IKD 1‎ > ‎

Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan

Zuhrotul umaroh,  S. Kep.Ns


1. PENGKAJIAN

a.     PENGKAJIAN, adalah: 

Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).

b.    Data Dasar & Fokus

Data dasar yg komprehensif, adalah: kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan & keperawatan terhadap diri sendiri, & hasil konsultasi medis(terapis) atau profesi kesehatan lainnya(Taylor,Lilis&LeMone,1996).

Data Fokus keperawatan, adalah: data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan & masalahnya serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.

c.  Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian Medis difokuskan pada keadaan Patologis.

Pengkajian Keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yg berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

Pengkajian Fokus adalah: pemilihan data spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien & keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian fokus dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada data yg divalidasi.

Misalnya, selama wawancara perawat memperkirakan data terdapat suara jantung (S1&S2) sebagai indikator masalah keperawatan sementara.

A. PENGUMPULAN DATA (PULTA)

SUMBER DATA

1. Komunikasi,

Defenisi: usaha untuk mengajak klien & keluarga bertukar fikiran & perasaan, mencakup keterampilan secara verbal & non verbal,empati & rasa kepedulian yg tinggi.

a.     Teknik Verbal, meliputi: pertanyaan terbuka/tertutup,menggali jawaban & memvalidasi respon klien.

b.    Teknik non Verbal,meliputi: mendegarkan secara aktif, diam, sentuhan & kontak mata.

Unsur2 penting dalam mendengar secara aktif,meliputi:

·       Memperhatikan pesan yg disampaikan & hubungannya dengan fikiran

·       Mengurangi hambatan-hambatan

·       Posisi duduk yg sesuai

·       Menghindari interupsi

·       Mendengarkan secara seksama setiap perkataan klien

·       Memberi kesempatan istirahat kepada klien

2.    Wawancara,adalah:menanyakan/tanya-jawab sehubungan dengan masalah yg dihadapi klien & merupakan komunikasi yg direncanakan.

Tujuan Wawancara dalam pengkajian data keperawatan:

·       Mendapatkan informasi yg diperlukan dalam mengidentifikasi & merencanakan tindakana keperawatan

·       Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi

·       Membantu klien memperoleh informasi & berpartisipasi dalam identifikasi masalah & tujuan

·       Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

(Iyer et.al.,1996).

Komunikasi keperawatan,adalah: proses kompleks yg butuh kemampuan skill komunikasi & interaksi.

Tahapan Wawancara atau Komunikasi

1.    Observasi

Tahap kedua pada pengumpulan data adalah Observasi,yaitu: pengamatan prilaku & keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan & keperawatan klien.

Kegiatan Observasi,meliputi: 2S HFT

Sight      :  kelainan fisik,perdarahan,terbakar,menangis,dst.

Smell      : Alkohol,darah,feces,medicine,urine,dst.

Hearing  : Tekanan darah,batuk,menangis,ekspresi nyeri,heart rate&ritme

3. Pemeriksaan Fisik

Metode atau Teknik P.E. (Physical Examination)

a.     Inspeksi,yaitu: proses observasi yg dilaksanakan secara sistematik.

Palpasi,yaitu: suatu teknik dengan menggunakan indera peraba. Langkah-langkah yg perlu diperhatikan adalah:

-         ciptakan lingkungan yg kondusif,nyaman & santai

-         tangan perawat harus dalam keadaan kering,hangat,kuku pendek

-         semua bagian nyeri dilakukan palpasi yg paling akhir.

b.    Perkusi,adalah: pemeriksaan dengan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk: mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk & konsistensi jaringan.

Suara-suara yg dihasilkan:Sonor,Redup,Pekak,Hipersonor/timpani.

c.     Auskultasi

Auskultasi,adalah: pemeriksaan dengan mendengarkan suara yg dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

Ada 4 ciri-ciri suarayg perlu dikaji dengan auskultasi:

Pitch(dari suara tinggi ke rendah)

Keras (dari suara halus ke keras)

Kualitas (meningkat sampai melemah)

Lama (pendek-menengah-panjang)

Suara tambahan atau tidak normal yg dapat diakultasi pada jantung dan nafas,meliputi: nafas

rales, Ronchi, Sheezing, Pleural Friction Rub.

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.

·       Tujuan administrative dari dokumentasi keperawatan :

a.     U/ mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien/ kelompok.

b.    U/ membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim

c.     pelayanan kesehatan lain.

d.    Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

e.     Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

f.      Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen

g.     Untuk memberikan data u/ tinjauan administratife dan legal.

h.    U/ memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, & prifesional.

·       Tujuan Pengkajian Keperawatan
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.

Tujuan khusus dari pengkajian yaitu dapat digunakan sebagai :

·       Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga

·       Dasar menentukan diagnosa keperawatan

·       Sumber informasi yg dpt m'bantu m'diagnosa mslh yg baru muncul

·       M'dukung keputusan klinis agar tercapai tujuan&tindakan yg sesuai

·       Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga & pengasuh pasien

·       Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang

·       Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan

·       Memproteksi hak-hak legal

·       Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien secara cepat atau kebutuhan pasien. Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat :

a.     kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan pasien

b.    potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis

c.     kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga

d.    hubungan keluarga, kemampuan pengasuh dan kemauan memberi   perawatan pada pasien

e.     Sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga

Komponen yang harus selalu ada dalam pengkajian yaitu :

1. Data Dasar Riwayat Perawatan Pasien:

a.     Hospitalisasi yang lalu

b.    Riwayat operasi

c.     Masalah kesehatan yang lalu dan sekarang

d.    Alergi

e.     Rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran, pengkajian psikososial

f.      Keterbatasan fungsi, kemampuan u/ dibantu atau aktivitas kebutuhan sehari-hari yg mampu dilakukan mandiri

g.     Perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang dijalaninya

h.    Pemakaian alkohol,tembakau/rokok,obat-obatan sebelumnya

i.       Persepsi akan sakitnya

j.       Informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah

k.    Harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang dijalaninya

l.       Persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam perawatannya.

 

2.    Pengkajian Fisik

a.     Ditulis terpisah

b.    Format bisa dalam bentuk : head to toe /per sistem

c.     Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk memudahkan

d.    Tulis hal-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk,

e.     memuaskan.

3.    Pola eliminasi

a.     Defekasi, berkemih

b.    Penggunaan alat bantu

c.     Penggunaan obat-obatan

4.    Pola aktivitas – latihan

a.     Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b.    Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari- hari (merawat diri, bekerja, dll)

5.    Pola tidur dan istirahat

a.     Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b.    Kualitas dan kuantitas tidur

6.    Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a.     Penglihatan, perasa, pembau

b.    Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7.    Pola persepsi-konsep diri

a.     Sikap klien mengenai dirinya

b.    Persepsi klien tentang kemampuannya 

c.     Pola emosional

d.    Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri.

8.    Pola peran dan tanggung jawab

a.     Persepsi klien tantang pola hubungan

b.    Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9.    Pola seksual – reproduksi

a.     Kepuasan&ketidakpuasan yg dirasakan klien thd seksualitasnya

b.    Tahap dan pola reproduksi

10.           Pola koping dan toleransi stress

a.     Kemampuan mengendalian stress

b.    Sumber pendukung

11.           Pola nilai dan keyakinan

a.     Nilai, tujuan dan keyakinan

b.    Spiritual

c.     Konflik

Model roy`s (1984) : Model adaptasi :

a.     Kebutuhan fisiologik

Aktivitas dan, Nutrisi, Eliminasi, Cairan dan elektrolit, Oksigen, Proteksi, Pengaturan suhu, Pengaturan sistem endokrin.

b.    Konsep diri

Fungsi peran

Interdependent

Model Orem (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Pemenuhan kebutuhan cairan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6. Sosial
7. Pencegahan
8. Promosi

Doengoes
(1993) :

1.    Aktivitas / istirahat

2.    Sirkulasi

3.    Integritas ego

4.    Eliminasi

5.    Makanan dan cairan

6.    Hygiene

7.    Neurosensori

8.    Nyeri / ketidaknyamanan

9.    Pernafasan

10.           Keamanan

11.            Seksualitas

12.           Interaksi social

13.           Penyuluhan / pembelajaran

Fitz patrick (1991) : Pola respon manusia :

1.    Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2.    Berkomunikasi : verbal – non verbal

3.    Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4.    Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional

5.    Mengetahui : mengenal – memahami

6.    Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7.    Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal

8.    Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat. Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna.

 

Format pengkajian keperawatan

a)    Tipenya bermacam-macam

b)   Bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus.

c)    Berdasar waktu pemakaian

 

Macam format pengkajian:

1.    Initial assesment Form

Ners Admition Form (format pengkajian awal) adalah format  pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk.

2.    Reassessnt
(Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue) Format reassessment dapat berupa :

3.    Fokus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan

• Body system (pengkajian persistem tubuh)

Tipe format pengkajian
a. Open - ended
• bersifat tradisional
• pengisiannya berupa narasi
• Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama /
spesifik saat pengkajian
• Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )

b. Format cek list
 • Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesuai dengan kondisi pasien
• Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data dengan cepat

c. Format cek list terintegrasi
• Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga )
• Keuntungan: terfokus
• Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis
• Kombinasi data list dan problem list

Penggunaan format pengkajian
a. Jangan bertanya dengan pertanyaan tertutup
Misal : apakah mata anda ada katarak, buram/ penglihatan ganda?
b. Gunakan pertanyaan terbuka
Misal : bagaimana mata anda ?
Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat .
c. Perhatian khusus
Masukan isi pengkajian tambahan mulai dengan keluhan utama diikuti dengan masalah
 tentukan alasan belajar tentang pengalaman lalu
 libatkan pengasuh

Pengorganisasian ( pengaturan ) format pengkajian Format pengkajian umumnya ditampilkan dalam bentuk :

a. Model sistem tubuh ( persistem tubuh)
b. Model gordon (gordon’s functional health pattern) Model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan
c. Model nanda’s human response pattern.
Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia
 

Format Pengkajian Pada Ruang Khusus
 
a. Di Ruang Operasi, One Day Care (Odc), Ugd
Isi pengkajian meliputi :
- keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang
- berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasi
- anastesi, reaksi anastesi
- operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani
- terapi yang diberikan untuk kondisi yang sama
- alergi
- waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk
- waktu & jenis obat yg diberikan/dimakan pada 24 jam t'akhir
- gigi palsu, kontaks lens yang digunakan
- hasil laboratorium
- rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll

b. Ruang Maternitas
Isi pengkajiannya antara lain meliputi :
- gravia,
- para
- prenatal care
- test prenatal, usg terakhir
- riwayat resiko kehamilan dan persalinan
- jenis anastesi yang digunakan sebelumnya, reaksi anastesi
- metode pemberian makanan pada infant
- perineal care dan lockhea
- tinggi fundus
- kebutuhan untuk belajar merawat infant
- riwayat keluarga berencana

Terdapat dua jenis pengkajian :

a) Wawancara Skrining Penerimaan
Wawancara penerimaan terdiri atas dua bagian: pola fungsional dan pengkajian fisik. Wawancara penerimaan ini memfokuskan pada penentuan kasus kesehatan klien yang sekarang dan kemampuan untuk berfungsi. Contoh dari kategori pengkajian pola fungsional spesifik adalah :
1. Kemampuan untuk mandi sendiri
2. Adanya kelam pikir
3. Praktik spiritual
4. Kemampuan untuk mengontrol berkemih

Pemeriksaan fisik menggunakan keterampilan inspeksi, auskultasi, dan palpasi untuk mengkaji area sebagai berikut :
1. Nadi
2. Kondisi kulit
3. Kekuatan otot
4. Bidang paru
Setelah menyelesaikan dan mencatat pengkajian skrining, perawat menganalisa data.

b. Pengkajian Fokus
Pengkajian fokus meliputi perolehan data tertentu atau spesifik seperti yang ditentukan oleh perawat dan klien atau keluarga, atau yang ditunjukkan oleh kondisi klien (Carpenito, 1983). Pengkajian fokus tertentu-seperti tanda-tanda vital, fungsi usus dan kandung kemih, serta status nutrisi-dilakukan pada setiap shift untuk setiap klien.

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan
A. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Proses keperawatan

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Karakteristik data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan
— kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab- sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

b) Sumber data
1. Sumber data Primer

2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Sumber data yang dapat digunakan dalam
pengumpulan data adalah

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pem. fisik &catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

Jenis data
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya rasa nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya.

 

Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data.

2. Data obyektif

          Data yang dapat di indera oleh pengindera eksternal yang dapat dipercaya oleh orang lain.

          Contoh : bunyi nafas tambahan, suhu, muntah, bau nafas.

 

 


Comments