso y muy duro para mí.

Sexóloga: ¿Y cómo cree que se siente su marido?

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Aurora: A día de hoy, pienso que ya está cansado. Yo tengo miedo que cualquier día se vaya con otra porque yo no puedo darle todo en la cama. (A ella vuelven a brotarle unas lágrimas).

Jonathan: Sabes Aurora, que no tengo interés de irme con otra. Lo único que estoy intentando es transmitirte las mismas ganas de solucionar el problema que yo, que ambos le pongamos voluntad y esfuerzo.

Sexóloga: Las palabras de su marido le demuestran que le apoya, Aurora. Lo importante es que cada persona requiere un tiempo determinado para solucionar este tipo de problema, pero es básico que crean que el vaginismo tiene solución.

2. Técnicas de diagnóstico y tratamiento:

Sólo se puede establecer un diagnóstico definitivo del vaginismo tras un examen pélvico.

Es preciso diferenciar el vaginismo de la simple evitación fóbica del acto sexual y también de cualquier síndrome físico que pueda obstruir la entrada de la vagina. El vaginismo ha de ser considerado como un síndrome distinto que es asequible a un régimen terapéutico específico.

El sexólogo/a deberá saber si la paciente es fóbica al coito y a la penetración en la vagina.

Tendrá que explorar si el caso de vaginismo de la paciente es una respuesta condicionada que procede de la asociación de dolor o temor con los intentos o incluso fantasías de penetración vaginal; es decir si la fobia de penetración precede al vaginismo o, si la evitación fóbica es una reacción secundaria al vaginismo primario.

El/la profesional ha de conocer si el estímulo nocivo original de cada mujer es un dolor físico o psicológico. También descubrir si la condición dolorosa podría seguir presente o, por el contrario, haber desaparecido.

El sexólogo/a averiguará si el vaginismo puede estar asociado a una inhibición sexual general o a una inhibición orgásmica. Conocer si la mujer muestra cierta respuesta sexual.

Es tarea del sexólogo destapar los sentimientos, sensaciones, creencias... que pueden esconderse en ambos miembros de la pareja, por ejemplo terror en la mujer, frustración en el hombre, humillación en ella, rechazo en él, miedo a ser abandonada la mujer, etc. Por ello resulta de vital importancia que el hombre también participe durante las diferentes sesiones terapéuticas, dado que el vaginismo puede ejercer un efecto psicológico devastador, no sólo sobre la mujer, sino también sobre el hombre. Las reacciones del hombre ante la disfunción de su mujer varían según su vulnerabilidad psicológica y sexual; el sexólogo/a detectará si también él desarrolla una impotencia secundaria, como reacción al trastorno de su pareja.

El tratamiento del vaginismo apunta primordialmente a la modificación de la causa inmediata de este trastorno, es decir la respuesta condicionada. Por un lado, el éxito del tratamiento del vaginismo recae en eliminar la evitación fóbica como primer objetivo del tratamiento, es decir, la ansiedad que aparece ante cualquier intento de penetración; en la que el terapeuta tendrá que hacer uso de toda su habilidad para manejar este elemento fóbico. Posteriormente y por otro lado, un descondicionamiento progresivo del espasmo involuntario de los músculos que guardan la entrada vaginal, una vez que todos los factores

físicos que producían dolor hayan sido corregidos antes.

En cuanto a este primer paso, las fobias específicas suelen ceder ante un amplio espectro de técnicas terapéuticas. En otros tiempos, dilucidar y resolver los conflictos inconscientes que subyacen a los temores de la paciente, osea, el psicoanálisis, fue el tratamiento de elección en las fobias y muchos clínicos siguen aconsejando su uso, aunque puede prolongar el tratamiento. Los terapeutas de la conducta emplean la extinción por fantasía, ya sea la desensibilización automática, que supone el uso gradual de imágenes cada vez más amenazadoras o, el flooding, que invoca la imagen de la situación más temida que el paciente pueda imaginar. Otros métodos para vencer rápidamente las fobias de una paciente son la hipnosis, el uso de tranquilizantes y sedantes, y el brindar aliento y seguridad.

Los/as sexoterapeutas, siguiendo el enfoque conductual de Masters y Johnson, que explota los importantes parámetros transaccionales de la situación conyugal, recomiendan realizar un examen pélvico de la mujer en presencia de y con la participación del marido que, puede constituir el primer paso para crear ese ambiente tranquilizador y relajado que es un rasgo esencial de cualquier tratamiento basado en el uso de técnicas de desensibilización. Por otra parte, Ellison opina que el involucrar al marido en las fases iniciales del tratamiento de las mujeres vaginísmicas es prematuro, porque puede movilizar defensas y angustia en la paciente; por esa razón él y muchos otros postergan la participación activa del marido hasta que la ansiedad fóbica de la paciente haya quedado reducida en buena medida.

Para la extinción de la respuesta vaginal condicionada, el segundo paso del tratamiento, el método más corriente consiste en la inserción suave en la vagina de catéteres graduados. Algunos expertos/as usan catéteres de goma, otros/as de vidrio. El catéter utilizado en la primera dilatación suele ser del diámetro de un alambre y, se va haciendo más ancho a medida que progresa el tratamiento, de tal manera que el último catéter que se utiliza tiene la circunferencia de un pene erecto. A veces se aconseja a la paciente que retenga el catéter intravaginalmente cierto tiempo, a veces toda la noche, a fin de facilitar el proceso de descondicionamiento. De nuevo Masters y Johnson aconsejan que sea el marido quien inserte el catéter, pues todo el proceso de descondicionamiento se concibe como una aventura conjunta de la unidad conyugal. Cuando la paciente es capaz de tolerar la inserción de los catéteres más anchos sin desagrado -lo cual suele ocurrir después de cuatro a diez dilataciones- se intenta el acto sexual, estructurando esta experiencia de manera que en ningún caso sea traumática para la mujer. Se le dice que guíe con la mano el pene del marido hacia la abertura vaginal, mientras que a él se le pide que se abstenga de hacer movimientos exigentes y activos durante las primeras experiencias de penetración.

Personalmente, comparto la opinión sobre un enfoque terapéutico que no se halla presidido por un formato fijo, sino por los principios básicos del tratamiento y por los conceptos de la patogénesis del vaginismo, donde el terapeuta puede emplear muy diversas técnicas. Con todo esto es básico que la dilatación gradual de la vagina tónicamente contraída se produzca repetidamente en condiciones relajadas y no traumáticas, siendo esencial que la paciente no se sienta repelida ni atemorizada por el procedimiento. Dentro de este enfoque terapéutico que no sigue un formato fijo, el instrumento dilatante puede ser el dedo de la paciente, del marido, un catéter o un tampón.

Todas las técnicas que han sido recomendadas para eliminar la evitación fóbica de la paciente ante la penetración son eficaces si son utilizadas racionalmente en manos de un terapeuta sensible y competente. El apoyo, la tranquilización, una rápida interpretación de los componentes inconscientes de los temores de la paciente y, sobre todo, el enfrentarla con el hecho de que si no puede insertar nada en su vagina no se va a poder curar, suelen reducir la intensidad de sus temores lo suficiente como para poder iniciar los ejercicios de dilatación vaginal.

Generalmente, el período de máxima ansiedad aparece justo antes de tomar la decisión de abandonar el

.

síntoma. Cuando la paciente descubre que puede ser “curada” y que la curación es responsabilidad suya.

Lo más normal es que esta ansiedad desaparezca inmediatamente después de lograr la penetración.

En cuanto al momento en que debe intervenir el marido, siguiendo la misma línea, depende de la dinámica del caso. En algunos casos la esposa se siente más segura si el marido participa activamente en todos los ejercicios de desensibilización, así como en las sesiones terapéuticas. Otras pacientes se relajan mejor si practican a solas al principio.

Es importante que se tomen todas las precauciones posibles para asegurar el éxito en la primera experiencia del coito.

3. Papel del ginecólogo vs sexólogo:

Al igual que en otras disfunciones, habrá que evaluar los estímulos de la mujer receptora de dichos estímulos en su triple vertiente biológica, psicológica y social, sus respuestas y las consecuencias que acarrean.

Los instrumentos empleados para tal empresa serán la entrevista, los autoinformes (los mismos que en la anorgasmia) y los autorregistros, tarea del sexólogo/a. La exploración física corre a cargo del ginecólogo/a.

En cuanto a la exploración que desarrolla el ginecólogo/a, una intervención diagnóstica imprescindible es el examen pélvico, al que la mayoría de las pacientes con esta disfunción se suele negar, otras lo temen porque presuponen una exploración dolorosa. Por tanto, es conveniente hablarlo con anterioridad y explicar en qué consiste la exploración, e indicar que ésta no tendrá lugar o se detendrá si la mujer así lo desea.

Una posibilidad de complementariedad entre ambos profesionales, ginecólogo/a y sexólogo/a, sería que la pareja de la paciente estuviera presente durante el examen pélvico que se le realice a ella, siempre valorando cada caso individualmente.

El examen del ginecólogo/a comienza sin prisas, con una inspección ocular de los genitales externos, en la que se observa la posible rigidez en los músculos de la parte interna de los muslos o a lo largo del periné. En el caso de que se observe dicha rigidez muscular, se procede a relajar a la paciente, hablando, utilizando técnicas respiratorias, etc. Posteriormente, se le enseña la mano y se le explica que se van a separar suavemente los labios mayores y menores, es importante que se acostumbre al contacto físico, dar la sensación de no tener prisa, insistir en que no se va a hacer nada por sorpresa y en que ella dirigirá verbalmente la exploración. Se explorarán labios, clítoris, meato y se introducirá el dedo en el interior de la vagina lentamente, indagando si se siente incómoda (no preguntar nunca si siente dolor).

Se puede diagnosticar vaginismo si se detecta espasmo involuntario o constricción de la musculatura de la vagina, o si la exploración es imposible. En la dispareunia, la exploración, con mayor o menor molestia, casi siempre es posible. Una de las pruebas diagnósticas diferenciales más fiables para distinguir entre vaginismo y dispareunia es la respuesta de la mujer ante la exploración vaginal. Como se ha dicho, en la dispareunia, la exploración por parte del terapeuta no ofrece ninguna dificultad, mientras que en el vaginismo suele ser complicado y es muy importante tener experiencia en el asunto. En la dispareunia, aparece la inquietud normal ante una exploración, en general, desagradable para las mujeres,. En el

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vaginismo, se observa auténtico pánico.

Algunos autores recomiendan, en todos los casos de larga evolución, la exploración vaginal bajo anestesia general con la introducción de un dispositivo fálico, con el fin de verificar si dicho dispositivo entra o no con facilidad, dado que según mantienen, el tacto digital resulta insuficiente.

Un número muy limitado de pacientes con vaginismo situacional (pueden ser penetradas por unas parejas pero no por otras) tolera la exploración, pero presentan el espasmo ante el intento del compañero de introducir el pene.

En cuanto a la entrevista que lleva a cabo el sexólogo/a, se debe preguntar por la posibilidad de introducir en la vagina los propios dedos, los dedos del compañero, tampones vaginales, y objetos substitutivos del pene. Es imprescindible preguntar cómo se ha comportado en la consulta de ginecología, si ha soportado la exploración ginecológica, y si ha podido hacerse una citología (implica aceptar el espéculo).

En la entrevista inicial debe quedar claramente diferenciado el vaginismo de la evitación fóbica del coito (no se inician las relaciones, pero es posible la introducción de dedos e incluso del pene) y sobre todo de la dispareunia.

Es necesario entrevistar al varón y descartar la posibilidad de una disfunción eréctil, especialmente cuando se trate de pacientes que nunca han tenido una experiencia sexual previa. Evidentemente, cuando el “matrimonio no consumado” se debe a trastornos de la erección, no existe ningún problema para la introducción de los dedos ni para la exploración vaginal.

Los autoregistros pueden ser de mucha utilidad en el proceso diagnóstico. En el vaginismo, es de suma utilidad que registren el día, la hora, la situación, la duración, y el pensamiento antes, durante y después de la realización de tareas prescritas.

Entre los factores físicos que se suelen citar en los textos ginecológicos como causa de dispareunia (o coitología, es la relación sexual dolorosa tanto en mujeres como en hombres) figuran un himen rígido, contrafuertes himeneales dolorosos, endometriosis, enfermedades inflamatorias de la pelvis, atrofia senil de la vagina, relajación de los ligamentos uterinos, tumores pélvicos, patologías obstétricas, estenosis de la vagina, carúnculas uretrales, hemorroides, etc. Es decir, cualquier patología de los órganos pélvicos que en el momento presente haga dolorosa la penetración en la vagina o el acto sexual, o que causaron dolor en épocas pasadas, puede constituir la base para que se establezca una respuesta de vaginismo. Realmente, la mayor parte de estos estados físicos no implican directamente la entrada vaginal. Sin embargo, debido a que producen dolor en la penetración y en el acto sexual, brindan los factores negativos que permiten la adquisición de una respuesta vaginísmica condicionada.

El dolor, además de molesto, genera miedo y sensación de enfermedad. Por ese motivo, las mujeres que experimentan dolor durante las relaciones sexuales o las que no pueden acceder a la penetración y, por tato, no pueden quedarse embarazadas, son plenamente conscientes de que algo malo sucede. Así, salvo excepciones, más tarde o más temprano solicitan consejo profesional.

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