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Figures de la qualité des soins


Mise à jour le 19/01/2012
 Bien démarrer:
La profession médicale face au défi de la qualité : une comparaison de quatre manuels qualité. In: Magali RobeletSciences sociales et santé. Volume 19, n°2, 2001. pp. 73-98.

Comment rendre compte de l'introduction des outils du management de la qualité dans le système de santé français? Suggestions pour dépasser l’opposition logique professionnelle/logique managériale 
Magali Robelet 
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Thèse de sociologie ubulogiquement incontournable +++  Magali Robelet Cliquer ici
Les figures de la qualité des soins: rationalisations et normalisation dans une économie de la qualité. 

En ville: voir atoute.org (Dominique Dupagne)

"Mis à l’écart de l’élaboration de la loi, le personnel soignant hospitalier, toutes catégories confondues, est la cible d’une exhortation permanente à la productivité et à la compétitivité alors que des coupes claires sont effectuées dans les moyens et les effectifs. En outre, la déréglementation concurrentielle s’accompagne d’une sur-réglementation tatillonne et à bien des égards paralysante, sous la forme de protocoles, procédures, certifications, validations, évaluations multiples… Une novlangue phraséologique exerce sa tyrannie incantatoire composée de termes dont le plus redoutable et le plus diffusé est l’efficience, concept galvaudé dans lequel on en arrive à ne plus voir que la rentabilité, allégrement confondue avec le rendement, vidé de sa composante d’efficacité. Tandis que s’accentue le délitement des conditions de travail et surtout d’accueil et de temps passé auprès des patients, l’accent mis sur la qualité est ressenti comme une injonction décalée et sans substance."
Alain-Charles Masquelet. L'hôpital public victimes des injonctions paradoxales.

"La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier. La pression budgétaire peut ainsi se traduire par une baisse de la qualité des soins." 
Robert Holcman CNAM - Audition au sénat, 1er avril 2008 (mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale)

Définitions de la qualité des soins

Approche conceptuelle de la qualité des soins
Dans un dossier coordonné par Dominique Bertrand et consacré à l’accréditation et la qualité des soins hospitaliers: http://www.hcsp.fr/explore.cgi/adsp?ae=adsp&clef=67&menu=111282 
 
La qualité des soins en France :comment la mesurer pour l’améliorer ?
http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT19QualiteDesSoinsEnFrance.pdf
 
"Par ailleurs, notons que la définition de l’OMS, comme la plupart des cadres nationaux, introduit la notion d’efficience (« … au meilleur coût pour le même résultat ... ») dans la définition de la qualité tandis que l’IOM défend l’idée selon laquelle la préoccupation des ressources disponibles ne doit pas intervenir dans la définition de la qualité."
IOM Definition of Quality: "The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge."

http://www.iom.edu/Global/News%20Announcements/Crossing-the-Quality-Chasm-The-IOM-Health-Care-Quality-Initiative.aspx

De l’usage de concepts gestionnaires dans le champ de la santé Le cas de la qualité hospitalière Étienne Minvielle
http://www.cairn.info/article.php?ID_REVUE=RFG&ID_NUMPUBLIE=RFG_146&ID_ARTICLE=RFG_146_0167

Une page à connaître au sujet de la qualité: Université de Montréal, Pr Grenier: (lien brisé voir les textes de Daniel Lozeau)
LES FONDEMENTS THÉORIQUES ET CONCEPTUELS DE LA GESTION DE LA QUALITÉ DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ
http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/ Mintzberg, Lozeau, Donabedian, Contandriopoulos..
 
Fondements théoriques: université de Montréal  (lien brisé voir les textes de Daniel Lozeau) 
Fondements théoriques et conceptuels de la gestion de la qualité des soins et services de santé - Université de Montréal

La qualité comme outil de rationalisation gestionnaire

Daniel Lozeau
Les paradoxes des démarches qualité dans les hôpitaux publics : modélisation de formes d’ancrage rivales Daniel Lozeau. École nationale d‟administration publique - 2009

L'effondrement tranquille de la qualité dans les hôpitaux du Québec (site de la revue ruptures) +++
Voir aussi du même auteur, mais ces texte complets ne sont pas en ligne: les chemins tortueux de la qualité dans les hôpitaux publics du Québec

Magali Robelet

Les figures de la qualité des soins: rationalisations et normalisation dans une économie de la qualité. Magali Robelet Cliquer ici

Comment rendre compte de l'introduction des outils du management de la qualité dans le système de santé français? Suggestions pour dépasser l’opposition logique professionnelle/logique managériale  Cliquer ici
 
Modèle de Donabedian: structure - processus - résultat
Donabedian, A. (1996). The quality of care : How can it be assessed ? In J.A. Schmele (Ed.), Quality Management in Nursing and Health Care (pp. 52-65). New-York: Delmar Publishers.

Qualité des soins P. Garnerin,P. Bovier, E. Chamot, P. Chastonay, P. Chopard, F. Herrmann, T. Perneger

Qualité dans le domaine de la santé: modèle de Donabedian - Concepts de base - Courants qui influencent les idées (diaporama)
 
 The Urgent Need to Improve Health Care Quality
 
La démarche qualité au sein de l'hôpital
http://www.prevention-medicale.org/file/lientexte/la%20demarche%20qualite_au%20sein%20de%20l%20hopital.pdf;jsessionid=ZJ4HFCtbkTdbM4TAQ8ayHQ**.macsf3

Accréditation et qualité des soins hospitaliers  dossier coordonné par Dominique Bertrand (voir modèle de l'IOM (overuse, misuse, underuse )
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-35/ad351778.pdf
 
Programme de formation des IRSC sur la recherche en réadaptation - Produire et utiliser des données de recherche sur la réadaptation pour améliorer la qualité de vie
  
Offres de soins / Performance hospitalière : Pacs impossible ?
http://www.carnetsdesante.fr/Offres-de-soins-Performance

Mesure de la qualité

Bien que la science de la mesure soit importante, l’art de façonner ces mesures dans le moule d’une amélioration fonctionnelle est lui aussi essentiel. [traduction] Mark Chassin 

Chassin a précisé qu’il existe assez de preuve pour nous permettre de conclure sans aucun doute qu.il est possible de mesurer la qualité. Lorsqu’elles sont utilisées convenablement, les mesures exemplaires de qualité peuvent devenir des facteurs vitaux à l’amélioration des résultats pour les malades; il existe cependant des défis, comme celui de décider des mesures de qualité à utiliser. Il a mis l’accent sur le fait que des mesures de processus ne sont des mesures de qualité valables que si elles sont reliées à des résultats importants. Dans le même ordre d’idées, les mesures de résultats ne sont des mesures de qualité valables que si elles sont reliées aux processus de santé que l.on peut modifier pour affecter les résultats. En reconnaissant ces considérations, les mesures seront davantage utiles, non seulement pour les consommateurs et les acheteurs, mais aussi pour les cliniciens responsables de l’amélioration (Donaldson et Nolan, 1997).

La qualité des soins en France :comment la mesurer pour l’améliorer ?http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT19QualiteDesSoinsEnFrance.pdf
 
Evaluation et promotion de la qualité des soins - IFRAP

http://www.ifrap.org/Evaluation-et-promotion-de-la-qualite-des-soins,0481.html

 
Modernisation de la sphère publique: mesurer la qualité des soins - Institut Montaigne 
 
Améliorer la qualité des soins : les vidéos du débat

http://www.institutmontaigne.org/desideespourdemain/index.php/2009/04/01/291-ameliorer-la-qualite-des-soins-les-videos-du-debat

 
Financer la qualité des soins hospitalires -  jusqu'où aller? - Minvielle
http://www.annales.org/gc/2005/gc81/074-084minvielle.pdf

Peut-on juger la qualité d’un hôpital d’après ses résultats d'un hôpital d’après ses résultats? Kervasdoué
http://www.cardiologie-francophone.com/PDF/articles/qualite-hopital.pdf
 

Qualité des soins et territoires de santé - HAS

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_719255/rencontres-has-2008-qualite-des-soins-et-territoires-de-sante-en-quoi-une-logique-de-qualite-peut-elle-sinscrire-dans-la-logique-du-territoire

Volume d’activité et qualité des soins dans les hôpitaux : quelle causalité ?
http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes135.pdf

 

http://www.iumsp.ch/Publications/pdf/rds1_fr.pdf

 

Interview de J. de Kervasdoué

http://www.dunod.com/auteur-interviews-dunod-147-jean-de-kervasdoue.html

 

Kervasdoué à l'IFRAP

http://www.ifrap.org/J-etais-deja-critique-a-l-egard-du-systeme-j-ai-ressenti-que-je-ne-l-etais-pas-assez,0555.html


Quels leviers pour la qualité des soins pour les services de santé de base - Diapos beaux schémas +++++
http://www.emro.who.int/morocco/docs/fr/2009_ssp_Pestiaux.pdf
 
Pérenniser la Qualité des Soins de Santé: L’Institutionnalisation de l’Assurance de Qualité
 
The Balance between Professional Self-Regulation and Accountability for Monitoring and Improving Quality of Care
Voir projet OCDE pour la santé: http://www.oecd.org/document/11/0,3343,fr_2649_33929_33640011_1_1_1_1,00.html#Pourquoi_le_Projet

Exigences de qualité et nouvelles formes d'aliénation
 

Stratégies de régulation

Réglementation, concurrence, autorégulation, système d'information

1. Modèle de Kervasdoué - Rôle de l'information
"Les réseaux s’efforcent de résoudre un problème classique des organisations, la coordination. Il peut se régler de trois manières, le plus souvent utilisées conjointement : par la hiérarchie (chacun fait ce qu’il doit, à sa place), par les valeurs et par un système d’information. Celui-ci devrait coûter de l’ordre de 5 à 6 % des dépenses de soins, mais, pour l’instant, personne ne veut payer un véritable service de coordination de la prise en charge des membres du réseau. Donc tout le monde bricole et les crédits ne sont pas pérennes, ce qui est contradictoire avec un objectif d’efficacité. L’administration critique ce qu’elle n’a pas voulu mettre en place, parce qu’elle a eu peur de l’ouverture politique que représentent les réseaux. Elle a tout fait pour empêcher qu’elle se produise. "

2. Stratégie de promotion de la qualité de soins Canton de Vaud

Stratégie de promotion de la qualité de soins Canton de Vaud
 
Extraits:

On peut distinguer trois principales stratégies de promotion de la qualité des soins : la réglementationl'autorégulation et la concurrence. (cf Kervasdoué hiérarchie, valeurs, système d’information)

La réglementation ne peut pas être considérée comme un véritable outil de promotion de la qualité car l'inspection vise uniquement à vérifier que les conditions minimales de pratique ou d'exploitation sont remplies. Elle a néanmoins un rôle de garde-fou qui ne devrait en aucun cas disparaître : il en va de la sécurité des patients. Mais de tels contrôles, qui visent à éviter et sanctionner les abus et les fautes graves,

n'ont d'autres d'effets que l'élimination des "moutons noirs" : leur impact sur la qualité des soins fournis par l'ensemble des professionnels est négligeable.

 

De par sa nature, l'autorégulation est mieux comprise et mieux acceptée par les professionnels de la santé. Comme eux-mêmes établissent alors les exigences auxquelles ils estiment devoir satisfaire, les démarches qualité entreprises dans ce cadre résultent habituellement d'une sincère intention d'améliorer les prestations. En outre, l'évaluation étant effectuée par des pairs, elle prend une valeur et une importance plus élevées que le jugement d'inspecteurs sans grande notoriété auprès des gens du terrain. Il est donc plus facile de proposer et de mettre en oeuvre des

changements de pratique ou d'organisation.

L'autorégulation peut néanmoins se transformer en un exercice de défense des intérêts des fournisseurs de soins au détriment des autres partenaires du système sanitaire. Les normes peuvent être élaborées de manière telle qu'elles visent en premier lieu à protéger ceux qui s'engagent à y satisfaire. Il est également possible qu'en raison de pressions diverses les pairs cessent de jouer leur rôle d'évaluateurs

impartiaux.
 

A l'opposé de l'autorégulation, la concurrence oblige les fournisseurs à mettre à disposition du public des informations les concernant et à accepter la comparaison avec d'autres. Potentiellement, elle permet aux usagers et aux financeurs d'exercer une forte influence sur les fournisseurs de soins. En outre, elle correspond au courant actuel de consumérisme, selon lequel le patient, rejetant le paternalisme médical traditionnel, est un client capable de choisir les prestations qui lui conviennent au mieux.

Cependant, les informations sur lesquelles la concurrence devrait se fonder sont très lacunaires, d'une part à cause du sous-développement notoire des systèmes d'information de la plupart des institutions sanitaires de notre pays, d'autre part en raison des difficultés à élaborer des indicateurs qui reflètent la qualité des soins de manière fiable et valide. Comme la valeur des indicateurs dépend de nombreux facteurs autres que la qualité des prestations fournies, il est nécessaire d'ajuster les résultats en fonction de ces facteurs, parmi lesquels le type de patients traités (casemix) joue un rôle important. Il serait par exemple totalement erroné de croire qu'un hôpital pour lequel le taux de mortalité est bien au-dessus de la moyenne fournit nécessairement des soins de mauvaise qualité : si la sévérité des affections traitées dans cet établissement est élevée, il est logique que la proportion de décès y soit plus grande. Aucune conclusion sur la qualité des soins ne pourrait être tirée. Il serait même dangereux et inacceptable d'utiliser un tel taux de mortalité pour juger de la qualité des prestations, car ce taux élevé pourrait justement s'expliquer par les compétences remarquables des professionnels qui travaillent dans cet établissement et attirent ainsi des patients gravement malades qui ne peuvent être pris en chargeailleurs.

D'autre part, en l'absence d'un indicateur unique qui synthétiserait la performance globale d'un établissement donné, il semble illusoire de vouloir établir une sorte de guide Michelin des institutions de soins. Ce dernier ne pourrait se fonder que sur un certain nombre d'indicateurs couvrant une partie seulement des activités, au risque d'ignorer des éléments importants de la prise en charge des patients. De surcroît, la publication d'un tel guide pourrait provoquer des réactions de défense de la part des fournisseurs, qui perdraient leur énergie à justifier leur situation au lieu de consacrer cette énergie à l'amélioration de la qualité. Néanmoins, il serait utile que les patients puissent obtenir des informations comparatives concernant les affections dont ils souffrent afin d'orienter leur choix (par exemple, un patient diabétique affilié à un plan de santé devrait pouvoir choisir son médecin de premier recours après avoir examiné une liste indiquant les années de formation et l'expérience en endocrinologie). Dans la mesure où elle n'a aucune visée punitive, une présentation objective des caractéristiques de chaque établissement (tel que le nombre d'interventions - par catégorie - effectuées annuellement) serait très souhaitable.

Il ne faut pas oublier que la concurrence peut aussi avoir un effet négatif sur la collaboration entre institutions des soins. Se percevant comme rivales, ces dernières peuvent se replier sur elles-mêmes et refuser de participer à des projets communs qui pourraient, par exemple, améliorer la continuité des soins ou économiser des ressources en évitant des duplications d'actes médicaux ou d'équipement sanitaire.

A ce jour l'influence de la stratégie de la concurrence sur le comportement des fournisseurs de soins et des usagers n'est pas démontré. En particulier, il n'est pas certain que les usagers vont vraiment faire usage des informations mises à leur disposition pour décider de l'établissement dans lequel il voudront se faire traiter.

Des relations établies de longue date avec un médecin, la proximité géographique, l'habitude des lieux ou des facteurs similaires pourraient être bien plus déterminants que des données publiées.

En conclusion, si l'on considère que la réglementation n'est pas une véritable stratégie de promotion de la qualité, l'État peut envisager deux démarches : d'une part, l'accréditation et la certification, d'autre part, la concurrence et l'information qui lui est associée. Dans le premier cas, les professionnels concernés définissent les exigences auxquelles ils estiment devoir répondre afin d'évaluer et améliorer de manière continue la qualité de leurs prestations, et des collaborateurs d'un organisme extérieur sont chargés de vérifier périodiquement que les institutions qui veulent être accréditées remplissent effectivement ces exigences. Dans le second cas, il est demandé aux professionnels de la santé de fournir des données sur la qualité des prestations dans un but de comparaison et d'information. L'une de ces approches peut être introduite isolément, ou les deux approches peuvent être utilisées simultanément, car elles sont complémentaires.


3. LES MECANISMES DE REGULATION DE LA QUALITE  DEFINITION D’UNE TYPOLOGIE GENERIQUE ET APPLICATION AU SERVICE HOSPITALIER
http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/data/05documentation/52biblio/2006-1-Mecanismes%20Regulation%20Qualite.pdf
 
Mettre en lien avec +++ et Kervasdoué

4. Stratégie de promotion de la qualité de soins Canton de Vaud

http://www.isesuisse.ch/fr/publications/97_rap_strat_promo_qualite_soins.pdf

5. Accréditation et qualité des soins hospitaliers (dossier coordonné par Dominique Bertrand): de 2001 mais analyses toujours d'actualité
http://www.hcsp.fr/hcspi/explore.cgi/ad351778.pdf
 
7. Evaluation de la qualité des et servives pour les personnes âgées
 
8. IRDES Evaluation des réseaux de soins
 
9. IFDQS
 
10. Quality improvement
 
Les 5 « P » Purpose - Patients - Professionnels - Processus - Patterns - Mesurer ce qui pose problème

 

Qualité ou performance?

 

LES PALMARES, UN BUSINESS RENTABLE, UNE AFFAIRE SERIEUSE Frédéric Pierru (le petit magicien et l'ogre bureaucratique..)
http://www.penombre.org/inedits/09.htm

"Tout ce qui est simple est faux, tout ce qui est compliqué est inutilisable." Paul Valéry

"Il n'y a pas de faits il n'y a que les interprétations." Nietzsche

"Les vérités les plus précieuses sont celles que l'on découvre en dernier, mais les vérités les plus précieuses sont les méthodes". Nietzsche

"On ne sait que ce que l'on pratique". Montesquieu

"Mais qui surveillera les surveillants?" Juvenal

L'amélioration rapide de la qualité (prévention rapide de la niaiserie en qualité) - Hélas n'est pas en ligne courrez vite l'acheter!Cliquer ici
Donabedian, A. (1996). The quality of care : How can it be assessed ? In J.A. Schmele (Ed.), Quality Management in Nursing and Health Care (pp. 52-65). New-York: Delmar Publishers.
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Lozeau, D. (1996), "L'effondrement tranquille de la gestion de la qualité: résultats d'une étude réalisée dans douze hôpitaux publics au Québec", RupturesCliquer ici

Lozeau, D. (2002). Les chemins tortueux de la gestion de la qualité dans les hôpitaux publics au Québec. Gestion, 27 (3), 113-122

Lozeau, D. (2002). Les chemins tortueux de la gestion de la qualité dans les hôpitaux publics au Québec. Gestion, 27 (3), 113-122. Partie 2.
Extrait du guide d'autodéfense intellectuelle de l'Université de Montréal: une page à visiter absolument ++++

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Offre de soins / Performance hospitalière : Pacs impossible ? juin 2009, par Chauvancy Marie-Claire

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La HAS et ses soeurs : démocratie ou bureaucratie sanitaire ? avril 2009Cliquer ici
L'évaluation globale et intégrée des systèmes de santé. Contandriopoulos Université de Montréal +++ diaporama version française+++
diaporama (attention bilingue) Groupe de travail sur la performance clinique
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Etude comparative des programmes d’accréditation hospitalière en Europe KCE reports 70B Modèle EGIPSSCliquer ici
La performance organisationnelle des organismes publics de santé, Claude Sicotte; François Champagne; André-Pierre Contandriopoulos
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L’accréditation hospitalière : contrôle externe ou levier de changement fichier pdf
"Le renforcement du pouvoir gestionnaire auquel participe l’accréditation, porte en lui la possibilité de voir évoluer la bureaucratie professionnelle que constituent les CHU vers une bureaucratie mécaniste. Sachant que les risques de routinisation « sont proportionnels à l’aversion au dialogue critique » (Besson, 1997), leur maîtrise passe par un dispositif suscitant la critique constructive, la créativité et la prise de risque."*
"L’intégration dans le processus de réforme d’un lien explicite entre qualité et ressources allouées permettrait d’augmenter la force du dispositif d’accréditation, mais ceci suppose d’avoir résolu le problème de la modélisation du lien entre qualité et coûts."*
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Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner Magnet hospitals: a hospital with good working and care conditions Brunelle Y
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De l’usage de concepts gestionnaires dans le champ de la santé Le cas de la qualité hospitalière Étienne Minvielle 
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A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project J. Veillard, F. Champagne, N. Klazinga, V. Kazandjian, O. A. Arah and A.-L. Guisset 
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Coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière COMPAQH 2 Inserm
Manifestement, on n'est pas dans le même paradigme...
Cliquer ici
Le statut de l'auto-évaluation dans la démarche de changement L'accréditation hospitalière (Attention 416 pages) Thèse de Doctorat ès Sciences de Gestion
Véronique BAPTISTE
 
Un cadre d'évaluation de la performance des systèmes de services de santé le modèle EGIPSSCliquer ici
Etude comparative des programmes d’accréditation hospitalière en Europe KCE reports 70B Modèle EGIPSSCliquer ici

 

La V 2010 (juin 2009) Cliquer ici : EPP et V2010 diaporamaCliquer ici
Méthodes de construction des programmes cliniquesLa MPR se met aux programmes
La V2Cliquer ici

Attention: document non remis à jour depuis 1996 mais remarquable (approche par processus +++)

MISE EN PLACE D'UN PROGRAMME D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DANS UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ PRINCIPES MÉTHODOLOGIQUES Octobre 1996 Service Évaluation Hospitalière

Cliquer ici
Sorties difficiles: référenciels et expériences d'EPPCliquer ici
Sorties difficiles: bibliographie "presqu'en ligne"Cliquer ici
Méthodologie: audit clinique ciblé, approche par processus, chemins cliniques, + guide pratique,résolution de problème.. les méthodes pour vos EPP et les programmes en MPR / réadaptation sur le site de l'HASMéthodes EPP 
Cliquer ici
Page des référentiels HAS: du projet de sortie du patient au plan d'insertion...Cliquer ici
RÉUSSIR UN AUDIT CLINIQUE ET SON PLAN D’AMÉLIORATION JUIN 2003 SERVICE ÉVALUATION DES PRATIQUESCliquer ici

Références et ressources professionnelles Handicap / Réadaptation sur moteurline.asso.fr( APF)
références classées par pathologies et par troubles associés, très riche
!

Cliquer ici
Hôpital et handicap (complément au manuel d'accréditation)Cliquer ici
Principales échelles d'évaluation en MPRCliquer ici
Accreditation of the Quality of Care in Physical and Rehabilitation MedicineCliquer ici

 

 Les enjeux stratégiques de la qualité dans les établissements médico-sociaux : le cas des établissements d’accueil pour personnes âgéesCliquer ici
Rencontres HAS 2007; INDICATEURS : COMMENT UTILISER L’EXPÉRIENCE INTERNATIONALE POUR UNE MEILLEURE MISE EN OEUVRE DE LA TRANSPARENCE ?Cliquer ici
 Combiner démarche qualité, gestion des risques et évaluation des pratiques professionnellesCliquer ici

Sites francophones et internationaux sur la qualité

Haute Autorié de Santé (HAS)Cliquer ici
IHI Institute for healthcare ImprovementCliquer ici
CIPIQ-S : Collaboration Internationale des Praticiens et Intervenants en Qualité (dans le domaine de la ) SantéCliquer ici
CEPRALCliquer ici
A.F.Q.H.O. Association Francophone pour la Qualité Hospitalière newsCliquer ici
 
Préjugés en médecine

 "Connaître, ce n'est point démontrer, ni expliquer. C'est accéder à la vision." Antoine de Saint-Exupéry
 
"Si nous parlions une langue autre que l’anglais, un seul mot servirait peut-être à relier les trois facettes suivantes de notre quête : amélioration, changement et apprentissage [sic]. Du point de vue des systèmes, ils sont profondément unis." [traduction] Berwick
 
"Bien que la science de la mesure soit importante, l’art de façonner ces mesures dans le moule d’une amélioration fonctionnelle est lui aussi essentiel." [traduction] Mark Chassin
 
Qui peut être contre la qualité? Qui souhaite ne pas travailler au meilleur cout pour un même résultat? Mais que vaut un concept en organisation quand il n'a pas de contraire? Que faire quand les priorité ressenties au niveau des équipes cliniques ne coincident pas avec les prescription descendantes des managers? Quand le choix des indicateurs laisse perplexe les acteurs quant à leurs capacités à mesurer les résultats cliniques?