Organisation des activités de réadaptation

"Tout mécanisme de régulation est une théorie du changement social." Jean de Kervasdoué.

Evolution des SSR et perspectives pour les activités de MPR Paru dans Actualités en MPR N°4 / décembre 2015
Manuscrit accepté des auteurs
DEVAILLY JP, BENEZET P, COMPAIN M, DE KORVIN G, DELARQUE A, GARET N, JOSEPH PA, LE MOINE F, PELISSIER J, RODE G, ROUSSEAU B, SCHMIDT D, WIART L, YELNIK A

Les groupes homogènes fonctionnels (FRG) pour les nuls Diaporama

 Devailly et al. T2A en SSR: impasse ou opportunité de réforme. Journal de réadaptation médicale 2013;33:96-107

Modéliser le coût des programmes de soins: faut-il construire des groupes de patients en réadaptation?

La réadaptation ne saurait être limitée au seul champ des SSR. Elle débute dès le stade aigu des maladies et accidents, avec ou sans hospitalisation ,et se poursuit en ville et dans le secteur médico-social. Pour les maladies et états chroniques pouvant être à l'origine de situations de handicap, elle est prolongée et peut nécessiter des programmes itératifs. Elle s'organise à partir de diverses disciplines structurantes dont la MPR, en soins de ville , soins de courte durée, SSR établissements médico-sociaux.


Décret n° 2008-376/ 77 du 17 avril 2008
CIRCULAIRE N°DHOS/O1/2008/305 03/10/2008



Attribution des missions de service public 
Décret n° 2012-561 du 24 avril 2012 relatif aux missions de service public définies aux articles L. 6112-1 et suivants du code de la santé publique. Cliquer ici
 France


La réforme des autorisations en SSR: Décrets de 2008 et circulaires


Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation 

Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions d'implantation applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation 

CIRCULAIRE 
N°DHOS/O1/2008/305 du 03 octobre 2008 relative aux décrets n° 2008-377 du 17 avril 2008 réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation (et les annexes sur les différentes activités SSR spécialisées, les coordinations SSR). 

 Le texte n'indique pas de ratios opposables il est en effet libellé ainsi: "La structure autorisée doit être capable de prendre en charge des patients pouvant nécessiter" : 
au moins 2 heures en locomoteur, système nerveux, respiratoire, et brûlés ; moins de 2 heurespersonne âgée, ; au moins 3 heures en cardio-vasculaire, digestif métabolique  et endocrinien et... au moins 5 heures en addictologie. 


Conditions techniques de fonctionnement en MPR

Les propositions de la FEDMER/SOFMER en 2006 pour les SSR système nerveux et locomoteur

Ces proposition sont été faites en 2006 pendant les travaux préparatoires aux réformes de 2008. Les réformes de 2008 n'ont pas permis de spécifier les activités cliniques de SSR (rapport de la Cour des Comptes de 2012 sur les SSR), de sorte que ces propositions doivent être considérées comme décrivant les conditions de fonctionnement d'une unité de SSR de MPR à orientation système nerveux ou locomoteur répondant aux besoins de groupes de patients admis dans les unités MPR-SSR selon les critères de prise en charge en MPR.

La prise en charge des affections du Système Nerveux de l'adulte en Soins de Suite et de Réadaptation. Annexe à la synthèse des travaux du groupe de travail relatif aux SSR Proposition FEDMER-SOFMER pour le groupe SSR DHOS 23/9/06
SSR "système nerveux"

La prise en charge des affections traumatiques, dégénératives et inflammatoires de l'appareil locomoteur de l'adulte en Soins de Suite et de Réadaptation. Annexe à la synthèse des travaux du groupe de travail relatif aux SSR Proposition FEDMER-SOFMER pour le groupe SSR DHOS 23/9/06
SSR "locomoteur"

Plateau techniques d'une unité de MPR polyvalente en Ile-de-France

Extrait du rapport AVC 2002 - ARHIF


Un document historique mais édifiant: une excellente définition du service central de MPR des hôpitaux! 
Projet de décret pour les services de rééducation fonctionnelle des hôpitaux publics 1977 (excellent modèle du "service central" de MPR!)

Voir: Using staffing ratios for workforce planning: evidence on nine allied health professions Cartmill et al. Human Resources for Health 2012, 10:2


Parcours et programmes de soins en MPR



Charte des unités de MPR

Ce document, rédigé en juin 1999, est le fruit d'un travail consensuel de l'ensemble des structures nationales rassemblée au sein de la Fédération Française de Médecine Physique et de Réadaptation (FEDMER). Il sera complété par un référentiel détaillé, qualitatif et quantitatif, qui est actuellement en cours d'élaboration.

La charte de qualité des structures qui dispensent des soins de MPR a pour objectif de présenter les missions et l’organisation de chacune d’entre elles. Elle apporte aux professionnels de la spécialité un document d’aide au projet de service et d’établissement, aux partenaires médicaux d’amont et d’aval une image précise des spécificités de la Médecine Physique et de Réadaptation. Enfin elle fournit aux tutelles un document relatif à l’organisation des soins dans la spécialité en complément des textes en vigueur.

Cette charte MPR est décliné en fonction des différentes structures d'exercice de la MPR

Charte Qualité MPR

Charte Qualité en service central de MPR en Centre Hospitalier Général

Charte Qualité en service de MPR en Hôpital Local

Charte Qualité en établissement de MPR

Charte Qualité en Unités de MPR Libérales

Des SROS 3 aux SROS-PRS

Les différents SROS 3 SSR français en ligne

Implantations, activité et établissements de SSR

Ce paragraphe comporte une série de liens relatifs aux autorisations SSR à mentions spécialisées, ainsi qu'à l'activité des établissements SSR français. Il y a aussi 2 documents franciliens.

1. France


Les typologies SSR avant la réforme de 2008 (GAIN, FEHAP)

Typologie des établissements de Soins de Suite ou de Réadaptation. Julien Janneau. Observatoire économique de la FEHAP

Coupe GAIN


Démographie médicale française



Coordination des parcours de soins

Coordinations SSR - Etat des lieux Cliquer ici Dr. Monique VIGUIER, Rhône-Alpes


Conditions techniques de fonctionnement de la rééducation-réadaptation en gériatrie


Face aux grandes difficultés actuelles en effectifs de rééducation et notamment de masso-kinésithérapie rencontrées par les unités de gériatrie, nous nous sommes penchés sur les ratios existants.

Il n'existe pas malheureusement de ratios opposables en SSR gériatrique, pas plus qu'en MPR. Les textes définissent bien la présence de certaines professions et compétences, mais, sans garde-fous. Sous la  pression financière, la présence obligatoire de ces compétences peut vite se réduire à un simple saupoudrage notamment pour les professions de rééducation. 

Voir analyse comparative des "
FICHES DE PRISES EN CHARGE SPECIALISEES EN SSR" tirées des annexes de la circulaire de 2008

Attention, les fiches n'obligent pas, contrairement à la règle des "3 heures" des structures de rééducation aux USA, d'être en mesure de fournir à chaque patient le temps indiqué dans les fiches annexes de la circulaire. Le texte est en effet libellé ainsi:
"La structure autorisée doit être capable de prendre en charge des patients pouvant nécessiter" : au moins 2 heures en locomoteur, système nerveux, respiratoire, et brûlés ; moins de 2 heures: personne âgée, ; au moins 3 heures en cardio-vasculaire, digestif métabolique et endocrinien et... au moins 5 heures en addictologie. Tout ceci est bien entendu incohérent, voire ubuesque quand on confronte les temps indiqués par spécialité, rien n'est indiqué pour les SSR polyvalents qui ont parfois des patients très lourds et requérant des temps de rééducation très importants.

Quelques cahiers des charges et documents relatifs aux conditions techniques de fonctionnement 

CAHIER DES CHARGES « PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS DE LA PERSONNES AGEES, POLYPATHOLOGIQUE, DEPENDANTE OU A RISQUE DE DEPENDANCE » EN SSR (page 14 du document)

Les ratios dits "Nouveau Rothschild" définis il y a quelques années au siège de l'AP-HP. Ils ne sont pas officiels mais indicatifs pour les directions.
(diapos 2 et 3)? Nous ne connaissons pas les ratios utilisés par le siège de l'AP-HP aujourd'hui.

UN PROGRAMME POUR LA GERIATRIE - Claude JEANDEL Pierre PFITZENMEYER Philippe VIGOUROUX en 2006

donne des ratios de 1 MK pour 10 places de hôpital de jour
et de 1 MK pour 20 lits de SSR gériatrique ce qui est cohérent avec le cahier des charges francilien (1,5 pour 30 lits)


Les cahiers des charges franciliens de 2004 fixaient toutefois des effectifs minimum, bien entendu non opposables - Soins de suite à orientation gériatrique - Cahier des charges - 11/05/2004. Le document n'est plus en ligne mais nous mettons à disposition une version provisoire, à l'époque.
L'effectif de rééducateurs recommandé est justifié au regard de l'évolution de la patientèle des SSR gériatriques mais trop rarement respecté. 
Nous proposons de considérer comme indicateur qualité le chiffre d'un masseur-kinésithérapeute effectivement présent pour 20 lits.

Personnels (défini pour 30 lits) dans le cahier des charges francilien

Les effectifs minimums sont :

  • Praticiens : 1,5 ETP dont un est à temps plein et possède une compétence gériatrique. En fonction des besoins, un temps de psychiatre est inclus dans cet effectif.
  • Cadre infirmier : 0,5 ETP ; le complément de poste pouvant être attribué au service sur lequel s’appuie cette unité spécifique 
Pour les paramédicaux les effectifs sont suffisants pour assurer les postes de travail suivants :
  • IDE : il s’agit d’assurer la présence de 2 IDE le matin, de 1 IDE l’après-midi ; la nuit un poste est affecté à l’unité en complémentarité avec le reste du service.
  • ASQ : il s’agit d’assurer la présence de 3 ASQ le matin, 2 l’après-midi, ½ poste en coupure assurant le chevauchement des équipes, 1 ASQ la nuit.
  • L’organisation doit permettre d’assurer la présence continue de 2 agents la nuit pour l’unité.
  • Kinésithérapeute : 1,5 ETP. La continuité des soins le samedi est assurée en complémentarité avec les kinésithérapeutes des autres services de l’établissement.
  • Ergothérapeute: 0,5 ETP
  • Orthophoniste et psycho-motricien : 1 ETP.
  • La répartition de ces personnels (kinésithérapeute, orthophoniste, psycho-motricien, ergothérapeute) peut être adaptée selon les besoins de l’unité, l’effectif total ne pouvant être inférieur à 3 ETP.
(note: Les modalités d’intervention des ergothérapeutes, orthophonistes et psychologues sont à organiser en fonction des besoins. Ces modalités sont précisées par la structure et incluses dans le projet médical.)
  • Assistant social : 0,5 ETP
  • Psychologue : 0,5 ETPAutres personnels :
Les fonctions logistiques sont assurées de même que celles du brancardage.


Recommandations pour les SSR polyvalents


Pour les SSR polyvalents l'évaluation des besoins est confrontée à l'extrême hétérogénéité des besoins entre des SSR polyvalents lourds et de simples SSR de "convalescence"

En terme de recommandations et en l'absence de normes, il est possible de s'appuyer sur deux documents:
1. Cahiers des charges de l'ARHIF - SSR polyvalents - Octobre 2001
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/C1256B21004AA61680256D3D0058F8FD/$FILE/SS%20polyvalents.doc (n'est plus en ligne)


Extraits:
L’effectif en kinésithérapeutes sera fonction des besoins sachant qu’un kinésithérapeute réalise raisonnablement 12 à 15 séances par jour.

Assistant du service social : 0,5 ETP
Ces effectifs peuvent être complétés selon les besoins par :

du temps de soins orthophonique et /ou ergotherapique sachant qu’un orthophoniste ou un ergothérapeute réalise 10 à 15 séances par jour

psychologue : au moins 0,5 ETP


2. Cahier des charges pour soins de suite polyvalents lourds Nord-Pas de Calais
http://ampr-idf.pagesperso-orange.fr/sros3/mz/projetcdcssrnpc.doc


Ce document décrit assez bien la problématique des soins de suite lourds hospitaliers mais il n'y a pas de "ratio". Certains malades qui n'ont pas été admis dans d'autres SSR hors des groupes hospitaliers qui les hébergent, relèvent de fait d'une réadaptation intensive et pluridisciplinaire. De ce fait, le chiffre affiché plus haut de 12 prises en charge par jour et par kinésithérapeute paraît un grand maximum à ne pas dépasser ou même être trop élevé dans certaines types d'unités.


Archives de la page (pas de mise à jour des liens)


En examinant l'efficacité et les effets pervers de toute méthode de paiement, il devient évident que le paiement, la structure organisationnelle et les systèmes par lesquels les soins de santé sont délivrés et mesurés sont liés. Ces éléments font système et sont en interaction permanente, notamment en termes de d'allocation des ressources aux diverses étapes de la chaîne de soins, de réglementation/planification par les autorités publiques, de gouvernance, de système qualité et de gestion des risques. (Voir le schéma sous ce lien
Pour qu'une organisation de soins responsable*  puisse oeuvrer dans le sens de la maîtrise des coûts dans l'ensemble du continuum de soins (soins primaires, soins actifs et hospitalisations pour soins post-aigus, gestion des soins de longue durée), les incitations mises en place au chaque point de ce continuum."
Ces interactions complexes doivent être représentées en terme de niveaux d'organisation macro-méso-micro, en termes de parcours de soins, en termes d'interactions entre acteurs de santé. Il ne semble aujourd'hui exister ni modèle unique, ni modèle ayant réellement fait ses preuves en termes d'evidence based management. Les professionnels doivent s'investir dans ces question essentielles pour combler les gaps entre les coûts estimés par les payeurs et la qualité des soins qui doit être fondée sur des données factuelles. Les choix restent donc largement... politiques au sens noble du terme.                                 *ACO: accountable care organization



Planification de l'offre sanitaire et médico-sociale Des SROS 3 aux SROS-PRS (autorisations, conditions techniques, critères de prise en charge)


Organisation, financement, gouvernance et management public sont mutuellement dépendants

Introduction

 Devailly et al. T2A en SSR: impasse ou opportunité de réforme. Journal de réadaptation médicale 2013;33:96-107

Diaporamas: "Les SSR: un secteur en quête de sens et d'organisation et de tarification" - "Propositions pour le financement des SSR"

Documents de travail janvier 2013: "Les SSR: un secteur en quête d'un juste financement" - "Tableau relatif au financement des SSR"



Implémenter un nouveau système de réadaptation en France? (en pdf)

En attendant la T2A en SSR (Devailly JP. Josse L. En attendant la T2A en SSR. Gestion Hospitalières. 2012 ; n° 516 : 16-21)

Organisation et financement de la réadaptation en France.  Vers un « PACS » entre cure et care ?  J.-P. Devailly L. Josse
Jeudi 16 septembre - Faut-il réhabiliter la réadaptation? Colloque Jean Savy  - 30 ème anniversaire du JRM - Université Paris-Descartes
Manuscrit accepté des auteurs - Schéma 1 - Schéma 2 - Schéma 3  Liens de bibliographie cliquables
Journal de réadaptation médicale 2010;30:150-159

Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières n° 492 - janvier 2010


Manuscrit accepté des auteurs, Journal de Réadaptation Médicale. 2011;xxx:1-8

Voir aussi
Mémoire - Diplôme d’Université de troisième cycle Handicap, fragilité, réadaptation et Restauration neurologique du mouvement - Mémoire ayant obtenu le 1er prix de la fondation de la MACSF 2010 - "Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique" - Laurence Josse

Réformes de l’organisation et du financement des SSR : la gestion des paradoxes en réadaptation J-P Devailly - L. Josse (manuscrit accepté des auteurs) - Paru dans: Journal de réadaptation médicale Volume 28, numéro 2 pages 72-80 (juillet 2008) Doi : 10.1016/j.jmr.2008.07.017
...
"Politique de soins et politique de santé ont symboliquement entamé leur divorce le 15 novembre 1989, à la suite de la parution d’un article dans Le Monde intitulé « Non au ministère de la Maladie » signé par cinq experts*, tous médecins." (une analyse incontournable de cet article)
Peut-on parler d'un politique de soins? Marc Bremond. 
"La « médicalisation » de la société, avec l’avènement d’une cléricature de la thérapeutique et la volatilisation de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans cesse surveillé, constitue, depuis l’avènement des États modernes, les deux modèles extrêmes entre lesquels schématiquement s’organise le débat public sur les politiques de soins (de santé)." Marc Bremond (peut-on parler d'une politique de soins?) 
Voir aussi l'article de Marc Bremond:  Les syndicats de médecins contre l’organisation de la protection sociale.
dans la 
Revue Pouvoir: numéro 89 consacré au pouvoir médical  (et aussi Hassenteufel, Kervasdoué etc.)

Réadaptation, prévention, soins aigus, subaigus, chroniques et handicap

 Voir aussi soins, aides et solidarité

Définitions de la réadaptation

Page sur les définitions de la réadaptation


OMS - ONU: la lutte contre le handicap inclut la prévention, l'organisation et la réadaptation

Disabilities and rehabilitation: http://www.who.int/disabilities/en/
 
Disability, including prevention, management and rehabilitation
 
Plan d'action de l'OMS: handicap et réadaptation
 
Définition OMS de la réadaptation http://www.who.int/topics/rehabilitation/en/
Rehabilitation of people with disabilities is a process aimed at enabling them to reach and maintain their optimal physical, sensory, intellectual, psychological and social functional levels. Rehabilitation provides disabled people with the tools they need to attain independence and self-determination.

World Health Organization (WHO)
 
 

France

Généralités

La sécurité sociale
http://www.securite-sociale.fr/index.html

Organisation, décision et financement du système de soins - Revue ADSP n°33 
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/adsp?ae=adsp&clef=62&menu=111282

L'organisation du système sanitaire et social français http://ile-de-france.sante.gouv.fr/
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-33/ad333738.pdf

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 (voir différents rapports)
http://www.senat.fr/dossier-legislatif/plfss2010.html
 

Secteur sanitaire: aigu et post-aigu

PLFSS 2010  Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
http://www.senat.fr/rap/a09-091/a09-09111.html

Circulaire n°DGOS/R1/DSS/2010/177 du 31 mai 2010 relative à la campagne tarifaire 2010 des établissements de santé, 49 pages,
www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/06/cir_31209.pdf)

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n° 1976) - TOME V MÉDICO-SOCIAL Par Mme Isabelle VASSEUR, Député
(
voir  
II. LE FINANCEMENT DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL EN 2010 une bonne mise au point)
http://www.assemblee-nationale.fr/13/rapports/r1994-tv.asp

Rapport de Sylvie Demarescaux: Médico-social
http://www.senat.fr/rap/l09-090-3/l09-090-3.html

Hôpital: organisation et financement des soins - IRDES
http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/Bibliographies/Themes/HopitalOrganisation.html

Comment concilier planification et T2A?
http://www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud94.pdf
Diapos: http://www.santepub-rouen.fr/Down-script.php?id=608&nom=modes%20financement%20et%20planification%20-%20T2A.ppt
Annexes: http://www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud82-annexes.pdf

Financement de la réadaptation médicale

Editorial (Alain Yelnik)Financement de l’activite en médecine physique et de réadaptation,
questions en cours et perspectives - Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 451–452

Accès aux soins de réadaptation et handicap Jean-Pascal Devailly – Laurence Josse CHU Avicenne Bobigny - (manuscrit accepté des auteurs) En pdf liens de webographie directement cliquables
Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières  n° 492 - janvier 2010

Sortie du patient handicapé: de la fragmentation à la coopération. JP Devailly, L Josse. 
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/Sortiedupatienthandicap%C3%A9-JRM-final-avecf.pdf?attredirects=0&d=1
Manuscrit accepté des auteurs, Journal de Réadaptation Médicale. 2011;xxx:1-8

En SSR

La T2A en soins de suite et de réadaptation: premières réflexions - Cliquer ici - Lien direct

La tarification à la pathologie en SSR. Marie Houssel. Mémoire ENSP  - Modèle de Fetter

Soins de suite et de réadaptation: quel modèle de tarification?

Réformes de l’organisation et du financement des SSR : la gestion des paradoxes en réadaptation J-P Devailly - L. Josse (manuscrit accepté des auteurs) En pdf liens de webographie directement cliquables
Paru dans: Journal de réadaptation médicale Volume 28, numéro 2 pages 72-80 (juillet 2008) Doi : 10.1016/j.jmr.2008.07.017
 
Organisation territoriale des SSR : au carrefour de l’intégration des soins J-P Devailly - L. Josse  (manuscrit accepté des auteurs)
Paru dans Soins Cadres Vol 17, N° 68  - novembre 2008 pp. 36-38 Doi : SCAD-11-2008-17-68-0183-2980-101019-200811169

Différenciation et intégration appliquées à l'organisation de la rééducation fonctionnelle en France: essai de modélisation
Analyse des SROS de troisième génération
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/Differenciation-et-integration-en-RF-2011.pdf?attredirects=0&d=1

Le PMSI en SSR -  pourquoi le choix des RUG - dilemme entre autonomie et dépendance
PMSI et gériatrie - rétablissement de l'autonomie par des prigrammes de soins ou gestion d'aval de la dépendance?

Note en psychiatrie il y a eu deux approches dont pourraient s'inspirer certaines activités de SSR: la journée pondérée et ls trajectoires de soins
Pour en finir avec le malaise en santé mentalehttp://www.mnasm.com/downloads/Pluriels%2063.pdf
Du PMSI à la T2A - la grande peur de la VAP (valorisation de l'activité en psychiatrie). Bernard Odier
http://www.john-libbey-eurotext.fr/e-docs/00/04/35/73/vers_alt/VersionPDF.pdf






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Jean-Pascal Devailly,
3 avr. 2010 à 00:51
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Jean-Pascal Devailly,
23 févr. 2010 à 07:31
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Jean-Pascal Devailly,
27 avr. 2011 à 22:13
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EPP_programmes_cliniques_et_readaptation.doc
(39k)
Jean-Pascal Devailly,
13 déc. 2009 à 01:27
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Jean-Pascal Devailly,
3 juin 2011 à 00:46
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Jean-Pascal Devailly,
10 août 2013 à 02:37
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Jean-Pascal Devailly,
3 juin 2011 à 00:49
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Jean-Pascal Devailly,
15 avr. 2011 à 20:48
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Jean-Pascal Devailly,
20 mars 2010 à 06:38
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Jean-Pascal Devailly,
20 mars 2010 à 06:30
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Jean-Pascal Devailly,
3 juin 2011 à 00:46
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Jean-Pascal Devailly,
20 mars 2010 à 06:37
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Jean-Pascal Devailly,
20 mars 2010 à 06:37
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Jean-Pascal Devailly,
3 juin 2011 à 00:46
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