如何處理髕骨軟化


許慈敏

壹、 何謂髕骨軟化(chondromalacia)?

  所謂髕骨軟化、其實是髕骨下層軟骨發生軟化現象,就是指髕骨軟骨受到過度磨擦而產生如破裂、凹凸不平等病理性的改變,甚至傷及骨部稱之。

貳、 成因

  主要是髕骨軟骨常和股骨髁磨擦所造成。可能造成原因如下:

內斜肌(VMO)肌力不足

  髕骨受到股內斜肌、股外側肌及髕下腱的作用力牽引,形成最後的平衡狀態,如果三方的力量不協調,則會造成髕骨位置的不正。

  一般人在日常生活中的走、跑、站等動作,作用到股外側肌的分力較作用到股內斜肌為多、為大,故股內斜肌的肌力就比較弱,所以在這種力量不平衡的情況之下,髕骨的位置就會逐漸往外移,進而縮小髕骨與股骨外髁之間的空隙,屈膝就更容易磨損到髕骨軟骨了!

髕骨先天向外傾斜

  髕骨本身向外傾斜,縮小髕骨與股骨之間的空隙,如此一來,使髕骨軟骨下表面更容易磨擦到股骨,久而久之,就造成損傷。

Q-angle較大

  Q-angle是指髕骨中心至髕前上脊連線與髕骨中心與脛骨粗隆連線之夾角;因為股直肌連接在髂前下脊上,而另一端接在髕骨上,如果Q-angle愈大,股直肌傾斜的角度愈大,就會帶動髕骨向外傾斜,便容易磨損到髕骨軟骨。屈膝時,因為Q-angle的存在,而使髕骨由外側嵌入滑車溝內,在屈膝的0-30度間,主要是靠動力性穩定組織(指週圍的肌肉群)來穩定膝蓋,其中最重要的則是股內斜肌,因股內斜肌的水平拉力會預防髕骨在膝伸直時過度外移。

先天性Q-angle較大

   一般而言,男性正常的Q-angle為10-12度,而女性為15-17度,所以女性較男性易有髕骨軟化的問題;此外,若Q-angle超過18-20度以上,無論性別為何,都較易發生。

臀中肌弱"股骨過度內收、內轉

   臀中肌為外展大腿的主要作用肌,一但肌力不足,則有可能造成股骨過度內收,而髕骨原本於滑車溝內滑動,如果股骨過度內收、內轉,將會使髕骨磨擦到股骨的外髁。

髂脛束過緊"脛骨過度外轉

  髂脛束接於脛骨外側,一但過緊,就會使脛骨過度外轉;而髕下腱接於脛骨粗隆上,脛骨一但外轉,整個髕腱就會帶動髕骨往外移動,如此一來,就容易磨擦到股骨外髁。

距下關節和腳板旋前"脛骨內轉

   相反的,距下關節和腳板旋前會造成脛骨內轉,髕下腱既然接於脛骨粗隆上,脛骨一旦內轉,整個髕腱就會帶動髕骨往內移動,如此一來,就容易磨擦到股骨內踝。

關節自然退化

   隨著年齡的增加,組織會漸漸老化,關節軟骨修復的能力就會跟著減退,一旦修復能力無法應付磨損速度時,便容易造成髕骨軟化。

先天結構不良

   有 × 型腿的人,他們腿的角度會使髕骨向外移,易磨擦到股骨外髁;另外,先天髕下腱較長的人,因為髕骨會較一般人高,故不易穩定於滑車溝中,必須有較大的屈膝角度才能使髕骨穩定,而不穩定的情況下就有可能有所偏移而造成磨擦。

參、 症狀

  1. 長時間屈膝坐姿會痛
  2. 深蹲會痛
  3. 上下樓梯會痛,特別是下樓梯時
  4. 走路會有卡住的感覺,並有捻髮音
  5. 膝蓋腫脹
  6. 有膝蓋不穩定的感覺

肆、 評估

觀察

  觀察兩邊膝蓋的外觀有無腫脹、向外偏移;結構有無異常;站姿、步態是否正常。髕骨軟化的病人可能會有髕骨外移、×型腿等情形。

測試

髕骨活動度

  患者膝蓋肌肉放鬆,用手將髕骨向內、外推至最遠。

  • 活動範圍過大 - 可能造成原因為半脫位、韌帶鬆弛等。
  • 活動範圍不足 - 可能造成原因為股四頭肌或髂脛束緊繃(常見於肌肉型運動員)、手術後沾黏、骨化性關節炎等。

frund's sign

  在任何角度屈膝,並由正面敲擊髕骨,若是髕骨軟化者,則感到疼痛,但這個方法不太可靠。

Zohlen's sign

  將膝蓋伸直,用雙手拇指按住髕骨上方,其餘手指握住膝蓋,使患者股四頭肌用力,如果為髕骨軟化患者,則會感到非常疼痛。

膝關節之活動度

   膝關節作屈曲動作大至最後幾度或深蹲時,髕骨軟化者,會感到疼痛。

柔軟度

   闊張筋膜肌、髂脛束緊會使脛骨旋轉;股直肌緊會限制髕骨的移動,增加髕骨股骨間的壓力;腿後肌緊,會使膝蓋屈曲的角度增加,增加髕骨股骨間的壓力;小腿後肌緊,會減少距下關節旋前的角度,使脛骨外旋,這些,都是直接或間接造成髕骨軟化的原因。

肌力

   患有髕骨軟化的病人,其股四頭肌、臀中肌等直接或間接穩定髕骨的肌肉可能會有肌力不足的情形;而闊張筋膜肌可能會太強或太短,而增加髕骨磨擦的機率。

伍、處理方法

教育病人

  在評估完病人之後,最重要的是使病人能配合治療。首先,必須將評估結果告訴病人,解釋並使他們相信治療人員,使他們了解為何要做這些療程,對他們有什麼好處,並且必須忍耐剛開始時可能不適的感覺。

電刺激"肌肉再教育、肌力及耐力訓練、伸展外側組織

  在電刺激的使用上,我們有兩種方法。

  1. 攜帶型-此種電刺激器可隨身攜帶,走路、運動時都可以帶著,可刺激肌肉收縮反應;使用連續波,強度到達所能忍受程度為止,並要使肌肉有明顯易見的收縮,每次15分鐘,每小時1次,每天6-8次。
  2. 一般型-此種電刺激為大型儀器,必須在治療室中使用,為高強度電刺激的一種,建議病人屈膝45-60度,ON TIME:OFF TIME=1:5,主要作用為肌力訓練,也可減輕疼痛及放鬆組織。

貼紮減少疼痛

  貼紮可以幫助我們將偏移的髕骨拉回正常位置,雖不一定能完全拉回,但至少能減少磨擦的程度及疼痛。貼紮方法如下圖所示:先貼一道為基底,再以較強力之貼布將髕骨往正常的方向拉。

伸展

  緊繃的肌肉會使脛骨外轉、股骨內轉、腳板旋前等,而間接造成髕骨的磨損,伸展可使它放鬆,並回復原來的彈性。以下伸展動作如圖示。

被動的髖伸展"伸展髂腰肌

動的膝屈曲"伸展股直肌

內收大腿"伸展髂脛束

伸展腿後肌及小腿後肌

肌力訓練

直抬腿

主要訓練肌群:股四頭肌。

步驟:

   患者仰臥,健側屈膝以保護下背,患側腿伸直並上舉45度,緩緩下降。一開始先不負重,再慢慢在腳踝上負重,由輕至重。適用於初期。

腿部伸屈

主要訓練肌群:股內側肌。

步驟:

   患者仰臥,健側屈膝以保護下背,患側腿屈膝,並於膝下置一枕頭或墊的東西,建議膝蓋約呈15-20度,將腿緩緩伸直。一開始先不負重,再慢慢在腳踝上負重,由輕至重。適用於初期。

上下階梯

主要訓練肌群:股四頭肌。

步驟:

   在地上放置一個台階約30cm,患者做上下階梯的動作,但動作前必須先以貼布貼紮。適用於非急性期,膝蓋已經不會非常劇痛時,且在做所有動作時必須不會疼痛,所以台階高度也可隨之調整。

腿部推舉

主要訓練肌群:股四頭肌

步驟:

   可先做非抗地心引力,再做抗地心引力的機器,也可先做深蹲的動作,所有動作以不會疼痛為原則,調整負荷及屈膝角度,並記得先以貼布貼紮。適用於中後期。

髖關節外展、內收

主要訓練肌群:臀中肌。

步驟:

   病患側躺,將患側置於上方,於兩腿中央夾一枕頭,患側微外旋,上舉、降下,可由無負重至負重,但訓練肌力效果不足以應付運動員所需,所以對運動員而言,僅適用於初期。

其他

  可使用其他器材如彈力繩來輔助訓練,尤其到了較不疼痛的後期,更可使用重量訓練器材及閉鎖式運動鍊的方式來增強肌力,因為運動員所需要的肌力比一般人強,如果只是開放式運動鍊的訓練,是無法滿足其需求的。

漸進改善運動功能

  1. 若患者有嚴重症狀出現,則必須完全休息2週
  2. 可輔助以儀器治療,用於止痛、促進組織修復,如:音波透入法、電刺激等
  3. 經醫師指示可服用非類固醇抗發炎藥,惟沒有繼續惡化時即建議患者不再服用
  4. 一旦症狀減輕,可增加pain-free的活動量;漸漸參與場上的運動,由輕到重;並在做功能性動作時,用電刺激及貼紮來減輕髕骨、股骨間的壓力
  5. 一旦患者做功能性動作已完全不痛了,即可完全回到運動場上
  6. 仍繼續做物理治療及貼紮,至完全沒有任何動作會痛為止。此時,症狀解除,已達到治標的目的
  7. 最後,由治療師決定運動處方,以增強肌力、伸展緊繃的組織,約持續6週,至此,才算是達到治本的階段。

陸、結論

  髕骨軟化就是髕骨下層軟骨受到過度磨擦而部裂、凹凸不平,而造成過度磨擦的原因主要為股內斜肌肌力不足、髕骨先天向外傾斜、Q-angle等因素,多數人有髕骨軟骨磨擦的情形,而且女性較男性為多,造成疼痛的這些患者,已需要接受治療來減輕其疼痛,最好能知道其根本原因而加以治本。

  當我們接觸到患有髕骨軟化的患者時,他們因為被症狀所苦,即使做治療仍感不適,並且剛開始的療效並非顯而易見,因此他們會不願繼續配合治療,所以我們必須向他們解釋整個療程所要做的及所必須經歷的,以及對他們的益處,畢竟完全的配合才能使治療達到最好的效果。
在治療的過程中,冷、熱敷、電刺激有助於症狀的減輕,而最需要的是,找到髕骨軟化的真正肇因,無論是肌力不足或外側組織太緊,只要針對其根本原因而做肌力訓練及伸展,就可以避免以後持續為髕骨軟化所苦啦!

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