Home


Woord vooraf

 

Tussen 1979 en 1983 verscheen van de hand van prof. P.H. Damsté een aantal edities van het boek “ Stemstoornissen”. Dit beknopte leerboek heeft altijd een belangrijke plaats ingenomen bij de scholing van KNO-artsen, logopedisten en zangpedagogen. Het boek heeft lange tijd geen herdruk gekend maar verdient het om onder de aandacht te blijven van geïnteresseerden in stemproblemen. Daarom is in deze bewerkte editie gekozen voor een digitale versie van dit boek, zodat die voor een ieder bereikbaar is. De belangrijkste vernieuwingen in deze uitgave betreffen de paragrafen over stemhygiëne, fonochirurgie, stemoefeningen, chromosomale afwijkingen en afwijkingen in de seksuele identiteit, het te korte verhemelte als probleem voor de stemvorming en de revalidatie na laryngectomie door de door prof. Damsté ontwikkelde slokdarmspraak en met behulp van de ventielprothese.

 

Met opzet is gekozen om een groot gedeelte van de oorspronkelijke tekst te handhaven omwille van het historisch aspect, mits het nog beantwoordt aan de wetenschap van dit moment. Waar nodig is de tekst aangepast aan de huidige stand der techniek en inzichten.

 

Stemstoornissen vormen een onderwerp dat boeit door zijn veelzijdigheid: de delicate bouw van het stemorgaan, het vernuft van de fysica en de fysiologie van de stemvorming, het kunstzinnige aspect van de zangstem, psychische invloeden op het stemgebruik, geslachtskenmerken van de stem. Veelsoortige afwijkingen kunnen de stemplooien aantasten. Zij treffen de persoon in een functie die van vitaal belang is in het mondelinge taalverkeer. Het effect van kleine afwijkingen is daardoor onevenredig groot.

 

Stemstoornissen vereisen inzicht in de anatomie en fyiologie van het stemvormende apparaat, welke kunstzinnige aspecten een rol spelen en waar misbruik van de stem toe kan leiden. 

 

Dit boek is bedoeld als leidraad voor hen die goede raad moeten verschaffen aan mensen met stemproblemen. Ook voor beroepssprekers, die bij zichzelf te rade willen gaan om moeilijkheden met de stem te voorkomen, zal het nuttig zijn. Al wie bij het onderwerp betrokken is artsen, KNO-artsen en logopedisten (in opleiding), psychotherapeuten, opleiders van leraren, fonetici, zouden alleen al voor hun plezier de studie van het bijzondere terrein van de stemstoornissen moeten ondernemen.

 

W.K en P.H.D.

2014


1 De normaal functionerende larynx

 


1.1 Wat is geluid?

 Geluid is een kleine verandering in de luchtdruk, die zich door de lucht voortplant. Een geluidsbron veroorzaakt veranderingen in luchtdruk die zich als een geluidsgolf door lucht voortbewegen. Wanneer zo'n geluidsgolf het trommelvlies bereikt wordt dit aan het trillen gebracht in overeenstemming met de frequentie van de geluidsgolf en trillingsvorm.

Geluid kan door mensen of dieren met een gehoororgaan worden waargenomen. Het gehoororgaan verwerkt deze trillingen tot signalen die door de hersenen worden geïnterpreteerd.

Geluid kan ook in een ander medium optreden, bijvoorbeeld door drukwisselingen in water.

1.2 Eigenschappen van geluid

Een geluidsgolf plant zich voort door een medium en dooft uit afhankelijk van de moleculaire eigenschappen van dit medium. Geluid plant zich in metalen (moleculen dicht opeen) veel sneller voort dan in lucht ( moleculen op grote afstand van elkaar). In een luchtledige ruimte kan geen geluid worden voortgeplant. In de media bewegen de moleculen slechts heen en weer maar blijven op hun plaats.

Geluid reflecteert tegen harde of zachte wanden.

Tegen harde wanden kaatst het terug in omgekeerde fase aan de oorspronkelijke golf (bijv. kerken) en vormt daar weer een nieuwe geluidsbron,

Tegen een zachte wand verspreidt / verwaait het geluid en neemt daarmee af in intensiteit(gordijnen).

De frequentie van de geluidsgolf (dus de toonhoogte) verandert daarmee niet.

Geluidsgolven van verschillende frequentie kunnen elkaar versterken of verzwakken. Op deze wijze kan de intensiteit van een nieuwe frequentie toenemen of afzwakken.

 

 

1.3 Evolutie van de stemproduktie

 De mens gebruikt zijn stem op vele manieren en met velerlei doel. In een rustige conversatie over alles en nog wat, geniet een groepje mensen van elkaars aanwezigheid. De inhoud van hun woorden is al vervluchtigd op het ogenblik dat ze zijn uitgesproken. De bedoeling van het kabbelende gesprek is niet anders dan klank te geven aan het geruststellende samenzijn. Maar plotseling brengt iemand een ander een steek toe; deze voelt zich gekwetst en vaart op hoge toon uit tegen degene die de rust heeft verstoord. Anderen kiezen partij en argumenten in krachtige taal vliegen over en weer. De stemmen klinken nu heel anders dan aan het begin. Trojan (1952) spreekt hier van 'Schonstimme' (de rustige stem) en 'Kraftstimme' (de energieke stem) en wijst op de verschillende toestanden waarin het organisme in beide gevallen verkeert: vagotonie in het eerste geval, sympathicotonie in het tweede. De stem geeft uitdrukking aan de stemming waarin we ons bevinden en verraadt onze emoties (Geys 2010). De taal van de stemklank is dikwijls directer dan de taal van woorden waarin men zich kan verhullen.

 Het natuurprodukt stem speelt al veel langer een rol in het bestaan dan het cultuurprodukt taal. Met de betekenis van de stemklank nemen we nog deel aan het taalgebied van dieren: het is niet moeilijker om een alarmslaande merel en een kreunende hond te begrijpen dan het is om met de stemgeluiden van een baby in te stemmen. Geen enkele diersoort maakt gebruik van taal, alle pogingen om met dieren te kunnen praten zijn mislukt. Er zijn wel dieren die bepaalde eigenschappen van taal gebruiken om zich uit te drukken. Dit betreft altijd zeer intelligente dieren die in groepen leven, zoals apen.

Allerlei in kudden en zwermen levende dieren gebruiken een 'kabbelende conversatie' om bij elkaar te blijven en te weten dat alles veilig is en dat het dus de geschikte tijd is om aan eten, drinken en spijsverteren te doen. Kikkers kwaken in koor, zangvogels markeren hun voedingsgebied met voortdurend herhaalde monologen en imponeren de eventuele indringers om ze op afstand te houden (Kainz, 1961). Jonge kauwen leren van de oudere, meer ervaren individuen, op welke potentiële gevaren en vijanden ze moeten acht geven; ze leren dit door middel van waarschuwingskreten (Lorenz, 1962). Anderzijds is het voor dieren bedreigend teveel lawaai te maken omdat ze dan worden opgemerkt door hun vijanden. Zij moeten zich juist koest houden en hun oren wagewijd open om de naderende bedreiging tijdig op te merken en dekking te zoeken of te vluchten.

 We moeten  bedenken dat de basisfunctie van de larynx bij alle zoogdieren, ook van de mens die van een beschermende sphincter is, om te voorkomen dat voedsel, vloeibaar of vast dan wel vreemde voorwerpen (corpora aliena) in de luchtweg komen en het individu in het voortbestaan bedreigen. Met diezelfde larynx kan door afsluiten van de glottis en verhogen van de subglottische druk een onverhoopt toch ingeademd vreemd lichaam worden uitgehoest. Op deze manier is de veiligheid van een vrije luchtweg om te overleven gewaarborgd. Klankvorming met de larynx is in de evolutie laat ontstaan mechanisme dat bij de mens een uitgeproken gedifferentieerde vorm heeft gekregen.

De dierenwereld heeft voorbeelden genoeg dat met klanken, ook zonder het gecompliceerde symboolgebruik van de menselijke talen, reeds communicatie mogelijk is. Er zijn evenwel diersoorten die van de fonatiemogelijkheden van hun larynx weinig gebruik maken. In de dierenwereld is de evolutie vooral gestuurd door de behoefte van de specifieke diersoort aan zijn omgeving en samenleving. Zo heeft de salamander een eenvoudige kringspier, versterkt met twee stukjes kraakbeen die de luchtpijp van de keelholte kan afsluiten. Hij kan er wel wat geluid mee maken, maar voor de verstandhouding met zijn soortgenoten gebruikt hij eigenlijk uitsluitend gebarentaal (Wind, 1970).

Ook bij de meeste primaten, die ons wat soortverwantschap betreft het meest na staan, is de gebarentaal sterk ontwikkeld terwijl het verkeer met klank tekens van bijkomstige betekenis is. De functiemogelijkheden van de larynx zijn evenwel aanzienlijk toegenomen door de differentiatie van het beenskelet en een bijzondere groepering van spierbundels, die uit de oorspronkelijke kringspier zijn afgeleid.

De mens maakt intensief gebruik van de mogelijkheid om door variatie in de stemklank uitdrukking te geven aan stemmingen en gevoelens. Lijnrecht daartegenover staat de zangstem als resultaatvan een beheerste expressie.

 

1.4 Bouw van de larynx (fig. 1.1 en 1.2)

 

Allereerst moeten enige in de anatomie gebruikelijke termen worden verklaard. Standaard worden gebruikt caudaal (richting staart), craniaal (richting schedel), ventraal (buikzijde), dorsaal (rugzijde).

De larynx is geen orgaan: een orgaan is een geheel van weefsels dat dient om een bepaalde functie te kunnen uitoefenen, zoals bijvoorbeeld het gehoororgaan of het oog. De larynx moet gezien worden als een systeem dat bestaat uit weefsels ( kraakbeen / bot, spierweefsel, bindweefsel en slijmvlies) die zich nauwelijks onderscheiden van soortgelijke weefsels in de rest van het lichaam. Bovenin (in het craniale gedeelte) de luchtpijp  hebben deze weefsels zich in de loop van de evolutie ontwikkeld om te beantwoorden aan de specifieke eisen van dat gebied: bescherming van de lagere luchtwegen, openen van de slokdarm tijdens slikken en  door rijping van het aansturende systeem: geluidsproductie.

Het benige gedeelte van de larynx bestaat uit het schildkraakbeen (het thyreoid), het ringkraakbeen (het cricoid) en de twee bekerkraakbeentjes  (arytenoiden).

De spiergroepen zijn symmetrisch aangelegd met uitzondering van de M. Interarytenoideus.

               

 

Fig. 1-1 Larynxskelet met gedeelte van de musculatuur, gezien van boven. De spierbundels rond de stemspleet zijn zo gerangschikt dat de dikte en elasticiteit binnen wijde grenzen kunnen worden gevarieerd.

 

Fig. 1-2  Sagittaal gekliefd strottenhoofd gezien van mediaal. Kantelmechanisme voor de strekking van de stemplooien

 

De stemplooien bestaan uit spierweefsel, bindweefsel en bekledend slijmvlies. Het grootste gedeelte van de stemplooien bestaat uit spierweefsel. Het bindweefselgedeelte loopt van voor naar achter (anterieur naar posterieur) en wordt in feite de stemband genoemd. De naamgeving is verwarrend en in feite onjuist. Het geheel van het samenstel van spierweefsel, bindweefsel en slijmvlies dat tijdens de geluidsproductie elkaar nadert  en in trilling komt moet “ stemplooi “ worden genoemd. De naam “stemband “ dient gereserveerd te blijven voor het bindweefselgedeelte in de stemplooi. Het bekledende slijmvlies bestaat voor het grootste gedeelte uit trilhaarslijmvlies (trilhaarepitheel). De trilhaarfunctie maakt het transport van slijm mogelijk vanuit de lagere luchtwegen naar omhoog waar kan worden doorgeslikt. Op de plaats waarop de stemplooien elkaar raken tijdens de geluidsproductie zouden de trilharen beschadigd raken. Daar bevindt zich veel bestendiger plaatepitheel (plaveiselepitheel). Het transport van slijm van caudaal naar craniaal (van onder naar boven over stemspleet) zou daar stagneren door het ontbreken van de trilharen maar wordt bevorderd door de vibratie van de stemplooien die zich van caudaal naar craniaal sluiten (zie figuur 1-9). Tevens is er in het horizontale vlak een verplaatsing van slijm van voor naar achter over de stemplooien zodat het slijm gemakkelijker bij de achterzijde van de larynx komt waar het tussen de arytenoiden door naar de slokdarm wordt getransporteerd en bij het openen van de slokdarm tijdens de slik wordt doorgeslikt.

Opvallend is dat de stemplooien zich uitstrekken aan de voorzijde (anterieur) van de binnenzijde van het schildkraakbeen (thyreoid) en de bekerkraakbeentjes (arytenoiden) aan  de achterzijde  (posterieur) die middels een gewricht verbonden zijn met het ringkraakbeen (cricoid). Op deze wijze zorgen de stemplooien voor een functionele verbinding tussen thyreoid en cricoid.

Veranderingen in de positie van deze twee benige onderdelen ten opzichte van elkaar heeft dus direct consequenties voor de positie van de stemplooien (zie figuur 1-5)

De grote variatiemogelijkheden van de menselijke stem wat betreft. hoogte en de klankkwaliteit zijn in hoofdzaak te danken aan:

1.        De draai- en schuifbeweging in het cricothyreoïd gewricht, waardoor het schildkraakbeen, op de wijze van het vizier van een helm, ten opzichte van het ringkraakbeen kan kantelen. De strekspanning van de stemplooien die door draaiing wordt bereikt, kan nog worden opgevoerd wanneer het schildkraakbeen en het tongbeen ten opzichte van het ringkraakbeen naar ventraal worden verschoven. Dit gebeurt tijdens het zingen van zeer hoge tonen.

2.        De bekerkraakbeentjes die ieder in het centrum staan van een viertal spiertjes en op een vrij groot gewrichtsvlak van het ringkraakbeen kunnen glijden, draaien en kantelen. Ze kunnen, als een hefboom of een katrol, krachten van richting doen veranderen.

3.       Het bindweefselmembraan (conus elasticus) dat is uitgespannen        tussen de binnenkant van het cricoïd en, wat zijn bovenste rand betreft tussen een processus vocalis (arytenoïd) en de voorste commissuur (thyreoïd).

 

De conus eIasticus (fig. 1-3), door Merkel rond 1850 zeer passend als stemmembraan beschreven, bedekt de spieren van de stemplooi (mm. thyreoarytenoidei , mediaal en lateraal). Nogal wat vezels van deze spieren insereren in de stemmembraan. Daardoor en ook doordat de bovenste begrenzing van de stemmembraan lager of hoger gesteld kan worden, kan de stemmembraan slap en soepel dan wel strak en stijf zijn. In paragraaf 1.3 bespreken we het belang hiervan.

 

De larynx kan zich behalve op het niveau van de stemplooien, nog op twee hoger gelegen niveaus afsluiten: de valse stemplooien (plicae ventriculares) en de larynxingang (plicae aryepiglotticae). Het duidelijkst manifesteert zich dit bij slikken.

 

1. lig. vocale

2. processus vocalis

3. fossa triangularis

4. fovea oblonga

5. articulatio cricoarytaenoidea 

6. incisura thyreoidea

7. conus elasticus

8. membrana elastica trachealis

 

Figuur 1-3 De conus elasticus is een bindweefselmembraan die van de binnenzijde van het cricoïd naar de mediale zijde van de stemplooien verloopt. (Uit: Pernkopf, Atlas der Anatomie.)

 

 

Eveneens bij slikken kan men waarnemen dat de larynx met het tongbeen (hyoïd) naar boven (craniaal) wordt verplaatst. Bij geeuwen wordt daarentegen het tong-hyoïd-larynxcomplex sterk in caudale richting bewogen. Deze grote vrijheid van beweging maakt een sterke variatie in klankkwaliteiten mogelijk en is te danken aan het feit dat hyoïd en larynx opgehangen zijn in een systeem van lange spieren (fig. 1-4).

 

Fig. 1-4  De larynx kan in ruime mate op en neer worden bewogen, doordat hij is opgehangen in een systeem van lange spieren. De onderbroken lijnen geven de trekkracht aan die door de trachea en de oesphagus wordt uitgeoefend; beide zijn aan het cricoïd (ringkraakbeen) bevestigd.

 De enige uitzondering daarop is de m. cricopharyngeus, die de larynx tegen de wervelkolom houdt en zijn ventraalwaartse beweging beteugelt. Dit is een korte spier, maar aangezien hij uitgaat van een peescentrum in de achterwand van de pharynx, dat op zich zelf enigszins verschuifbaar is ten opzichte van de wervelkolom, is deze spier toch geen belemmering voor de op- en neergaande bewegingen van de larynx (fig. 1-5).

 

 

Figuur 1-5 De m. cricopharyngeus (a) kan beschouwd worden als een antagonist van de m. cricothyreoideus: bij een lage stand van het stottehoofd kantelt hij het ringkraakbeen naar voren, aldus de stembanden ontspannend (c) (naar Zenker en Zenker,1960)

 

1.5 De werking van de larynx

 

Voordat we ons gaan verdiepen in het mechanisme van de stemvorming, is het goed dat we ons herinneren wat de oorspronkelijke functie van de larynx is. Anders zijn we misschien geneigd het strottenhoofd te eenzijdig te beschouwen als stemorgaan, terwijl het andere vitale functies heeft.

Deze functies, zoals het afsluiten bij slikken, hoesten, braken en persen, zijn basisfuncties om te overleven maar dringen zich ook op de voorgrond wanneer negatieve emoties en stemmingen van angst of afweer de lichaamsverrichtingen beheersen. De zuivere stemfunctie wordt dan besmet en nadelig beïnvloed door inmenging van de meer primitieve vitale functies. Dit is het geval bij veel vormen van functionele stemstoornis.

 

1.6 De bescherming van de lagere luchtwegen

 

Een serie van reflexen bewaakt de lagere luchtwegen (trachea en bronchi) tegen binnendringen van water, voedsel of vreemde voorwerpen.

We moeten ons realiseren dat bij de volwassen mens de larynx laag ligt ten opzichte van de keelholte. Bij pasgeborenen en veel zoogdieren is er een enge relatie tussen het verhemelte (velum) en de strottenklep ( epiglottis). Het velum ligt in de vallecula (kuil) van de epiglottis. De starre epiglottis houdt ook door het naar anterieur verplaatsen van het velum de luchtweg ruim open. Voedsel wordt vanuit de mond – keelholte via de zogenaamde lateraalkanalen (bij de mens zich ontwikkeld tot de sinus piriformes aan beide zijden) naar de slokdarm gestuurd. Op deze wijze kunnen zoogdieren tegelijk ademen en drinken zonder tijdens de slik met ademen te moeten stoppen.

Bij de volwassen mens zakt gedurende de jeugd de larynx naar omlaag waardoor de afstand tussen velum en epiglottis toeneemt. Daardoor is de kans groter dat voedsel “ verkeerd schiet” naar de luchtweg.

De slikreflex zorgt dat het voedsel op weg naar de slokdarm de luchtweg 'gelijkvloers' kan kruisen (fig. 1-6).


Fig. 1-6  Sagittale doorsnede door hoofd en hals geeft de onderlinge ligging van de neus-mond-en keelholte te zien. De larynx dient primair om  de voedsel-en luchtweg van elkaar te scheiden

Tijdens het slikken wordt de luchtweg voor een ogenblik afgesloten door een krachtige hefbeweging van de larynx waarbij deze de naar achteren bewogen tongwortel ontmoet. De epiglottis, die zich ertussen bevindt, zorgt dat het voedsel aan weerszijden in de beide sinus piriformes glijdt, van de hypopharynx naar de oesophagusmond. De larynxingang is op dat moment goed afgesloten doordat de aryepiglottisplooien (die zijn versterkt met kleine stukjes kraakbeen) in elkaar worden gestuikt: zij vullen de ruimte op die rechts en links overblijft wanneer de arytenoïden zich tegen het tuberculum epiglottidis aanleggen. Het weinige dat toch in het vestibulum laryngis mocht zijn overgelopen, wordt tijdens de volgende fase van het slikken weer naar buiten gemasseerd door een vrijwel gelijktijdige contractie van de gehele strottenhoofdsphincter op het moment dat de slokdarmmond opengaat. Natuurlijk moeten alle spiercontracties goed gecoördineerd verlopen, anders kan er toch nog een ongeluk plaatsvinden op de overwegkruising; we noemen dat verslikken. Komt het alleen in de larynx terecht dan spreken we van penetratie; passeert het ook de larynx en komt in de luchtpijp (trachea) terecht dan spreken we van aspiratie.

Wanneer dat gebeurt komt de hoestreflex in actie. Deze wordt gaande gemaakt door prikkeling van de zenuwcelreceptoren in het epitheel van de larynx en de lagere luchtwegen. Reflectoir dichtknijpen van de larynx wordt gevolgd door een heftige uitademing die explosief verloopt doordat de afsluiting plotseling wordt opgeheven. De stemplooien geraken door de turbulente luchtstroom in hevige trilling evenals trouwens de plicae ventriculares en de plicae aryepiglotticae. Dit heeft tot uitwerking dat alle slijm en vreemde voorwerpen eraf worden geslingerd; voor zover ze niet via de mondholte in de buitenlucht terechtkomen, worden ze door de wand van de pharynx- of mondholte opgevangen en onschadelijk gemaakt doordat ze worden ingeslikt. Menige mug is aldus in maagzuur vergaan.

Dit is trouwens de normale bestemming van alle secreet uit de larynx, inclusief het stof, de schimmels en de bacteriën die erin zijn opgevangen. De  gehele ongure vracht wordt als op een langzame transportband (5mm. per  minuut) naar buiten bewogen: de epitheeIcellen zijn voorzien van trilharen die zonder ophouden een laagje slijm in één richting verplaatsen. Wanneer dit is aangekomen bij het plaveiselepitheel van de stemplooien, wordt het einde van het trilhaartransport bereikt en is er geen ander vervoermiddel meer dan de luchtstroom bij de fonatie en het trillen van de stemplooien, waardoor het vocht naar boven wordt gespoeld. Het dient dan tevens tot smering van het epitheel van de stemplooien, dat zelf slechts zeer weinig klieren bevat.

Zo vervult het afgewerkte bronchiaal secreet een nuttige functie voordat het via het vestibulum laryngis en de beide sinus piriformes in de slokdarm verdwijnt. Het is voor gewoontekuchers goed om te weten dat 'slijm' normaal en onmisbaar is. Het wordt pas hinderlijk wanneer het transport gestoord is. De ophoping die ontstaat wanneer men een tijd niet heeft gesproken, wordt bespeurd als een 'kikker in de keel'; het is een kwestie van temperament of men dit oplost met neuriën of met een krakend hoestsalvo. Er wordt niet meer geproduceerd, het slikmechanisme is vertraagd.

Een voor de luchtweg gevaarlijke situatie ontstaat wanneer een overladen en geprikkelde maag zijn ongewenste inhoud aan de buitenwereld teruggeeft. Deze inhoud moet dan in omgekeerde richting het kruispunt passeren, dat bij de slikreflex is besproken. Dit passeren heeft dan ook plaats op een onverwacht moment en de kans bestaat dat iets van de maaginhoud daarbij in de trachea zal geraken. Dit wordt zoveel mogelijk voorkomen doordat tijdens de braakreflex (antiperistaltische constrictie van de maagwand) de larynxsphincter zich op drie nvieaus afsluit, nog voordat de reflux bij de wand van de pharynx is aangekomen. Vervolgens wordt ook de pharynx maximaal geconstringeerd en het velum opgetrokken, zodat de ongewenste indringers via de voordeur het huis weer verlaten.

 

 

1.5 Regeling van de ademfunctie (fig. 1-7)

 


         

Figuur 1-7  Effectorganen voor de regeling van de ademhalingsactiviteit. Het diafragma en de thoraxspieren leveren de kracht voor het ontplooien van de longen en de verplaatsing van de lucht. De luchtweerstand kan op verschillende niveaus worden geregeld: stemspleet, mond of neus. Holle pijl: inademing. Gearceerde pijl: uitademing.

 

 

Het persen is een onmisbare functie, die bijvoorbeeld in actie komt bij defaeceren, urineren en bij de uitdrijvingsfase van het baren. Er zijn twee manieren om een verhoogde druk in de buikholte teweeg te brengen:

1.      Door de buikpers; het diafragma wordt gelijktijdig met de spieren van de buikwand aangespannen. De ademhaling kan doorgaan, de glottis blijft open.

2.      Door persen op de glottis; uitademingsactiviteit van de thorax en de buikwand tegen een gesloten glottis kan de druk in de borst- en buikholte hoog opstuwen. De gehele inhoud van de romp tussen de glottis en de m. levator ani wordt onder hoge druk gezet; het diafragma blijft daarbij passief.

 

Men heeft wel gedacht dat het persen op de glottis nodig was voor het optillen van zware gewichten, aangezien alleen een opgeblazen romp voldoende stevig zou zijn om houvast te bieden aan de spieren van de extremiteiten. Experimenten met gelaryngectomeerden hebben echter aangetoond dat ook deze mensen, die hun luchtweg niet meer kunnen afsluiten, in staat zijn om zware gewichten te tillen. Aangezien een hoge intrathoracale druk de bloedsomloop belemmert, is het adempersen een slechte manier om gewichten te tillen of buikinhoud uit te drijven en heeft de 'lage' buikpers, waarbij men rustig blijft  doorademen, de voorkeur.

De veneuze bloedtoevoer naar het rechter hart wordt geholpen door de negatieve druk die bij iedere inspiratie in de thorax ontstaat. Om een voldoende lage waarde te bereiken, die een aanzuigende werking heeft, moet de lucht tegen enige weerstand worden ingeademd. De kracht voor het aanzuigen wordt door het middenrif geleverd. De weerstand wordt door de neus geregeld: de neusvleugels met hun spiertjes vormen een snelwerkend regulatiemechanisme, de conchae (neuskammen) passen zich op langere termijn aan de behoeften aan doordat hun veneuze plexus vol-of leeglopen. Een verhoogde weerstand vraagt om intensievere contractie van het middenrif. Omgekeerd wordt bij een hoog arbeidstempo van het middenrif de neusweerstand verlaagd.

 Slechte regulatie van de ademstroom kan door overmatige verplaatsing van ademlucht leiden tot verschijnselen van hyperventilatie. Dit kan door psychogene of organische oorzaak (bijv. tweezijdige stembandverlamming in intermediairstand, waardoor een nauwe ademspleet overblijft) ontstaan. Het CO2-gehalte in het bloed daalt, we spreken van hypocapnieHierdoor wordt het bloed minder zuur (alkalischer; pH stijgt), hetgeen de symptomen bij hyperventilatie verklaart. Wie hyperventileert wordt duizelig, voelt zich ijl in het hoofd, heeft tintelingen in vingers, handen, lippen. Vaak treedt hierbij pijn of drukgevoel op de borst op; in extreme gevallen ook krampen van de vingers in strekstand.

Een veel voorkomende stoornis met verreikende gevolgen is het mondademen. Dit kan het gevolg zijn van neusobstructie door vergroot adenoid of neuspoliepen maar is vaak door gewoonte bepaald. Dat wordt habitueel mondademgedrag genoemd.  Wanneer de normale weerstand in de luchtweg ontbreekt en de ademhaling door de mond plaatsvindt, behoeft de ademmusculatuur nauwelijks arbeid te verrichten en zal het bij de ademhaling betrokken motorische systeem zijn tonus verliezen. Er ontstaat en snelle, oppervlakkige ademhaling. Het gevolg is een slappe houding met versterkte lenden- en halslordose. Dientengevolge maken ook stoornissen van de stem en de articulatie deel uit van dit asthenische ademsyndroom. Nog twee andere stoornissen met blijvende gevolgen kunnen uit het habituele mondademen voortkomen:

1.      Orthodontische ontwikkelingsstoornissen. Doordat de mond uitdroogt is er geen noodzaak tot slikken meer. De bovenkaak mist de geregelde druk van de tong, die de natuurlijke expansiekracht is voor de groei in de breedte. Het gevolg is dat een smalle bovenkaak ontstaat met een hoog (“gothisch”) verhemelte, een verkromming van het neustussenschot en toename van adenoïde vegetaties.

2.      Recidiverende middenoorontsteking. Door de afgenomen frequentie van het slikken (die normaal ongeveer 100 keer per uur bedraagt) vindt er te weinig ventilatie van de middenoorholte via de buis van Eustachius plaats. Adenotomie helpt slechts indien daarna ook de ademhaling door de neus wordt aangewend.

 

1.7 De fonatie (stemgeving)

 Door personen bij wie de larynx wegens kanker operatief is verwijderd, wordt sinds vele jaren tussen de luchtpijp en de slokdarm een zogenaamde ventielstemprothese (button) geplaatst. De lucht uit de luchtpijp kan deze prothese passeren en raakt daarbij in trilling. Het daarboven gelegen keel- en neusgedeelte dient als voorheen als resonansruimte en articulatie met velum, tong, kaak en lippen zorgen voor een verstaanbare spraak. Voorheen werd een manier van spreken gebruikt waarbij het slijmvlies van de slokdarmmond in trilling wordt gebracht: de oesophagusspraak. Een kunstventiel als ook een chirurgisch veroorzaakte met epitheel beklede kringspier zijn geschikt om een stemgeluid op te wekken waarmee kan worden gesproken. Men noemt het substituutstemorgaan van deze mensen wel pseudoglottis of neoglottis. De Amerikaanse onderzoeker Bosma (1968) heeft opgemerkt dat we ook van een teleolarynx zouden kunnen spreken: de gelaryngectomeerden vallen terug op een mechanisme van stemproduktie dat we reeds sinds het mesozoicum achter ons hebben gelaten. Zelfs de amfibieën zijn al beter toegerust voor fonatie, al maken ze er spaarzaam gebruik van. We zullen nu zien met welke middelen de menselijke larynx zijn functie voor het stemgeven ontplooit.


De mm. cricoarytenoidei laterales (die gelegen zijn buiten de mm. thyreoarytenoidei intt. en extt. oftewel mm. vocales) kunnen worden beschouwd als het buitenste deel van de oorspronkelijke sphincter (kringspier). Zij draaien de arytenoïden zo dat de processus vocales zich naar mediaan bewegen, dus naar elkaar toe komen; daardoor sluit zich de glottis zonder dat hij zich verkort zoals bij een kringspier het geval zou zijn. De samentrekkende m. cricoarytenoideus lat. maakt ook dat het arytenoïd over de rand van het cricoïd naar voren kantelt zodat de processus vocalis naar beneden wijst; in geadduceerde toestand (bij fonatie) staan de stemplooien dus lager (meer caudaal) dan in geabduceerde toestand. Hierdoor wordt bij adductie de conus elasticus, de bindweefselbekleding aan de mediale zijde van de stemplooien, ontspannen. Deze 'stem membraan' loopt van de binnenzijde van het ringkraakbeen naar de mediale rand van de stemplooien; het bovenste deel van de membraan is dus het stembandligament (lig. vocale). Er ontstaat zo een ontspannen, soepel binnenste deel van de glottissphincter, ingesloten in een  stevig gecontraheerd buitenste deel.

De m. cricoarytenoidells posterior (vroeger: 'posticus') is de 'ademhalingsspier' van de larynx, aangezien hij de glottis wijd opent bij diepe inspiratie. De uitwerking van zijn samentrekking is tegengesteld aan die van de m. cricoarytenoideus lateralis. Die draait de processus vocalis van het arytenoïd naar lateraal en kantelt hem naar boven en naar buiten over de gebogen gewrichtsvlakjes op de bovenrand van het cricoïd (fig. 1-1 en 1-3). De conus elasticus wordt gestrekt; dit voorkomt dat de glottis gaat flapperen door de inspiratoire luchtstroom.

We moeten hier weer de hefboomwerking op waarde schatten waardoor deze gespecialiseerde sphincter een gedeelte van zijn contractiekracht omzet in het  tegendeel: verwijding van de glottis.

De m. arytenoideus transversus, die één etage meer craniaal ligt, sluit het dorsale, kraakbenige gedeelte van de stemspleet.

De werking van afzonderlijke spiertjes krijgt pas betekenis door gecoördineerde activiteit. Daarmee worden de stemplooien kort of lang, dun of dik soepel of stijf gemaakt. Dit in combinatie met verschillende stroomsterkten van de aanblazende lucht, heeft een grote schakering van stemtoonsoorten, toon hoogten en toonsterkten tot resultaat. Registers kunnen worden gedefinieerd als reeksen van gelijksoortige tonen wat de waarneming betreft; als reeksen van tonen van gelijksoortige trillingswijze (wat de wijze van vortbrengen van de klank betreft; fig. 1-9). Beide gezichtspunten zullen worden belicht.

Allereerst de klankproduktie uitgaande van een toestand waarbij de buitenste

spierlaag (Iateralis en transversus) gecontraheerd is en de binnenste laag (m. vocalis en conus eIasticus) soepel en plooibaar is. De stemplooien zijn dik en rusten over een hoogte van tenminste 2-3 mm 'wang tegen wang' tegen elkaar. Er is weinig of geen lengtestrekking door de mm. cricothyreoidei. Een volledige periode van een stemplooitrilling verloopt dan als volgt (fig. 1-8).

   

Figuur 1-8  Frontale doorsnede van de stemplooien. Verloop van een periode van de stemplooitrilling, afgebeeld in vier fasen, van boven naar onder. De trillingswijze is waar te nemen door laryngoscopie in stroboscopisch licht (2.2.4). 

De plooien worden door de subglottische druk uit elkaar gedreven, van onderen naar boven toe, zodat er een golfbeweging gaat lopen van de subglottische streek naar het craniale oppervlak van de stemplooi. De golf, boven aangekomen, krult met een scherpe rand om naar opzij en ebt af. In de laterale partij van de stemplooi plant de bewegingsenergie zich in omgekeerde richting voort en komt aan de onderkant van de stem plooi weer aan de oppervlakte. De rimpeling die ze daar veroorzaakt, wordt door de luchtstroom opnieuw tot een golf opgezweept.

Hoe worden tijdens de inzet de eerste vibraties op gang gebracht? Gewoonlijk is de stemspleet heel licht geopend en liggen de stemplooien op geringe afstand van elkaar (zachte inzet). De luchtstroom, die zich aanvankelijk laminair door de stemspleet beweegt, gaat, wanneer hij een bepaalde snelheid bereikt, over in een turbulente stroom (Dejonckere en Lebacq, 1981). Het epitheel wordt door de luchtwervelingen een eindje meegenomen, zoals ook een vioolsnaar aan de hars van een strijkstokbeharing blijft kleven. Nadat een bepaalde rekspanning van het weefsel is bereikt, wordt het wrijvingscontact losgelaten en veert de stem plooi terug. Er is een rondlopende voortplanting van de trillingsenergie in de stemplooien; de voortplantingsrichting in de linker is het spiegelbeeld van die in de rechter stemplooi. De golven van beide stemplooien ontmoeten elkaar; de sluiting van de glottis verloopt van onder naar boven. Er is een faseverschil tussen het bovenste en het onderste deel van de stemplooi; terwijl het craniale deel nog naar lateraal beweegt, veert het caudale deel reeds terug naar mediaan.

De sluitingsfase wordt ingeleid door het terugveren van de vervormde stemplooien. De sluitingsbeweging wordt versneld door het Bernouilli-effect. Telkens wanneer de snelheid van de lucht die door de spleet van de glottis stroomt op zijn hoogst is, is de druk van de stromende lucht op de wand van de nauwe doorgang het geringst. De wanden worden als het ware naar elkaar toe gezogen en de sluiting verloopt daardoor zeer snel. De stemplooien slaan met een scherpe klap tegen elkaar dicht. Het tempo waarin de glottis door afwisselende luchtdruk en luchtstroom wordt geopend en gesloten, bepaalt de frequentie van de trillingen en derhalve de waargenomen toonhoogte. De frequentie is afhankelijk van I) de stijfheid en elasticiteit, 2) de hoeveelheid van de in beweging gebrachte massa en 3) de subglottische luchtdruk.

De zojuist gegeven beschrijving van de trillingsvorm is van toepassing op het normale- of borstregister van de mannenstem. Bij het stijgen van de toonhoogte wordt het gehele complex van mm.thyroarytenoidei en mm.cricoarytenoidei lat. enigszins aangespannen waardoor de vastheid van de stemplooien toeneemt. De verkorting die hierdoor zou kunnen ontstaan, wordt gecompenseerd door een matige contractie van de mm. cricothyreoidei. De stem plooien worden hierdoor vaster van consistentie, minder soepel, en ook dunner; de massa die in trilling wordt gebracht geringer. We komen zo in het lichtere register, dat wel middenregister wordt genoemd en dat voorkomt bij hogere mannenstemmen en dat ook een normale trillingswijze is voor de vrouwenstem. Het lichtste register van de mannenstem, de ijle, weke falsettonen (fig. 1-2) ontstaan door een sterke contractie van de mm. cricothyreoidei. De stemplooien zijn in de lengte gespannen en dun. De mm. thyroarytenoidei intt. en extt. zijn ontspannen en verzetten zich dus niet tegen de strekking van de stem plooien. Doordat de mm. cricoarytenoid. lat. weinig aangespannen zijn, zijn ook de coni elastici gestrekt. Slechts het uiterste mediale deel van de stem plooi - het gespannen ligament en het bedekkende epitheel - neemt aan de trilling deel. De amplitude is klein, de trilling van het ligament is geheel ontkoppeld van de rest van de stemplooi. Dit is in tegenstelling met het normale en middenregister, waarbij het trillende ligament de onderliggende spiermassa meeneemt in de trillingsbeweging.

Het middenregister kan worden beschouwd als een mengprodukt van het borst- en falsetregister (Van den Berg, 1960) (fig. 1-9.)


Fig. 1-9  Bij toenemende strekkracht kunnne de stemplooien tot een maximum van ongeveer 30% lengtetoename worden gerekt ( Van den Berg, 1960)

Het mengen geschiedt door een gelijktijdige matige contractie van de m. cricothyreoideus (die de stemband in de lengte strekt) en de m. vocalis (die door te contraheren de stemband verkort). Het resultaat is dan dat het ligament niet snaarstijf gespannen is, waardoor meer laterale partijen van de stemplooi aan de trilling kunnen deelnemen, en dat de massa van de stemplooi minder slap elastisch, dus vaster is dan in het zware of borstregister. Door de verhouding van elasticiteit en lengtestrekking te variëren, kan een eindeloos aantal klankkleuren van één en dezelfde tonenreeks worden opgewekt. Doordat met een goed beheerste techniek van registermenging geen grenzen bestaan tussen afzonderlijke registers, menen sommigen het bestaan van registers geheel en al te moeten ontkennen. Ook bestaat er een verward gebruik van termen: in Amerikaanse fysiologische literatuur wordt soms 'head-voice' gebruikt terwijl kennelijk falsetstem wordt bedoeld. In Europe wordt onder 'Kopfstimme' gewoonlijk (maar ook niet door iedereen) verstaan de hoogste tonen die met borst- of middenstem worden gezongen, dit dus in tegenstelling tot het falsetregister waarmee dezelfde toonhoogten, maar met een geheel andere klank, kunnen worden voortgebracht.

Door het ontbreken van een algemeen gebruikte nomenclatuur voor de beschrijving van klanksoorten is het ook moeilijk om hierover te schrijven. Men wil namelijk graag het waargenomen klankkarakter vergelijken met de akoestische eigenschappen van de geluidsgolf en met de vorm van glottistrilling waardoor deze is voortgebracht. Doordat er geen ondubbelzinnige termen bestaan om het klankkarakter aan te geven, stuiten we al dadelijk op een moeilijkheid. Een goed verstaander zal echter aan halve woorden genoeg hebben. De heldere, sonore borstklank, die in de laagte ratelend ('stro-bas') en in de hoogte metaalachtig glanzend kan klinken, ontstaat door zeer abrupte explosies van luchtdruk die de luchtkolommen in de resonantieholten boven en onder de glottis aanslaan. De steil gekante geluidsgolven wekken in de resonantieholte een grote reeks boventonen op, van zeer lage tot zeer hoge. Het is voornamelijk het dichtklappen van de glottis dat een scherpe impuls aan de resonerende mond- en keelholte meedeelt. De weke, fIuitachtige klank van het falsetregister ontstaat doordat het aanzetstuk wordt aangestoten, niet door een reeks scherpe impulsen, maar door een serie van weke, sinusachtige luchtdrukgolven, die weinig boventonen opwekken. Wat de glottis, de geluidsgenerator, betreft kan het verschil tussen de registers dus als volgt worden samengevat. Borstregister: de stemlippen zijn week, soepel en dik. Middenregister: de lengtespanning van het ligament en de contractie van de spierelementen zijn met elkaar in evenwicht, er is een matig vaste consistentie door de gehele stemplooi heen. Falsetregister: de ligamenten zijn maximaal gestrekt, de stemplooien zijn lang en dun, er is geen contractie van de spierelementen in de stemplooi, vaste consistentie alleen aan de mediale randen. Het verschil tussen de volle toon van de kopstem (het hoge gedeelte van het middenregister) en de weke falsetstem is dat bij de kopstem de stemplooien over de volle breedte trillen (de consistentie van het ligament is immers even vast als die van de spieren) terwijl bij de falsetstem alleen de mediale randen trillen, met het bindweefsel daaronder dat aangespannen is.

 

Hoofdstuk 2  Onderzoeken van de stempatient en bijzondere onderzoekmethoden

2.1 Anamnese en onderzoek 

Personen met stemklachten melden zich eerst bij de huisarts of bij een logopedist. De logopedist zal in de regel de patiënt voor een onderzoek naar de keel-,neus-en oorarts verwijzen. Hoewel tijdens de opleiding tot keel-, neus – en oorarts ruim aandacht wordt gegeven aan de vele aspecten van stemproblematiek blijken veel KNO-artsen hun aandacht te richten op het opsporen dan wel uitsluiten van organische problematiek, met name kwaadaardige aandoeningen (maligniteiten) in dat gebied. Zij noemen zich laryngologen en houden zich overwegend bezig met de meestal chirurgische behandeling van dergelijke problemen. Foniaters zijn KNO-artsen met een speciale belangstelling voor aandoeningen van het stem-en spraaksysteem die de communicatie belemmeren. Een foniater is meer geïnteresseerd in de omstandigheden die hebben geleid tot het stemprobleem en de daardoor ontstane organische afwijking. Wat heeft de patiënt ertoe gebracht zijn of haar stem op een andere wijze te gaan gebruiken met deze problemen als gevolg. Een combinatie van foniatrie en laryngologie is zeker in Nederland mogelijk, in het buitenland zijn de disciplines meer gescheiden; de foniater zoekt naar de oorzaak van het afwijkende stemgeluid en indien dit inderdaad blijkt te berusten op organische problematiek kan door middel van een ingreep door een chirurgisch geschoolde arts de oorzaak worden weggenomen Nauwe samenwerking met op dit gebied deskundige logopedisten / stemtherapeuten is absoluut noodzakelijk en een voorwaarde tot goed resultaat van een behandeling. Wij noemen deze aanpak een zogenaamde sandwichbehandeling. Dat wil zeggen: na verwijzing door de huisarts naar een foniater wordt een medische diagnose gesteld en een logopedisch advies ingewonnen meestal gevolgd door eerste behandelsessies; na een ingreep aan het stemapparaat wordt de logopedische behandeling met de in eerdere instantie geleerde technieken voortgezet met controles door de foniater.

In de onderzoeksruimte besteden we eerst aandacht aan een goede voorbereiding, ook geestelijk. Is de ruimte in gereedheid gebracht, de verlichting, paperassen, testmateriaal, adressen voor verwijzing; ligt het onderzoeksinstrumentarium klaar, zijn er gesteriliseerde laryngoscopen,staat de computer aan en doet-ie het, kunnen we eventueel vorige opgeslagen documenten en videoregistraties van de betreffende patiënt terugvinden enzovoort?

Is de verwijzing goed gelezen en zijn eventueel meegestuurde verslagen doorgenomen?

Heeft de onderzoeker zijn volle aandacht beschikbaar voor de komende ontmoeting?

Staat hij onbevooroordeeld open voor ieder nieuw gegeven dat zich kan voordoen, ook al schijnt het op het eerste gezicht onbelangrijk? Is hij bereid zelfstandig conclusies te trekken en tot een onafhankelijk oordeel te komen?

De anamnese begint met de hoofdklacht, zoals die door de patiënt subjectief wordt beleefd. Men vraagt naar het tijdstip van ontstaan, het verloop, eventuele ondergane behandelingen. Hoe was de stem voordat het begon, zijn er al eens eerder stoornissen geweest? Welke eisen stellen bezigheden in beroep en vrije tijd aan de stem. Zingt de patient?                                                 

In een aanvullende anamnese worden alle overige voor de diagnose relevante gegevens verzameld. Op zijn minst wordt gevraagd naar: algemene gezondheid, luchtwegen, verslikken, spijsvertering, nervositeit, verhoudingen in de familie, school of beroep. Bij de ondervraging van zangers of studenten in opleiding daarvoor is het belangrijk te weten welk genre ze prefereren, klassiek, pop, jazz, musical; al deze richtingen kennen hun eigen eisen, verwachtingen  en  problemen. Of ze er mogelijk bang voor zijn dat een optreden mis zal gaan en wat daar voor consequenties aan verbonden zullen zijn. Het verzuimen van een koorrepetitie voor een amateur-zanger is vervelend maar valt later wel weer in te halen. Een hoofdrol in een operavoorstelling afzeggen kan, als er niet snel een vervanger kan worden gevonden een enorm probleem betekenen voor het hele gezelschap, het publiek en het theater waarin opgetreden wordt. Maar ook het verzaken van een zangeres in een band voor bruiloften en partijen sleept de bandleden mee in een financieel debacle. Niet zelden zijn deze mensen voor een belangrijk deel in hun inkomen afhankelijk van dergelijke evenementen. Studenten in opleiding, zeker de getalenteerde hebben vaak “ schnabbels” waarmee ze leuk kunnen bijverdienen. Bovendien draagt dat bij aan hun bekendheid maar trekt niet zelden een zware wissel op  hun opleiding. Soms kan de vraag:” waar zie je jezelf over 5 jaar staan?”, veel onthullen: aarzeling kan duiden op twijfel of een carrière wel voor ze weggelegd is; maar de stellige bewering dat ze gaan voor bijvoorbeeld een belangrijke rol in een musical kan bepalend zijn voor het verdere beleid. De onderzoeker voelt dan meer verantwoordelijkheid optimale resultaten te boeken en de zanger langduriger te begeleiden. Overigens is het maar zeer de vraag of iedere zangstudent tenslotte daar terechtkomt waar hij van gedroomd heeft. Als er in het begin van de opleiding een kleine handicap wordt geconstateerd zal niet zelden daar de oorzaak van een eventuele mislukking gezocht worden.

Belangrijk is de vraag in hoeverre het opleidingsinstituut commentaar heeft op de stemkwaliteit, of dat zelfs de opleiding in gevaar komt. Dit komt nogal eens voor als “ zang” een bijvak is bijvoorbeeld voor de opleiding “ docent muziek”.  De student(e) is meestal geen groot zanger, beseft dat een goede stemkwaliteit nodig is zowel voor het voorzingen als bij het uitoefenen van het docentenvak maar wordt in de voortgang van de studie gehinderd door de mindere stemkwaliteit. Dan is vaak een ernstig gesprek noodzakelijk met het opleidingsinstituut dan wel met de docent in het desbetreffende vak, waarna overleg met de betrokkene het verdere beleid en mogelijkheden moet bepalen. Logopedische ondersteuning vanuit het instituut of privé is dan onontbeerlijk om de opleiding en de loopbaan alsnog mogelijk te maken.

Bij het navragen van de stemkwaliteiten van zangers is bij de onderzoeker kennis van muziek en stijlperioden bij de onderzoeker onontbeerlijk. Een klassiek geschoolde zanger heeft totaal andere stemkwaliteiten nodig in een liederencyclus of in een Wagner opera. Dat geldt ook voor het populaire repertoire: een jazz-stem klinkt heel anders dan die van een rapper. Berucht zijn de hoge eisen aan musicalstemmen ( “belting” ). Een heldere stem is voorwaarde in het klassieke vakgebied, terwijl dat niet primair is in de populaire muziek.

 Het is verstandig bij de aanmelding van een nieuwe patiënt en meestal ook van een controlepatiënt een Voice Handicap Index ( VHI) vragenlijst toe te zenden met het verzoek deze ingevuld mee te brengen bij het consult. De antwoorden op deze lijst geven snel een overzicht hoe groot de invloed van het stemprobleem op de persoon is in privé-sfeer of tijdens het werk. “ Word ik nog wel voldoende verstaan; laat men mij links liggen “ etc. Een uitgebreide (VHI30 = 30 vragen ) blijkt niet duidelijk meerwaarde te hebben dan de compacte meest gebruikte VHI 10 ( dus 10 vragen) ( Zie bijlage).

 1. Het onderzoek is in feite reeds tijdens de ondervraging begonnen. Men heeft immers een indruk over de persoon gekregen door oogcontact, gelaatsuitdrukking en gedrag tijdens het anamnesegesprek. Ook heeft men de spontane stem kunnen beluisteren. Men noteert nu meteen de bijzonderheden van het stemgeluid. Het is voor het scherpen van het auditieve waarnemingsvermogen en voor vergelijking bij een volgend bezoek door de patiënt absoluut vereist dat de stemkwaliteiten worden omschreven. Zelfs al is de taal nauwelijks toereikend voor dit doel, wanneer men aan deze verbale beschrijving streng de hand houdt, zal deze terminologie op dit gebied op den duur aan bruikbaarheid winnen. Meest gebruikte termen in opposities gerangschikt:

hoog                    -                  laag

zacht                    -                  luid    

zwak                    -                  sterk, krachtig

hees                   -                  helder

dof                      -                  scherp

ijl                          -                  sonoor

falset                  -                  borstklank

welluidend           -                  schor, rauw

geknepen            -                  ontspannen

Veelal neemt men in de beschrijving zijn toevlucht tot termen die reeds een interpretatie over de wijze van stemproduktie inhouden, bijvoorbeeld:

hyperkinetisch  =      geknepen stemgeluid ( zoals bij een spastische stem)

hypokinetisch   =       stemproduktie met weinig energie en met wilde lucht ( zoals bij een paralyse)

Het is een goede oefening om reeds op voorhand aan de kwaliteit van het geluid een voorlopige diagnose te stellen, om te weten in welke richting men waarschijnlijk verder moet gaan.

 Al jaren heeft men gezocht naar een internationaal toepasbare omschrijving van stemkwaliteiten waarbij tevens de mate van ernst van het probleem kan worden aangegeven (Hirano 1981).  Door de ELS ( European Laryngological Society, Dejonckere 2001) is gekozen voor : G(rade) = ernst van het probleem ; R(oughness)= ruwheid van de stem; B(reathiness)= mate van luchtlekkage/ wilde lucht tijdens de fonatie. Aanvankelijk waren nog meer parameters (Asthenicity en Strain) vertegenwoordigd maar deze heeft men omwille van de overzichtelijkheid en gebrek aan eenduidigheid laten vervallen.

Wanneer men zich traint om de mate van deze stemkwaliteiten in deze parameters in een schaal van 0-3 aan te geven heeft men daar bij de beoordeling van het effect van stemtherapieën veel plezier van.

 2.  Daarnaast is aandacht voor de lichaamshouding (gespannen, ontspannen of slap in elkaar gezakt) en de wijze van adem en (hoog thoracaal, gebruik van accessoire ademmusculatuur, normale of inverse beweging van de buikwand); de houding van hoofd en hals, de bewegingen van de onderkaak tijdens het spreken.

3. In de derde plaats worden de functiemogelijkheden van het stemorgaan beproefd. Aangezien de vraag naar het aandeel van organische en functionele factoren vaak het centrale probleem is in de foniatrische diagnostiek, is het van belang dat dit onderdeel grondig en met tact wordt uitgevoerd. Men neemt waar met welke stemveranderingen de patiënt reageert op verschillende aanwijzingen: hoesten, foneren tijdens geeuwen, inspiratoir en vervolgens expiratoir foneren, stemgeven tijdens zijdelingse en voor-achterwaartse druk op de larynx, achtereenvolgens stem geven met een ontspannen zucht, met een scherpe metaalachtige klank, met falsetstem, enzovoort. Men raakt op deze wijze snel geïnformeerd over de functiemogelijkheden van het orgaan, over de mate waarin de patiënt zijn stem beheerst, en over zijn bereidheid om zijn stem te veranderen.

4.  In de regel bepaalt men de duur van een aangehouden toon. Een fonatieduur van minder dan 15 seconden wijst op een oneconomisch luchtgebruik tijdens het stem geven. Door de stemspleet onvolledig te sluiten laat de patiënt lucht weglekken die 'niet in klank wordt omgezet', zogenaamde wilde lucht. Het kan organische oorzaken hebben, bijvoorbeeld een sulcus glottidis in of een verlamming van de stemplooi. Meestal is het constitutioneel ( jonge vrouwen) of functioneel bepaald, dat wil zeggen psychogeen of door een verkeerde gewoonte van stemgebruik. Een verfijning van deze meting is het bepalen van het fonatiequotient, dat onder 2.2 zal worden beschreven.

5.  De proef van Lombard heeft veel waarde maar wordt niet in alle gevallen uitgevoerd. Hij kan een aanwijzing verschaffen dat een stemstoornis niet of niet geheel organisch is bepaald. De proef bestaat hieruit dat de patiënt verzocht wordt een stukje voor te lezen terwijl hem het horen van zijn eigen stem onmogelijk wordt gemaakt. Dit gebeurt door papier vlak bij de oorschelpen te kreuken of door een krachtig lawaai via een hoofdtelefoon aan beide oren toe te voeren. De patiënt reageert daarop in de regel met zijn stem te verheffen. In geval van een functionele dysfonie kan dit een verbetering van de stemklank met zich meebrengen, terwijl organische heesheid onveranderd blijft of verergert.

6. Wij geven het stemfunctie-onderzoek in de regel een plaats tussen het keel-neus-ooronderzoek. De patiënt is dan afgeleid van zijn eigen stemprestaties. Het keel-neus-ooronderzoek omvat de inspectie van de mond- en keelholte, de trommelvliezen, de bepaling van de doorgankelijkheid van beide neushelften, de palpatie van de hals.

7.  Het onderzoek met de keelspiegel (indirecte laryngoscopie) maakt visuele inspectie van de stembanden en hun naaste omgeving mogelijk. Onderzoek met de keelspiegel is verdrongen door het gebruik van verschillende typen optieken. Toch heeft de “ouderwetse” keelspiegel nog degelijk waarde om de stand en de bewegingen van de stembanden te observeren tijdens verschillende functies, wanneer verscheidene van de hierboven genoemde proeven worden afgewerkt: lage stem, zuchten, hoesten met een droge kuch, hoge falsettoon en een scherpe stem. Hierdoor voorkomt men dat de stembanden alleen in een toevallige stand worden gezien die bij een bepaalde afwijkende manier van foneren behoort: de stemplooien sluiten bijvoorbeeld niet helemaal tijdens foneren, maar bij kuchen en het stem geven met een scherpe stem ziet men dat ze volledig gesloten zijn. Men mag dan concluderen dat de onvolledige sluiting tot een functionele oorzaak is terug te voeren. Daarnaast is een wijd overzicht mogelijk van de diverse stucturen die de glottis omsluiten en menigmaal meedoen bij het tot stand komen van afwijkende stemklanken (petiolus van de epiglottis en  pharyngoconstrictie bij hyperkinetisch stemgebruik).

8. Onmisbaar is het endoscopisch onderzoek met glasvezeloptieken. Hiervoor kan men gebruiken: starre optieken met 90° of 70° hoek van zicht. De keuze van welke zichthoek men prefereert hangt meestal van de onderzoeker af, hoewel men met het 70° optiek een beter inzicht heeft in de posterieure delen van de larynx en dit instrument beter geschikt lijkt voor het onderzoek van jongere patiënten.

Bij het onderzoek met flexibele glasvezeloptieken moet men beseffen dat men een belangrijk deel van het spraakapparaat overslaat; de mondholte. Het instrument wordt ingevoerd via een neushelft en passeert de neus-keelholte. Anderzijds heeft het wel als voordeel dat men bij het passeren van het verhemelte tevens de functie daarvan kan beoordelen tijdens het uitspreken van de zogenaamde denasale klanken ( de /i/, de /u/ en de /s/). Niet zelden blijkt een hyperkinetisch stemgebruik (mede) veroorzaakt te zijn door het onvoldoende afsluiten van het verhemelte, zeker bij schisispatiënten.

 

2.2  Bijzondere onderzoekmethoden

 Door het toenemend gebruik van elektronica in de algemene KNO-praktijk zijn onderzoeken die vroeger bijzonder werden geacht inmiddels gemeengoed geworden. Het registreren van beelden op videoband is ingehaald door de computer met uitgebreide opslag- en bewerkingsmethoden van digitale beelden en geluiden. De huidige samenleving vereist dergelijke registratie ook vanuit juridisch oogpunt. Wanneer de stemkwaliteit volgens de patiënt na een behandeling niet geworden is wat men ervan verwachtte moet men beelden van voor de behandeling kunnen laten zien als bewijs. Voor en na behandeling, chirurgisch of logopedisch, moeten beeld en geluid dus worden vastgelegd en ook weer zijn terug te vinden. Goede registratie op patiëntnummer of naam is onontbeerlijk. Regelmatig zelf een back-up maken van deze gegevens en deze zorgvuldig elders bewaren dan wel een overeenkomst sluiten met het ziekenhuis informatie systeem dat de verantwoordelijkheid daarvoor op zich neemt is absoluut noodzakelijk. Patiënten raken zo ingeburgerd in deze materie dat ze het als vanzelfsprekend beschouwen dat hun larynxbeelden worden getoond na een onderzoek en de resultaten ervan worden besproken. 

Er zijn nog enige onderzoekmiddelen waarbij de foniater zich onderscheidt van de  laryngoloog. De laryngoloog heeft voldoende aan het goed kunnen beoordelen van de “ organische” beelden; de foniater is geïnteresseerd in het proces van de stemgeving en zeker in afwijkende omstandigheden om te kunnen inschatten hoe een probleem is ontstaan. :

1.     Registratie van de larynxbeelden en het stemgeluid op de computer.

2.     Fonetografie.

3.   Akoestische analyse van het stemgeluid.

4.     Fonatiequotient.

5.     Stroboscopisch stemplooionderzoek met videoregistratie.

6.     Schatting en meting van de stemplooilengte.

7.     Onderzoek met glasvezeloptiek.

8.     Directe laryngoscopie.

9.     Röntgenonderzoek van de halsorganen.

10.   Elektrisch spieronderzoek.

11.   Registratie van de ademcapaciteit, adembeweging en ademstroom.

12.   Foto-electrische en elektro-glottografie

13.   High speed filmopnamen

14.   Kymografie

 

2.2.1 Elektronische registratie van de stemklank

 Computerregistratie van de larynxbeelden en het stemgeluid heeft het voordeel dat men de stem ( eventueel op een ander moment) rustig kan beoordelen, zonder dat de aandacht intussen wordt gebonden door de persoon met wie een gesprek moet worden gevoerd. 

De bandopname leent zich ook goed voor een bespreking met de patiënt, met het doel dat deze zich van een bepaalde afwijking bewust wordt en gemotiveerd raakt voor een behandeling. Tegelijkertijd krijgt de onderzoeker een idee over het discriminatievermogen van de patiënt tussen de afwijkende en de gewenste klankkwaliteit, hetgeen van belang is voor de prognose.

Van belang is ook dat men een document heeft dat bewaard blijft voor latere vergelijkingen.


 2.2.2  Fonetografle: geluidssterkte- en toonhoogteregistratie en de klankkwaliteit

 Met een fonetograaf wordt het spreekstemgebied gemeten en kunnen de mogelijkheden van de zangstem in kaart worden gebracht. De maximale prestatie van de stem, hoe hoog, laag, luid en zacht, worden gemeten en direct op het scherm van de computer weergegeven. Door de visuele weergave van het stemgeluid kan de cliënt gestimuleerd worden in het verkennen van zijn/haar stemmogelijkheden.

De fonetograaf is uitgerust met een dubbele microfoon headset: de lange microfoon zorgt ervoor dat de standaard 30 cm afstand bij fonetografie gehandhaafd wordt. De korte microfoon dichtbij de mond meet de stemkwaliteit. Een belangrijk voordeel van deze fonetograaf is dat de omgevingsgeluiden en het geluidvervormende effect van de ruimte geen invloed hebben op de opname. Het is de vraag of voor de algemene foniatrische diagnostiek het hele stemprofiel in kaart moet worden gebracht.

Het vastleggen van de meetwaarden van de hoogste frequentie, de zachtste intensiteit en het gemiddelde spreekstemgebied, blijken in het algemeen voldoende en kunnen bij de evaluatie de effecten van stemtherapie met elkaar vergeleken worden. Voor een uitgebreidere foniatrische diagnose wordt gekeken naar contouren van het fonetogram.

De bepaling van de toonhoogte van de stem is voor iemand met een muzikaal gehoor niet moeilijk wanneer hij de geproduceerde stemtoon kan vergelijken met een geijkte geluidsbron. Deze moet een tonenreeks van ongeveer 50 tot 1500 Hz kunnen voortbrengen. Een sinustoongenerator is ongeschikt, aangezien de klank zich moeilijk laat vergelijken met de complexe klank van de menselijke stem. Een elektronisch klavier is zeer geschikt, mits de stemming op betrouwbare wijze wordt geijkt.

Onmuzikale onderzoekers moeten de beschikking hebben over een toonhoogte-aanwijzend instrument . Evenals het menselijke gehoororgaan kunnen deze electronische instrumenten een verkeerde indruk geven. Bij sommige klanken wordt bijvoorbeeld niet een zwakke grondtoon, maar een overheersende boventoon als grondtoon aangewezen.

 De geluidsintensiteit en de toonhoogte kunnen in een grafiek tegen elkaar worden afgezet, waardoor een duidelijk diagram van de stemomvang en de intensiteitsspan ontstaat (het fonetogram, fig. 2-1). Deze wijze van notatie is ontwikkeld in de universiteitskliniek voor KNO-Foniatrie te Utrecht (Waar en Damsté, 1968).

Schutte en Seidner (1983) hebben de aanbevelingen voor een gestandaardiseerde werkwijze gepubliceerd, zoals die door de Europese Unie van Phoniaters zijn aanvaard.

Door Pabon (2000) is de registratie van de stemomvang in het fonetogram geautomatiseerd en voor algemeen gebruik geschikt gemaakt .

 De klankkwaliteit van de stem is moeilijk eenduidig en objectief vast te leggen.

Men kan hierbij volgens de harmonische reeks te werk gaan of het verloop van de impulsperiode in de tijd beschrijven. Het algemene principe van de harmonische analyse is: het geluid door een reeks filters sturen en de sterkte van het door ieder filter doorgelaten signaal te registreren. Het visuele resultaat hangt onder meer af van het aantal en de bandbreedte van de gebruikte filters. Prominente boventonen in het klankspectrum rond 3000 Hz hangen samen met de heldere, metalige, glanzende klank van een goed dragende spreek- of zangstem (Bloothooft, 1985). Daarentegen ontbreekt een dergelijke zangersformant in het klankspectrum van een dof, kaal, ijl of arm stemgeluid (fig. 2-2). Voor de zangstemanalyse ontwikkelden Schutte en Miller het Vocevista programma waarbij een combinatie van real-time analyse van het stemgeluid wordt gecombineerd met de electroglottografie.

Figuur 2-1 Het fonetogram is een grafiek waarin voor iedere toon de minimale en maximale geluidsintensiteit die de patient kan produceren, wordt geregistreerd. Zo wordt er een veld afgebakend dat zowel de stemomvang als de intensiteitsspan aangeeft. De klankkwaliteit op verschillende punten van dit veld wordt met behulp van een cijfercode ingevuld (uit: Damste en Lerman, 1975)


 2.2.3  Akoestische analyse van het stemgeluid.

 Naast het vastleggen van de stemomvang bestaat ook behoefte de stemklank in maat en getal te kunnen vastleggen. Dit vooral ter vergelijk van resultaten van behandeling. Door diverse firma’s zijn computerprogramma’s ontwikkeld die daarbij behulpzaam zijn. Het bekendst is het Computer Speech Lab ( MDVP= Multi-Dimensional-Voice Parameters) van Kay Elemetrics voor uitsluitend onderzoek aan het stemgeluid.  Dit omvat een groot arsenaal aan akoestische waarden die voor het merendeel uitsluitend van wetenschappelijk nut zijn. Vanuit de phonetiek kan ook het programma PRAAT worden gedownload dat naast de hier genoemde waarden ook fonetische analyse mogelijk maakt.

Voor de algemene praktijk zijn in hedendaagse stroboscopen een aantal van deze parameters ingevoerd zodat ze direct vastgelegd kunnen worden bij het larynxbeeld.

Parameters van belang zijn:

·    Grondtoonfrequentie van de uitgesproken klinker. ( Fo)

·    Laagst en hoogst mogelijke frequentie.

·    Jitter;  is onregelmatigheid in de tijdbasis van digitaal signaal, of het storende signaal dat hierdoor wordt veroorzaakt. De jitter beschrijft de (on)regelmaat van de stembandtrillingen in de duur van een stemperiode (het eenmaal open en dichtgaan van de stemplooien). De stoornis is als zodanig door het menselijk oor niet altijd te horen maar wordt gemakshalve geduid als parallel met “ heesheid” ( luchtverlies door onvolledige glottissluiting).

·    Shimmer: De shimmer wordt gebruikt als maat voor de turbulentieruis ook wel variatie in de amplitude van het signaal. Dit correspondeert met ruwheid / schorheid van de stemklank.

·    Noise to harmonic ratio ( NHR) : de mate waarin harmonischen worden vervangen door ruis. Spectrogrammen (Yanagihara 1976) hebben aangetoond dat bij heesheid ruiscomponenten aanwezig zijn in de boventonen en dat er verlies is aan hogere boventonen.

·    Perioden van stemloosheid in een aangehouden klinker (voice breaks). Dat is de totale duur van de geluidsloze momenten in het klinkende deel van de geluidsanalyse gedeeld door de totale duur van het geanalyseerde signaal. Dus niet te verwarren met de stemloze periode bij het uitspreken van bepaalde consonanten.

 Dit alles is met behulp van het computerprogramma vast te leggen en te vergelijken gedurende een behandeling.

Dit zijn enige aanwijzingen over methoden om het klankprodukt objectief te beschrijven. Voor de diagnostiek en de behandeling van meer belang is het onderzoek naar de wijze waarop het klankprodukt wordt opgewekt, dus de methoden ter bestudering van de klankproduktie.

 2.2.4. Fonatiequotient

 Wanneer we een indruk willen hebben van het effectieve stemgebruik van onze patiënt, gegeven de mogelijkheden of beperkingen van zijn stemorgaan en zijn manier van stemgeven, dan kunnen we hem vragen een toon aan te houden zolang als zijn adem reikt. Mensen met ongeoefende stemmen presteren meestal iets tussen 10 en 40 seconden. We noemen dat fonatieduur (2.1). De uitkomst hangt niet alleen af van de kwaliteit van het stemorgaan en de stemgewoonte, maar ook van de gekozen toonhoogte, het gebruikte register en van het feit of de volledige ademcapaciteit wordt gebruikt.We meten daarom eerst de stemomvang door middel van het fonetogram  en bepalen dan de toonduur op een aangegeven toonhoogte, namelijk vier halve tonen boven de ondergrens van de stemomvang. Ook de sterkte waarmee de toon voortdurend wordt aangehouden, is voorgeschreven, namelijk het rekenkundig gemiddelde in decibels van de zachtst en luidst geproduceerde toon van die toonhoogte in het fonetogram. Men bepaalt de toonduur het eenvoudigst in aansluiting aan het afnemen van het fonetogram: dan kan de patient de gevraagde intensiteit aflezen op de decibelmeter.

Wil men nauwkeuriger bepalingen van het ademluchtgebruik, dan zal men gebruik moeten maken van meetprocedures die tot het terrein van de longarts behoren en dus patiënt gericht moeten verwijzen naar een afdeling voor longfunctieonderzoek. Een interessante index voor het stemrendement is: de vitale capaciteit in ml, gedeeld door de fonatieduur in seconden. Dit heet het fonatiequotient. Men krijgt dan bijvoorbeeld 4000/ 20 = 200. Dat is bij benadering het aantal milliliter lucht dat die persoon per seconde nodig heeft om stem te geven (met de gevraagde toonhoogte en sterkte). Bepaalt men dit nu opnieuw nadat deze persoon zijn stemtechniek heeft verbeterd, dan vindt men bijvoorbeeld 160, en men stelt vast dat hij geleerd heeft economischer met zijn adem om te gaan.

 2.3 Stemplooistroboscopie

 Stroboscopisch stemplooionderzoek is het waarnemen van de stemplooien onder intermitterende belichting. Het is een kunstgreep die het mogelijk maakt de stemplooien tijdens het trillen geheel in stilstand of in sterk vertraagde beweging te zien.

 A. Principe

Dat dit mogelijk is, is te danken aan het feit dat de trillingen periodiek zijn: de trillende stemplooien keren regelmatig in dezelfde stand terug. Laat men telkens bij dezelfde stand een korte lichtflits op de stemplooien vaIlen, dan is het alsof ze stilstaan. Door de snelheid waarmee de afzonderlijke beeldjes elkaar opvolgen en door de nawerking van het oog, wordt een rustig continu beeld gezien, juist zoals dat bij de film het geval is. De lichtflitsen moeten hiervoor nauwkeurig synchroon verlopen met de stemtrillingen. Indien ze niet precies op elkaar zijn afgestemd maar bijvoorbeeld de frequentie van de lichtflitsen iets lager is, dan valt de lichtflits bij iedere trillingsperiode telkens op een latere fase en ontstaat een sterk vertraagd, maar getrouw beeld van de vibratie. Het begin van de stemplooitrilling kan hiermee niet zichtbaar worden gemaakt. Er moet geluid zijn geproduceerd waarna na zeer korte tijd de lichtflitsen afhankelijk van de frequentie van het voortgebrachte geluid worden afgevuurd.

 B.  Apparaten

Het principe van de stroboscopie (dat in 1838 door Plateau is ontdekt) werd in de tweede heltt van de 19e eeuw voor het eerst voor het bekijken van de stembandtrillingen toegepast.

De oudste toestellen wekken periodieke lichtflitsen op doordat een schijf met gaten voor een lichtbron draait; het aantal lichtflitsen per seconde regelt men met de omwentelingssnelheid van de schijf. Synchronisatie van de lichtflitsen en de stemplooitrillingen is dus alleen mogelijk bij een proefpersoon die in staat is een toon van nauwkeurig constante hoogte aan te houden, zonder vibrato wat bij geoefende zangers lastig is. En ook dan is de steeds wisselende relatie tussen de vibratie en de lichtflitsen een bron van onnauwkeurigheden bij de waarneming .Een grote verbetering was het toen de lichtflitsen konden worden opgewekt ineen gasontladingslamp en gestuurd door een microfoon. Dit vergemakkelijkte het onderzoek niet alleen maar maakte het ook betrouwbaarder. Terwijl de patient op verschillende toonhoogten foneert, wordt via de microfoon de frequentie van de lichtflitsen afgestemd op die van de stemplooivibraties. Met het overwinnen van een nadeel wordt nu echter een nieuw nadeel ingevoerd: de correcte synchronisatie maakt dat men de trillingen altijd geheel stil zet; er was immers een klein frequentieverschil nodig om de bewegingen zichtbaar te maken. Door het veranderen van de faserelatie tussen de vibraties en de lichtflitsen kan men aIle fasen van de stemplooitrilling willekeurig zichtbaar maken. We willen echter ook het verloop van de stemplooivibraties zien, vertraagd tot zeer langzame bewegingen. Dat is bereikt met een inrichting die de frequentie van de lichtflitsen iets verlaagt ten opzichte van het trillingsgetal van de stemplooien. Dit heeft eigenlijk pas de stroboscoop geschikt gemaakt voor klinisch gebruik: zonder dat tijdrovende veranderingen moeten worden aangebracht, geeft het apparaat over de gehele toonomvang de vibraties vertraagd weer. Stroboscopie op deze wijze is in 1956 door l.W. van den Berg, E. Huizinga en P.H. Damste in ons land ingevoerd .Nieuwere, compacte types zijn voor de algemene KNO-praktijk geschikt en geven zeer scherpe beelden. Met name  de apparatuur van Bruel & Kjaer zorgden door het gebruik van een snelle Xenon flitslamp voor een doorbraak. Deze techniek is door anderen verder ontwikkeld. Door de firma Alphatron is een stroboscoop op de markt gebracht waarbij niet het flitslicht wordt gegenereerd door het snel aan-en uitschkelen van de xenonlamp, maar door zeer snel openen en sluiten van de sluiter van de camera. Op deze wijze is het ook mogelijk het begin van een stemplooitrilling in beeld te brengen. Het meerendeel van de stroboscopen werkt echter onveranderd nog steeds met  een variabele frequentie van de xenonlamp. Met deze  apparatuur is het tevens mogelijk beeld en geluid synchroon op de computer vast te leggen en te bewaren voor vergelijking na behandeling.

Juridisch is het opslaan van deze data zeer belangrijk. Net zoals geen ooroperatie mag plaatsvinden zonder deugdelijk audiogram en beeldvorming door middel van CT scan, zo moet voor iedere behandeling – chirurgisch of logopedisch – het stemplooibeeld en de trilling  worden vastgelegd.

 C. Stroboscopisch waar te nemen symptomen

Het stroboscopisch stemplooionderzoek vindt bij voorkeur plaats met een star 90• of 70• optiek. Daarmee zijn zeer goede beelden te verkrijgen hoewel men zich moet realiseren dat een beter inzicht in de larynx alleen kan worden verkregen door het naar buiten houden van de tong . Dit is bepaald geen fysiologische houding en lijkt van invloed op de posterieure sluiting van de glottis tiijdens de fonatie. Bovendien wordt vaak een falsetachtig geluid geproduceerd . Dat is vrijwel nooit het register waarin de patiënt klachten aangeeft. Het strookt dus niet met het spreekstemgebeid waarin de meeste patiënten zich presenteren met hun klachten. Strocboscopie kan natuurlijk ook worden uitgevoerd met flexibele optieken, zelfs bij kinderen; dit geeft een veel natuurgetrouwer maar veel kleiner en veel minder nauwkeurig beeld. Een zeer goed beeld wordt bereikt met de zogenaamde “ chip-on -tip” optieken, waarbij de camera zich in het uiteinde van het optiek bevindt.Deze optieken zijn vooralsnog zeer duur en vereisen weer speciale aangeaste apparatuur.

Een microfoontje, in de buurt gehouden of geklemd op het optiek, registreert het voortgebrachte geluid en zorgt voor al dan niet synchrone flitsen van de  xenon lamp.. Men ziet van de stemplooien voornamelijk het bovenoppervlak. De onderzijden van de stemlippen blijven onzichtbaar, de mediale naar elkaar gerichte oppervlakken zijn, althans in de geopende fase van de trilling, haarscherp te zien. Dit is reeds een voordeel boven de gewone laryngoscopie zonder stroboscoop; de snelle trilling maakt dat men tijdens foneren de mediale randen wazig ziet. Kleine oneffenheden kunnen de onderzoeker dan licht ontgaan en het is in ieder geval onmogelijk te zien waar een epitheelafwijking zich tijdens het foneren precies bevindt en hoe deze zich ten opzichte van de trillende stemplooimassa gedraagt. In stroboscopisch licht ziet men ook de trillende delen van de larynx haarscherp en kan men al hetgeen aan oneffenheden op  het mediale stemplooi-oppervlak nauwkeurig waarnemen.

  D. Het normale bewegingspatroon

 De rondlopende golf van trillingsenergie wordt van boven als een heen en weer gaande beweging waargenomen. Het uit elkaar bewegen van de stemlippen noemt men de openingsfase, het naar elkaar toe klappen de sluitingsfase. De verhouding van de duur der geopende fase tot de duur van de gehele periode is het openquotient. Dit kan groot zijn (korte gesloten fase) zoals hoog in het middenregister, of klein (lange gesloten fase), zoals in het borstregister. Hoe kleiner het openquotient, hoe meer boventonen er bij de grondtoon worden opgewekt (volle klank met een grote glans of een metalige bijklank, een 'scherpe kant'). Bepaalde klankkwaliteiten, onder andere van de verschillende registers, behoren bij bepaalde bewegingspatronen. De maximale uitslag van de trillende stemplooi heet de amplitude; deze is in het borstregister groter dan in het falset en in het forte groter dan in het piano.

Aangezien de razendsnelle vibratie zich met behulp van een goed afgestelde stroboscoop voordoet als een rustige golfbeweging, kan ieder detail van de vibratie worden bekeken. De consistentie van de stemplooien (die o.a. wordt geregeld door de tonus van de inwendige larynxspiertjes en de spanning van de ligamenten) wordt duidelijk zichtbaar. In de laagte zijn de stemlippen week, men zou zeggen bijna vloeibaar. Bij het hoger worden van de toon ziet men de stemplooien langer worden, de 'stijfheid' toenemen: het bewegingspatroon wordt sober en minder uitbundig. Stijgt de toon nog verder, dan wordt bij iemand die de registers goed weet te mengen het gedeelte van de stemplooi dat aan de trilling deelneemt geleidelijk geringer doordat de stijfheid toeneemt. Het open quotient wordt in de regel iets groter. Bij ongeoefende stemmen zien we daarentegen dat het trillingspatroon plotseling verandert. Het gaat over in het falsetregister. De stemlippen trillen dan alleen aan hun randen en de randen komen niet meer tot sluiting, de massa van de stemplooien trilt niet meer mee. Bij deze trillingswijze behoort een weke klank, arm aan boventonen.

 E. Het afwijkende bewegingspatroon

 Het stroboscopisch beeld is bij de normale stem reeds zo verschillend, afhankelijk van de toonhoogte en het klankkarakter, dat afwijkingen alleen kunnen worden vastgesteld ten opzichte van het normale beeld dat men zou verwachten. Daarvoor moet men over een grote ervaring in het waarnemen van normale stemmen beschikken. Bovendien moet men terdege opletten of de klank die de patient tijdens het onderzoek produceert, wel dezelfde stemklank is die hij buiten de onderzoeksituatie ten gehore brengt. Men mag het visueel waargenomene alleen in verband brengen met de stem die men heeft gehoord heeft bij de anamnese. Zo moet zelfs bij dit uitermate visuele gedeelte van het stemonderzoek, het gehoor de leiding hebben. Een faseverschil tussen het voorste en achterste gedeelte van de glottis (de opening plant zich dan voort van dorsaal naar ventraal) wordt gezien bij een niet zeer stevige sluiting van de arytenoïden.

Behalve op het globale trillingspatroon wordt op de volgende details gelet.

De golfkam die bij de borststem over de mediale stemliprand naar lateraal 'spoelt' moet scherp zijn. Hij wordt stomp bij oedemateuze zwelling van het epitheel en is afwezig bij verdikking van het epitheel (chronische laryngitis, ,leukoplakie).

 De amplitude van beide stemplooien behoort gelijk te zijn. Geringe verschillen kan men soms waarnemen zander dat de stem duidelijk gestoord is. Toch is het een belangrijk symptoom. Het kan worden veroorzaakt door: asymmetrische stemplooispanning; epitheelverdikking aan een kant; fibrose van een stemlip (bijvoorbeeld na bestraling wegens carcinoom).

 Stroboscopische stemplooistilstand (afwezigheid van vibratie aan een kant) is het belangrijkste, op pathologie wijzende symptoom dat met de stroboscoop kan worden waargenomen. Het komt een enkele maal voor bij een spastische stemplooiverlamming, is dan meestal een voorbijgaand symptoom. Meestal echter duidt het op infiltratie door een kwaadaardig epitheelgezwel (stemplooikanker), dat op deze wijze in een vroeg stadium kan worden vastgesteld. Het wordt door de stroboscoop ontmaskerd als het bij gewoon keelspiegelen nog niet van andere, goedaardige, aandoeningen kan worden onderscheiden. Hiermee is de mogelijkheid gegeyen om in twijfelgevallen een scherpe indicatie te stellen voor de noodzaak van een proefexcisie. Het voorkomen van herhaalde overbodige proefexcisies en in plaats daarvan instellen van een conservatieve stembehandeling is zeer in het belang van de patient die aan een niet-kwaadaardige maar verdacht uitziende stemplooiaandoening lijdt. In een beperkt aantal gevallen blijkt een zeer oppervlakkige gelocaliseerd,  beginnend maligne proces niet aanleiding te geven tot stroboscopische stilstand. Het proces heeft dan de diepere lagen nog niet aangetast en daardoor blijft de stroboscopische golf intact. Deze processen lenen zich bij uitstek voor behandeling met laser.

Tevens is de beoordeling van het strobocopische trillingspatroon van het grootste belang voor het hervatten van stemactiviteiten bij sprekers of zangers na een stemplooiingreep. Is de trilling nog niet aanwezig , dan kan  nog niet worden begonnen met zijn of haar werkzaamheden of zang( oefeningen). Hulp van een logopedist in de postoperatieve fase is onontbeerlijk. Frequente controle waarbij wordt of het trillingspatroon weer is  teruggekeerd is noodzakelijk in de begeleiding.

 

2.4.5 De meting van de stemplooilengte

 Aangezien de stemsoort onder andere in verband kan worden gebracht met de lengte en massa van de stemplooien, is het wel van belang om deze lengte in maat en getal te kunnen uitdrukken. In het verleden werd hieraan veel aandacht gegeven om een stemclassificatie aan  de foniater te ontlokken. Hoewel de ervaren foniater op het oog wel onderscheid kan maken tussen stemlippen van grote, middelmatige en geringe lengte, verdiende een objectieve methode de voorkeur hoewel die nog nauwelijks wordt toegepast..

1.         Een eenvoudig hulpmiddel is een schaalverdeling in de vorm van een patroon van vierkanten op het keelspiegeloppervlak gekrast. Doordat de hoek waaronder de stemplooien zich ten opzichte van de optische as bevinden en de hoek waaronder de keelspiegel wordt gehouden in de regel niet veel varieren, kan een benaderende waarde worden afgelezen. Deze techniek wordt vrijwel niet meer gebruikt maar kan in ervaren handen waardevol zijn.

2.         Uitmeten van een foto van de stemplooien is een meer betrouwbare methode, die bovendien het voordeel biedt dat de foto als document bewaard blijft. Door Hollien is een praktische werkwijze aangegeven: nadat de stemplooifoto's gemaakt zijn, wordt met dezelfde camerainstelling een opname gemaakt van millimeterpapier. Wegens de gelijke vergrotingsfactor kan deze opname rechtstreeks als maatlat worden gebruikt .


2.2.6 Observatie met de flexibele (faryngo-)laryngoscoop

 Deze bestaat uit een bundel lichtgeleidende glasvezels die concentrisch zijn gerangschikt rondom een kernbundel van beeld-geleidende vezels. Het geheel heeft een diameter van 2,7 tot 4 en 6 mm, kan door de neus of mond worden ingevoerd en wordt dan tot op een afstand van 3 cm van de stemplooien gebracht. De methode heeft het voordeel dat zonder algemene anesthesie een nauwkeurige waarneming kan worden gedaan wanneer dat met het starre optiek niet goed lukt. Ook hierbij is registratie van het bewegende beeld op video op eenvoudige wijze mogelijk: ook onder stroboscopische verlichting, zodat de trilbeweging van de stemplooien met vertraagde bewegingsafloop kan worden bekeken.

Ook kan de fiberscoop een hulpmiddel zijn in de therapie. Het visueel waarnemen van de eigen stemplooibewegingen op het videoscherm heeft verscheidene patiënten reeds geholpen hun stem weer onder controle te krijgen na psychogene afonie die jaren had bestaan (Nijzink-van Grinsven, e.a., 1988).

 

2.2. 7 Directe laryngoscopie   ( zie hoofdstuk 6.2)  Daarnaar toe kopieren.

 Het rechtstreeks, zonder tussenkomst van een keelspiegel, beschouwen van de stemplooien is vooral aangewezen in die gevallen waar een ingreep moet gebeuren, zoals verwijdering van een poliep of proefexcisie uit weefsel dat van kwaadaardige gezwelgroei wordt verdacht. Het geschiedt met een korte buis, die van een handvat is voorzien voor het invoeren, en van een lichtbron met een condensor. Door anesthesisten wordt van een spatel gebruik gemaakt, die in zijn uiteinde een miniatuur gloeilampje draagt, gevoed door batterijen in het handvat. Voor langdurige operaties aan de stemplooien, die grote precisie en het gebruik van twee handen vereisen wordt een laryngoscoop gebruikt die door een uitwendige stellage op zijn plaats wordt gehouden. De verlichting is ingebouwd in de operatiemicroscoop waardoor het operatieterrein vergroot wordt gezien. Deze werkwijze vraagt om algemene narcose. Een eenvoudige directe laryngoscopie kan echter in de regel onder plaatselijke verdoving van het pharynx- en larynx-slijmvlies geschieden.

 

2.2.8 Röntgenonderzoek van de larynx

 Het keelspiegelonderzoek geeft alleen het bovenaanzicht van de larynx. weer.  Door gebruikmaking van de stroboscopie wordt vrijwel altijd voldoende informatie verkregen eventueel aangevuld met onderzoek in narcose ( zie hoofdstuk 6.2.). Röntgenonderzoek van de larynx voor goedaardige afwijkingen wordt nog zelden toegepast aangezien het oplossend vermogen van de CT-scan te beperkt is voor de meestal kleine afwijkingen. Alleen bij slecht begrepen afwijkingen of het opsporen van dieper gelegen afwijkingen (bijv. cysten) kan een CT scan worden overwogen of eventueel zelfs een MRI scan.


2.2.9 De elektromyografie

 Het registreren van de actiespanningen in groepen zich samentrekkende spiervezels vindt zijn belangrijkste toepassing in gevallen van aandoeningen van de spier of het perifere neuron. In het neurofysiologisch stemonderzoek wordt de methode toegepast om contracties van spieren vast te steIlen, met het doel pathologische verschijnselen op te sporen zoals denervatie en tijdsrelaties tussen onderdelen van het stem- en spraaksysteem op te helderen, zoals: de ademhaling (ook bij stotteren en dysfonie), de in- en uitwendige larynxspieren, het palatum molle .Electromyografie van de stemplooispieren kan door punctie van de membraan tussen het thyreoid en cricoid worden uitgevoerd. Via laryngoscopie met het flexibele optiek kan men de stemplooien zien terwijl men de ingebrachte naaldelectrode stuurt naar de linker en rechter ware stemoplooi. Na schildklieroperaties kan het van belang zijn de status van de nervus laryngeus superior te beoordelen. Vooral voor het opsporen van letsel waarbij tevens de andere functie van deze zenuw (sensibiliteit van de larynx) ter discussie staat. De enige motorische tak van de nervus laryngeus superior is immers de aansturing van de M. Cricothyreoideus die zich gemakkelijk laat opsporen aan de achter/ zijkanten van  het thyreoid. Soms kan dit bij vrouwen bij wie het larynxskelet hoger ligt en een stuk kleiner is, niet gemakkelijk zijn.

 

2.2.10 Registratie van ademcapaciteit, adembewegillg en ademstroom

 Deze onderzoeken behoren tot het werkterrein van de longfysioloog. Patiënten dienen hiertoe te worden verwezen naar een afdeling voor longfysiologie.

 a. Spirometrie

De spirograaf bestond vroeger uit een holle cilinder die in een waterbad op en neer kon gaan. De apparatuur is inmiddels sterk verbeterd, maar het principe is nog hetzelfde. Tijdens het in- en uitademen neemt het volume in de cilinder toe of af waardoor deze daalt of stijgt. De cilinder is met een penschrijver verbonden met een papierrol, zodat de bewegingen van de cilinder kunnen worden vastgelegd. Door dit papier met verschillende snelheden voort te bewegen, kunnen niet alleen statische maar ook dynamische longvolumes worden gemeten.

 Een spirometrie is een functionele test van de longen. De belangrijkste spirometrie test is de geforceerde vitale capaciteit (FVC - Forced Vital Capacity). Andere spirometrie testen zijn de VC ([langzame] Vitale Capaciteit) en de MVV (Maximum Voluntary Ventilation).

 Een spirometrie is geen gemakkelijke test omdat, in tegenstelling tot de meeste andere medische testen, er een actieve handeling wordt verwacht van de patiënt. Spirogrammnen worden gebruikt ter beoordeling van de longfunctie. Het luchtvolume dat men door extra diep in te ademen nog boven een normale inademing kan inzuigen, heet complementaire lucht. Het volume dat na een normale uitademing nog kan worden uitgeademd heet reservelucht. Deze twee gedeelten van de longinhoud vormen tezamen met het normale adem volume de vitale capaciteit .

Een gezonde patiënt ademt tussen 70 en 90% van de FVC uit in de eerste seconde van de test. Dit punt noemt men de eenseconde waarde (FEV1) en is een zeer belangrijke parameter in de spirometrie. Met behulp van computers worden scores vastgelegd en verder geanalyseerd.

 b. Pneumotachygrafie

Bij onderzoek met de pneumotachygraaf, wordt door een buis geblazen met een variabele weerstand. Met pneumotachografie worden longvolumes en de luchtstroom in de longen gemeten en kan worden vastgesteld of de luchtwegen vernauwd zijn en of de longen minder goed kunnen bewegen. Het drukverlies dat hierdoor optreedt, is evenredig aan de luchtstroom. Door het drukverlies te meten aan beide uiteinden kunnen volume en volumestroom tegelijk gemeten worden.

 Het meten en registreren van de stroomsnelheid van de ademlucht tijdens foneren wordt toegepast voor fysiologisch stemfunctie-onderzoek en voor de fysische beschrijving van de afwijkende vormen van de stemproduktie.

Het maximaal verplaatsbare volume ademlucht heet vitale capaciteit. De waarden lopen individueel uiteen en hangen samen met lichaamsbouw en -type, bijvoorbeeld 3 liter voor een vrouw, 5 liter voor een man.

 Voor klinische doeleinden is het bepalen van het fonatiequotient (2.2.3) meer geschikt.

De meest gebruikte methode is die met de Fleisch-weerstand. Het drukverschil tussen begin en einde van een lamellaire stromingsbuis wordt geregistreerd. Aangezien de weerstand constant is, is het drukverschil evenredig met de stroomsnelheid.

Normale waarden bij verschillende intensiteit van de stem zijn door Schutte (1980) bepaald. Hij hanteert een maat voor het akoestisch rendement (nuttig effect) van de stemproduktie: de verhouding van de geluidsdruk tot de subglottische druk. Afwijkende stemfunctie gaat veelal gepaard met een verhoogd luchtgebruik en een hoge subglottische druk.

 

2.2.11 Registratie van de druk in borst- en buikholte

Dit geschiedt met drukopnemers die via de neus of de mond worden ingebracht en tot in de slokdarm of in de maag reiken. Onder bepaalde voorwaarden kan men namelijk de druk die in de slokdarm heerst aan de subglottische druk (in de trachea) gelijk stellen. De druk in de maag wordt als maat genomen voor de druk die onder het diafragma heerst. Hiermee wordt onder andere bepaald welk aandeel het middenrif heeft bij de beheersing van de subglottische druk die de stemplooien in trilling brengt.

Ook registratie van de druk in de supraglottische ruimte kan worden verricht, om de uitwerking van articulatiebewegingen op de stemproduktie na te gaan.

 

2.2.12 Foto-electrische en elektroglottografie

 De trillingsbewegingen kunnen nog op een andere wijze worden geregistreerd dan onder stroboscopie is beschreven, onder andere met de foto-elektrische glottografie. Een sterke lichtbron werpt, door de huid van de hals heen, licht in de trachea. Het schijnsel dat de tracheawand in gloed zet, wordt boven de larynx opgevangen door een glasvezelbundel, die het licht naar een voor rood gevoelige fotocel geleidt. Het afwisselend open gaan en sluiten van de stemspleet moduleert het signaal van de fotocel. Dit wordt langs elektronische weg versterkt en op een kathodestraal-oscillograaf geregistreerd (fig. 2-8).

Nog weer anders werkt de elektroglottografie. Daarbij wordt door eIektroden, links en rechts van de larynx geplaatst, de stemspleet in een wisselspanningsveld gebracht. Het openen en dicht gaan van de glottis moduleert de impedantie en dit kan op het scherm van de oscilloscoop worden zichtbaar gemaakt. Het beeld stemt niet overeen met dat van de fotoglottograaf. Over de waarde van elektroglottografie zijn de meningen verdeeld. De methode is in ons land intensief beproefd door Lecluse (1977).

 

2.2.13 High speed filmopnamen.

 Beeld voor beeld opnamen geven een geweldige informatie over het trillingspatroon van de stemplooien onder fysiologische en pathologische omstandigheden. Gefilmd wordt met een snelheid van ca 20-30 x de grondtoonfrequentie, Vertraagd afgespeeld kunnen oppervlak van de stemplooien, sluiting en opening van de glottis tijdens de fonatie worden geanalyseerd. Deze methode is duur en wordt nog sporadisch gebruikt voor wetenschappelijke doeleinden.

 

2.2.14 Kymografie

 Om een betere analyse van de stemplooitrillingen mogelijk te maken zonder de extreme kosten van de high speed filmopnamen., ontwikkelen Svec en Schutte in 1994 de kymografie. Het systeem gebruikt een gemodificeerde videocamera die kan werken in twee standen: een high-speed (bijna 8000 lijnbeelden per seconde) en de standaardstand (50 beeldjes per seconde). In de high-speedstand wordt met de camera een horizontale lijn (dwars op het beeld van de glottis) geselecteerd uit het hele laryngeale beeld. De op elkaar volgende lijnbeelden worden real-time weergegeven op een monitor, waarbij iedere lijn van boven naar beneden wordt afgebeeld. Het systeem stelt in staat om een links- rechts asymmetrie, open quotiënt, voortplanting van de slijmvliesgolven, bewegingen van de bovenranden, en in de sluitingsfase , de onderste randen van de stemplooien etc. te observeren (Svec 2000).

Voordeel van deze methode is dat fijne details kunnen worden waargenomen, met name de trillingsafwijking door intracordaal gelegen afwijkingen beter worden gezien, maar nadeel is dat slechts een klein deel van de glottis zichtbaar is.

 Door een combinatie van de bovengenoemde registraties is het mogelijk om een objectieve beschrijving te geven van een aantal variabelen die bij de stemproduktie van belang zijn. Dit alles dient om de voorstelling die wij ons van de normale en pathologische stemproduktie hebben gevormd te toetsen en eventueel te corrigeren. Op deze wijze kan het wetenschappelijk onderzoek indirect bijdragen tot een juiste diagnostiek en behandelwijze.

 Figuur 2-2 Het foto-elektrische glottogram registreert het open en sluiten van de stemspleet gedurende het spreken. Hier naast elkaar afgebeeld twee woorden, die slechts verschillen wat de middelste consonant betref!: links bezut, rechts: besut. Bovenste spoor: glottisopening, onderste spoor: geluidssignaal. Tijdens de stemloze consonant worden de gIottistrillingen onderbroken (Slis en Damste, 1968).


 3  De geslachtelijke ontwikkeling van de larynx en stoornissen in de mutatie

 3.1    De mannen- en de vrouwenstem

 Een van de meest opvallende eigenschappen van de menselijke stem is het grote verschil tussen de mannen- en vrouwenstem. Dit verschil is bij weinig andere diersoorten zo sterk uitgesproken als bij de mens. Kersing (1983) heeft het type spiervezels in de stemplooien van vrouwen en mannen onderzocht, en vergeleken met de overige skeletspieren. Hij vond voor beide geslachten een late rijping (differentiatie tot type I) en een vroege veroudering van de stemplooimusculatuur. Bij de pasgeborene bestaat de stemplooimusculatuur vrijwel uitsluitend uit senl contraherende vezels. Dit past bij het gegeven dat de larynx primair een beschermer is van de lagere luchtwegen en pas in de jeugd de geprogrammeerde stemklank tot ontwikkeling komt. Dan worden steeds meer minder snelle vezels gezien maar met een groter uithoudingsvermogen. Bij ouderen neemt het percentage snelle vezels af. De stemplooien kunnen minder snel en nauwkeurig worden gereguleerd, hetgeen veel oudere zangers helaas ervaren. De larynx kan zich minder snel sluiten. Daardoor wordt de bedreiging van aspiratie steeds groter naarmate men ouder wordt. Bovendien blijkt de stemklank van grote seksuele betekenis te zijn in de geslachtsrijpe periode. De stemhoogte en -kwaliteit is niet alleen als geslachtskenmerk van belang, maar speelt in alle menselijke verkeer een belangrijke rol. We zijn ons dikwijls niet bewust van iemands stemkwaliteit, maar als deze afwijkt van de norm kan dat wel opvallen. Een schorre of hese stem, maar ook een man met een hoge vrouwelijke stem en een vrouw met een bariton trekken de aandacht.

De onderzoeker staat voor de belangrijke opgave vast te stellen in hoeverre er een organische of een functiestoornis bestaat. Beschouwen we eerst eens figuur 3-1. Deze geeft het traject van de gemiddelde spreektoonhoogte van een aantal (n) mannelijke (gestreept) en vrouwelijke (gestippeld) individuen. De gemiddelde stemhoogte voor mannen ligt lager dan voor vrouwen. Er zijn echter geen aparte gebieden voor de mannenstem en de vrouwenstem. Het gebied dat aan beide gemeenschappelijk is, is groot. Nu kan men in de meeste gevallen die daarbinnen vallen toch het geslacht herkennen, aangezien dit niet alleen door de toonhoogten maar ook door de klankkwaliteit wordt gekenmerkt. Ook de klankkwaliteit kan echter binnen zekere grenzen naar willekeur worden gevarieerd.

Organisch gezien heeft ieder gezond stemorgaan een zo uitgebreide speelruimte, dat de grenzen pas een rol gaan spelen in heel bepaalde ziektegevallen, die men dan 'organisch' mag noemen.

  

 Fig. 3-1 Gemiddelde toonhoogte van de spreekstem

 

De gemiddelde spreekstemhoogte is in veel studies onderzocht ( o.a. Traunmüller 1995). Bij de man ligt die ongeveer bij 110 Hz en bij de vrouw bij 210 Hz. De variatie is erg groot en blijkt ook afhankelijk van de gesproken taal: in het Engels is de variatie in de Fo zeer gering; in het Chinees groot.

3.2 Geslachtelijke rijping

 De laatste groeifase naar lichamelijke volwassenheid wordt ingeluid door de puberteit. In de opvoeding is deze fase (van ongeveer 12 tot 15 jaar) vooral berucht, omdat de plotselinge overgang naar een sterk veranderde toestand dikwijls met psychische aanpassingsmoeilijkheden gepaard gaat. De lichamelijke metamorfose en de veranderingen van fysiologische functies zijn inderdaad aanzienlijk. Er is een sterke groei in de lengte en de geslachtsrijpheid treedt in. Bij de jongen wil dit zeggen dat de spermatogenese, de zaadproduktie in de testikels, op gang komt. Door hormonen van de hypofysevoorkwab neemt de produktie van testosteron in de geslachtsklieren in korte tijd sterk toe.

Onder de invloed van deze androgene stof groeit het geslachtsapparaat, dat tot die tijd slechts in aanleg aanwezig was, uit tot volledig functionerende organen (testes, prostaatklier en zaadblaasjes). Ook andere lichamelijke kenmerken (de secundaire geslachtskenmerken) komen onder invloed van de androgene hormonen in de puberteit tot ontwikkeling: een andere beharing, veranderingen in de lichaamsproporties en een kwalitatieve verandering in de stem, die lichamelijk gezien te herleiden is tot een aanzienlijke buitenproportionele groei van de larynx waardoor de stembanden tot 1 1/2 maal in lengte kunnen toenemen. De puberteitsveranderingen kunnen verlaat zijn of geheel uitblijven wanneer de hypofyse zijn aandeel niet op tijd levert (hypofysair hypogonadisme), of wanneer door castratie of atrofie van de geslachtsklieren er geen verhoogde testosteronproductie plaatsheeft (eunuchoïdisme). Het uitblijven van de stemwisseling door een van deze endocriene ontwikkelingsstoornissen is een zeldzame aandoening die wordt besproken in hoofdstuk 8 (hormonale stemstoringen), tezamen met afwijkingen van chromosomale oorsprong en problemen in verband met de geslachtelijke identiteit. Bij meisjes is de overgang naar het geslachtsrijpe stadium (ovulatie- en menstruatiecycIus) vooral uitgesproken in de verandering van de lichaamsvorm; de verandering van de stem is minder opvallend.

 

3.3 Het normale verloop van de stemwisseling bij jongens

 De normale stemmutatie valt tussen de 12- en 15-jarige leeftijd en is gekenmerkt door een periode waarin de spreektoonhoogte geleidelijk daalt. Niet zelden is deze periode gekenmerkt door het optreden van schorheid, die enkele maanden kan duren, Bij nadere beschouwing blijkt de schorheid te bestaan in een snelle fluctuatie van de stemklank tussen het borst- en falsetregister Zolang de onvastheid van de stem duurt, vindt men in het keelspiegelbeeld soms een diffuse roodheid en geringe verdikking van de stembanden; hierdoor laat de stem zich moeilijk sturen. De jongen (en de omgeving !) is nog gewend aan de hogere kinderstem en zoekt daarnaar. Tevens wordt een onvolledige sluiting van de achterste commissuur (de zogenaamde mutatiedriehoek) waargenomen, waardoor licht luchtverlies te horen is tijdens de fonatie.

 Door de groei van de larynx neemt de lengte van de stemplooien toe van ongeveer 11 mm. vlak voor de puberteit tot 17- 25 mm. na de puberteit bij de jongen. Ook bij het meisje groeit de larynx enigszins waardoor ook de lengte van de stemplooien toeneemt tot ongeveer 13 - 18 mm.

Van minstens even groot belang is de toename van de bindweefsel- en spiermassa. Daardoor neemt de grondtoonfrequentie af maar laat zich ook mogelijk het probleem van de aansturing van de stem gedurende de puberteit verklaren. (Titze 1994)

De volgende gegevens zijn ontleend aan een systematisch onderzoek van 100 Tsjechische jongens die van 11 tot 15 jaar met tussenpozen van vier maanden werden gecontroleerd (Naidr e.a., 1965), Het mutatieproces duurt gemiddeld 13 maanden. De grootste stemveranderingen treden op in het 13e, 14e en 15e jaar. De stemveranderingen beginnen korte tijd voor de groei van de larynx en manifesteren zich het eerst in de zangstem: de bovengrens van de tessituur daalt, de lage tonen worden onvast van timbre. De stemomvang neemt dus iets af. Later wordt het lager worden van de stem weer gevolgd door een toename van de omvang. De spreekstem daalt gedurende de mutatie gemiddeld 8 halve tonen (kleine sext, van c' 268 Hz. tot f 173 Hz). De mutatie is echter niet alleen een verandering van de toonomvang maar vooral een verandering van de stemklank, de kwaliteit.

Het 'Iichtere' register van de jongensstem maakt plaats voor het 'zware' van de mannenstem.

 

3.4 De stemafwijkingen in verband met de mutatie

 3.4.1 De mutatie-falsetstem

 Definitie. Het habitueel gebruik van falsetstem door jongens of mannen die organisch gezien over de mogelijkheid van een normaal stem register (borststem) beschikken.

Het is een van de meest opvallende stemstoornissen. Hoewel het betrekkelijk zelden voorkomt, is het hoge vrouwelijke stemgeluid bij een grote jongen een treffend verschijnsel dat niet licht over het hoofd wordt gezien. Niet iedereen weet dat de afwijking in de regel eenvoudig kan worden verholpen. Daardoor komen veel gevallen in een tamelijk laat stadium ter behandeling. De patiënten variëren in leeftijd van 15 tot 58 jaar! De helft was onder, de andere helft boven de 20.

De volgende etiologische factoren kunnen, apart of gezamenlijk, een rol spelen. De normale instabiliteit van het stemorgaan in de periode gedurende en kort na de stemwisseling. Wanneer de larynx is uitgegroeid en de stemplooien hun volwassen omvang hebben gekregen, zijn er twee geheel verschillende trillingswijzen mogelijk geworden: het borstregister en het falsetregister. De adolescent heeft in het algemeen tijdelijk een tekort aan beheersing over het stemorgaan om de beide registers te kunnen mengen (zie paragraaf 1.6 over de fonatie). Mengen van de registers betekent dat men over een groot gedeelte van de toonschaal de klankkleur geleidelijk kan doen veranderen, zonder dat er een plotselinge omslag van het ene in het andere register plaatsvindt.

De jongens worden soms beschreven als onhandig. Dit zou kunnen duiden op een deficit in de neurofysiologische coördinatie van het gehele bewegingsapparaat dus ook van de adembeheersing en de stemplooispanning.

In andere gevallen heet het dat ze schichtig, verlegen, weinig assertief zijn in hun gedrag. Dit kan de keuze in de richting van een niet-mannelijk, meer kinderlijk stemgeluid beïnvloeden. Maar omgekeerd kan het bezit van zo'n stemgeluid ook het hier beschreven gedrag ten gevolge hebben.

De verwachting van het milieu, in dit geval de verhouding met de ouders en de plaats in het gezin, zijn soms een punt van belang gebleken: heeft de patiënt op het ogenblik van de mutatie de mannenrol aangedurfd, paste hem die in het gegeven milieu?

In enkele gevallen heeft het ons getroffen dat, wanneer gebruikt, het borstregister van de patiënt opvallend zwaar klonk en dat de periode van de mutatie op jonge leeftijd was gevalIen in vergelijking met jongens uit de omgeving (klasgenoten). Wij nemen aan dat zo'n vroeg gemuteerde jongen zich met zijn falsetstem getracht heeft te conformeren naar het stemgeluid van de anderen. Na korte tijd is de gewoonte gefixeerd, en de lage stem zit verborgen.

 Een samengaan van enkele van deze factoren is voldoende om de verkeerde weg op te gaan. Spoedige gewenning aan het eigen stembeeld levert een afdoende verklaring dat de afwijking, wanneer deze eenmaal op gang is gekomen, blijft bestaan.

Er heerst een hardnekkig misverstand, niet alleen bij leken, dat de mutatiefalsetstem een stoornis van hormonale oorsprong is, een gevolg van seksuele onrijpheid. Ook in de vakliteratuur vindt men sporen van deze onjuiste opvatting. het is bijvoorbeeld misleidend om de stemstoornissen in verband met de mutatie in te delen onder een hoofdstuk over endocriene stemstoornissen, zoals soms gebeurt: de mutatie is natuurlijk wel een hormonaal bepaald gebeuren, de stemstoornis is echter niet van hormonale aard. Dit geldt zowel voor de verlengde mutatie als voor de mutatiefalsetstem, als voor de incomplete mutatie (zie verder). In deze gevallen is het in de regel niet aan de hormonale regulatie te wijten geweest dat de patiënt met een abnormale stem uit de puberteit is opgedoken; er heeft, wat het gebruik van de stem betreft, een ongewone functionele aanpassing aan de geslachtelijke ontwikkeling plaatsgehad,.

Uiterlijk onderscheiden deze jongens zich niet van andere wat betreft hun secundaire geslachtskenmerken. De baardgroei, de acne (vetpuistjes) zijn duidelijke aanwijzingen van androgene hormonale activiteit. De adamsappel en het keelspiegelbeeld duiden op een volledig uitgegroeide larynx. Velen zijn zich niet bewust van de paradox, dat de hoge stem zelf erop wijst dat de geslachtelijke ontwikkeling juist volledig is doorgemaakt. De falsetstem onderscheidt zich namelijk van de schelle jongensstem door zijn weke klankkarakter en geringe dynamiek. Het is een geluid dat slechts door een geslachtsrijpe larynx kan worden voortgebracht.

Het enige wat nog ten gunste van een seksuele theorie over de mutatiefalsetstem te zeggen zou zijn, is dat soms de psychische rijping niet zo ver is gevorderd dat de rol die door de somatische rijping van de persoon gevraagd wordt, kan worden aanvaard. Zelfs deze theorie is echter zeker niet op alle gevallen van toepassing.

 De anamnese geeft aan dat de stem vreemd is geworden in de puberteit. Soms wordt vermeld dat de stem wel is 'gebroken' maar in de hoogte is blijven hangen. Sommige patiënten blijken wel te weten dat ze ook een laag geluid kunnen voortbrengen. Dit klinkt hen echter te zwaar en vreemd in de oren.

Bij het onderzoek vindt men een normaal uitgegroeide larynx: de adamsappel is duidelijk zichtbaar of palpabel, bij indirecte laryngoscopie worden lange stemplooien gezien. Wat de stem betreft merkt men een ijle, hoge stemklank op waaraan ieder 'fundament' van borstklank ontbreekt. De stemomvang beslaat het bovenste deel van de normale mannenschaal; naar de baskant kan slechts een enkele toon bij toeval of met behulp van bijzondere handgrepen worden opgewekt. Tussen deze 'Iatente' borststem en de falsetstem die bij het spreken wordt gebruikt, ontbreekt een reeks tonen. Waar het bij het onderzoek op aankomt, is de juiste evaluatie van de stemfunctie. Soms hoort men aan een hoest of een ander onwillekeurig geluid tijdens lachen of spreken, dat een laag geluid tot de mogelijkheden behoort. Anders moet men het lage geluid uitlokken met gevarieerde instructies en handgrepen, zoals onder therapie beschreven.

De diagnose wordt op het gehoor gesteld, waarbij het criterium wordt gehanteerd dat het met het gegeven stemapparaat mogelijk moet zijn om een normale mannenstem te produceren.

De therapie bestaat uit stemoefening, eventueel met manipulaties aan de tong en het strottenhoofd en manuele facilitatie van de larynx. Het strottenhoofd bevindt zich, hoog opgetrokken in de hals. Het ringkraakbeen is aan zijn voorkant tegen het schildkraakbeen aangetrokken door activiteit van de mm. cricothyreoidei. Bij geeuwen neemt het strottenhoofd een precies tegengestelde stand in: laag, en inwendig met wijde ventrikels, ontspannen stemplooien en een lange keelresonator. Daarvan maken wij in de behandeling gebruik. Door tijdens geeuweneen gestrekte romphouding te laten innemen met verwijde borstkas, wordt het diafragma afgeplat en de longbasis naar caudaal verplaatst. Deze houding geeft een krachtige trek aan de trachea, waardoor ontspanning van de stembanden wordt bevorderd. De handgreep waarbij met de duim van de linker hand (terwijl de vingers in de nek rusten) druk wordt uitgeoefend op de adamsappel (in dorsale en caudale richting) veroorzaakt eveneens passieve ontspanning van de stemplooien. Het is echter verbazend welke kracht men moet overwinnen wanneer men deze manoeuvre bij een onwillige patiënt wil uitvoeren. Het strottenhoofd springt dan onder de duim weg in zijn hoge positie, waar het tijdens het foneren gewoonlijk is. Het heeft dus de voorkeur dat het omlaag houden door de patient zelf, met zijn eigen spieren wordt gedaan en dat de duim slechts als waarschuwende herinnering optreedt. Dit gelukt meestal wel in die gevallen, waarin men er in slaagt het vertrouwen van de patiënt te winnen en zijn argwaan weg te nemen.

We laten allereerst met een zeer wijde keel een geeuwgeluid maken. Wanneer dit enkele malen met de 'nieuwe' stem is gelukt, proberen we het met een neutrale 'uh', om vervolgens over te gaan tot telwoorden. Bij iedere volgende stap bestaat de kans dat de oude stemgewoonte zich weer van de situatie meester maakt. We gaan dan onmiddellijk een paar stappen terug en verlangen onverbiddelijk het nieuwe lage geluid. De reactie van de patiënten op het nieuwe stemgeluid dat bij de oefening ontstaat, is zeer verschillend: sommigen aanvaarden het met grote voldoening, anderen zijn ontsteld en verzetten zich ertegen. In overeenstemming hiermee is de spreiding van het aantal behandelingen dat per patiënt is gegeven, zeer groot: van een enkele behandeling met volledig bereikt herstel van de normale stem tot vele behandelingen met nog niet geheel bevredigend resultaat.

  

3.4.2 De verlengde mutatie

 Definitie. Het langer dan normaal voorkomen van verschijnselen van stemwisseling.

De instabiliteit van de stem, het afwisselen van hoog en laag, mag dan kenmerkend zijn voor de stemmutatie in de puberteit, het verschijnsel komt niet bij alle jongens voor. De verandering van de stem kan zo geleide!ijk verlopen dat het 'baard in de keel krijgen' vrijwel ongemerkt geschiedt. De groep met de verlengde mutatie behoort tot het andere uiterste: bij deze jongens doet het verschijnsel van de overslaande stem zich in hinderlijke mate voor en over een langere tijd dan normaal. Wanneer na een half jaar geen tendens tot afnemen van de instabiliteit bestaat, dan kunnen we zeggen dat de grens van het normale is overschreden. In tegenstelling tot de mutatiefalsetgevallen, is de stem niet constant hoog, maar afwisselend hoog en laag. Dikwijls overheerst de hoge stem en slaat de stem telkens op enige niet beklemtoonde lettergrepen in het lage register om. Aan de terminologie die de patiënt zelf gebruikt om zijn stem te beschrijven, kan men niet altijd waarde hechten; het is ons gebleken dat deze personen hun lage stem, die ons normaal aandoet, met 'schor' betitelden. Hieruit blijkt duidelijk hun negatieve waardering voor het geluid. Men moet dan ook de mededeling: 'soms heb ik een schorre stem' vertalen als 'soms heb ik een vreemde lage stem, die mij onaangenaam aandoet'. Uit deze mededelingen van de patiënten kunnen wij trouwens iets leren over de waarschijnlijke genese van de mutatiefalsetstem. De verlengde mutatie komt vaker psychogeen voor dan habitueel (als gewoonte). Bij deze mens en staat de keuze tussen hoge en lage stem voortdurend open, terwijl bij de mutatiefalsetstem de gewoonte zo vroeg heeft post gevat dat de lage stem onbekend en onbereikbaar is.

 

3.4.3 De incomplete mutatie

 Definitie. Een bijzondere groep functionele stemstoornissen bij adolescenten en volwassen mannen, waarvan de oorsprong terug gaat tot op de periode van de mutatie en die als gemeenschappelijk kenmerk hebben het ontbreken van een normale borstklank.

 In tegenstelling tot de verlengde mutatie is de incomplete mutatie een afwijking die niet scherp af te grenzen is tegen andere stemfunctiestoornissen. Het is een vorm van verkeerd stemgebruik dat zich na de stemwisseling heeft gemanifesteerd, doordat zich nooit een gezonde heldere krachtige mannenstem heeft ontwikkeld, met goede mogelijkheden van toonhoogteveranderingen met behoud van het timbre en met afwisseling tussen registers.

 Een anamnestisch feit, dat niet altijd meer is te achterhalen, is dat de mutatie betrekkelijk ongemerkt is verlopen. De afwijking is al zeer lang bekend. Dit komt tot uiting in de Duitse term: 'Iarvierte Mutation' (Zumsteeg, 1916), waarmee wordt bedoeld dat tijdens de veranderingen van het stemorgaan in de puberteit, de stemfunctie zich niet volledig heeft ontpopt. Criteria bij het stellen van de diagnose: de stem mist de normale borstklank, is hees, ijl, te licht of te hoog en doet onvolwassen aan, maar is geen falsetstem. Men vindt ook niet de registerbreuk, die zo typisch is voor de mutatie-falsetstem. (Damsté 1962)

 Etiologie. Wanneer men zich afvraagt door welke factoren de stem zich gedurende en na de mutatie niet volledig heeft kunnen ontpoppen, dan is daarop slechts een uitvoerig antwoord mogelijk. Het is ons gebleken dat er onder deze groep opvallend veel mensen zijn met keelklachten (slijm, keelpijn, kriebelhoest) en met recidiverende of chronische belemmering van de neuspassage. Ook hoort men dit soort stem wet bij mensen die lijden aan of hebben geleden aan bronchitis en astma. We leerden reeds het verband kennen tussen een ontspannen wijze van ademen en de goed ontspannen en beheerste stem. Ook is reeds aangeduid dat habitueel mondademen kan leiden tot onvoldoende drainage van de neusbijholten, recidiverende verkoudheden met chronische sinusitis, pharyngitis en ontsteking van de lagere luchtwegen. Er is hier sprake van een ontwikkeling in kringloop, een vicieuze cirkel waarbij asthenische en nerveuze ademgewoonten een rol spelen. De slechte stem is eigenlijk maar bijzaak. Dit is in overeenstemming met het feit dat de helft van de mensen bij wie wij deze diagnose hebben gesteld, door logopedisten waren verwezen en niet uit eigen beweging zijn gekomen. Velen hadden zich ook wegens andere dan stemklachten bij een KNO-arts gemeld en waren vervolgens naar ons doorgestuurd met de vraag 'of de klachten konden zijn veroorzaakt door verkeerd stemgebruik'. Een ander anamnestisch gegeven dat te denken geeft, is dat de diagnose incomplete mutatie meermalen is gesteld bij mannen, die als knaap in een koor hebben gezongen en daarmee nog gedurende de stemwisseling zijn doorgegaan. Het kunstmatig moeten vasthouden aan een voor het orgaan niet meer natuurlijke toonhoogte, brengt een verkeerde aanpassing teweeg die later moeilijk meer ongedaan te maken is. Dat zulke koorzangpraktijken in de late puberteit tegen beter weten in nog voorkomen, is te verklaren door het feit dat een ervaren jonge zanger die het repertoire kent, slecht kan worden gemist en met zijn hese stem nog een tijdlang de moeilijke tweede stem kan steunen.

Het zou te ver gaan om alle details over het verkeerde spierevenwicht dat een efficiënte en esthetisch bevredigende stemproductie verhindert, op te sommen (zie ook onder het larynxbeeld).

Samenvattend kunnen we de toestand karakteriseren als het resultaat van een gemiste aanpassing van larynxspierevenwicht en ademluchtstroom op een nieuw niveau nadat de larynx zijn puberteitsgroei heeft doorgemaakt.

 Bij het onderzoek blijkt de stemfunctie beperkte mogelijkheden te hebben. Niet zozeer wat de omvang betreft; die kan normaal zijn. Het is het gebrek aan variatiemogelijkheden van de stemklank, dat machteloos aandoet. De klank is wat men monotoon zou kunnen noemen, dof in de laagte, arm en kaal in het midden, ijl of wazig in de hoogte. Het stemgeluid mist de positieve kwaliteiten van sonoriteit, compactheid, helderheid en glans die men associeert met kracht en schoonheid.

De ademhaling is star en dikwijls hoog.

Het larynxbeeld toont in de regel slechts geringe afwijkingen. De stemplooien zijn glad, soms wat smal en bewegen normaal; een geringe tot matige roodheid komt veel voor. Bij foneren worden de stemplooien in het midden niet fraai geadduceerd (ovale glottis). Dit is eerder aan een lateralisinsufficientie te wijten dan aan een internusparese, zoals het helaas vaak genoemd wordt. Een ander gevolg van de te geringe lateralisactiviteit is dat de arytenoiden onvoldoende voorover worden gekanteld, waardoor de coni elastici niet worden ontspannen en er geen normaal borstregister wordt voortgebracht. Dit is alleen in stroboscopisch licht waarneembaar: de stemplooien sluiten over een geringe diepte tegen elkaar. Ze wijken met een oppervlakkige randgolf uiteen; de gesloten fase is kort of geheel afwezig.

Uit de beschrijving van dit beeld blijkt dus dat er een wezenlijk verschil is tussen de verlengde en de incomplete mutatie. Bij de incomplete mutatie moet op organisch gebied voornamelijk de lateralisinsufficientie verantwoordelijk worden geacht terwijl bij de verlengde mutatie het behoud van de mutatiedriehoek wordt veroorzaakt door zwakte van de internusmusculatuur.

 De prognose is matig aangezien de slechte adem- en stembeheersing meestal een vast verankerde gewoonte is, die ook reeds tot organische aanpassingen heeft geleid die slechts op lange termijn door intensief en dagelijks oefenen zullen wijken.

In een aantal gevallen valt het te overwegen de insufficiënte glottis te verbeteren door een thyreoplastiek dan wel door augmentatie van het insufficiënte deel van de laterale stemplooi door autoloog weefsel. De sluiting kan door een dergelijke ingreep worden verbeterd en plots heeft de patiënt weer vertrouwen in zijn eigen stem en zichzelf. Een dergelijke ingreep is misschien alleen een duw in de goede richting die de patiënt zelf niet kon realiseren.

  

 4. Primair organische stemstoornissen.

 Indelen van stemproblemen is in het verleden door velen geprobeerd. Het onderscheid tussen stoornissen die geen zichtbare afwijking toonden maar wel een afwijkend geluid lieten horen en die een zichtbare afwijking hadden in de larynx met of zonder een duidelijke aanleiding, is lastig.

 Stemplooien zijn opgebouwd uit dwarsgestreept spierweefsel, bindweefsel en een bekledend epitheel, structuren die elders in het lichaam ook voorkomen. De aanwezigheid van dergelijke weefsels wordt gegeven door de noodzaak van een specifieke functie. De larynx is iin bouw toegespitsts op zeer specifieke functies: sluiting van de glottis tijdens de slik ter voorkoming van aspiratie en geluidsproductie. Al deze structuren zijn vatbaar voor aandoeningen. Wonderbaarlijk is dat in de larynx algemene spierziekten, zoals Duchenne , bindweefselafwijkingen als Systemische Lupus Erythematodes en slijmvliesziekten, mucositis, stomatitis zich zelden of zeer laat openbaren. Het lijkt erop alsof het lichaam de larynx spaart om de belangrijke functie van luchtwegbeschermer te blijven garanderen. Een uitzondering is de bulbaire ALS ( Amyotrofische Lateraalsclerose) die zich in een vroeg stadium in het keelgebied manifesteert met slikklachten en stemproblemen, nog voordat  zich neurologische symptomen elders voordoen.

Ziekten van de stemplooien zelf zijn in feite zeldzaam: later zullen wij zien dat zij vrijwel alle het gevolg zijn van een aandoening of oorzaak van buiten de larynx die wel een duidelijk effect op de larynx genereert. Daardoor komt de patiënt in eerste instantie bij de keelarts met keelpijn, schorheid of heesheid, terwijl de oorzaak meestal elders ligt.

Men spreekt van heesheid als de stem gevoileerd klinkt, met veel wilde lucht, zwak, weinig draagwijdte heeft.  In het akoestisch signaal is de jitter ( de irregulariteit in de frequentie van het signaal) verhoogd.

Schorheid is ruwheid van het geluid, gekenmerkt door rauwe klanken, grote draagwijdte maar slecht als één toon te duiden. In het akoestisch signaal is de shimmer  (de irregulariteit van de amplitude van het signaal ) verhoogd.

Soms is het mogelijk een diagnose te stellen zonder keelspiegelonderzoek. Goed luisteren is het belangrijkst: wat hoor ik voor bijzonders en bij welk ziektebeeld zou dat bij kunnen passen. 

Bij primair organische stemstoornissen is de oorzaak in de larynx zelf gelegen zonder dat de patiënt daarop invloed kan hebben.

  

 4.1 Aangeboren stemproblemen:

 4.1.1 Laryngeal web

 Het larynxweb, als een zwemvlies uitgespannen in de voorste commissuur tussen beide stemplooien is een zeldzame aandoening wanneer het gaat om de uitgebreide vorm die zelfs tot ademnood kan leiden.

Daarentegen komen vrij frequent kleine webs voor die vaak een toevalsbevinding zijn bij laryngoscopisch onderzoek en zelden als oorzaak moeten worden aangeduid bij het vaststellen van de oorzaak van stemproblemen.

De behandeling is uitsluitend noodzakelijk als men rekenen mag op een drastische verbetering van de aangegeven klachten. Grote webs, zeker als ook ademnood in het spel is moeten worden geïncideerd met laser langs de laterale rand en omgeklapt naar de contralaterale zijde en daar vastgelijmd of - gehecht, zodat niet weer opnieuw vergroeiing ontstaat. Van de verwijdering van een klein web mag men geen gunstig resultaat verwachten. Dit dient dan ook onaangeroerd te blijven.

4.1.2. Sulcus vocalis

 De term sulcus vocalis, sulcus glottidis of vergeture in het Frans, werd door Cornut en Bouchayer (1985) voor het eerst geïntroduceerd als bevinding bij microlaryngoscopische interventies. Zij zochten al langer naar een verklaring voor de slechte stemkwaliteit van jong volwassenen, bij wie stroboscopisch onderzoek niet altijd zoveel afwijkends liet zien en de sluiting tijdens de fonatie slecht is.

Zij onderscheidden drie typen: 1. Fysiologisch, een kleine groeve in de stemplooi, die veelvuldig voorkomt en hoogstens bijdraagt tot niet altijd perfecte sluiting van de glottis tijdens de fonatie 2. Atrofsich epitheel: het epitheel is zeer dun en wat belangrijker is, er is nauwelijks een bindweefsellaag eronder tot in de spierlaag  3. Opengebarsten cyste met epitheelhyperplasie eromheen.

De slechte sluiting tijdens de fonatie is bij de drie typen toenemend in ernst.

Zij hechtten veel waarde aan de theorie dat onderliggende cysten die zijn doorgebroken naar de oppervlakte een belangrijke rol bij het ontstaan van de sulci spelen maar dat is zeer de vraag.  In 15% van onderzochte kinderen met heesheid en slechte glottissluiting werd door hen een sulcus aangetroffen; de hoogste frequentie ligt bij personen boven de 40 jaar. Remacle ( 2010) duidt het ontstaan van de sulci als iets congenitaals dat verergert gedurende het leven. Stemmisbruik wordt ook als oorzaak geduid maar het is zeer de vraag wat oorzaak en gevolg is. Waarschijnlijker is dat het kind door de slechte anatomie van zijn stemplooien de stem “anders” zal gebruiken in de hoop zo goed mogelijk verstaanbaar te zijn.

Therapie van sulci is lastig en omstreden. Waren Cornut en Bouchayer aanvankelijk zeer voortvarend in het opvullen van de sulci met collageen, hyaluronzuur en andere middelen, later zijn anderen vanwege blijvende slechte resultaten hiervan teruggekomen. Wellicht is het zelfs het verstandigst niets te doen. In stadium 3 kunnen de harde epitheelranden zeer omzichtig worden verwijderd zodat een beter trillingspatroon mogelijk is, maar de sluiting van de glottis tijdens de fonatie blijft slecht. Opvullen van het laterale deel met autoloog materiaal lijkt een goede optie maar dient zeer omzichtig te gebeuren zodat het trillingspatroon door verzwaring van de massa verslechtert en de problemen alleen maar toenemen.

4.1.3. Cysten van de stemplooi

 De cysten die in de foniatrie van belang zijn, zijn de slijmretentiecysten en de epitheelinsluitsels. Beide kunnen een overblijfsel zijn van laryngitis, maar ook spontaan ontstaan. Afhankelijk van de plaats waar ze voorkomen, kunnen ze de stemfunctie min of meer storen. Kleine cysten nabij de rand van de stemplooi kunnen een diplofonie veroorzaken: een dubbele toon of een onderbroken toon, doordat de trillende massa's aan beide zijden van de glottis ongelijk zijn. Opening en verwijdering van de cystewand met inhoud moet omzichtig tijdens een microlaryngoscopische ingreep plaatsvinden, om de bindweefsel- en spierlaag niet te beschadigen. Probleem is dat door verwijdering van de spiermassa een onvolledige glottissluiting kan ontstaan die de patient niet voorthelpt! Recente inzichten hebben doen besluiten dat het verstandiger is de cyste te marsupialiseren om voldoende vullend oppervlak te laten overblijven en daarmee de glottissluiting intact te houden. Na de operatieve behandeling is in de regel een periode van stem therapie noodzakelijk om verkeerde gewoonten die zich tijdens het bestaan van de cyste hebben gevormd, te veranderen.

4.2. Hormonale stemstoornissen

 De larynx is een hormonaal gevoelig orgaan. Dat geldt voor de geslachtshormonen maar ook voor de invloed van het schildklierhormoon.

 4.2.1 Hypogonadisme (eunuchoidie)

 Wanneer de hypofyse weinig gonadotroop hormoon afscheidt, dan heeft dat tot gevolg dat de geslachtsklieren weinig testosteron produceren. Een geringe testosteronafscheiding kan echter ook aan een primair testiculaire insufficientie liggen, zoals bij het syndroom van Klinefelter of bij testiculaire atrofie na bof. Symptomen: wanneer dit voor de puberteit optreedt komen de secundaire geslachtskenmerken niet tot ontwikkeling. De baardgroei en de typische pubes- en okselbeharing blijven uit, een extra vetafzetting op de borsten en heupen geeft een feminiene lichaamsgestalte, de benen groeien echter lang uit. De larynx blijft klein van afmeting, de stem blijft hoog.

 4.2.2 De castraatstem

 Castratie van jongens voor de puberteit is eeuwenlang toegepast om voortplanting te voorkomen. Daarbij viel het behoud van een hogere stem op ( Reinders 2012). Deze praktijken zijn tot ca. 1850 voortgezet. Meestal betrof het goede jongenssopranen uit het kerkkoor. De castraten werden opgenomen in zogenaamde conservatoria,waar ze een intensieve muzikale en zangtraining kregen. Het bijzondere effect van de castraatstem is onder andere te danken aan het feit dat zonder bijzondere inspanning een hoge stem kan worden voortgebracht met behulp van een volwassen en daarom krachtig ademhalings- en resonantie-apparaat. Het geslachtsloze karakter van de stem heeft in opera en kerk als een bijzondere bekoring gegolden. Het is de stem van de eunuchoide patient en van de castraat, die nog steeds met de mutatie-falsetstem wordt verward. Deze laatste wordt echter met een geslachtsrijpe larynx voortgebracht. in geval van twijfel kan onderzoek worden aangevuld met endocrinologisch en radiologisch onderzoek.

 4.2.3   Menopauze en virilisatie van de vrouwenstem

 Bij meisjes zijn aanpassingsstoornissen, zoals de mutatie-falsetstem bij jongens, veel minder waarschijnlijk aangezien de larynx zich in de puberteit slechts weinig van de neutrale kinderlijke vorm differentieert. De versnelde groei die plaatsheeft, leidt niet tot een drastische overgang naar een ander stemregister. De kritieke periode voor de vrouwenstem komt later in de menopauze, wanneer er een einde is gekomen aan de periodieke ovulaties en menstruaties. Er heeft zich dan een nieuw hormonaal evenwicht ingesteld dat wijzigingen in de chemische lichaamshuishouding met zich brengt. De elastische spanning van de weefsels vermindert en het epitheel neigt tot atrofie. Er zijn vaak kluwens van vaten zichtbaar op het stemplooioppervlak.

Volgens de zangpedagoge Martienssen-Lohmann wordt iedere vrouw op rijpere leeftijd bedreigd met een soort stemwisseling zoals bij jongens in de puberteit plaatsheeft. In het geval dat de vrouw zangeres is, zal ze zich met alle middelen moeten te weer stellen tegen het borstklankkarakter dat probeert bezit van haar stem te nemen, anders zal ze op het hoogtepunt van haar carriere haar stem geruïneerd zien. BIijft ze daarentegen dagelijks het gemengde (midden-) register oefenen in mezza voce, dan kan ze tot op zeer hoge leeftijd haar vrouwelijke stemklank behouden. Behandeling met androgene hormonen komt heden ten dage niet meer voor, maar stemvirilisatie moet in de differentiaal diagnostiek blijven worden overwogen wanneer men geen goede verklaring kan aangeven voor verlaging van de stemklank bij uitblijven van duidelijk objectiveerbare afwijkingen aan de stemplooien. Het is nog niet zo lang geleden dat magere kinderen werden bestookt met hormonen die een ingrijpende werking hadden op de eiwitstofwisseling en de bindweefselvorrning. Dezelfde therapie werd bij de volwassen vrouw toegepast tijdens reconvalescentie van emstige ziekten. Lange tijd is men in staat om het neutrale stemorgaan functioneel te compenseren tot de leeftijd komt dat fysiologische verouderingsprocessen hoge eisen gaan stelIen aan het compensatievermogen.

 Er zijn enkele endogene oorzaken van stemvirilisatie bij de vrouw, zoals ovariumtumoren en het syndroom van Stein-Leventhal. Meestal staat meer het hirsutisme als symptoom van virilisatie op de voorgrond. Bovendien is gebleken dat de toediening van androgene en anabole stoffen eerst stemverschijnselen te geven voordat andere symptomen van virilisatie (hirsutisme, vergroting van de clitoris) optreden.

In het eerste stadium van de stemafwijking wordt deze zelden als zodanig herkend, aangezien stemvirilisatie in gedachten wordt geassocieerd met een zwaar manlijk stemgeluid.

De eerste symptomen lijken daar niet op. De stem is haar vreemd geworden, ze kan er niet meer mee zingen, want ze heeft het stuur erover verloren, vooral in de hoge tonen. Het spreken vermoeit haar.

Bij het luisteren naar de stem vaIt op dat deze onvast is, niet zozeer van toonhoogte, maar snel wisselend van timbre. De labiliteit in de hoge tonen is zo sterk dat de patiënten er soms niet toe te bewegen zijn om een toonladder te zingen voor het bepalen van de stemomvang. Gelukt dit toch, dan blijkt de omvang niet beperkt te zijn (de hoge tonen zijn aanwezig maar niet onder controle) maar eerder te zijn uitgebreid en wel naar de kant van de lage tonen. Ook deze worden door de patiënten vermeden uit schaamte voor de borstklank die zich daar onmiskenbaar manifesteert. Dit betreft echter dan niet meer de lichtste gevallen.

Het larynxbeeld vertoont dikwijls een onvolledige sluiting van het dorsale deel van de glottis; een merkwaardige overeenkomst met de larynx van jongens tijdens de stemwisseling, die ook de zogenaamde mutatie-driehoek vertoont. Verder kunnen de stemplooien iets donkerder van kleur zijn, bruingeel of grijsgee! in plaats van wit. Een enkele maal ziet men een lichte vaatinjectie. Bij verdenking op deze endocriene stemafwijking dient men grondig door te vragen op het punt van geneesmiddelengebruik, aangezien dit lang geleden begonnen kan zijn. Voor de differentiële diagnose komen vooral in aanmerking: een beginnende parese van de larynxspieren en stembandoedeem.

De prognose hangt af van het stadium tot waar de stemvermanlijking is gevorderd, van de leeftijd van de patienten en hun vermogen (muzikaal gehoor en stembeheersing) om met de nodige compensatoire activiteit de verstoorde functie te herstellen.

De therapie van dit probleem is lastig. Van de toediening van oestrogene stoffen is geen verbetering gezien, ook niet indien die over langere tijd had plaatsgehad. We moeten aannemen dat het androgene effect bestaat in een blijvende verandering, waarschijnlijk van het bindweefsel van de stemplooien (verminderde elastische spanning van de conus elasticus en lig. vocale) of op de musculatuur overigens het effect van androgene therapie bij vrouwen die krachtsport bedrijven ( kogelstoten etc.). In het larynxbeeld wordt overigens niet duidelijk een hypertrofie van de musculatuur gezien maar eerder een onvolledige sluiting ( zie boven). De organische toestand, die irreversibe! veranderd is, vraagt om een nieuwe functionele aanpassing. Het is alsof de vrouw een nieuw instrument moet gaan bespelen, zoals een violist die alleen nog maar een cello tot zijn beschikking heeft. En dan gaat het er niet om om cello te leren spelen, maar om viool te leren spe!en op een cello.

Het mengen van de registers is het belangrijkste dat moet worden geoefend. De spreektoonhoogte mag gerust een of twee halve tonen lager liggen dan voorheen, dat is niet te vermijden. Het belangrijkste is dat de stem in het middenregister wordt gebruikt en niet meer overslaat tussen twee klankkleuren. Bij vrouwen onder de 55 jaar kan in de regel een bevredigend resultaat worden bereikt.

 4.2.4 Geslachtelijke desorientatie: interseksualiteit,transseksualiteit

 Deze afwijkende ontwikkelingen in de lichamelijke en geestelijke seksualiteit zijn van verschillende aard en oorsprong; ze worden echter niet zelden met elkaar verward.

De chromosomen die in de kernen van alle menselijke lichaamscellen voorkomen, zijn alle in tweevoud aanwezig. Zo ook de chromosomen die bepalend zijn voor de geslachtelijke ontwikkeling: normaal wordt bij de vrouw een paar gelijke chromosomen aangetroffen (XX) en bij de man een ongelijksoortig paar (XY). Het individu dat wordt geboren met slechts een X-chromosoom (XO) ontwikkelt zich tot een meisje met enige jongensachtige eigenschappen, verminderde vruchtbaarheid en een beperkte intelligentie (syndroom van Turner). De stem is aan de lage kant en monotoon. Iemand met de chromosoomconstellatie XXY (een extra X-chromosoom) ontwikkelt de uiterlijke kenmerken van een jongen, maar blijft onvruchtbaar. In de puberteit wordt de lichaamsvorm beïnvloed door vetafzetting op de heupen en borsten, de stemmutatie blijft geheel of gedeeltelijk uit en ook de baardgroei. Dit is het syndroom van Klinefelter en is een van de oorzaken van hypogonadisme. Met aanvullend toedienen van testosteron kan de ontwikkeling, ook van de stem, in een meer manlijke richting worden bevorderd.

Deze chromosomale afwijkingen beïnvloeden wel de secundaire geslachtskenmerken zoals de stem, maar laten de vorm van de primaire geslachtskenmerken intact. Hormonen die het embryo zelf produceert, hebben invloed op de uitgroei van de voortplantingsorganen. Het evenwicht van groei en differentiatie kan worden verstoord door de grote hoeveelheid oestrogene stoffen die door de placenta worden afgescheiden. Deze schijnen in een zeer vroeg stadium te kunnen verhinderen dat manlijke voortplantingsorganen goed tot ontwikkeling komen, mogelijk doordat de weefsels te weinig op androgene stimulering reageren. Dit leidt tot het syndroom van de niet-viriliserende testes (pseudo-hermafroditisme). De baby wordt geboren met testes die in het bekken of in de schaamlippen verborgen zijn en met uitwendige genitalia die op die van een meisje lijken. Het gebeurt dat zo'n kind als een meisje wordt opgevoed, totdat in de puberteit de productie van testosteron door de testes een peil bereikt waardoor manlijke geslachtskenmerken ontstaan. De stem verandert, er verschijnt beharing op typische plaatsen en er ontstaat belangstelling voor meisjes. Er is grote variatie in de ernst van de symptomatologie: nogal wat kinderen hebben taalproblemen maar vele andere verwerven een maatschappelijk succesvolle positie. Na de “ puberteit” is het nodig het geboortebewijs te laten veranderen.

 Transseksuelen voelen zich geestelijk van een ander geslacht dan hun lichamelijke sekse. Sommigen voelen een sterke drang om als een individu van het andere geslacht door het leven te gaan. Anderen zijn zelfs overtuigd dat ze tot de andere sekse behoren dan die welke hun lichaam aanduidt. Aan een eventuele wens om de lichamelijke geslachtskenmerken te veranderen, kan, althans voor een klein gedeelte, door chirurgische en hormonale maatregelen tegemoet worden gekomen.

Wat de stem betreft, bij vrouwen kan die met behulp van androgene stoffen wel van kwaliteit veranderen. Het toedienen van oestrogenen aan mannen zet wel vet aan op de goede plaatsen, maar verandert niets aan de stem.  Oefening om met een licht middenregister te spreken in plaats van de gewone borststem, heeft wel tot bevredigend resultaat geleid wanneer de client over voldoende auditief onderscheidingsvermogen beschikte en gemotiveerd was intensief te oefenen. Toch blijft het risico bestaan dat in onverwachte situaties de “ oude” stem tevoorschijn komt wat het vertrouwen in de nieuwe identiteit ondermijnt.

 Fonochirurgisch zijn er twee mogelijkheden:

-  Crocothyreoidapproximatie: door boren van kleine openingen in de anterieure zijde van het thyreoid en cricoid kunnen hechtingen worden gelegd die na aantrekken thyreoid en cricoid naar elkaar brengen. Op deze wijze wordt de situatie in het falset nagestreefd waarin door verlenging van de stemplooien, zoals bij contractie van de mm. Cricothyreoideï, de stemplooien voortdurend gespannen staan. Bij deze ingreep kan tevens op verzoek een fragment van de anterieure zijde van het thyreoid worden verwijderd waardoor de prominerende adamsappel verdwijnt en een vrouwelijker aspect worden verkregen.

-  Inkorten van de lengte van de ware stemplooien: microlaryngoscopisch wordt door het denuderen van de slijmvlieslaag van het anterieure gedeelte van de stemplooien en het plaatsen van een hechting en gebruik van weefsellijm een kunstmatige fusie in de anterieure commissuur gecreëerd en een korter trillend oppervlak verkregen. De uitkomst van de uiteindelijke toonhoogte is niet preoperatief aan te geven.

Beide ingrepen dienen bij voorkeur plaats te vinden als de overige operaties voor de geslachtsomvorming hebben plaatsgevonden. In de gemodificeerde larynx hoeft dan geen beademingstube meer te worden gebracht zodat het risico op schade aan de geopereerde stemplooien zo gering mogelijk is.

 4.2.5 Laryngopathia gravidarum

 Dit is de naam die door Kecht (1951) is gegeven aan een bij zwangeren voorkomende stemstoornis. Evenals bij de premenstruele heesheid het geval is, komt er in de graviditeit dikwijls een licht oedeem van de stemplooien voor door de werking van oestrogene stoffen, die dan in grote hoeveelheden worden geproduceerd. De stem is daardoor iets lager en grover dan normaal. De afwijking kan bij gepredisponeerde vrouwen echter ernstige vormen aannemen: sterke oedemateuze zwelling van het epitheel van de stemplooien van de plicae ventriculares en de plicae aryepiglotticae, soms met bloedingen en epitheelloslating. Bij een andere vorm staat soms sterke korstvorming op de voorgrond. Het is een ontstekingsachtig beeld, waarbij het belangrijk is te bedenken dat de oorzaak primair hormonaal is. De stemstoornis kan tot een volledige afonie gaan; er kan stridor en benauwdheid optreden. Na het beëindigen van de zwangerschap herstellen de afwijkingen zich in de regel geheel.

 4.2.6 Hypothyreoidie

 m bij een patiënt met hypothyreoïdie is zwaar, klinkt grof. De oorzaak van het vocale probleem is niet geheel duidelijk. Vaak wordt er diffuse roodheid en oedeem gezien van de stemplooien en het stroboscopisch trillingspatroon is verminderd of opgeheven. Er wordt gedacht aan de depositie van mucopolysacchariden in de ruimte van Reinke, maar veel waarschijnlijker lijkt een myopathie de oorzaak zoals ook de andere skeletspieren zijn aangedaan. Het komt zelden meer tot deze ernstige situatie omdat andere verschijnselen van verminderde schildklierfunctie al tot substitutietherapie hebben geleid.

Vooral zangers en met name de hoge sopranen merken al snel dat de hoogte en helderheid van hun zangstem inboet. Bij laboratoriumonderzoek blijken dan de schildklierfunctiewaarden pas in geringe mate te zijn gestoord en vormen voor de algemene endocrinoloog nog geen reden tot substitutie. De belemmering op de uitoefening van hun  stemhobby of -beroep moet echter een reden zijn om bij hen in een vroeger stadium te starten met substitutie therapie.

 4.2.7 Hyperthyreoidie

 De stem bij patiënten met hyperthyreoïdie is nauwelijks gestoord. Soms klinkt deze wat lichter meer passend bij de algemene gesteldheid van de patiënt. Laryngoscopisch onderzoek toont vrijwel geen afwijkingen. Bij de behandeling staan de verschijnselen van het algemene ziektebeeld op de voorgrond.

 4.2.8 Strumectomie

 De risico’s van N. Recurrensletsel bij een strumectomie zijn algemeen bekend. Daarom dient altijd preoperatief een screening plaats te vinden door een KNO-arts en een logopedist naar de stemfunctie en kwaliteit. De chirurg is dan tevoren op de hoogte van eventuele functiestoornissen van de larynx die erop duiden dat er sprake kan zijn van compressie van de zenuw door de grootte van het proces dan wel een maligniteit waarbij het proces is ingegroeid in de N. Recurrens en een paralyse heeft veroorzaakt. De stem hoeft niet altijd zo slecht te zijn. Daarom is het niet verstandig af te gaan op een luisterend oor en te veronderstellen dat er waarschijnlijk niet veel aan de hand zal zijn. Indirecte laryngoscopie met videoregistratie is altijd noodzakelijk ook als bewijs bij latere claims over stemverlies na de ingreep. Niet zelden worden stemafwijkingen gehoord die geen enkele relatie hebben met de schilklierproblematiek en bij onderzoek blijken te berusten op oedeem, noduli of poliepen. Voor de behandeling van een onverhoopte stemplooiverlamming wordt verwezen naar hoofdstuk

 4.2.9 Chronische bijnierschorsinsufficientie (ziekte van Addison)

 De spierzwakte die kenmerkend is voor deze ziekte komt bij veel van de patienten ook tot uiting in de stem. Deze is in het begin schor en snel vermoeibaar. In voortgeschreden gevallen is de patient afoon, hij fIuistert met korte frasen, aangezien zijn ademcapaciteit gering is.

De diagnose vereist in de eerste plaats dat men aan de mogelijkheid van een hormonale stoornis denkt, wanneer men een patient met stemfunctiestoornis voor zich heeft. De anamnese en het laboratoriumonderzoek moeten dan de aanvullende gegevens leveren op grond waarvan beslist wordt of de behandeling bij de endocrinoloog thuishoort.

 

 4.5 Overige primair organische afwijkingen

 4.5.1. Ouderdomsatrofie

 Ouderdomsatrofie van de stemplooien blijkt vooral bij de man te leiden tot het voortbrengen van een hoge klank die doet denken aan het falset met veel wilde lucht.

De verklaring van het verschijnsel moet worden gezocht:

  in het afnemen van het percentage snel contraherende type II vezels van de stemplooimusculatuur. Dit is een algemeen ouderdomsverschijnsel in de skeletmusculatuur maar blijkt in de larynxmusculatuur op veel jongere leeftijd op te treden (Kersing 1983). Door de atrofie sluit bij het slikken de larynx later, waardoor risico op aspiratie ontstaat.

  de verandering van elastine in collageen van de coni elastici en de stemplooiligamenten waardoor deze niet meer voldoende soepele interactie hebben tussen het epitheel en de onderliggende bindweefsellagen die zich vertakken tussen de spiergroepen van de M. Vocalis. Daardoor is het voortbrengen van het borstregister (hoofdstuk 1) niet meer mogelijk en klinkt de stem ijl. Er zijn overigens zeer grote individuele verschillen in de mate waarin en de leeftijd waarop dit verschijnsel optreedt. Het is zeker niet een algemeen ouderdomsverschijnsel.

 

4.6. Afwijkingen ter hoogte van de sinus van Morgagni

 Een prolaps van de sinus van Morgagni is een hyperplasie van het slijmvlies aldaar, dat uitstulpt en een stemband gedeeltelijk kan bedekken. De meest waarschijnlijke oorzaak is chronisch hoesten en persen. De therapie bestaat in elektrocauterisatie of extirpatie van het overtollige slijmvlies en eventueel reëducatie van de gewoonten die tot het hoesten en persen hebben geleid.

 Een laryngocele is een vergroting en uitstulping van het lumen van de sinus van Morgagni in laterale en craniale richting. Soms is deze ook aan de buitenzijde van de larynx in de hals zichtbaar. Het is een zeldzame afwijking. Hij wordt nogal eens aangetroffen bij spelers van blaasinstrumenten en glasblazers. Pijnklachten geeft de cele nauwelijks. Hoogstens om cosmetische redenen wordt chirurgische verwijdering overwogen.

 4.7 Ontstekingen van de larynx

 Specifieke ontstekingen van de larynx, zoals door tuberculose en syfilis, zijn zo zeldzaam geworden, dat men ze in de praktijk nauwelijks meer tegenkomt. In geval van een slecht genezende laryngitis moet men toch bedacht zijn op dit soort zeldzame aandoeningen. Het is van belang is om in geval van twijfel röntgenologisch borstonderzoek en laboratoriumonderzoek naar tuberculose of lues te laten verrichten.

 4.7.1 Acute laryngitis

 Een acute stemplooiontsteking kan worden veroorzaakt door virale of bacteriële infecties, maar ook door reflux, inademing van schadelijke dampen of verkeerd stemgebruik. ook hier geldt dus dat men de oorzaak van een laryngeale afwijking moet zoeken in een oorzakelijke factor buiten de larynx die op de stemplooien zijn kwalijke invloeden doet gelden. Het zo maar voorschrijven van een antibiotische kuur of het advies “ af te wachten” gaan voorbij aan de diagnostiek naar de werkelijke  oorzaak. Ook een allergische reactie op bijvoorbeeld stof of pollen geeft aanleiding tot inflammatoire verschijnselen in de larynx die zeer hinderlijk kunnen zijn voor bijvoorbeeld zangers, wanneer ze in een stoffige omgeving (podia !) moeten optreden.

4.7.2 Granuloom

 Een granuloom is een gezwelachtige massa van granulatieweefsel die ontstaat als reactie op herhaalde beschadiging, met name van het epitheel meestal van de achterste commissuur. Berucht is deze reactie in aansluiting op een lastige intubatie bij narcose. Het trauma van verkeerd stemgebruik is waarschijnlijk een onderhoudende factor. Hierbij zijn oorzaak en gevolg niet altijd gemakkelijk aan te geven: door de laryngeale afwijking is de stem slecht, maar om toch te willen communiceren leert de patiënt zichzelf een verkeerde stemgewoonte aan. Een enkele keer is een granuloom door absolute stemrust tot verdwijnen gebracht. Het vermoeden is in zo'n geval gerechtvaardigd dat het een granulomateuze pachydermie betrof.

Maar ook reflux lijkt een belangrijke rol te spelen in de handhaving van een granuloom en rechtvaardigt het langdurig gebruik van hoge doses protonpompremmers. Excisie moet zo lang mogelijk worden uitgesteld. Iedere hernieuwde manipulatie aan het slijmvlies en het kraakbeen van de larynx zal leiden tot hernieuwde granulatievorming zodat alle ellende weer opnieuw begint. Alleen in uiterste gevallen waarin de luchtweg bedreigd wordt zal tot excisie met laser moeten worden overgegaan. De patiënt moet voor de ingreep weten dat een recidief mogelijk is. Locale behandeling met middelen als Mitomycine leken gunstig te zijn maar leverden in de praktijk geen enkel gunstig effect op.

 4.7.3 Chronische laryngitis, hyperkeratose, leukoplakie, pachydermie, contact-ulcus

 Bij het ontstaan van deze reeks afwijkingen kan verkeerd stemgebruik een belangrijke rol spelen naast andere oorzaken van chronische prikkeling: recidiverende sinusitis en pharyngitis, excessief roken en drinken, chronisch hoesten en keelschrapen. Waarschijnlijk is er ook een endogene aanleg voor nodig. Deze afwijkingen hebben gemeenschappelijk dat ze bestaan in een sterke epitheelreactie (ontstekingsverschijnselen, hyperplasie, hyperkeratose) en dat ze voornamelijk bij mannen voorkomen.

 De anamnese vermeldt een constante heesheid van vrij lange duur (weken of maanden); de stem is gauw vermoeid. Andere klachten zijn een droge keel, moeilijk slikken en taai slijm, waarvoor kuchen en schrapen maar kortstondig verlichting geven.

Het onderzoek van de stem geeft een beperkte toonomvang. schorheid, overslaan en bijgeruisen te horen, die niet verdwijnen bij verbetering van houding en ademhaling en niet veel minder worden bij de maskeringsproef van Lombard. Er zijn wel dikwijls verschijnselen van verkeerd stemgebruik: 'knijpen met de keel', constrictie van de valse stemplooien en of andere vormen van hyperkinese; hoge thoracale ademhaling, inverse beweging of vastzetten van de buikwand (persen). Nadat de organische toestand van de stemplooien is onthuld door indirecte laryngoscopie, moet door verdere ondervraging en onderzoek worden gespeurd naar eventuele oorzaken, zoals ophoesten van sputum en afvloed van etterig slijm naar de keel vanuit de neusbijholten.

De diagnose wordt gesteld op het laryngoscopische beeld. Bij een chronische laryngitis is de mucosa van de larynx te rood, de stemplooien vertonen uitgezette vaten of zijn diffuus rood met een hobbelig oppervlak. Taai slijm en fibreus exsudaat kan het oppervlak bedekken. De chronische laryngitis onderscheidt zich van de volgende afwijkingen doordat de verschijnselen diffuus verspreid voorkomen. Hyperkeratose en leukoplakie zijn meer gelokaliseerd op het voorste, pachydermie op het achterste deel van een stemband. Bij pachydermie kunnen beide stemplooien symmetrische granulerende verdikkingen vertonen op het kraakbenig gedeelte. Is er dan ook nog weefselversterf en een rode ontstekingshof, dan spreekt men van een contact-ulcus. Dit kan worden uitgelegd als botsplekken van de arytenoiden tijdens het voortdurend geforceerde stemgebruik.

De droge slijmvliezen en het verdikte oppervlak maken het transport van mucus moeizaam. Daardoor zal de patiënt blijven keelschrapen en zijn eigen problemen onderhouden.

Wat de prognose betreft blijken in principe al deze pathologische veranderingen van het stembandepitheel reversibel te zijn. Het epitheel kan herstellen indien alle oorzakelijke factoren worden opgeheven. In de praktijk gebeurt dat echter zelden.

Leukoplakie kan een voorstadium zijn van stemplooicarcinoom. Wanneer er verdenking bestaat op kwaadaardigheid is verwijdering van het afwijkende epitheel per directe laryngoscopie aangewezen. Stroboscopisch onderzoek helpt bij de indicatiestlling tot het nemen van een proefexcisie. Zolang de aandoening niet in de subepitheliale laag is geïnfiltreerd, blijft trilling van de stemplooi mogelijk, maar ook bij kleinere oppervlakkige maligne processen kan de stroboscopische golf nog steeds aanwezig zijn. Doet zich het symptoom van de stroboscopische stemplooistilstand voor, dan wordt de toestand verdacht. Zo kunnen door controle met stroboscopisch stemplooionderzoek overbodige proefexcisies worden voorkomen. Dit is van belang voor het sparen van de stemfunctie. Maar stroboscopie geeft niet altijd absolute zekerheid. Immers door de slechte stemkwaliteit zal het trillingspatroon al zijn opgeheven en rijst ten onrechte de verdenking op een maligniteit. Directe laryngoscopie met biopsieën is nodig om een maligniteit aan te tonen of uit te sluiten. In het laatste geval wordt de stem kwalitatief niet beter maar vaak nog slechter en is de patiënt weinig dankbaar.

Bij de therapie staat de behandeling van ziekten op intern en KNO-gebied die de afwijking kunnen onderhouden, voorop. Roken en alcoholgebruik spelen altijd een grote rol en moeten worden gestopt. Dit blijkt in de praktijk zelden te lukken, totdat duidelijk wordt dat er toch een kwaadaardige afwijking zich heeft ontwikkeld. Dat motiveert wel tot stoppen met roken en drinken maar dan is het al te laat. Verder moet stemtherapie door het oefenen van ontspanning en adembeheersing worden overwogen. Al zijn de verkeerde gewoonten bij deze patiënten dikwijls te diep verankerd om nog met de gebruikelijke maatregelen te kunnen worden veranderd, het is alleszins verantwoord om daar moeite voor te doen wegens de vrij ongunstige prognose.

Chronische laryngitis en contact-ulcus reageren goed op stemrust. Lokale behandeling met verstuivingen en instillaties kunnen verzachtend werken en herinneren de patiënt eraan dat hij zich in acht moet nemen wat het stemgebruik betreft.

 4.7.4. Het larynxcarcinoom

 Het larynxcarcinoom wordt in Nederland bij ca. 750 patiënten per jaar vastgesteld. Het maakt ongeveer een derde deel uit van alle tumoren in het hoofd-halsgebied. Er is een duidelijke relatie met het gebruik van alcohol en roken. Het betreft overwegend mannen tussen de 50 en 70 jaar. Het voorkomen bij vrouwen neemt duidelijk toe omdat vrouwen meer roken en alcohol zijn gaan gebruiken. Kwaadaardige aandoeningen van de lagere luchtwegen komen echter 10 maal zo vaak voor.

De aandoening bevindt zich in tweederde van de gevallen op de ware stemplooien; de overige boven de stemplooien en slechts een minderheid onder de stemplooien. Het larynxcarcinoom wordt meestal snel ontdekt. Het leidt tot schorheid of heesheid. De vormen boven en onder de stemplooien geven aanvankelijk vrij weinig klachten en worden daardoor vaak laat ontdekt. Het larynxcarcinoom ontstaat zelden “ zomaar”. Er gaat een tijd aan vooraf dat er stemklachten of keelproblemen zijn die maar niet over gaan. Van groot belang is het stroboscopisch stemplooionderzoek. Wanneer het trillingspatroon van de stemplooi is verminderd of totaal opgeheven is verder onderzoek in narcose ter bepaling van de uitbreiding van het proces en verkrijging van weefsel voor pathologisch anatomisch onderzoek noodzakelijk. In het beginstadium van een zeer oppervlakkig larynxcarcinoom, zonder ingroei in de bindweefsellaag,  kan echter de trilling van de stemplooi nog niet zijn aangedaan maar toch sprake zijn van een beginnende maligniteit. Ook dan is verder onderzoek gerechtvaardigd.

Alle patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied worden beoordeeld door een multidisciplinair team waarin KNO-artsen en kaakchirurgen uit een academisch ziekenhuis mede zitting hebben, om het juiste beleid te bepalen.

r zijn  4 stadia te onderscheiden: T in situ: de tumor bevindt zich op een stemplooi en de beweeglijkheid is strobocopisch ongestoord.T 1: de tumor bevindt zich op één niveau van de larynx en de beweeglijkheid van de stemplooi ( het openen en sluiten) is ongestoord. T2: de tumor bevindt op meedere niveaus in de larynx met gestoorde of ongestoorde mobiliteit. T3: de tumor bevindt zich in de larynx met opgeheven mobiliteit. T4 : de tumor breidt zich uit buiten de larynx.

In vrijwel alle gevallen bestaat de behandeling van het larynxcarcinoom uit radiotherapie. Afhankelijk van de uitbreiding omvat dit ca. 35 sessies te coördineren door de radiotherapeut. Wanneer ingroei van het tumorproces in het bot zichtbaar( stadium T4)  is op de CT- of MRI scan is laryngectomie noodzakelijk gevolgd door radiotherapie. Daarbij wordt het strottenhoofd met daarin de tumor in zijn geheel verwijderd en ademt de patiënt door een canule die op termijn vrijwel altijd verwijderd kan worden. Tijdens de operatie wordt een zogenaamd spraakknopje in gebracht om toch “stem”-geluid te kunnen voortbrengen. Dit spraakventiel bevindt zich tussen de luchtpijp en de slokdarm hoog in de voormalige strottenhoofd regio. Door het stoma tijdens de uitademing af te sluiten kan de lucht ontsnappen via dit ventiel waarin een membraan in trilling wordt gebracht. Als tevoren functioneert de keelholte en mond als aanzetstuk waarin door standsverandering van tong en verhemelte spraakklanken kunnen worden opgewekt.

De slokdarmspraak indertijd door Damsté en Bijl ontwikkeld wordt nauwelijks meer gebruikt. Toch is het verstandig dat deze methode aangeleerd wordt. Hierbij wordt lucht ingeslikt die via de slokdarm wordt opgeboerd en tot spraakklanken wordt omgezet. Een aantal patienten blijkt nogal eens moeilijkheden te hebben met het spraakknopje; deze zijn vatbaar voor schimmelinfecties en raken lek, waardoor voeding vanuit de slokdarm in de luchtweg loopt. Dit geeft nare hoestklachten. Bovendien kan de patiënt niet meer communiceren. Vervanging van de spraakknop is dan nodig. Weinig patiënten durven dit zelf aan en doen beroep op een specialist. Wanneer dit vaak voorkomt zijn zij gemotiveerd tot het toepassen van de slokdarmspraak waarbij dit euvel wordt vermeden.

4.7.5 Papillomatose van de larynx

 Bij kinderen komen multipele papillomen voor op de stemplooien met een mogelijke uitbreiding over de epiglottis, de valse stemplooien en de trachea. Het zijn wratachtige epitheelgezwellen, die een sterke neiging vertonen om na chirurgische verwijdering weer aan te groeien. Het virus HPV type 6 is waarschijnlijk de oorzaak, maar het proces komt ook bij immuungecompromitterde aandoeningen voor. Het voortdurende microtrauma van verkeerd stemgebruik kan een groeiprikkel voor de papillomen zijn.

De diagnose wordt gesteld door histologisch onderzoek van een proefexcisie.

De prognose wordt gunstiger met het vorderen van de leeftijd. Met het bereiken van de volwassenheid wordt de kans op uitbreiding en recidief veel geringer. Tegen die tijd kan echter door de vele operaties een blijvende toestand van cicatrisatie en stenose zijn ontstaan.

De therapie moet met dit verschijnsel rekening houden en op jonge leeftijd zo behoudend mogelijk zijn. Men laat de papillomen zoveel mogelijk met rust en

slechts bij dringende indicatie, zoals stridor en dreigende dyspnoe, gaat men over tot een ingreep ervoor zorgend dat de lagen onder het epitheel niet worden beschadigd. Lasertherapie  is de aangewezen methode van behandeling maar men dient op te passen dat zo min mogelijk letsel wordt aangebracht aan bindweefsellaag van de stemplooien. Daarnaast wordt applicatie van Interferon toegepast. Met stembehandeling leert men de patient een sparend en zo efficient mogelijk gebruik van de stem om traumatiserend stemgebruik te voorkomen.

Het volwassen type van papilloom is vrijwel altijd solitair (op een enkele plaats voorkomend) en heeft weinig neiging om te recidiveren nadat het eenmaal is weggenomen. Het bevindt zich meestal op de voorste helft van een stemband. De therapie bestaat in verwijdering per directe laryngoscopie. Het verwijderde weefsel moet histologisch worden onderzocht om maligniteit uit te sluiten. In hardnekkige gevallen blijft de stem slecht en maakt de patiënt ongeschikt voor het uitoefenen van menig beroep.

 4.7.5   Stenose van de larynx

 De problemen bij kinderen met een larynxstenose na een te hoge tracheotomie verdienen onze speciale aandacht. Bij spoedtracheotomie komt het nogal eens voor dat het cricoid wordt beschadigd met als gevolg een subgIottische stenose. Het decanuleren wordt daardoor zeer moeilijk; maatregelen om de stenose op te heften schieten dikwijls te kort. Er is ook een vicieuze cirkel gaande: een larynx waardoor niet wordt geademd, blijft in groei achter en vernauwt zich steeds meer; decanuleren wordt daardoor steeds moeilijker. Deze toestand moet tijdig worden voorkomen, door binnen 24 uur na een te hoog uitgevoerde tracheotomie een nieuwe opening 1,5 of 2 cm verder naar beneden te maken.

Kinderen die wegens een stenose van de larynx een permanente canule dragen, ontwikkelen wegens het ontbreken van de normale stem een soort 'kikkerspraak'. Met behulp van tong- en mondbodembewegingen wordt lucht langs een pharynxboog geperst die daardoor in trilling wordt gebracht. Zo ontstaat een stemgeluid dat slechts gebrekkig kan worden gearticuleerd. Niettemin is het voor degenen met wie het kind regelmatig omgaat wel verstaanbaar.

Een deel van de gevaIlen van larynxstenose kan met plastische reconstructie aan een voldoende doorgankelijk lumen worden geholpen. In enkele gevaIlen waarbij dit niet mogelijk was, is het wet gelukt om juist voldoende doorgankelijkheid te behouden of te bewerksteIligen zodat aIthans het stemgeluid langs de normale weg kan worden geproduceerd. Minimum voorwaarde daartoe is dat er een verbinding bestaat tussen de trachea en de hypopharynx. Bij slikken wordt de fistel of het lumen door constrictie van de rudimentaire larynxingang, of door een ander klepmechanisme afgesloten. Tijdens het spreken wordt de canule met een yinger of met een op de canule geplaatste ventielklep dichtgehouden.

 4.7.6 Trauma van de larynx

 De larynx is door zijn ligging tamelijk goed beschermd tegen uitwendig geweld. Door het dragen van veiligheidsriemen en de beschermende werking van opgeblazen airbags is de ernst van laryntraumata bij verkeersongevaIlen aanmerkelijk afgenomen ten opzichte van vroeger: de hals kan nog wel door het stuur van een kinderfietsje of door de trap van een paard of een poging tot verwurging worden gekwetst. In zo'n geval kunnen een kraakbeenfractuur, een bandverscheuring of ruptuur van de trachea optreden, met als onmiddellijke verschijnselen hematoom in de hals en slijmvlieszweIling in de larynx, eventueel luxatie met haemarthrose van het cricoarytenoid gewricht, emfyseem van de hals dat zich uitbreidt naar het gelaat en de thorax. Er kan een levensgevaarlijke toestand ontstaan, waarbij tracheotomie is aangewezen. In mildere gevallen treedt een haematoom op in de ware stemplooi zonder dat aan de buitenzijde van de hals of in de larynx iets afwijkends te zien is. Het gaat vooral om de late gevolgen voor de stemfunctie. Er kan een fibreuze stenose ontstaan op of onder het niveau van de stemplooien, slijmvliesadhesies of verlittekening  kunnen de bewegingen en het trillen van de stemplooien belemmeren. Ook kan de geringste dislocatie in een cricothyreoid gewricht of een cricoarytenoid gewricht de regeling van de stemplooispanning ongunstig beïnvloeden en schorheid tot gevolg hebben.

In het acute stadium is de bedreigde luchtweg het belangrijkst. In tweede instantie wordt hulp gezocht vanwege de slechte stemfunctie. De klachten zijn van geval tot geval zeer gevarieerd. Aangezien er talloze andere oorzaken voor stemklachten zijn, is het niet gemakkelijk om in een bepaald geval te beslissen of de klachten in verband staan met een ongeval, vooral als dit lange tijd geleden heeft plaatsgevonden. Toch wordt men voor dit probleem geplaatst wanneer er aansprakelijkheid voor lichamelijk letsel in het geding is en gevraagd wordt een oordeel uit te spreken over de ernst van het letsel en de mate van invaliditeit vooral bij spreekberoepen of zangers. Men moet zoveel mogelijk informatie inwinnen en ook verdacht zijn op de mogelijkheid van aggravatie.

Bij het onderzoek brengen inspectie en palpatie een eventuele abnormale stand van het larynxskelet aan het licht. Bijzonder belangrijk is het proberen van de stemfunctie. Het gaat er in dit geval om de marge te bepalen die bestaat tussen de voorhanden functiemogelijkheden enerzijds en wat ervan terecht wordt gebracht anderzijds. Het is deze marge die kan worden verkleind door oefenen van de stemfunctie.

Hierop is de prognose gebaseerd. Bij de laryngoscopie wordt de stand en de beweeglijkheid van de stemplooien beoordeeld, de verandering van de stemplooilengte bij hoog en laag foneren, de doorgankelijkheid en sluiting van de glottis, eventueel niveauverschil van de stemplooien. Stroboscopisch onderzoek kan verlittekekning van een stemplooi na een haematoom aantonen en is mede bepalend voor het oordeel over een slechte stemfunctie.

 In de fonochirurgie van dergelijke ernstige afwijkingen wordt getracht een ondoorgankelijke larynx een lumen te geven, op zichzelf reeds geen eenvoudige zaak. Indien er dan een plooi is die door de ademstroom aan het trillen wordt gebracht, kan deze als bron van stemgeluid dienen. Men kan proberen de voorwaarden voor fonatie te verbeteren door implantatie van een kraakbeenspang of autoloog weefsel van elders om de kunstmatige stemplooi meer naar de mediaanlijn te brengen. De ervaring heeft reeds geleerd dat wanneer het eenmaal gelukt is om een dergelijke plooi met de ademstroom aan het trillen te krijgen, het geregelde gebruik van de stem dit steeds gemakkelijker maakt. Door de functie van het stemgeven wordt ongetwijfeld de vorm van de plooi steeds meer aan de functie aangepast. Sommigen menen dat dit kan worden toegeschreven aan het Bernouilli-effect, de mediaanwaarts gerichte zuigkracht van de luchtstroom die door zijn modellerende werking op de lange duur van een smalle plooi een bredere zou maken.

Om op een enigszins rudimentair instrument toch een draaglijke muziek te maken, is een grotere kunst dan met normale stemplooien. Daarom is reëducatie van het stemgebruik vereist. Er wordt een grote vaardigheid van de therapeut vereist.

 4.8 Aangeboren te kort verhemelte

 Mensen verschillen onderling wat betreft hun lichaamsbouw en de vorm van hun schedel. Ze tonen ook allerlei variatie in details, die gewoonlijk onopgemerkt blijven. Een van die details is de lengte van het zachte verhemelte, het velum palatinum, dat de functie heeft de mond- van de neusholte te scheiden, tijdens het slikken en het spreken bijvoorbeeld. Een te lang verhemelte kan tijdens de slaap last geven wanneer het als een klep de luchtweg door de neus afsluit en het ademen verstoort of snurken veroorzaakt. Het te korte verhemelte is een variant die geregeld voorkomt, en die soms aanleiding geeft tot klachten. Naast deze varianten binnen de grenzen van het normale, zijn er afwijkingen van het normale, waarbij de afsluitingsfunctie van het velum duidelijk onvoldoende is: een verhemelte met een aangeboren spleet of een submuceuze spleet. Die is dan voelbaar voor de tastende vinger als een inkeping in de achterrand van het benige monddak. Het verhemelte kan ook te kort zijn zonder dat er een submuceuze spleet bestaat (Damsté, 1988). Het gaat nu over die, moeilijk herkenbare, gevallen. Wanneer een kort verhemelte klachten geeft, betreffen die:

  de uitspraak (de articulatie),

  het blazen; het is niet goed mogelijk een muziekinstrument te bespelen dat een hoge aanblaasdruk vereist (klarinet, trompet),

  de stem, in het bijzonder de zangstem.

De hypernasaliteit of open neusspraak die het gevolg is van een te kort verhemelte is een opvallend en hinderlijk verschijnsel. Wie daaraan lijdt zal proberen het te voorkomen. Dat is mogelijk door de pharynx te vernauwen (constrictie van de keelwand). Het verhemelte blijft dan tijdens het spreken min of meer permanent gesloten; dat leidt tot hyponasaliteit (de neusklanken m, n en ng worden door b, d en k-achtige klanken vervangen, zoals bij iemand wiens neus verstopt is). Het blijkt zelfs voor ervaren onderzoekers moeilijk te zijn de hyponasaliteit te onderkennen waarmee de gevolgen van een te kort verhemelte worden gecompenseerd.

Het vernauwen van de pharynx komt de functie van een te kort verhemelte tegemoet, maar heeft een ongunstige uitwerking op de stemproduktie. Dit komt doordat het ophangsysteem van de larynx (fig. 1-4) in zijn functie wordt belemmerd. Tegelijk met de pharynxconstrictie worden namelijk het tongbeen en het strottenhoofd in een te hoge stand vastgezet. Dit verhindert het vrije stemgeven met ontspannen stemplooien. De klacht wordt bijvoorbeeld verwoord als een onvermogen om met het oefenen van de zangstem tot een bevredigend resultaat te komen: het gelukt niet een volIe toon met glanzend timbre ('resonans') te bereiken.

De diagnose wordt gesteld op 1) het naast elkaar voorkomen van hyponasaliteit en momenten van hypernasaliteit, 2) een te hoge stand van het strottenhoofd tijdens het zingen, 3) tijdens auscuItatie (door een slang die de neus van de patiënt met het oor van de onderzoeker verbindt) hoort men lucht langs het verhemelte ontsnappen, ook als een zin zonder nasale klanken wordt uitgesproken.

De diagnose kan worden bevestigd met behulp van een endoscopische nasopharyngoscopie van het velopharyngeale gebied: tijdens het uitspreken van bijvoorbeeld een aangehouden sss-klank sluit een normaal velum over een hoogte van tenminste 10 mm tegen de keel wand aan. We noemen de insufficientiegraad dan 0; de graad van insufficientie is

1:         als het vlak van aansluiting geringer is dan 10 mm;

2:         als de aanraking plaatsheeft op slechts een punt;

3:         bij een opening tussen velum en keelwand van kleiner dan 5 mm;

4:         bij een hiaat groter dan 5 mm.

Voor behandeling ingeval van graad 3 of 4 komt pharyngoplastiek volgens het type Sanvenero-Roselli in aanmerking. Geïnjecteerde of geïmplanteerde kunststof heeft tot nu toe op den duur niet bevredigd. De patiënt moet zelf de zwaarte van het stemprobleem tegen het ongemak van de operatie afwegen. In veel gevallen is men tevreden met de oorzaak van het stemprobleem beter te begrijpen en ziet men af van chirurgische reconstructie.

In lichte gevallen (graden 1 en 2) is een remedierende oefenbehandeling met behulp van de nasaleringsmethode alleszins op zijn plaats.

 

 

 5 Functionele dysfonie

 

5.1 Inleiding over het begrip 'functioneel'

 De mutatiestoornissen in hoofdstuk 3 hebben duidelijk gemaakt dat er in het stemgeluid afwijkingen kunnen bestaan, ook als het stemapparaat in organisch opzicht geheel intact is. De mutatie-falsetstem was daarvan een markant voorbeeld. Bij nadere beschouwing blijkt het merendeel van de stemklachten voort te komen uit een verkeerde manier waarop de stem wordt gebruikt.

Hoe komt iemand ertoe zijn stem verkeerd te gebruiken? Dat kan zijn door emotionele oorzaken of uit gewoonte. In het eerste geval spreken we van onwillekeurig gedrag, omdat de stem niet rechtstreeks naar wens of willekeur te veranderen is; in het tweede geval van willekeurig gedrag omdat er wel gevolg kan worden gegeven aan instructies voor ander gebruik van de stem.

Het onwillekeurig en het (min of meer) willekeurig verkeerd stemgebruik vallen beide onder het begrip functionele stemstoornis. Deze hoofdklasse van stemstoornissen onderscheidt zich van de andere hoofdklasse, de organische stemstoornissen, maar is er toch mee verbonden.Uit sommige vormen van verkeerd stemgebruik kan, op korte of lange termijn, organische pathologie ontstaan. Deze organische veranderingen zijn een reactie op het stemgebruik, zoals pigmentatie, roodheid en eeIt een aanpassing zijn aan het gebruik van de huid. De klasse van secundair organische stemstoornissen is daardoor ambivalent van aard: enerzijds belemmert de organische afwijking een normale stemproductie, anderzijds is die afwijking ontstaan door een verkeerde stemgewoonte, een habitueel verkeerd stemgebruik. Indien de stemgewoonte wordt verbeterd en de overbelasting is opgeheven, duurt het enige tijd voordat de stemplooien hun structuur hebben aangepast aan de verbeterde functie.

Er wordt wel gedacht dat het medisch gebruik van de term functioneel voor dit doel te kort schiet. Dat is gelukkig niet het geval. 'Functioneel' kan weliswaar 'doelmatig' betekenen, maar het heeft meer betekenissen. De bovengenoemde reacties van de stemplooi lijken op het eerste gezicht niet 'functioneel'. Als men er dieper over nadenkt zijn ze dat wellicht toch, juist als de roodheid, pigmentatie en eeltrespons van de huid dat zijn. In ieder geval zal in dit hoofdstuk worden uiteengezet dat in de functionele pathologie niet zelden bekrachtiging door het effect van een afwijkende functie een rol speelt.

 

5.2 Psychogene dysfonie

 Het komt veelvuldig voor dat mensen hun stem verliezen of hees worden door emotionele stress. De stem is de spiegel van de ziel en de fluisterende of omfloerste stem geeft blijk van een ziel in nood. Het vraagt om een vaardige en deskundige begeleiding waarmee de patiënt het stuur over zijn stem weer in handen krijgt. Het is soms mogelijk de normale stem terug te roepen met suggestieve handelingen wanneer ze met toverkracht en autoriteit worden uitgevoerd; en die 'therapie' wordt geregeld door medische specialisten en door magnetiseurs toegepast. Indien de patiënt door het verlies van de stem voldoende gelegenheid heeft gehad het psychisch evenwicht te herstellen, kan in een enkel geval zo'n behandeling op zijn plaats zijn. De kans op recidief is meestal groot omdat de oorzaken van de stress en psychische labiliteit niet zijn weggenomen. In die gevallen wordt aan de behoefte van de patiënt het best tegemoet gekomen door een vorm van 'counseling'. Daarvoor kan de patiënt terecht bij zijn huisarts, of wordt hij doorverwezen naar een logopedist, psycholoog of psychiater, die heeft blijk gegeven van vaardigheid in deze vorm van therapie. Ook andere vormen van therapie komen in aanmerking; zij worden besproken nadat iets meer is gezegd over de achtergronden van psychogeen verlies van de stem. ledere specialist moet zijn beperkingen kennen; wanneer een keelarts van zichzelf weet dat hij onervaren is in counseling en het omgaan met personen met neurotische dysfuncties, dan moet hij de patiënt helpen de goede bron van emotionele ondersteuning te vinden.

Een pseudo-verlamde stem is dikwijls het gevolg van een tekort aan assertiviteit. Personen die moeite hebben voor zichzelf op te komen in bedreigende omstandigheden, blijken vatbaar voor psychogene dysfuncties. Voor sub-assertieve personen is een leergang in sociale vaardigheden en weerbaarheid een mogelijkheid om immuniteit te verwerven voor de hier besproken oorzaak van stemstoornissen.

 5.2.1 Vocale symptomen van stress

Voor allerlei ongewone stemverschijnselen hebben onderzoekers zich geïnteresseerd: jodelen, larynx-fluiten, fluisteren. Ook voor lachen. Maar voor zover bekend niet voor huilen. Niet voor het stemplooi-oedeem dat het gevolg kan zijn van langdurig en hevig huilen, noch voor de schadelijke invloed van ingehouden woede of verdriet dat zich niet ontlaadt in huilen, maar zich uit in een 'verstikte' stem (zie verder bij dysphonia spastica). Toch is huilen een gewone reactie op frustratie en verlies. Het is een van de responsen die we rangschikken onder 'agonistisch gedrag', dat wil zeggen gedrag dat optreedt in omstandigheden dat iemand zich in het nauw gedreven voelt en geen andere uitweg ziet. Hij (of zij) neemt dan zijn toevlucht tot een primitieve oplossing of poging daartoe: een vorm van agressie (vechten, aanvallen) of op de vlucht slaan (zich terugtrekken). Verlegenheid en huilen horen tot die laatste categorie: de biologische functie van het wenen en tranen vergieten is waarschijnlijk dat het bij de omgeving verzorgingsgedrag oproept. Door verlegenheid maakt men zich klein, onopvallend en onderwerpt zich, huilen wekt medelijden op en weerhoudt een dominerende persoon ervan zijn bedreigingen uit te voeren. Het is een manier en soms een laatste redmiddel om aan een ondraaglijke situatie een eind te maken en de wenende stemklank speelt daar een rol in.

Een tegenovergestelde reactie op frustratie en verlies: schreeuwen en schelden uit woede, is al even bekend. Zoals huilen en verlegenheid (zachte stem) met vlucht- en terugtrekgedrag verwant zijn, zo zijn schreeuwen en schelden verbonden met vechten en agressie.

Zowel schreeuwen als huilen worden onder volwassenen als sociaal ongewenst of zelfs als onaanvaardbaar beschouwd. Veel mensen zijn met name in de westerse samenleving daarom zo opgevoed dat ze zichzelf niet toestaan hevige emoties te laten blijken. Bij oosterse volken is het zich uiten in emoties bij verdriet, natuurrampen extra hevig en werkt misschien zelfs helend. De opgekropte houding kan gemakkelijk tot het onderdrukken van emoties leiden, en tot het inhouden van vocale uitingen van gevoelens. Dit is een gevaarlijke toestand omdat zo de moeilijkheden die tot sterke gevoelens aanleiding hebben gegeven niet naar buiten worden gebracht. Zolang de bron van psychische stress blijft bestaan, zal de kans op somatische verschijnselen ten gevolge van conflict en spanning toenemen.

In de vicieuze cirkel van onopgeloste zorgen en toenemende machteloosheid worden zogenaamde conversieverschijnselen voorbereid. De fluisterstem van de psychogene afonie is daarvan een voorbeeld. Het is een extreme vorm van hypokinetisch stemgebruik, maar een die daardoor juist opvalt en misschien de onbewuste betekenis van een noodsignaal heeft. Het komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor en een enkele keer bij een kind.

De anamnese vermeldt meestal een plotseling begin: men is bijvoorbeeld 's morgens zonder stem wakker geworden. Op de vraag naar schokkende of onaangename belevenissen wordt dikwijls een negatief antwoord gegeven, hoewel later blijkt dat er toch een onverteerbare situatie in het gezin of op het werk heeft bestaan. Wanneer men bij het stemfunctie-onderzoek laat hoesten, vaIt het op dat dit met normaal geluid gebeurt, hetgeen een teken is dat de stemplooien niet verlamd zijn. Dit wordt bevestigd bij de laryngoscopie, waarbij normaal bewegende stemplooien zijn te zien. Het hoestsymptoom laat ons wel eens in de steek bij patiënten die reeds vele malen zijn onderzocht en 'geleerd' hebben ook bij het hoesten de stem weg te houden. Dezelfde patiënten maken een laryngoscopie soms moeilijk door sterke wurgreacties.

De diagnose is in de regel niet moeilijk, aangezien afonie verder alleen voorkomt bij grove organische afwijkingen: uitgebreide tumorgroei, een grote stemplooipoliep of stemplooiverlamming, die alle duidelijk zichtbare afwijkingen geven.

Het enige wat wel eens moeilijkheden geeft, is de stemplooiverlamming, wanneer deze op zichzeIf geen afonie veroorzaakt (stemplooistilstand in mediane positie) maar gecombineerd voorkomt met een psychogene afonie. De 'orgaankeuze' bij een psychogene stoornis staat niet alleen. Mensen die wegens een psychogene stemstoring in behandeling komen, blijken dikwijls al eerder stemproblemen te hebben gehad maar dan van organische aard (verkouden, verkeerd stemgebruik).

De prognose is zeer verschillend. De afonie kan een kort durende reactie zijn bij een overigens gezonde persoonlijkheid. Wanneer de emotie tot rust is gekomen, kan spontaan herstel van de stemfunctie intreden. Indien de conflictsituatie telkens nieuw voedsel vindt waardoor hij actueel blijft, kan de afonie onbepaald lange tijd blijven bestaan. Dat kan evenwel ook zonder actueel conflict, en wel doordat het fluisteren tot een gewoonte is geworden. Een dergelijke gewoontevorming wordt in de hand gewerkt door bekrachtigende factoren, zoals extra aandacht, de bijzondere plaats die men inneemt, ontheven zijn van bepaalde plichten en taken die de patiënt onbewust vermijdt door zijn stoornis te handhaven (renteneurose).

De valse-stemplooistem (dysphonia ventricularis) is een extreem hyperkinetische vorm van verkeerd stemgebruik die vrijwel uitsluitend bij mannen en jongens voorkomt. De stem ontstaat door constrictie van de larynxingang, meestal zijn het niet de valse stemplooien, maar de aryepiglottische plooien die men in het keelspiegelbeeld ziet trillen. Het geproduceerde geluid is ruw en monotoon. Het verschijnsel is zeldzaam en moet worden onderscheiden van de 'gewone' hyperkinetische dysfonie, waarbij weliswaar constrictie op het niveau van de valse stemplooien plaatsvindt, maar niet in die mate dat de valse stemplooien elkaar raken en de functie van de glottis overnemen. De diagnose kan op het gehoor worden vermoed, maar alleen met de laryngoscoop met zekerheid worden gesteld. Men moet dan wel acht geven op het feit dat alleen al het vasthouden van de tong bij de laryngoscopie voldoende strekking van de pharynx kan teweegbrengen om het verschijnsel te doen verdwijnen.

De valse-stemplooi stem kan psychogeen ontstaan maar ook habitueel. Dit laatste als compensatie van een afonie op organische basis, bijvoorbeeld stemplooiverlamming, -trauma, of carcinoom van een stem plooi. De compensatie is zinvol zolang de verlamming of beschadiging bestaat maar kan daarna als een inadequate gewoonte blijven voortbestaan. Het is voor de diagnose van belang te weten, dat achter een valse-stemplooistem een stemplooicarcinoom kan schuilgaan. Dit is bij het eerste onderzoek soms moeilijk te constateren aangezien patiënten met hyperkinetische dysfonie de neiging hebben de keel dicht te knijpen tijdens het onderzoek. Na enige ontspannings-, adem- en stemtherapie gaat het onderzoek in de regel beter.

 

 5.2.2. Dysphonia spastica

Het stemstotteren (dysphonia spastica) is een zeldzame stoornis, die echter wanneer men hem enkele malen gehoord heeft, gemakkelijker te herkennen is. Hij komt zeker viermaal meer bij mannen voor dan bij vrouwen. Het is een moeizame stotende manier van spreken, waarbij telkens met de adem tegen een stijf gesloten glottis wordt geperst. Dit gebeurt, in tegenstelling tot stotteren, soms midden in een woord, en bij voorkeur op klinkers en de nasale consonanten m en n. Een overeenkomst met stotteren is dat na enige met moeite eruit geperste woorden een volkomen normaal gesproken zin kan volgen. Dit is wat de dysphonia spastica en het stotteren onderscheidt van echte neurologische stem- en spraakstoornissen (dysartrieën) die meer constant in hun verschijnselen zijn. Opvallend dikwijls is de dysphonia spastica geconstateerd bij personen die zich (bijvoorbeeld in financieel opzicht) te kort gedaan of zich met een materieel verlies bedreigd voelden, of een kwetsing van hun persoonlijke integriteit niet hebben kunnen verwerken. Spastische dysphonie is nogal eens als een vorm van focale dystonie beschouwd. Dit is een aandoening die op schrijfkramp en de kramp kan lijken die bij musici voorkomt. Vooral bij guitaristen en pianisten wordt dit gezien bij bepaalde, technisch lastige passages. Langeveld ( 2001) heeft veel onderzoek gedaan naar deze aandoening en acht het echter twijfelachtig in hoeverre spastische dysphonie moet worden beschouwd als een focale dystonie en beschouwt het als op zichzel staande aandoening.

Het is belangrijk de dysphonia spastica in het vroegste stadium van zijn ontwikkeling te herkennen omdat dan de kans op herstel het grootst is. Het kan geleidelijk beginnen met een gevoel van irritatie in de larynx en trachea, of momenten van onwillekeurige samentrekking van kleine spieren in het strottenhoofd. Deze zijn oorzaak van nauwelijks waarneembare onderbrekingen van de stemtoon midden in een woord, en van een ongelijkmatig beven van de stem gedurende stemhebbende klanken. Wanneer deze tekenen van onwillekeurige gespannenheid als zodanig worden herkend, is dat in de regel goed bespreekbaar met de patiënt. Die zal in dit vroege stadium geen moeite hebben het verband te zien met psychische overbelasting of geestelijke kwetsuren waaraan hij onlangs is blootgesteld geweest. Dit valt hem moeilijker wanneer na maandenlange vergeefse medicamenteuze behandeling, gevolgd door klinisch neurologisch en intern onderzoek, hem tenslotte de conclusie wordt meegedeeld dat er niets ernstigs aan de hand is. Door een dergelijke handelwijze is a) niets gedaan aan de omstandigheden die de aanleiding waren voor zijn psychische gespannenheid, b) er ook niet gewerkt aan het verbeteren van zijn vermogen om met dergelijke conflicten om te gaan. Integendeel, het ziekenhuisverblijf en de medische zorg hebben hem een alibi verschaft waardoor hij alle psychische problematiek kan ontkennen, de pijnlijke en onoplosbare problemen uit zijn aandacht verbant, en zich alleen nog met de lichamelijke symptomen bezighoudt (somatische fixatie). Het verdere verloop wordt bepaald door nieuwe vicieuze cirkels die de patiënt doorloopt, soms op eigen initiatief, soms met de steun van medici en andere hulpverleners, die zich er niet van bewust zijn dat ze er de zaak geen goed mee doen. Tot de secundaire verschijnselen die later ontstaan, rekenen we onder meer: krachtdadige pogingen de stemonderbrekingen te bestrijden door drukken en persen, gefluisterde momenten. De krampachtige stemgewoonten escaleren op een manier die we ook van het ontwikkelingsstotteren kennen: uit weinig opvallende beginsymptomen groeit in ongunstige gevallen een massief complex van secundaire verschijnselen dat moeilijk te behandelen is. Behandeling met Botox in de stemplooien heeft goede resultaten, maar moet vaak worden herhaald. Een blijvend effect op lange termijn blijft uit.

Een probleem met het herkennen van de vroege symptomen van psychische gespannenheid in de stem is dat ze enige overeenkomst kunnen vertonen met dysartrische stemverschijnselen, die in het begin van motorische neuronendegeneratie kunnen voorkomen (amyotrofische laterale sclerose, multipele sclerose). Het latere verloop is geheel verschillend: in dysphonia spastica zijn er geen tekenen van verlamming, en is de 'spasticiteit' beperkt tot de spreeksituatie, evenals dat bij stotteraars het geval is. Er is geen progressie naar permanente dysartrie of slikstoornissen. Het zou wellicht verwarring voorkomen indien aan deze gevallen de naam dysphonia pseudospastica werd gegeven om ze te onderscheiden van neurologische stemstoornissen (o.a. hereditaire tremor, multipele sclerose, amyotrofische laterale sclerose).

 

Aanwijzingen voor het behandelen van psychogene dysfonie

Help de patiënt uit te vinden wat de aanleiding kan zijn geweest voor het verlies van controle over zijn stem.

Sta achter hem wanneer hij/zijn tegenover persoon en thuis of op het werk moet uitleggen wat er aan de hand is en voorkom dat men zich kan verschuilen achter onjuiste verklaringen zoals 'ontsteking', 'moet neurologisch onderzocht', 'het bloed wordt nagekeken' en dergelijke.

Elk overbodig diagnostisch onderzoek bekrachtigt het conversieverschijnsel en bevordert de somatische fixatie. Het leidt de aandacht af van de emotionele noden en tekortkomingen, waaraan juist moet worden gewerkt.

Wanneer gebeurtenissen en omstandigheden zijn ontdekt die aanleiding zijn geweest tot psychische overbelasting, geef patiënt de hulp en aanwijzingen die nodig zijn om herhaling te voorkomen.

Wanneer patiënten de moed niet kunnen opbrengen de emotionele oorzaken van hun stemstoornis onder ogen te zien, dan hebben ze fundamentele oefening nodig die hun identiteit en zelfvertrouwen versterkt. Dit is opgenomen in sommige logopedische trainings programma's, onder andere in die van de Doetinchemse Methode, in Bio-energetica en Transaktionele Analyse (Kouwenhoven, 1985).

 Wanneer de behandeling niet alleen op het symptoom is gericht, maar op het verbeteren van het vermogen van de patiënt met psychische stress om te gaan, zal het symptoom dikwijls vanzelf verdwijnen. De kans dat zich opnieuw een dergelijk symptoom zou voordoen, is dan geringer dan indien alleen suggestief symptomatisch was behandeld.

 

 5.3 Habituele dysfonie

 Een goede stem is het resultaat van een evenwichtige coordinatie van de ademdruk en de kracht van de glottissluiting. Als de sluiting te krachtig is, noemen we dat hyperkinese, als hij te gering is, spreken we van hypokinese.

Bij het zogenaamde hyperkinetische syndroom horen we een rauwe en schone stem die niet zacht kan worden gebruikt. We zien krachtig samengeperste stemplooien, eventueel met constrictie van de valse stembanden; de ademhaling is hoog (thoracaaI) en de subglottische luchtdruk is hoog. Bij het hypokinetische syndroom horen we een hese stem met wilde lucht; een draagkrachtig geluid is niet mogelijk. We zien onvoldoende gesloten stemplooien en een oppervlakkige ademhaling met ingezakte thorax. Wanneer iemand met een hypokinetische stemgewoonte met stemverheffing gaat spreken, zien we naast elkaar verschijnselen van hypo- en hyperkinese optreden: adductie van valse stembanden, hoge ademhaling. De combinatie van hypo- en hyperkinese wordt dyskinese genoemd.

Adembewegingen bij iemand in volledige rust beperken zich tot het middenrif, dat onder invloed van prikkeling van het adem centrum (bij stijgend koolzuurgehaIte van het bloed) zich samentrekt. Daardoor wordt lucht aangezogen. De uitademing geschiedt geheel passief door de elasticiteit van het longweefsel. Zodra echter door stimulering van de zintuigen het organisme in een toestand van verhoogde waakzaamheid geraakt, komen de thoracale ademspieren in actie. Bij iemand die zich sterk inspant of in grote opwinding verkeert, is een hoge thoracale ademhaling normaal. Het is niet normaal bij iemand die aan een bureau zit, voor de klas of achter de to on bank staat. Toch is de hoge ademhaling een veel voorkomend verschijnsel bij personen met functionele stemklachten. Het kan zelfs tot klachten leiden door hyperventilatie. Het is dan een geconditioneerde reflex, een semi-autonome respons, die door de omstandigheden wordt opgeroepen, vergelijkbaar met blozen, angstzweet en andere symptomen van gespannenheid. Met dit verschil echter dat de adembewegingen ook bewust kunnen worden gecontroleerd.

De gespannenheid of dystonie doet zich niet alleen kennen in een slecht beheerste ademing, maar ook in een onvoldoende ontspannen functie van de stemplooien en van de spieren van het aanzetstuk. Bij de patienten met habituele dysfonie zijn er vele die bij het spreken de pharynx vernauwen, de tong ver naar achteren hebben liggen en de kaken bijna op elkaar geklemd houden. Ook al is er al lang geen actuele bedreiging of angstige toestand meer, de gespannenheid of verdedigingshouding is een gewoonte geworden, die zich niet gemakkelijk laat veranderen. In hoofdstuk 8 (Therapie van stemstoornissen) worden middelen besproken waarmee verandering wordt teweeggebracht in verkeerde gewoonten, niet alleen van de ademhaling en de stem, maar ook van de lichaamshouding, de gemoedsgesteldheid en de geesteshouding, die daarop van invloed zijn.

 

 

 6. Organische stemplooiveranderingen als gevolg van verkeerde stemgewoonte

 De larynx van kinderen en vrouwen reageert anders op chronisch verkeerd stemgebruik dan de mannenlarynx. De laryngitis nodularis (stemplooiknobbeltjes) komt vooral bij kinderen en vrouwen voor. Stemplooioedeem komt meer bij vrouwen voor die roken en kan soms extreme vormen aannemen waarbij de luchtweg bedreigd raakt. Daarentegen worden de chronische laryngitis en het contactulcus overwegend bij mannen gezien. Dat is ook het geval met een solitaire stemplooipoliep en andere goedaardige epitheelreacties.

Verkeerd of geforceerd stemgebruik, zoals bij ongeoefende rockzangers kan ongetwijfeld een rol spelen bij het ontstaan ervan maar factoren buiten de larynx gelegen moeten niet worden veronachtzaamd.

 6.1 Chronische nodulaire laryngitis

 Stemplooiknobbeltjes zijn wel de meest frequente stemstoring die bij kinderen en volwassenen voorkomt. Bij kinderen en jeugdigen bestaan ze uit een tweezijdig voorkomende spoelvormige verdikking van de stemplooiranden, bij volwassenen zijn het meer plaatselijke verdikkingen, variërend van puntjes tot knobbels. De typische plaats is op de grens van het voorste en middelste derde deel van de stemplooi en altijd symmetrisch op beide stemplooien. In feite komen deze verdikkingen voor op de helft van het meetrillende deel van de stemplooi maar doordat het kraakbenige gedeelte mede wordt beoordeeld lijkt het of de verdikkingen zich op voorste eenderde deel voorkomen. Een eenzijdig voorkomende verhevenheid op een stemplooi is meestal een cyste.

De meeste patiënten met stemplooiknobbels stellen zich niet onder behandeling omdat zij hun heesheid accepteren als iets dat bij hen hoort en niet eens weten dat er wat aan zou kunnen worden gedaan. In bepaalde kringen is een hese of schorre stem meer normaal dan abnormaal. Het zijn vooral mensen die in hun beroep veel moeten spreken, die met klachten komen. Knobbeltjes ontstaan wanneer er veel wordt gesproken onder veeleisende omstandigheden en wanneer dan ook de stem nog verkeerd wordt gebruikt. Onderzoek heeft aangetoond dat bij een onvolledig gesloten stemspleet door overmatig hoge luchtdruk en stroomsnelheid vibraties van grote amplitude worden opgewekt. Er worden overigens niet meer syllaben gesproken tijdens deze fasen van hoge luchtdruk (Sapienza 1997). Er ontstaat een afwijkend trillingspatroon met knooppunten waar verlittekening kan ontstaan. Ter plaatse vormt zich door epitheelhyperplasie en submuceus oedeem een verdikking.

Kymografie heeft aangetoond dat bij patiënten met noduli en poliepen de asymmetrie index (ASI) groter is dan bij normale stemmen. Bij heldere stemmen is de amplitude in het midden van het vibrerende deel van de stemplooien het grootst; bij de patiënten met noduli en poliepen het duidelijkst in het posterieure deel van de larynx. Kennelijk wordt daar meer energie uitgeoefend ten opzichte van de controle groep.

Een relatie met refluxziekte is verondersteld maar niet overtuigend aangetoond ( de Bortoli 2012).

Stemplooiknobbels ontstaan door de combinatie van overbelasting van de stem en verkeerd stemgebruik (= habituele dysfonie). Daarom kunnen stemplooiknobbels worden voorkomen of genezen door een van beide factoren te veranderen: door stemrust te houden, of de stem goed te leren gebruiken. Zo sterk is hier de invloed van de functie op de vorm van de stemplooien, dat de knobbeltjes in enkele weken kunnen komen en gaan, zoals we meermalen hebben kunnen waarnemen bij bijvoorbeeld vertegenwoordigers in een druk seizoen en vrouwen in  een periode van psychische spanningen. Blijven de factoren die tot het ontstaan van de knobbels hebben geleid langere tijd doorwerken, dan leidt dit tot een organische bestendiging van de laryngitis nodularis. Er komt na een voorstadium van transsudaat een ingroei van vaatjes met een complete fibreuze organisatie (vorming van een bindweefselskelet). In dit stadium zal de toestand bij herstel van de normale functie minder snel tot normaal kunnen terugkeren. In principe blijft ze echter reversibeI. Het is te overwegen in een stadium van ernstig verlittekende noduli tot een microlaryngoscopische ingreep over te gaan om de noduli te verwijderen. De patiënt is opgelucht dat een “normale” stem weer mogelijk is en heeft weer, weliswaar door een ingreep van buitenaf, “genormaliseerde’  de stemplooien waarmee een nieuwe stemtechniek kan worden geleerd. Nadeel is dat na een goed geslaagde ingreep de motivatie tot het verbeteren van de techniek door verbetering van de stemtechniek weg is. Er is immers met een minimaal invasieve ingreep een snel resultaat bereikt en dat vindt men wel gemakkelijk.

We spreken liever niet van een dysfonie door stemplooiknobbels, want de stemplooiknobbels worden evenzeer veroorzaakt door de (habituele) dysfonie. Men kan dus het best spreken van habituele dysfonie met laryngitis nodularis; daarmee komen de functionele factor, de tijd waarover deze gewerkt heeft en het organische aspect alle tot hun recht.

Uit de anamnese blijkt dat de klachten van een patiënt met stemplooiknobbeltjes kunnen dateren van enkele weken tot enkele jaren terug. De ernst is meestal wisselend, in 'spreekberoepen' na het weekend beter dan aan het einde van de week. Feestvierders hebben juist na het weekend of na carnaval veel meer klachten. Onder de invloed van emoties is de stem veel slechter, tot afoon toe. Keelpijn, globusgevoel (prop in de keel) en verstopte neus worden nogal eens vermeld. Aan een slecht doorgankelijke neus en een slecht beheerste stem (-ademhaling) kan een gemeenschappelijke oorzaak ten grondslag liggen: de gewoonte door een open mond te ademen.

Bij het onderzoek klinkt de stem dof, met wilde lucht, is arm aan borstklank en arm aan boventonen. Na ademcorrectie en ontspanning van de hals en strottenhoofdmusculatuur (bijvoorbeeld door kauw- en geeuwbewegingen) wordt een betere, vollere toon geproduceerd. Laryngoscopisch zien de stemplooien normaal van kleur, eventueel is er een rode hof rond de verdikkingen, de randen zijn niet glad. Bij foneren is er een onvolledige sluiting. In de akoestische analyse met behulp van MDVP ( Multi-Dimentional Voice Program, Kay Elemetrics) blijkt de Soft Phonation Index het meest afwijkend. Dit is een maat voor de onvolledige sluiting. Men bedenke dus dat dit niet een gevolg is van de knobbeltjes, maar dat de noduli te beschouwen zijn als een gevolg van luide fonatie met een onvoIledig gesloten glottis. In hoeverre de onvolledige sluiting als een constitutioneel probleem moet worden gezien is niet geheel duidelijk. Immers, met name de vrouwen in hele families kunnen met ditzelfde probleem tobben. Zij verliezen wilde lucht, de fonatieduur is verkort. De gewoonte met wilde lucht te spreken en luid te willen foneren met ontoereikende ademcontrole, ligt waarschijnlijk ten grondslag aan het ontstaan van noduli. Doordat ze slecht verstaanbaar zijn door het ontbreken van boventonen gaan ze als oplossing voor hun probleem hun stem geforceerd gebruiken (discobezoek, slecht verstaan worden in lawaaiige ruimten en dan dus nog meer forceren!). Veel van de patiënten zijn onrustig en vertonen een hoge onbeheerste ademhaling. Op deze wijze ontstaat schade.

In stroboscopisch licht kan men tijdens foneren de consistentie van de knobbeltjes waarnemen. Recent ontstane nog oedemateuze zwellingen ( bijv. na carnaval) trillen in fase met de gehele stemplooi mee. Oudere fibreuze verhevenheden kunnen zo sterk de vibratie hinderen dat alleen het achterste gedeeIte van de stemplooien trilt. De verbetering van het trillingspatroon in de loop van de behandeling is met stroboscopisch onderzoek  goed te volgen.

 

Differentiële diagnose:

  Stemplooinoduli komen altijd symmetrisch voor.

  Een verhevenheid op een van beide stemplooien kan een poliep, een cyste, een                                 hyperkeratose of een papilloom zijn en komt in aanmerking voor exploratie in narcose met verwijdering.

  In geval van een habituele dysfonie zonder noduli is soms een kleine ophoping van taai slijm of schuim te zien op de plaats waar zich eventueel stemplooiknobbeltjes ontwikkelen. Het verdwijnt bij hoesten en kan worden beschouwd als een voorstadium van laryngitis nodularis.

  Tijdens het laryngo- stroboscopisch onderzoek is nauwelijks een verhevenheid te zien maar wordt een slijmdraadje getrokken tussen het voorste eenderde gedeelte van beide stemplooien.

De prognose hangt af van de gewoonte van stemgebruik. Is deze in de regel goed, maar was er een tijdelijke overbelasting, dan is het vooruitzicht gunstig. Zijn er evenwel constitutionele of milieufactoren waarin moeilijk verandering is te brengen, dan zal men met blijvende of recidiverende klachten rekening moeten houden. Voor de opleiding tot 'spreekberoepen' is daarom een toelatingskeuring noodzakelijk, gebaseerd op de functiemogelijkheden (niet slechts op het organisch intact zijn) van het stemapparaat. Hoewel zo'n keuring een beperkte geldigheid heeft (Gerritsma, 1988), zijn er toch voordelen aan verbonden. Helaas blijken hiertoe de nodige middelen te ontbreken. Bovendien is men van mening dat men een student de toegang tot een opleiding op basis van fysieke onvolkomenheden niet mag ontzeggen; bovendien weet men niet in hoeverre de klachten in de loop van de opleiding kunnen verdwijnen door oefening of adequaat gebruik van het systeem.

 

Therapie:

 Stemrust kan in verschillende doseringen worden gegeven. Wanneer men het in de vorm van een spreekverbod voorschrijft met de bedoeling dat het letterlijk wordt uitgevoerd, betekent dit voor de meeste mensen ziekteverlof en eenzame afzondering. De stemplooiknobbels kunnen, indien het voorschrift werkelijk is opgevolgd, zijn verbeterd of verdwenen.

De vraag is echter wat er gebeurt zodra het verbod wordt opgeheven. De patiënt wordt dan met zijn verkeerde spreekgewoonte weer aan de volle belasting van het dagelijkse leven en werken blootgesteld. Indien zijn wijze van daarop reageren intussen niet is veranderd, is de kans groot dat de afwijking terugkeert. Het advies stemrust is vooral op zijn plaats a) wanneer een kort durende overbelasting de oorzaak is geweest van het ontstaan van de afwijking en b) aan het begin van een stembehandeling. De patiënt die een nieuwe spreekgewoonte moet aanleren, komt hier gemakkelijker toe indien hij een redelijke kans krijgt zijn oude gewoonte los te laten. Dit is het geval indien hij in het begin van zijn oefenperiode is vrijgesteld van ieder stemgebruik buiten de oefeningen.

Stemtherapie is in de meeste gevallen aangewezen. Dit bestaat in oefening om de spreekademhaling op de juiste wijze te leren beheersen en oefening in een eutonische lichaamshouding om hypokinetische en hyperkinetische stemgewoonten te voorkomen. Verder stimulerende oefeningen om met een geprojecteerde stem in een grote ruimte te leren spreken. Articulatie-oefeningen (spraakoefeningen) zijn pas aan de orde wanneer het fundamentele werk aan de stembeheersing met succes is bekroond.

Voor plaatselijke behandeling van de larynx met antibiotica bestaan geen redelijke gronden.

 

6.2 Stemplooioedeem en polyposis laryngis

 Het epitheel dat de spieren en het ligament van de stemplooi bedekt, is door losmazig weefsel met de spierlaag verbonden. Deze weefselspleet tussen de stemplooi en het epitheel heet de (subepitheliale) ruimte van Reinke. Er zijn drie lagen te onderscheiden van verschillende samenstelling waarbij de losmazigheid van de middelste laag het grootst is. De buitenste en binnenste laag hebben direct contact met het epitheel resp. de spierlaag waarbij diepe invaginaties in zowel het epitheel als de spierlaag voor een hechte relatie zorgen.

Vochtophoping in deze ruimte noemt men stemplooioedeem. Indien de vochtophoping zich op een plaats concentreert en daar het epitheel voor zich uitstulpt, is dit een overgangsvorm tussen oedeem en stemplooipoliep.

Stemplooioedeem komt vaak symmetrisch aan beide zijden voor. Het kan een nasleep zijn van acute laryngitis, in het bijzonder wanneer tijdens de periode van stemplooiontsteking de stem niet is gespaard. In andere gevallen is het een gevolg van acute of chronische overbelasting van het stemorgaan. In vrijwel alle gevallen van stemplooioedeem is de rookgewoonte de belangrijkste factor. Oedeem van een enkele stemplooi ontwikkelt zich soms bij een stemspleet die niet volledig sluit. Organische oorzaken hiervoor zijn fixatie van een stemplooi in intermediaire positie na stemplooiverlamming en na laterofixatie wegens een te enge glottis.

Poliepen kunnen langs het gehele vliezige deel van de stemplooi voorkomen. Verreweg de meeste ontstaan nabij de voorste commissuur of op de helft van het trillende gedeelte van de stemplooi. Nooit aan de posterieure zijde : die plaats is voorbehouden aan ulcera en granulomen. Men kan zich voorstellen dat ze ontstaan door fonatie met te hoge subglottische luchtdruk en te slappe sluiting van het voorste deel van de stemplooien, waardoor het slijmvlies ter plaatse wordt meegezogen en uitgestulpt. De vochtuitstorting in de subepitheliale laag wordt later gevolgd door het binnengroeien van jong bindweefsel, waardoor de poliep op den duur vast van consistentie wordt.

 Bij de anamnese wordt gevraagd naar het tijdstip van ontstaan en vroegere behandelingen, afwijkingen in het KNO-gebied, rook- en spreekgewoonten.

Bij het onderzoek is de stemafwijking dikwijls op het gehoor reeds als organische stoornis te herkennen. De stem is schor. Soms is er wat bijmenging van wilde lucht. Bij stemplooioedeem kunnen de vibraties een onwaarschijnlijk laag trillingsgetal bereiken (80 Hz en lager) zodat men de afzonderlijke vibraties kan onderscheiden (grof, 'korrelig' stemgeluid). Bij een stemplooipoliep kan de stemklank zeer wisselend zijn, van zeer schor of hees tot vrij normaal, al naar mate de poliep de trillingen van de stemplooien belemmert of niet. Daardoor is de poliep nogal eens “ verstopt” onder de goed sluitende glottis tijdens de fonatie. Indien men ook de patiënt rustig laat ademen tijdens de scopie zijn er zeker ogenblikken bij dat de poliep zich laat zien, terwijl dan ook de epiglottis niet het uitzicht beneemt.

Het bleke glazige uiterlijk van oedemateus gezwollen stemplooien is niet te miskennen. Moeilijker is het een zeer geringe graad van stemplooioedeem te ontdekken. Het stemfunctieonderzoek wijst in die richting wanneer de omvang naar de laagte is uitgebreid met enkele tonen met een krachteloze borstklank. Hoge (ook falset) tonen zijn vrijwel niet mogelijk. Met stroboscopisch onderzoek onderscheidt men in het lage register een plompe randgolf en een vergrote verticale component van het trillingspatroon. Differentieel diagnostisch moet dan ook aan hypothyreoidie gedacht worden.

De prognose in geval van stemplooioedeem hangt af van de tijd die nodig is voor resorptie van de colloidale massa in en onder het epitheel. Dit kan, ook in gevallen dat het roken is gestaakt en stemrust goed in acht wordt genomen, vele maanden duren,

Een stemplooipoliep wordt nooit geresorbeerd. Een spontane genezing heeft een enkele maal plaats in een zeer jong stadium van een poliep door ruptuur van het epitheel en afvloeien van de inhoud die dan nog niet verbindweefseld is.

De therapie is verwijdering van de poliep(en) per directe laryngoscopie. Soms is stemtherapie raadzaam. Lichte en matige graden van stemplooioedeem kunnen met stemrust en stembehandeling herstellen. In ernstige gevallen zal men de voorkeur geven aan het incideren van de craniale zijde van het gezwollen epitheel. Het vocht wordt dan verwijderd. Het overschot aan epitheel wordt van caudaal naar craniaal omgevouwen naar lateraal en daar met weefsellijm vastgezet. Op deze wijze is het mogelijk tweezijdig stemplooioedeem te verwijderen. Gebruikt men bovenbeschreven techniek niet dan het risico op verkleving groot! Dit kan een levensbedreigende situatie opleveren! Het epitheel heeft minstens een week nodig om zich te herstellen. Gedurende die tijd moet de patiënt niet of slechts zacht spreken. De stem kan weken slecht blijven. Met de patient moet dit tevoren uitvoerig zijn besproken en deze moet dat met aan de werkgever melden. Probleem bij de indicatiestelling tot een microlaryngoscopische ingreep is dat de patiënt het roken absoluut gestopt moet hebben. Dus niet: “ Ik ben al met de helft geminderd”, want continueren van het roken leidt tot zeer slechte resultaten na een ingreep en dat wordt uiteindelijk de chirurg verweten. Ook wordt er vaak gemarchandeerd: “ Als u nou die ingreep doet, dan zal ik stoppen met roken…..” Dat is geen basis tot samenwerking met de patiënt. Aangezien het vrijwel nooit om een levensbedreigende situatie gaat kan men onder opgave van redenen van een te verwachten slecht resultaat een ingreep afwijzen.

 

  7 Stemplooiverlamming

 In de foniatrische praktijk bleek deze aandoening in het verleden in meer dan de helft van de gevallen het gevolg te zijn van een schildklieroperatie. Nu is dat zelden meer het geval, tenzij het gaat om de ingreep bij een schildkliermaligniteit en de zenuw al preoperatief blijkt te zijn aangetast. Vandaar dat nog steeds een preoperatieve screening door een KNO-arts onontbeerlijk is alvorens een schildklieringreep uit te voeren. Als de patiënt(e) tevoren al hees of schor is, moet vast komen  te staan waar de oorzaak gelegen is. Is er inderdaad al sprake van een preoperatieve verlamming of speelt er een totaal ander probleem ( poliep, noduli, onvolledige glottissluiting). De chirurg is dan gewaarschuwd voor te verwachten problemen. Extreem nauwkeurig prepareren van de N. Recurrens is dan zeker absoluut noodzakelijk.

 In het algemeen kan worden gesteld dat een uitval van de beweeglijkheid van de linker ware stemplooi wordt veroorzaakt door een kwaadaardige aandoening in het verloop van de N. Recurrens tenzij het tegendeel is bewezen. Een uitval van de rechter zijde wordt vrijwel altijd door een viraal proces veroorzaakt maar vereist toch een nauwkeurig onderzoek inclusief een CT scan van de structuren in het verloop van de N. Recurrens aan die zijde.

 Oorzaken waardoor de innervatie van de larynx kan worden onderbroken, zijn:

1. Ziekteprocessen ( gezwelgroei) in het gebied van de hals, de pharynx en in de thorax;

   in het laatste geval vooral aan de linkerzijde, wegens de langere weg van de linker

   N.Recurrens, die rond de aortaboog loopt.

2. Aandoeningen in de buurt van de doortreeplaats van de n. vagus door

    de schedelbasis.

3. Een algemene spierziekte of degeneratie van het kerngebied van de N.

    Vagus (bulbaire paralyse).

4. Stoornissen in het verloop van de neuronen van de 2e en hogere orde

    (suprabulbaire verlamming).

Zo kan heesheid een vroeg symptoom zijn van een myasthenie of van een centrale neurologische aandoening. Wanneer een N. Recurrens verlamming door een bronchuscarcinoom ontstaat, is het gezwel al ver voortgeschreden en meestal niet meer operabel. Door een intern en neurologisch onderzoek komt slechts in een deel van de gevallen de oorzaak aan het Iicht. In 20% van de gevallen waar een stemplooistilstand is gevonden, blijkt geen van de bovengenoemde oorzaken te kunnen worden aangewezen. Deze mensen bIijken dikwijls ten tijde van het ontstaan van de heesheid een korte griep, met hoofdpijn of darmstoornissen te hebben gehad. Na een dergeIijke virusinfectie kan de verlamde stemplooi in enkele weken tot maanden weer tot beweging komen of blijft het verdere leven stilstaan. Het maakt voor de patiënt een groot verschil 1) of één stemplooi of dat beide stemplooien verlamd zijn, 2) welke positie de verlamde stemplooi(en) inneemt (innemen): mediaan of intermediair (fig. 7-1). Dit laatste houdt verband met de mate van de innervatie en reïnnervatie van de inwendige larynxspiertjes.

Fig. 7-1 Verschillende posities van een verlamde stemplooi in het keelspiegelbeeld. De rechter stemplooi staat stil in: I) mediane positie, 2) paramediane positie, 3) intermediaire positie. De pijl duidt aan dat de linker stemplooi onbeperkt beweeglijk is. De laterale positie wordt alleen tijdens een diepe en snelle ademhaling ingenomen.

 

Zij worden alle geïnnerveerd door aftakkingen van de N. Vagus: de M. Cricothyreoideus, dat is de spier die het thyreoid in de richting van het cricoid verplaatst en vooral bij het falset wordt gebruikt,  door de N. Laryngeus superior , de overige door de N. Recurrens. Waarschijnlijk geeft een volledige uitschakeling van alle innervatie een stemplooistilstand in intermediaire stand. Een gedeeltelijke uitschakeling, met behouden of weer herwonnen innervatie van de M. Cricothyreoideus, zou de stemplooi een mediane positie doen innemen. De M. Cricothyreoideus heeft namelijk behalve een stemplooistrekkende ook een adducerende werking. Reïnnervatie van deze spier na aanvankelijke totale verlamming maakt dat een oorspronkelijk in intermediaire stand gefixeerde stemplooi in de loop van enkele maanden naar het midden wordt verplaatst. In het geval van een tweezijdige verlamming betekent dit dat een aanvankelijk zeer hese of afone stem meer klank krijgt. Dit gaat dan echter ten koste van een hogere ademweerstand: naarmate de stemplooien dichter bij elkaar komen te staan, gaat het spreken weliswaar makkelijker, maar het ademhalen moeilijker. Bij een afstand tussen de beide processus vocales van 3 mm heeft men in de regel nog niet te veel last; wordt dit kleiner dan 2 mm dan treedt een (inspiratoire) stridor reeds bij geringe inspanning op. De anamnese van patiënten met een stemplooiverlamming vermeldt dus soms een recente operatie wegens (maligne) struma, waarna de stem hees is geworden of geheel is weggebleven. Indien er geen recente struma-operatie is geweest dan moet een nauwkeurige navraag naar andere klachten worden gedaan. Verslikken (bijv. hoesten bij het drinken door uitval van de sensibele takken van de N. Laryngeus superior), toenemende heesheid of een geringe nasaliteit bij vermoeidheid, kunnen de onderzoeker op het spoor brengen van een (supra-)bulbaire verlamming. Ook is het verstandig te informeren wanneer voor het laatst röntgen-thoraxonderzoek heeft plaatsgehad, met het oog op een pulmonale oorzaak.

Het onderzoek met een geoefend oor kan reeds een stemplooiverlamming doen vermoeden. De stem is namelijk, als er geen duidelijke wilde lucht is, hees met een ijle klank. Hoest gaat gepaard met veel wilde lucht en levert geen gewenst effect op. Het lage register is niet mogelijk, borstklank ontbreekt. Dit is het gevolg van het niveauverschil van beide stemplooien: de verlamde zijde blijft hoger staan, het arytenoïd wordt minder sterk voorover gekanteld dan dat van de gezonde zijde. Daardoor zullen de stemplooien bij het trillen, zelfs als de verlamde wel in de mediaanlijn staat, niet over een grote diepte tegen elkaar sluiten.

Voor het opsporen van de oorzaak van een stemplooiverlamming zijn een aanvullende ondervraging en onderzoek op intern en neurologisch gebied noodzakelijk. Inspectie en palpatie van de hals kunnen een schildklierzwelling aan het licht brengen. Een goedaardige struma veroorzaakt meestal geen schade aan de NN. Recurrentes, het maligne struma (schildklierkanker) daarentegen wel.

Met stroboscopisch onderzoek is de hypotonie van de verlamde zijde waar te nemen: de amplitude van de getroffen stem band is bij het trillen groter dan die van de gezonde. Bij niet volledig gesloten glottis kan de verlamde stemplooi fIadderen als een vlag in de wind.

De ademfunctie is gestoord en wel op verschillende manieren. In de eerste plaats natuurlijk bij een beiderzijdse verlamming in (para-)mediaanstand. Er is dan een hoge luchtweerstand ter hoogte van de glottis, die bij inspanning (vooral bij snelle inspiratie) merkbaar wordt: inspiratoire stridor (geruis). In het tegenovergestelde geval, dat de glottis niet goed kan worden gesloten, treedt bij spreken een verhoogd ademgebruik op. Wanneer de patiënt veel spreekt, kan dit tot gevolg hebben dat met het overmatig ademen teveel koolzuur uit het bloed en de weefsels wordt verwijderd. Dit geeft aanleiding tot eigenaardige klachten die door de patiënt zelden met zijn stemplooiaandoening in verband worden gebracht: prikkelingen in hand en en voeten (paresthesieën), licht gevoel in het hoofd tot duizeligheid toe, hoofdpijn, een prikkelbaar humeur en emotionele labiliteit. Het is verstandig om, voor men met stemoefeningen begint, naar symptomen van dit niet-psychogene hyperventilatiesyndroom te vragen. De diagnose wordt met de laryngoscoop  gesteld. Verwarring met psychogene stemplooiverlamming is nauwelijks mogelijk bij een volledig onderzoek: deze komt alleen dubbelzijdig voor en er zijn normale bewegingen van de glottis bij hoesten ( zie 5.2). Het is verder mogelijk dat een stemplooistilstand wordt veroorzaakt door een ankylose (= verstijving) van het cricoarytenoid gewricht. Stroboscopisch is  dan geen verschijnsel van hypotonie waar te nemen. Deze toestand kan voorkomen na een langdurig bestaande stemplooistilstand. Zelfs als er reïnnervatie van de larynxspieren is ingetreden, is dan het cricoarytenoid gewricht onbeweeglijk geworden.

Het verloop wordt bepaald door 1) de oorzaak van de verlamming, 2) de mate van reïnnervatie, 3) de compensatie door niet verlamde spieren waardoor functies (gedeeltelijk) kunnen worden hersteld. Wanneer bij een progressief verlopende paralyse de getroffen stemplooi zich aanvankelijk in mediaanstand bevindt en zich later naar de intermediaire stand verplaatst, dan gedraagt hij zich volgens de regel van Semon-Rosenbach: een abductieverlamming (vroeger posticus-verlamming genoemd) gaat over in een adductieverlamming. In de praktijk zien we dikwijls het omgekeerde verloop: de verlamde stemplooi die zich oorspronkelijk in intermediaire positie bevindt, verplaatst zich naar mediaan. In het geval van een eenzijdige verlamming kan na verloop van tijd door oefening ook een betere sluiting van de stemspleet worden bereikt doordat de gezonde stemplooi leert zich enigszins over de mediaanlijn te bewegen. De stemfunctie verbetert dan dank zij gedeeltelijke compensatie door de niet-verlamde stemplooi.

 Therapie:

Bij de behandeling moeten we terdege rekening houden met het verloop dat te verwachten is. Wanneer er een eenzijdige verlamming in intermediaire stand bestaat, zal men de glottisafsluiting wilIen bevorderen. Men kan hiervoor verscheidene middelen aanwenden.

1.      Oefenen om zoveel mogelijk van de behouden innervatie gebruik te maken en compensatie door middel van andere mechanismen te bevorderen.Na een stemplooistilstand van onbekende oorsprong kan, door veel oefenen een normale stem worden teruggekregen dank zij een duidelijk zichtbare compensatoire spieractiviteit. De oefeningen bestaan in krachtige uitademingsstoten waarbij de glottisvernauwing wordt gestimuleerd door gelijktijdig krachtige bewegingen met de schouders en armen te laten uitvoeren (z.g. stootoefeningen). In plaats van deze enigszins ongerichte krachtaanwendingen, kan men ook de Smith-oefeningen gebruiken die beter individueel en naar de behoefte van het ogenblik gedoseerd kunnen worden. De kans dat een valse-stemplooistem ontstaat, is namelijk niet denkbeeldig. Dit kan spontaan gebeuren indien de patiënt aan zichzelf wordt overgelaten en gaat proberen iets voor zijn fluisterstem in de plaats te stellen. Het is juist de bedoeling van stemtherapie om in zo'n geval de gunstigste compensatiemogelijkheid op te zoeken en te versterken. Slechts bij hoge uitzondering zal men welbewust zijn toevlucht nemen tot het ontwikkelen van de valse-stemplooistem.

2.         Onderhouden van de spiertonus door middel van geregelde galvanische of faradische prikkeling. Dit is met name in Duits sprekende landen zeer populair.Er moet op theoretische gronden aan worden getwijfeld of dit wel werkzaam is, zeker wanneer men het minder frequent toepast dan enige malen per uur. Niettemin geschiedt het in de ( Duitse) praktijk dikwijls slechts enige malen per week. Het moet dan worden gecombineerd met de onder 1 genoemde oefeningen.

3.         Indien de toestand minstens een half jaar stationair is gebleven, kan men overwegen om door een thyeoplastiek of een injectie van een permanent depot van weefsel de verlamde stemplooi meer naar de mediaanlijn te verplaatsen.

4.         Indien ondanks deze behandelingen de stem te zwak blijft, is er de mogelijkheid een elektrische geluidsversterker te gebruiken. Deze is in zakformaat verkrijgbaar via de ziektekostenverzekeraar.

 De therapie bij een verlamming in mediaanstand is een geheel andere. Bestaat deze aan een zijde, dan worden stemoefeningen gedaan om te voorkomen dat de patiënt op een verkeerde manier (hyperkinese, valse-stemplooistem) zijn heesheid gaat compenseren. Men zal in de regel wat subtieler en minder drastisch te werk kunnen gaan dan in het (hierboven beschreven) geval dat de glottis in het geheel niet sluiten kan. Bovendien kan een beiderzijdse verlamming in paramediaanstand overgaan in een toestand waarbij de stemplooien nog dichter bij elkaar komen te staan (mediaanstand). We hebben dit meermalen zien gebeuren in de loop van actieve oefenbehandeling. De stem wordt beter, maar er ontstaat ademnood bij inspanning en een hoorbare inspiratoire stridor. Zoals aan het begin van dit hoofdstuk is beschreven, kan men het als een normaal verloop beschouwen wanneer een verlamde stemplooi zich geleidelijk meer naar mediaan verplaatst. Dit kan door gedeeItelijke reïnnervatie worden veroorzaakt (waardoor het adductie-effect van o.a. de M. Cricothyreoideus in werking treedt) of door compensatoire activiteit van niet door de verlamming getroffen spieren.

 Wanneer de stridor en de ademhalingsbelemmering in ernst toenemen, komt er een ogenblik waarop verlichting moet worden verschaft door tracheotomie of door een glottisverwijdende operatie (Iaterofixatie van een arytenoid of arytenopexie). In grensgevallen kunnen oefeningen voor het verbeteren van de adembeheersing de noodzaak van een chirurgisch ingrijpen voorkomen. Wanneer namelijk de glottisweerstand abnormaal hoog is, kan een verbetering van de lichaamshouding juist die kleine verwijding van de glottis teweegbrengen, waardoor voldoende luchtvolumeverplaatsing mogelijk wordt. Bovendien kan door verlenging en verdieping van de ademhaling het totale debiet ondanks de hoge weerstand worden verbeterd.

Na een glottisverwijdende operatie mag men van de stemfunctie niet veel verwachten. Er wordt met wilde lucht gesproken. De oefenbehandeling dient nu om een duidelijke articulatie te bevorderen en het luchtverbruik tot een minimum terug te brengen ten einde verschijnselen van hyperventilatie te voorkomen.

 

 8. Therapie van stemstoornissen

 8.1 Stemhygiëne

 In dit boek komen verspreid allerlei aanwijzingen voor die het behoud van een goede stem ten goede kunnen komen. Velen gaan ervan uit dat een stem “ het altijd doet”. Bij problemen worden ze geconfronteerd hoe gevoelig dit orgaan is en bij de geringste aandoeningen al zijn functie verliest. Door te hoesten, kuchen en schrapen probeert men de functie weer terug te krijgen, niet realiserend dat dat juist het orgaan nog verder beschadigt en herstel uitstelt. Stemhygiëne is belangrijk om de verworven kwaliteit te handhaven. Men moet er wat voor over hebben.

Samengevat komt een goede stemhygiëne op het volgende neer:

1.         Men dient zich ervan bewust te zijn dat het stemorgaan, evenals een viool of een hobo, een delicaat instrument is dat, mits goed bespeeld, robuust kan klinken en een mensenleeftijd meegaat. Het vervaardigen van een nieuw riet op het mondstuk van een hobo is echter niet eenvoudig, het vervangen van stemplooi kan  nu eenmaal niet:  een reden om er zuinig op te zijn.

2.         De scala van emoties die door de stem kunnen worden uitgedrukt is groot, maar niet onbegrensd. Oefening is nodig om de expressiemogelijkheden tot hun recht te laten komen. Oefening onder leiding is nodig voor ieder die beroepshalve zijn stem wil leren gebruiken: voor de spreekstem en toneelstem           onder leiding van een logopedist, voor de zangstem onder leiding van een zangpedagoog.

3.     Geestelijk evenwicht is het behoud van de kwaliteit van de stem. Het  voorkomt onbeheerst uitdrukking geven aan emoties en niet uitdrukking geven aan onderdrukte emoties; het is niet zeker welke van de twee schadelijker is: in de regel zijn lachen en een goed humeur goed voor de stem.

4       Een van de grootste bedreigingen voor het stemorgaan is roken. Verbrandingsprodukten tasten het trilhaarepitheel van de luchtwegen aan en verhinderen de afvoer van de giftige neerslag op de slijmvliezen. Ook het verkeren in rokerige omgeving, het zogenaamde passieve roken, heeft een nadelige invloed op de toestand van de luchtwegen. Dit zijn dan nog vermijdbare risicofactoren. Dat kan niet altijd worden gezegd van de vervuilde lucht die men zowel in stedelijk als in agrarisch gebied in te ademen krijgt. Hier is voor de politiek een belangrijke rol weggelegd ter bescherming van de burgers. De tweede grote bedreiging van het stemorgaan is alcoholgebruik; na het tweede glaasje verliest het slikmechanisme zijn precisie. Met een minder nauwkeurig gecoördineerde slik dringt alcohol de ingang van het strottenhoofd binnen. Ook de door de longen in- en uitgeademde dampen dragen bij tot het alcohol percentage in de slijmlaag, die het epitheel van de stemplooien juist zou moeten beschermen tegen toxische invloeden. Alcohol verlamt de trilhaarslag en daarmee het transport van slijm. Om toch de keel te klaren gaat men kuchen of keelschrapen hetgeen de stem nog verder benadeelt.

5.        Te geringe vochttoevoer in de vorm van thee, water of vruchtensap bedreigt vooral zangers die verre reizen maken. De zeer droge lucht in vliegtuigen en airconditioned hotels geeft aanleiding tot onmerkbaar uitdrogen (dehydratie). Een verstoring van de vocht- en elektrolytenbalans doet zich voelen als vermoeidheid en depressie. Veel drinken van water is noodzakelijk.

6.        Reflux van maagzuur geeft klachten lijkend op een chronische laryngitis. Dit hoeft niet altijd als “ zuurbranden” te worden opgemerkt, maar wordt bemerkt als vage keelpijn en een slechte rauwe stemkwaliteit. De gehele larynx ziet rood en geïrriteerd vooral in het posterieure gedeelte.Een proefbehandeling met een zogenaamde protonpompremmer die de aanmaak van maagzuur remt is aanbevelenswaardig. Die therapie moet niet alleen bij klachten worden toegepast maar moet intensief worden gebruikt over een langere periode.

Ingeval van verkoudheid of griep met keelontsteking moet gebruik van de stem worden beperkt: een dag geen les geven is minder erg dan een zich voortslepende laryngitis.  

Sparen van de stem gebeurt het best door het vermijden van recepties en andere lawaaiige omgevingen. Fluisteren is toegestaan, maar alleen zacht fluisteren: met stemverheffing fluisteren is funest wegens het aanwennen van het spreken met wilde lucht  dan is spreken met een rustige stem nog beter, bijvoorbeeld enige dagen na het ondergaan van fonochirurgie. Het gebruik maken van gebaren (op een afstand) en/of een boodschappen-'briefje' (voor nabij, bijvoorbeeld in een fabriekshaI) en een e-mail of sms’je in plaats van een telefoontje is een oplossing.


 8.2 Fonochirurgie

In het voorafgaande hoofdstuk zijn de primair organische stemstoornissen en de secundair organische afwijkingen besproken, dat wil zeggen afwijkingen die spontaan zijn ontstaan of door verkeerd gebruik of overbelasting van het stemorgaan.

In beide typen van stemstoornissen, al dan niet het gevolg van verkeerd stemgebruik, kan een chirurgische ingreep aangewezen zijn. Het doel daarvan is: het stemorgaan in een zodanige toestand te brengen dat van verdere revalidatie door oefening een gunstig resultaat te verwachten is.

Stemplooien bestaan uit spierweefsel, bindweefsellagen en bekledend epitheel van het trilhaar- of plaattype. Gerealiseerd moet worden dat stemplooien in aanleg alleen bedoeld zijn om de luchtweg af te sluiten en dat in tweede instantie het gebruik als geluidsproducerend orgaan door de evolutie van het brein is ontstaan en de noodzaak tot interactie tussen de soorten ( zie hoofdstuk 1). Problemen met de stemplooien moeten dus altijd worden gerelateerd aan het gebruik ervan of andere invloeden erop. Dit geldt zowel voor de primair als secundair organische stoornissen. Een patiënt  met een primair organische stoornis zal een compensatoir gedrag ontwikkelen om zijn stem zo goed mogelijk te laten klinken en bruikbaar te zijn in de omgang. Bij een patiënt met een secundair organische stoornis heeft juist het afwijkende stemgedrag geleid tot de onderhavige afwijking.

Fonochirurgie is dus nooit een oplossing om het gehele stemprobleem aan te vatten.

 “ Een operatie en dan is het probleem over” zoals bij een tonsillectomie of appendectomie geldt bij stemproblemen nooit. Fonochirurgie maakt dus deel uit van een totale benadering van het stemprobleem door logopedie, fysiotherapie, haptonomie of psychotherapie. In de praktijk bevalt het best de zogenaamde sandwich-behandeling. Daarbij wordt in geval van bijvoorbeeld een stemplooipoliep gestart met logopedische behandeling om een goede ademtechniek, houdingsverbetering en stemhygiëne aan te leren.De patiënt moet er immers eerst van worden overtuigd wat de oorzaak is geweest van het ontstaan van de poliep. Nadien volgt de ingreep en spoedige hervatting van de logopedie, waarbij het tevoren geleerde in een nu herstelde situatie kan worden toegepast. Het moment van de hernieuwde start van de logopedie wordt in samenspraak met de logopedist door de operateur bepaald waarbij het begin van herstel van de stroboscopische trilling een belangrijke factor is.

 8.2.1 Typen van fonochirurgie.

 Door Isshiki (1980) is aangegeven dat in de fonochirurgie gehandeld moet worden naar de de aard van de afwijking. Is de vorm van de stemplooi veranderd ( door een zwelling): verbeter de vorm; is de positie van de stemplooi veranderd ( door een paralyse): verander de positie.

 8.2.1.1.Endolaryngeale microchirurgie

 Door Hirano (1972) en Kleinsasser (1978) zijn de mogelijkheden tot het verrichten van ingrepen aan de stemplooien bij een patiënt in narcose uitgebreid onderzocht en beschreven. Daarbij heeft de verbetering van de anaesthesiologische technieken een onontbeerlijke rol gespeeld. Beademing door een nauwe tube met goede bewaking maakt het werken door de chirurg aan de de stemplooien mogelijk, hoewel de achterste commissuur van de larynx niet in zicht komt door de aanwezigheid van de beademingstube. Herplaatsing van de tube naar de voorste commissuur maakt zicht in de achterste commissuur wel mogelijk.

In dit verband heeft de ontwikkeling van de zogenaamde jet-ventilation waarbij door een extreem nauwe buis onder hoge druk puls-gewijs zuurstof worden toegevoerd in de longen niet geleid tot wat men hoopte: men dacht het zicht op de larynx te verbeteren maar de voortdurend pulserende gasstroom langs het operatiegebied maakt fijnzinnige ingrepen lastig en voor de anaesthesist is een verantwoorde controle van de door de patiënt teruggegeven gassen niet gemakkelijk. 

Groot probleem bij endolaryngeale ingrepen is het verkrijgen van voldoende zicht. In de loop der tijden zijn vele soorten endo-laryngeale buizen ontwikkeld die in feite slechts het handigst zijn voor diegene die ze ontworpen heeft. Alle buizen hebben voor-en nadelen en men moet beslissen tijdens de ingreep welke in dat geval het meest passend is. Verstandig is op de OK meerdere systemen ter beschikking te hebben en gebruiksklaar te hebben liggen. De krachten die op de bovenkaak komen te staan bij de plaatsing van de buis zijn zeer groot. Het gebit van de patiënt krijgt veel te verdragen en dient bij het preoperatief onderzoek terdege zijn gecontroleerd. Bij het aantreffen van zwakkere elementen met name in het front, en bij de aanwezigheid van bruggen en kronen moet de patiënt tevoren worden geïnformeerd op het mogelijk ontstaan van schade. Ook dient de patiënt te weten dat soms een ingreep niet mogelijk is omdat de larynx niet in zicht kan worden gebracht. De teleurstelling voor operateur en patiënt is dan zeer groot. Dit gebeurt in ca. 1 op 300 gevallen.

Groot risico bij endolaryngeale ingrepen aan de stemplooien is het onbedoeld ontstaan van littekens. Deze kunnen meerdere gevolgen hebben:  1/ het trillingspatroon wordt ernstig beïnvloed; bij oppervlakkige beschouwing ziet men niet veel afwijkends aan de stemplooi maar bij stroboscopie blijft de trilling achter, is uit fase, of in twee delen gesplitst wanneer de ingreep in het middelste gedeelte heeft plaatsgevonden en blijkt dit de verklaring voor het postoperatieve slechte resultaat van de stemkwaliteit; 2/ er ontstaat retractie naar lateraal, vooral bij beoordeling met de stroboscoop; dit leidt tot luchtlekkage tijdens de sluiting en zo kan een aanvankelijk schorre stem door een afwijking aan het oppervlak na de ingreep een hese stem worden, door ontsnappende lucht tijdens de sluitingsfase.

 A.  Oppervlakkige afwijkingen

 Om bovenstaande problemen te voorkomen moeten oppervlakkige afwijkingen uiterst nauwkeurig worden verwijderd. Als ware het een lastige ooroperatie, hoe gemakkelijk een ingreep er op het eerste zicht lijkt. De afwijking dient liefst met een venstertang te worden opgetild om de overgang tussen laesie en bindweefsel goed te onderscheiden. Sommige operateurs leggen een klein depot fysiologisch zout in de subepitheliale ruimte om als het ware de zwelling op te bollen vanaf het bindweefsel. Niet zelden blijken aanvankelijk gediagnosticeerde noduli cysten te bevatten. Het is dan het verstandigst eerst het craniale epitheel te incideren en vervolgens de cyste in toto te verwijderen en niet in één maal de gehele afwijking. Dit geldt ook voor de aanhechting van poliepen.

Problematisch is de verwijdering van granulomen die overigens in de meeste gevallen beter met rust gelaten kunnen worden. Deze zitten altijd vast aan het kraakbeen van waaruit ze weer snel opnieuw kunnen ontstaan. Het is goed de overgang tussen granuloom en kraakbeen scherp van elkaar te scheiden en daar het granuloom los te werken van het onderliggend kraakbeen.

Stemplooioedeem mag slechts aan één zijde worden verwijderd ter voorkoming van verkleving tussen de stemplooien. Het epitheel dient men zoveel mogelijk te sparen. Als men aan twee zijden het oedeem wil verwijderen dient de flap-techniek te worden toegepast. Hierbij wordt een craniale incisie gegeven in het weefsel na luxeren van het oedeem. Een klein gedeelte van het epitheel en zoveel mogelijk van het onder liggende oedeem worden verwijderd. Vervolgens wordt de distaal gesteelde lap omgeklapt naar craniaal en lateraal vastgelijmd met Tissucol. Als men op deze wijze nauwkeurig werkt aan twee zijden zullen de epithelia en niet de wondoppervlakken elkaar raken tijdens de sluiting van de glottis en zo geen risico vormen op verkleving. De stem is na deze ingreep zeer slecht. De patiënten (meestal vrouwen) dienen dat nadrukkelijk van te voren te weten. De operateur moet beseffen dat bij vrouwen vaak een onvolledige glottissluiting voorkomt. Het gebeurt niet zelden dat een dergelijke preëxistent bestaande afwijking aan het licht komt na deze ingreep. Men had dan beter wat oedeem aan een zijde kunnen laten zitten ter voorkoming dat een zware schorre stem een lichte hese stem wordt.

Bij endolaryngeale augmentatie wordt een verlamde, dus onbeweeglijke, atrofische of fors geretraheerde, nog wel beweeglijke, stemplooi opgevuld om de glottissluiting te verbeteren. Daartoe wordt bindweefsel uit de valse stemplooi gewonnen aan de te opereren zijde. Daardoor ontstaat tevens goed zicht op de ware stemplooi. Ver naar lateraal wordt een kleine incisie gegeven in de ware stemplooi waarna met een microschaartje een pocket wordt geformeerd. Het gewonnen weefsel uit de valse stemplooi wordt door de smalle opening in de pocket gebracht waardoor de stemplooi naar mediaal dikker wordt. De opening wordt afgelijmd met Tissucol ( Kersing).

Bij endolaryngeale timbreverhoging worden bij transsexuelen waarbij de wens van de man is een vrouwelijke stem te krijgen, de stemplooien verkort. Door het epitheel van de voorste commissuur te verwijderen en met een hechting en Tissucol over een afstand van ca. 1/3 deel van beide stemplooien te reven en naar elkaar te brengen wordt een aanzienlijke verkorting en dus stemklankverhoging bereikt. Dit is blijvend en kan niet worden teruggedraaid.

 B. Intracordale afwijkingen

Dankzij het nauwkeurige werk van Cornut en Bouchayer (1985) is meer aandacht ontstaan voor mogelijke afwijkingen in het inwendige van de stemplooi. Deze worden bij de laryngoscopie bij de wakkere patiënt nogal eens over het hoofd gezien als er uitsluitend een stroboscopisch verminderd beweeglijke stemplooi wordt waargenomen. Dit rechtvaardigt exploratie van de stemplooi, die uiteraard uiterst voorzichtig dient te geschieden. Vaak komt men eerst een zogenaamde sulcus (groeve) ( vergeture in de terminologie van Cornut en Bouchayer) of soms zelfs een slijmvliesbrug tegen, waarna bij verdere exploratie een in de stemplooi zelf gelegen cyste wordt ontdekt. Het dilemma wat te doen is groot met in gedachten het risico van het veroorzaken van letsel aan de trillende stemplooi, waardoor geen verbetering en zelfs verslechtering van de stem kan ontstaan. Grote cysten dienen alleen te worden gemarsupialiseerd, d.w.z. alleen een kapje weggenomen  zodat men niet teveel verwijdert, waardoor retractie ontstaat en daardoor een onvolledige glottissluiting. Slijmvliesbruggen kunnen het best omzichtig worden geëxideerd.

 C.  Extralaryngeale chirurgie

Door het baanbrekende werk van Isshiki (1980) is stemverbetering mogelijk gebleken door ingrepen aan het larynxskelet om daarmee de positie van de stemplooi te veranderen.Er zijn in de loop der tijden vele varianten van deze ingreep bedacht.  Bij de meest uitgevoerde ingreep wordt in locaalanaesthesie een luikje in het laterale deel van het thyreoidskelet geformeerd waarna door opvullen met Teflon, bindweefsel of metaal de stemplooi naar mediaal kan worden verplaatst. Bij andere ingrepen wordt tevens het arytenoid gekanteld zodat de posterieure sluiting verbetert. Ook kan door excisie van een botreep of implantatie van een botreep het thyreoidskelet worden ingekort danwel verlengd met te verwachten invloed op de stemplooi. Dit alles is zeer specialistische chirurgie die voor het merendeel experimenteel is, maar in deskundige handen tot verbluffende resultaten kan leiden.

 D. Post-operatieve stemrust

 De meningen over het nut van postoperatieve stemrust variëren fors. In het verleden was een stemloze periode van een week geen uitzondering. Het is zeer de vraag of de pas geopereerde patiënten dat volhielden. Vergeten wordt dat stemplooien ook bewegen tijdens ademen, kuchen, hoesten en slikken. Totale rust als bij een arm of been in het gips is nooit te verkrijgen. Wondgenezing in slijmvlies gaat opvallend snel. Een zekere rust gedurende twee dagen lijkt zinnig. Veel belangrijker is dat kort na de ingreep controle plaatsvindt met stroboscopisch onderzoek om de genezing te aanschouwen en de patiënt  te informeren over het herstel en tijdstip van hervatting van de logopedische therapie.

 

8.3 Medicamenteuze therapie

 Een verkeerde stemfunctie kan gepaard gaan met bepaalde klachten, die ten dele met medicamenten kunnen worden bestreden. Voor het remmen van sereuze secretie: dampinhalatie; vloeibaarder maken van taai slijm: met expectorans of Emser zout als zuigtabletten (eventueel als oplossing voor een handvernevelaar); vochtiger maken van droog slijmvlies: zuigpastilles met citroensmaak, bij onbeheerst hoesten is het toedienen van codeïne aangewezen om een laryngitis of stemplooioedeem te voorkomen.

Een waardevol huismiddel is het geregeld douchen van de neushoIte en de neusbijhoIten met een oplossing van 1 % keukenzout in warm water, dat is een kwart theelepel zout op een theekopje water. De neuspunt wordt (boven aanrecht of wasbak) in het kopje gestoken en het vocht wordt via de neusopeningen opgeslurpt. Het vloeit af door de neus en de mond, met medeneming van slijmvlokken die de drainage van de bijholten blokkeren. Het hoofd wordt intussen voorover gebogen en gedraaid, zodat de vloeistof in alle uithoeken doordringt. Het neusspoelen tijdens het herstel na een verkoudheid voorkomt een slepende sinusitis, een veel voorkomende oorzaak van laryngitis.

In het algemeen moet rechtstreeks appliceren van geneesmiddelen op het epitheel van de stemplooien worden afgeraden.Ook locale applicatie van corticosteroïden blijkt geen effect te hebben. De patiënt moet goed weten dat stemrust onder deze omstandigheden de juiste behandeling is. Een concert of voordracht moet wel zeer belangrijk zijn om het risico van een langer durende laryngitis aanvaardbaar te maken.

Bij beroepssprekers en zangers neemt een op zich geringe stemklacht soms grote proporties aan kort voor een optreden. Een geruststellend onderzoek is dan op zijn plaats. Bij de behandeling behoeven in de regel geen sterk werkende geneesmiddelen te worden gebruikt, als er maar iets gebeurt waardoor het vertrouwen in de eigen mogelijkheden wordt hersteld. Het tonen van ene laryngoscopische video-opname, waaruit blijkt dat er geen ernstige afwijkingen zijn en een optreden rustig kan plaatsvinden is van belang.

Aan debuterende sprekers en zangers wordt soms het gebruik van betareceptorblokkerende pharmaca aangeraden, waardoor tijdens het optreden minder last zou worden ondervonden van beven en hartkloppingen. Deze middelen kunnen inderdaad de lichamelijke verschijnselen van psychische opwinding minder merkbaar maken. Nadeel van het gebruik is dat de normale fysiologie wordt verstoord, de keel droger is en de stemplooien minder worden gesmeerd. Ook kan door verminderde concentratie de prestatie te lijden hebben.

Er moet aandacht worden besteed aan de algemene gezondheidstoestand. Reflux is een belangrijke ontstaansfactor bij een aanhoudende laryngitis. Een proefbehandeling met protonpompremmers in hoge dosering gedurende een aantal maanden is zeer te overwegen. Bij verdenking op foutieve eetgewoonten adviseert men dieetmaatregelen. Over nadelige levensgewoonten, zoals gebrek aan Iichaamsbeweging en aan gezonde ontspanning, en vooral het nadelig effect van roken moet door duidelijke voorlichting en advies worden gegeven.

Een zomerverblijf aan de Noordzeekust of in een badplaats met een heilzaam klimaat, al of niet gespecialiseerd in zoute nevelinhalaties, kan soms de opIossing brengen van een chronische laryngitis of een stemplooioedeem.

Indien een depressieve of gespannen toestand van de patiënt er aanleiding toe geeft, is verwijzing naar de huisarts te bespreken.

Een medicamenteuze behandeling draagt niet bij tot de persoonlijke groei van de patiënt en evenmin motiveert het hem om iets aan zichzelf te doen, en zijn weerstand tegen psychische stress te verbeteren.


 8.4 Stemtherapie

 Onder stemtherapie verstaan we het geheel van oefeningen waarmee de stemfunctie wordt verbeterd. Stemtherapie is daarom ook op zijn plaats bij de primair organische stemstoornissen, die in de volgende hoofdstukken worden behandeld. Het doel is een optimale aanpassing aan de gegeven anatomische voorwaarden te bereiken, ook wanneer die verre van optimaal zijn.

Hiertoe moeten dikwijls gewoonten worden veranderd waaraan het individu sterk vasthoudt. Men is zozeer aan zijn eigen stemklank gewend, dat men deze niet gemakkelijk loslaat, zelfs al lijkt dit in de eerste oefeningen zonder veel moeite mogelijk te zijn. De kunst van het genezen is hier dan ook niet alleen om de functie te veranderen, maar om de patiënt de verandering te laten accepteren en zich eigen te laten maken.

De indicaties voor stemtherapie zijn:

I.          Een onvolledig ontwikkelde stemfunctie (zoals bij sommige leerling

            kleuterleidsters ).

2.         Bijzondere eisen die het beroep aan het stemgebruik stelt (opleiding

            onderwijzers en leraren).

3.         Verkeerde gewoonte van stemgebruik (mutatiestoornissen, habituele

            dysfonie ).

4.         Stoornis van de stemfunctie onder invloed van emoties (psychogene

            dysfonieën).

5.         Compensatie voor een organisch tekort (na stemplooiverlamming of

            larynxtrauma ).

 

Het gaat erom in deze gevallen het evenwicht te vinden tussen de ontspannen glottissluiting en de goed beheerste ademstroom, met als resultaat een goede stemtoon, die ook onder moeilijke omstandigheden wordt volgehouden.

 8.4.1 Adembeheersing

 In een toestand van rust en totale ontspanning ziet men dat de buikwand tijdens het inspirium naar voren welft en tijdens het expirium naar binnen beweegt. Dit is een gevolg van de neer- en opwaartse beweging van het diafragma. In de actieve contractiefase (de inademing) drukt het diafragma de buikinhoud voor zich uit waardoor de buikwand naar voren komt. In de ontspannen uitademingsfase keert alles naar zijn punt van uitgang terug door de elastische retractie van het longweefsel. Het diafragma wordt door het bindweefsel en de oppervlaktespanning van de long omhoog getrokken, de druk op de buikinhoud neemt af en de buikwand beweegt passief naar binnen (fig. 8-1)

 

 Fig. 8-1 Adembeweging van het middenrif. In de ontspannen rustademhaling is er alleen gedurende de inademingsfase een actieve spiercontractie en wel uitsluitend van het diafragma.

 

In een toestand van verhoogde activiteit komen ook de flanken (onderste ribben) meer in beweging. Zij bewegen zich tijdens de inademing zijwaarts en bevorderen aldus de neerwaartse beweging van het diafragma. Er wordt nu door de gecombineerde beweging van de buikwand naar voren en de flanken zijwaarts een grotere volumeverplaatsing van de ademlucht bereikt. Nog groter wordt deze wanneer tegelijk met de uitzetting van de buik en het onderste deel van de thorax, ook de voor-achterwaartse afmeting van de thorax wordt vergroot doordat de rechtstreeks met het borstbeen verbonden ribben worden geheven.

Het heffen van de bovenste thoraxhelft kan ook, onafhankelijk van de inademingsactiviteit van het middenrif, optreden in een toestand van schrik of van nerveuze spanning. De hoge thoracale ademhaling (fig. 6-2) met verwaarlozing van de diafragma-activiteit is een weinig efficiente wijze om lucht te verplaatsen.

 


Fig. 8-2 Paradoxale of inverse adembeweging. Links uitgeademd, rechts ingeademd. Het diafragma wordt bij de inspiratie naar craniaal (boven) meegezogen in plaats van zich door actieve samentrekking naar caudaal te verplaatsen. Dit is te zien aan het intrekken van de buikwand tijdens inademing.

 

Het is meer een teken van opwinding, biologisch gezien misschien een rudiment van imponeren en voorbereiding tot de inspanning waarmee een aanval, een gevecht of een vlucht gepaard zullen gaan. Van een onvoorwaardelijke respons wordt het dikwijls tot een primaire gewoonte. Er zijn veel mensen die een enigszins gespannen hoge ademhaling gebruiken, alsof ze in een voortdurende staat van nerveuze waakzaamheid verkeren. Alleen tijdens de slaap en gedurende narcose keert de automatische abdominale ademhaling weer terug.

Emotionele spanningen kunnen zich manifesteren in veranderingen in de lichaamshouding en -beweging, in de wijze van adem en en stem geven. Het gelukt gespannen mensen niet om met adequate spanningsreacties te reageren op situaties waarvoor ze gesensibiliseerd (overgevoelig) zijn.

Het adempatroon ontsnapt bij veel mensen aan de controle omdat het gedeeltelijk een automatisch en slechts gedeeltelijk een willekeurig gebeuren is. Besturen van het ademhalen staat in, wat dat betreft, tussen bijvoorbeeld de (willekeurig gestuurde) bewegingen van hoofd, romp en extremiteiten en de (vegetatief gestuurde) bewegingen van het hart en het maag-darmkanaal. Daarom bereikt men in de ademtherapie niet veel met van buitenaf opgelegde gymnastische manoeuvres. Een betere weg is om met subjectieve voorstellingen de daarmee geassocieerde bewegingen op te wekken.

 Door pedagogen van stemvorming en zangtechniek wordt aanbevolen om gedurende de productie van een toon een zekere inademingsspanning te bewaren (ademsteun). De toon wordt natuurlijk wel op uitademing geproduceerd, maar de inademingsspanning vormt als het ware de teugels waarmee de uitademingsstroom wordt beheerst. In de woorden van Martienssen-Lohmann: 'Voor de zanger en zijn lichaamshouding komt alleen een vorm van diepe ademing in aanmerking die boven rust verzekert en de beweging juist in de lagere gebieden van de romp doet plaatsvinden'. De houding moet zo zijn dat de rustige wijdheid van het bovendeel van de romp langdurig kan worden volgehouden; een houding die de oude Italiaanse meesters aan hun leerlingen oplegden met de aanwijzing 'come una statu'.

In deze houding (gestrekte rug, wijd gehouden thorax, laag middenrif) zijn de voorwaarden voor optimale fonatie aanwezig (fig. 6-3).

 

Fig. 8-3 Links: een onderwijzeres 'come una statua'. Een opgerichte houding drukt zelfverzekerdheid uit; de actieve spiertonus (eutonie) gaat gepaard met optimale fysiologische voorwaarden voor moeiteloos spreken. Rechts: de reeducatie van verkeerde spreekgewoonten omvat meer dan verbetering van een slechte uitspraak.


 1.         De tonus van de houdings- en inademingsmusculatuur voorkomt een

            excessieve subglottische ademdruk.

2.         De trekkracht (van het diafragma via de bronchiaalboom) aan de

trachea is maximaal, waardoor a) de stemplooien worden ontspannen en in borst- en middenregister kunnen trillen, b) de larynx een betrekkelijk lage stand inneemt, hetgeen de lengte van de resonantieruimte (keel- en mondholte) doet toenemen.

3.         De ruime, met lucht gevulde thorax bevat genoeg complementaire lucht voor het zingen van lange frasen en fungeert tevens als sterk gedempte resonator.

Stemtherapie kan haar voordeel doen met deze ervaringen uit de praktijk van de zang. De weg waarlangs verbetering van de stemfunctie wordt bereikt is soms lang. Van de patiënt wordt verwacht dat hij uit zijn passieve rol stapt en actief aan de training deelneemt met de motivatie van een zwemmer of atleet die zijn techniek wil verbeteren. Het is de tijd en de moeite waard. Niet alleen bevrijdt men zich van zijn klachten, men schudt ook beperkingen van zich af die een rechtstreekse communicatie met anderen in de weg stonden. Voor sommige mensen betekent dit dat ze zich minder geremd voelen in de omgang, voor andere dat ze minder de speelbal zijn van hun emoties sinds ze een training in ontspanning, adem- en stembeheersing hebben doorgemaakt.

 8.4.2 Stemoefeningen

 Wanneer men de verzameling methoden voor stemtherapie overziet, dan is die te vergelijken met een kast vol gereedschap. Een therapeut die veelzijdig georiënteerd is, zal voor iedere patiënt een geschikte keuze kunnen maken. Aan de andere kant bevat iedere methode op zichzelf verschillende instrumenten, waardoor flexibiliteit is gewaarborgd. Elke methode beweert geschikt te zijn voor universele toepassing, en niet geheel ten onrechte. In de praktijk komt het er dan ook op neer dat een therapeut die methode aanwendt waarin hij zich het best geoefend weet en waarmee hij de meeste ervaring heeft.

Degenen die methoden voor stemoefening tot ontwikkeling hebben gebracht, zijn uit verschillende disciplines afkomstig. Veldkamp, auteur van een klassieke leergang die nog toepassing vindt, was onderwijzer te Groningen, met een muzikale vorming. Froeschels, wiens kauwmethode als een evangelie over de wereld is uitgedragen (Weiss en Beebe, 1951), was arts-foniater te Wenen. Moolenaar-Bijl, die de kauwmethode heeft uitgebreid met 'klank eten' en 'adem eten', was als logopedist aan de universiteits-KNO-kliniek te Groningen verbonden. Het door haar en Dieleman bewerkte oefenboek van Eldar wordt veel gebruikt als leergang voor verbetering van stem en uitspraak. Svend

Smith, ontwerper van de 'accentmethode' was een Deense linguïst en foneticus die belangrijke bijdragen aan de kennis van stemfysiologie heeft geleverd. Francois le Huche, foniater te Parijs en Horst Coblenzer, die beiden een perfecte ademcontrole als basis voor een goede stemvorming beschouwen, zijn uit de theaterscholing afkomstig. Johannes Pahn, bekend om zijn 'nasaleringsmethode' is via het onderwijs en de zangstudie tot het specialisme KNO-Foniatrie gekomen.

Stemoefeningen zijn gelijktijdig een training van ontspannen, controleren van de ademstroom, stemgeven, en onderscheidend luisteren. Dat laatste, de auditieve feed-back over de kwaliteit van de eigen stemproductie, is voor personen met een geringe muzikale aanleg soms moeilijk of onbereikbaar. Zij kunnen een anker vinden voor een goede stemhouding met behulp van de bewegingszin en het waarnemen van stemtrillingen in het hoofd. Verscheidene methoden maken van die mogelijkheid gebruik.

Svend Smith laat ontspannen bewegen met beide benen op de grond, in een rustig schrijdend ritme (tempo I, largo). In het stemgeven tijdens het uitademen worden een of twee accenten gelegd. In het begin komt de stem niet boven een nauwelijks hoorbaar zoemen uit. Keel en mond bevinden zich in oe-stand: achter wijd, voor slechts even geopend, waardoor een begrenzing van een overmatige luchtstroom wordt ingebouwd. Met losse onderkaak wordt de vocaalkleur gevarieerd. In het rustige ritme voIgt de patiënt de bewegingen en klankuitdrukkingen na, die door de therapeut worden aangegeven. Zo wordt een ononderbroken vraag- en antwoordspel met klanken uitgevoerd. Het wisselend beurt nemen verloopt als een gesprek. De patronen van melodie en intensiteit zijn gelijk aan die van korte gesproken frasen. De articulatie blijft vooreerst op de achtergrond en alle aandacht kan worden gericht op de steeds wisselende kwaliteit van de stemklank. In het ritmisch afwisselen voltrekt zich een identificatie: de patiënt voelt waar de therapeut heen wil, en de therapeut voelt aan waar de moeilijkheden voor zijn client liggen. Het contact heeft gedurende de gehele oefenzitting het karakter van een constructieve non-verbale communicatie. Er wordt niet bekritiseerd en weinig gediscussieerd.

Is in het 'largo' een goede ontspannen stem bereikt, dan schakelt men over op een iets vlotter (wandel)ritme, tempo II, het 'andante'. Zo heeft een geleidelijke desensibilisatie plaats, totdat in een nog hogere activatietoestand van tempo III, het 'allegro', ook de adem nog soepel en vrij en de stemgeving elastisch blijft. Doordat de stem als het ware vanuit de ademimpulsen wordt bestuurd, is vanzelf een betrouwbare koppeling ontstaan tussen adem en stem; dat is een van de doelstellingen van stemtherapie. De toonhoogte waarmee wordt geoefend hangt af van de gemoedstoestand en van de accenten. Smith is van mening dat de juiste spreektoonhoogte niet willekeurig kan worden geselecteerd maar zich uit zichzelf instelt wanneer gedurende het oefenen de gespannen stemgewoonten verdwijnen. Doordat de verschillende ritmen en accenten overeenkomen met de dynamische en temporele structuur van gesproken taal, verloopt de overdracht van de nieuw verworven stemeigenschappen naar de situatie van alle dag bijna vanzelf.

Doordat het ritme ontspannend werkt, wordt een evenwichtige functie van het fonatiemechanisme bereikt. Bij een hyperkinetisch stemsyndroom wordt vooral soepelheid en soberheid van middelen nagestreefd. Bij een hypokinetisch syndroom wordt de patiënt tot kracht en gezag in de lichaamshouding en stemproductie opgewekt. Een kromme wervelkolom wordt gestrekt, de lenden- en halslordose worden opgeheven, het hoofd komt ver uit de schouders met de kruin als het hoogste punt, de thorax wordt wijd gehouden, de adembewegingen worden met het diafragma, de buikwand en de flanken uitgevoerd. Met een dergelijke houding is de stemklank voller en heeft hij grotere mogelijkheden om volume- en klanknuances te ontwikkelen.

In de werkwijze van Coblenzer neemt het spontane ademritme een belangrijke plaats in. Tijdens het oefenen van spreken met een goede voordracht, moet men het door de adem aangegeven ritme geen geweld aandoen, maar volgen. De houdingen en uitdrukkingsbewegingen van het lichaam hebben invloed op de wijze van adem en. Daarmee wordt geoefend om te bevorderen dat de erbij passende klank van de stem tot zijn recht komt. Het telkens laten 'terugveren' van het middenrif naar de ingeademde stand na het eind van een frase, onderhoudt de juiste tonus van aile bij de fonatie betrokken organen. Het draagt ook bij aan een continue lijn van het gesprokene, of dit nu een informele vertelling dan wel een formele voordracht is. In aile oefeningen rondom adem en stem vindt men een evenwicht tussen de receptieve en expressieve kant van de menselijke ontmoeting: men neemt de bijzondere details van de situatie in zich op en past het antwoord daaraan aan. Dit geldt zowel voor een simpele handdruk als voor een voordracht in een auditorium.

Pahn gebruikt 'nasalering' als een onderdeel van zijn oefengang voor stemvorming. Met het loslaten van het verhemelte wordt bereikt dat een te sterk opgetrokken strottenhoofd in een neutrale uitgangsstand terugkeert. Daardoor wordt de achterste resonantieholte verruimd en worden ook voor de stem nadelige spanningen in de stemplooien opgeheven. Zo ontstaan goede voorwaarden voor een ongehinderde stemgeving. In het genasaliseerde klankspectrum wordt de grondslag gelegd voor de latere 'resonans', de hoge harmonische trillingsfrequenties, die de glans aan de stem verlenen. In dit stadium begint ook de luistertraining voor de auditieve controle op de gewenste klankeigenschappen. De stem wordt aanvankelijk gevarieerd zonder dat er bij wordt gearticuleerd. Wanneer dan articulaties worden ingevoerd, worden die voorafgegaan door elastische kaakbewegingen (Iallend, kauwend). In de slotfase wordt de nasalering vervangen door wat in logopedische en zangerskringen resonans wordt genoemd. Dat is de heldere glans van een sonore stem, die goed te onderscheiden is als zangersformant,  indien het oor ervoor getraind is. Voor 'stabiliseren' van de nieuwe stemgewoonte in het leven van aIle dag is het nodig dat het nieuwe waarnemings- en uitvoeringsbeeld de plaats van het oude heeft ingenomen.

 Ondanks consciëntieus uitgevoerde oefengangen die zich over vele maanden hebben uitgestrekt, kan het gebeuren dat er weinig vordering is gemaakt in het verbeteren van een zwakke, hese stem. Men is dan geneigd dit toe te schrijven aan een organische tekortkoming, die niet door oefening kan worden hersteld of gecompenseerd. Zo kunnen er bijzonder hardnekkige gevallen voorkomen van een onvolledige sluiting van de stemspleet tijdens het foneren. Dit komt voor bij de habituele dysfonie (4.3). Het is evenwel niet uitgesloten dat er een adductiebeperking voorkomt die berust op een anatomische variatie (Schutte, 1985). Voordat men besluit dat dit zo is, zou men in ieder geval de volgende proef van stemplooisluiting moeten uitvoeren. Men laat in diep ingeademde stand van het middenrif en de thorax de stemspleet openen en sluiten. Tijdens de maximale inademingsspanning is de luchtdruk onder de glottis gelijk aan die van de buitenlucht: men hoort dan niet anders dan klikjes door het loslaten van aan elkaar klevende stemplooien. Indien dit lukt, is het een bewijs dat de stemplooien, onder deze voorwaarden aIthans, tegen elkaar kunnen aansluiten. Laat de patiënt nu de teugels van de inademingsspanning iets vieren, dan heeft dat een 'spetterend' stemgeluid ten gevolge (glottal fry). Deze schorre klank wordt veroorzaakt doordat de stemplooien met onregelmatige perioden uit elkaar worden gedrongen door de geringe transglottische luchtstroom die eigenlijk te laag is om een normaal stemgeluid te produceren. Het scherpe ratelende stemgeluid is het tegengestelde van de stemklank met wilde lucht die de hypokinetisch hese patient gewoonlijk laat horen. Het is daarom voor hem een hele prestatie: de stemplooien liggen nu in het laryngoscopische beeld zonder ovale of driehoekige opening tegen elkaar, en het luchtverbruik is minimaal. Laat men nu de teugels van de te sterke ademsteun nog iets vieren en laat men de ademlucht vrijer uitstromen, zonder iets aan de los gesloten positie van de stemplooien te veranderen, dan gaat het stemspetteren over in de heldere compacte klank van het normale register. En dit is wat men wil bereiken.

Wil het met deze glottissluitingsoefeningen niet lukken, dan komt een meer fundamentele oefening voor lichaamsbewustzijn en persoonlijke groei in aanmerking. 

8.4.3 Ontspanningstraining, lichamelijk bewustzijn en persoonlijke groei

Bij de functionele dysfonieën komt de therapeut dikwijls voor het probleem te staan dat de patiënt niet in staat blijkt te zijn om aanwijzingen voor de juiste stemgeving op te volgen en vol te houden. Zijn pogingen om het ademen en stemgeven te beheersen, komen neer op gespannen imitaties van de therapeut. Zo'n patiënt komt in aanmerking voor meer fundamentele en systematisch uitgevoerde ontspanningsoefening.

In de praktijk ziet men dat er twee manieren van inadequaat reageren te onderscheiden zijn (hyperkinese en hypokinese)

De gezonde ontspannen toestand van de motoriek van houding, adem en stem is gelijk te stellen met 'eutonie', dit is de juiste mate van spanning voor het ogenblik en gereed zijn om dit aan de omstandigheden aan te passen. Een voorbeeld: In een partij waterpolo is het juist om alle ademhalingsspieren en alle hulpademhalingsspieren bij te zetten en zelfs om nu en dan de adem in te houden. Men moet dit echter niet doen op het toneel of voor de klas. Adequaat reageren is het juiste midden treffen tussen hypertonie en hypotonie. Ontspanningstraining is beschreven door onder anderen Jacobsen (1964), Stokvis en Wiesenhiitter (1961), F.M. Alexander (1976), G. Alexander (1976), E. Gindler en Brieghel-Miiller (1979). Wanneer men met deze methoden werkt, leert men opmerken hoe vast mensen in oude gewoonten zijn opgesloten en hoe onvrij ze zijn om zichzelf te veranderen en hun wijze van reageren in bepaalde situaties. Zelfs al bestaat er inzicht bij de patiënt dat dit zo is, dan nog is dat niet voldoende om het te veranderen. Hiervoor is een geleidelijke reëducatie nodig. De achtereenvolgende stappen worden zo klein gekozen dat ze telkens binnen het bereik van de patiënt liggen. Op die manier kan het aanvankelijk schijnbaar onmogelijke op den duur worden uitgevoerd en veranderen ook het lichaamsbeeld en het zelf-concept (Damste, 1984).

De stem-arts en oefentherapeut Le Huche uit Parijs verbindt het oefenen van de stem met oefenen van de sociale rol van de persoon. Een 'geprojecteerde stem' is niet mogelijk voor iemand die geen plaats durft in te nemen en die, uit verlegenheid, zich tot een eigen, klein afgemeten ruimte bepert (LeHuche,I984). Om werkelijk met anderen in contact te kunnen treden, moet men zijn territorium durven verlaten en dat van anderen binnengaan. De stemklank, zijn intensiteit en kwaliteit, laat horen of iemand hiertoe bereid en in staat is. Noske-Fabius heeft dit inzicht (waarvoor zij naar Merleau-Ponty verwijst) reeds jaren in praktijk gebracht in haar ademtherapie voor patiënten met astma en hyperventilatie.

In de 'bio-energetica' (Lowen, 1975) worden lichamelijke oefeningen gedaan om de 'grounding' te bevorderen: het stevige contact met de grond waarop men staat, op eigen benen staan, een stand punt durven innemen.

Vanuit deze zelfzekerheid durft men op verkenning uit te gaan. Men ontdekt dat de vrije stemuitdrukking wordt tegengehouden door oud verdriet, kwaadheid, sterke gevoelens die men als kind heeft moeten onderdrukken. Oud verdedigingsgedrag, zoals verlegenheid of een overdreven onderdanigheid, heeft bepaalde facetten van de persoonlijkheid verhinderd door te groeien. Dit uit zich in lichamelijke verkramptheid, in rigide gevoels- en denkpatronen en in het habitueel stemgebruik. Om deze patronen te doorbreken, kan het helpen intensieve lichamelijke en geestelijke ervaringen door te maken. Er is veel keus in vormen van therapie (individueel of in groep) waardoor geblokkeerde mogelijkheden voor persoonlijke groei worden vrijgemaakt.

Deze kan onder leiding staan van een speciaal daarin getrainde psycholoog, arts, logopedist of fysiotherapeut (Stemerding, 1981; Kouwenhoven, 1983; Marres, 1988).

 

8.4.4 De systematische opbouw van therapie (fig. 8-4)

 Stemtherapie is niet de behandeling van een stemstoornis, maar van het individu met de stoornis. Een goede therapeut richt zich op de specifieke behoeften van de persoon met de stemdysfunctie.

Het is een bekend verschijnsel dat patiënten met een habituele dysfonie reeds spoedig in de oefeningen hun stem op de juiste wijze leren gebruiken, maar tijdens een spontane conversatie in al hun verkeerde gewoonten terugvallen. Met andere woorden, zij schijnen zich tegen een werkelijke verandering van hun stemgewoonten te verzetten. Het zou tamelijk zinloos zijn indien de stemverbetering door logopedische behandeling beperkt zou blijven tot de behandelkamer. Een doeltreffende behandeling zal geleidelijk situaties uit het dagelijks leven in de therapie invoeren waarop gewoonlijk met verkeerd stemgebruik wordt gereageerd.

De ontspanningstraining en oefening in gecontroleerd ademen wordt systematisch voortgezet in steeds meer eisende omstandigheden. Wanneer het de patiënt gelukt ontspanning (eutonie) te handhaven in een situatie waarin hij gewoonlijk gespannen en nerveus reageerde, dan verliest die situatie iets van zijn dreigende betekenis.

 

ARTICULATIE

Stembuis: spieren los bewegend

 

FONATIE

Glottis: inwendlg ontspannen, ext. spierrlng actief gespannen

 

SPANNINGSREGULATIE Ophangsysteem: krachtige tonus

Borstkas: wijd (trachea-trek) Wervelkolom: gestrekt

 

ADEMBEHEERSING

Abdomen: tonus in evenwicht met diafragma

 

Fig. 8-4 Onderdelen van het stemmechanisme die achtereenvolgens worden geoefend.

 

kauwoefeningen mimisch articuleren klein mechanisme

 

nasaleren resonansoefeningen geeuw - 'hauch' (zelden: stuw-stoot-)

 

kaatsoefeningen

houding, lichaamsbewustzijn koppeling van adem en stem ontspanningstraining, persoonlijke groei

 

 

Fig. 8-5 Overzicht van stemtherapie. De volgorde is in de regel van onder naar boven: eerst de fundamenten van de stemvorming (adem, houding en stemkwaliteit) en vervolgens de bovenbouw (articulatie).

 

De volgende keer zal hij deze situatie met meer vertrouwen tegemoet gaan. Een negatieve anticipatie (angstige verwachting) heeft plaats gemaakt voor een positieve verwachting. De overgevoeligheid is althans voor die situatie aanmerkelijk afgenomen. Door het principe van generalisatie zullen andere omstandigheden die gelijken op die waarin is geoefend, ook minder storend werken. Zo wordt systematisch een oefenladder afgewerkt, waarbij geleidelijk moeilijker situaties aan de beurt komen. Wanneer het verkeerde stemgebruik niet onder de druk van de omstandigheden optreedt, maar een vrij constant gewoontegedrag is, dan past daar eerder een reeducatie van de stem- en spreektechniek. Het juist doseren van de stimuli waarvoor de patient 'allergisch' is, en het afmeten van de stappen bij het trapsgewijze benaderen van het doel, is de kunst van de therapeut.

Een therapie doorloopt in de regel de volgende stadia:

l.          Er wordt met de patiënt een werkrelatie opgebouwd: doordat de therapeut blijk geeft van deskundigheid en medemenselijk begrip, wint hij het vertrouwen van de patiënt. Deze kan rekenen op steun en bemoediging in kritieke fasen van zijn reëducatie.

2.         Een duidelijk resultaat in het begin van de behandeling motiveert de patiënt te gaan werken aan het veranderen van zijn dysfonie. Hij leert dat hijzelf, niet een ziekte met een Latijnse naam, verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zijn stemproductie. Hij leert onderscheiden: goede van verkeerde klank (auditieve discriminatie), goede van verkeerde houding (proprioceptieve discriminatie).

3.         Door de in figuur 8-5 opgesomde oefeningen leert de patiënt zijn repertoire van houding-, adem- en stemgewoonten te veranderen (alternatieve gedragsmogelijkheden). De meest gunstige daaruit worden selectief geoefend en versterkt.

4.         Nadat in de lessituatie een bevredigende stem is bereikt, wordt de stem in situaties van geleidelijk toenemende moeilijkheid beproefd: de patiënt wordt systematisch gedesensitiseerd voor de situaties die aanleiding plachten te geven tot de verkeerde, hypo- of hyperkinetische stemgewoonte.

5.         De nieuwe gewoonte (houding, adembeheersing en stemfunctie) moet de plaats van de oude gaan innemen. Daartoe moet de patiënt frequent en serieus thuis oefenen; bij voorkeur ieder uur 5 of 10 minuten. Dit is het stadium van de consolidatie, de toepassing van de nieuwe functie in de praktijk.

6.         Wanneer de patiënt de nieuwe gewoonte volhoudt, dan is het stadium bereikt van de morfologische aanpassing. Dat wil zeggen dat secundaire organische veranderingen zoals chronische laryngitis nodularis verdwijnen en het epitheel, het bindweefsel en spierweefsel zich tot hun vroegere gezonde toestand herstellen.

 De fasen van 1-3 worden gedurende de eerste therapiezittingen doorlopen, de fasen 4-6 hebben plaats in de volgende weken of maanden. De ervaring heeft geleerd dat een frequente en actieve therapie (bijv. enige malen daags in klinische omstandigheden) een doelmatige manier is om iemand ertoe te krijgen zelf te oefenen. De luistertraining, die vooral in de behandeling van kinderen belangrijk is, wordt goed beschreven door Wilson (1986).

 

 

 9. Het larynxcarcinoom en de spraakrevalidatie na laryngectomie

9.1 Het larynxcarcinoom

Heesheid is een zo algemeen verschijnsel, dat stembandkanker ondanks dit vroege symptoom lange tijd onopgemerkt kan blijven. Bovendien valt deze aandoening gewoonlijk niet uit een heldere hemel, het overkomt meestal rokers en drinkers voor wie een ochtendhoest en een door slijm gehinderde stem niets ongewoons is. De heesheid moet dan al een bepaalde graad van ernst en hard­nekkigheid hebben bereikt voordat het voor de patiënt reden is om de dokter te raadplegen. Het is daarom een goede regel dat bij heesheid die zes weken bestaat een laryngoscopisch onderzoek door een keelarts geschiedt. De afwij­king aan de larynx kan variëren van een geringe plaatselijke verdikking van het epitheel van één stemband tot een bloemkoolachtig of ulcereus gezwel dat de beide larynxhelften bedekt, het lumen vernauwt en een supra- en subglottische uitbreiding heeft. Het is met het oog op de prognose en de behandeling nuttig gebleken de gevonden afwijking te plaatsen in een indeling naar de uitbreiding ( T1 t/m T4), de lokalisatie (supraglottisch, glottisch, subglottisch), de vorm (papillomateus, infiltratief, ulcereus) (Stell, 1987).De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese, het keelspiegelbeeld, het stroboscopisch onderzoek, een videoregistratie ter vergelijking met de situatie op een ander tijdstip en een biopsie. Deze laatste geeft de doorslag bij het differentiëren van kwaadaar­dige gezwelgroei en goedaardige zoals papilloom. Tuberculose en lues kunnen eveneens proliferatieve of ulcerende afwijkingen aan de larynx veroorzaken, maar zijn uiterst zeldzame ziekten geworden. In geval van twijfel wordt een algemeen lichamelijk onderzoek ingesteld.

De prognose van het larynxcarcinoom is over het geheel genomen gunstiger dan die van veel elders gelokaliseerde kankers. Het metastaseert pas in een laat stadium en in meer dan de helft van de gevallen is een radicale en afdoende therapie mogelijk. Radiotherapie heeft goede resultaten bij kleine gezwellen die tot één stemplooi beperkt zijn en zolang die stemband goed beweeglijk is. Het stroboscopisch keelspiegelonderzoek kan dienen om het resultaat van de bestraling te controleren: indien de normale vibraties van de stemband niet terugkeren, is de twijfel gerechtvaardigd of de tumor geheel tot verdwijnen is gebracht. In enkele gevallen blijft vibratie aan de getroffen kant uit wegens fibrosering van de stemplooi. Dat maakt het onderscheid tussen een “ verborgen” recidief en bestralingseffect soms zeer lastig.

9.2 Laryngectomie

Beperkte operatieve ingrepen wegens larynxcarcinomen worden thans niet meer uitgevoerd. Het behoud van de mogelijkheid tot geluidsproductie was waardevol maar de slikproblemen waren zeer groot. Het is eenvoudiger en veiliger om de larynx met een deel van het hyoïd te verwijderen, de pharynx te sluiten en voor de trachea een stoma onderin de hals te maken. Er ontstaat dan een toestand waarbij de voedselweg (pharynx­oesophagus) geheel van de luchtweg (trachea-tracheostoma) gescheiden is. De totale laryngectomie heeft voor de patiënt verstrekkende gevolgen:

1.           Verslikken kan niet meer; dat is echter ook het enige voor­deel.

2.           De (normale) slijmsecretie van de bronchiën moet worden opgehoest uit de hals.

 

Figuur 9-1 Anatomische toestand in hoofd-halsgebied vóór (links) en na (rechts) laryngectomie. Na laryngectomie is een volledige scheiding gemaakt tussen de voedsel-en de luchtweg. Bij de oesophagusspraak vervangt de slokdarm de blaasbalgfunctie van de longen, althans ten behoeve van het spreken. (Uit: Damsté, 1958.)

3.          Met douchen en baden moeten voorzorgen worden genomen om het
binnendringen van water in de trachea te voorkomen.

4.          Spreken en zelfs fluisteren is onmogelijk, wegens het ontbreken van de
daarvoor nodige luchtstroom. Door het plaatsen van een zogenaamde stembutton is het mogelijk luchtvauit de longen naar het aanzetstuk te sturen. De luchtstroom kan worden gemodificeerd door pharynx-, velum-, tong-, en kaakbewegingen waardoor articulatie mogelijk is en een voor omstanders verstaanbare spraak ontstaat. Het is niettemin nuttig dat gelaryngectomeerden zich de oesophagusspraak eigen maken of een kunstmatige larynx leren hanteren. 

9.4 De kunstmatige larynx

Reeds bij de eerste larynxextirpatie, die in 1874 heeft plaatsgehad, is in een stemprothese voorzien door een gebogen luchtslang op de tracheacanula aan te sluiten. Daarin bevond zich een veerkrachtige metalen tong die, als bij een stemfluitje, de lucht in trilling bracht. Het uiteinde met dit tongpijpje werd tus­sen de lippen gehouden zodat de lucht in de mond- en keelholte van de andere kant werd aangedreven als normaal door de stembanden het geval is.


Figuur 9-2 Kunstmatige larynx voor stembandlozen. 

Links: de DSP 8 (Memacon, Velp). Deze wordt op het tracheostoma geplaatst. Het stemgeluid wordt door de lucht­stroom opgewekt en via een gebogen slang in de mond gebracht. Door variëren van de ademluchtdruk ontstaat de intonatie (zins-melodie).

Rechts: de elektronisch aangedreven trilplaat van de Servox (imp. Oticon). Deze wordt op de mondbodem geplaatst. Intonatie wordt door het schakelcircuit geregeld, accenten worden gelegd met druk van de duim op de onderste knop. 

Een verbeterde uitvoering van het pneumatische principe is de in Nederland vervaardigde DSP 8 (fig. 9-2). Hij heeft het voordeel eenvoudig, goedkoop en aangenaam van klank te zijn. Elektrisch aangedreven stemprothesen berusten op het principe dat vibraties via de huid en de weefsels van de hals aan de luchtkolom in keel en mond worden meegedeeld. Aan de eentonige klank is door een fabrikant tegemoet gekomen door een standaard intonatiepatroon in te bouwen (Veen en van Geel, 1984). De meeste patiënten hebben evenwel moeite de linguïstische en handvaardigheden te leren die nodig zijn om een dergelijke prothese op de juiste wijze te bedienen. Zij kunnen de helft op hun uitgaven besparen door voor een eenvoudiger type te kiezen.

9.5 De oesophagusspraak

Helaas blijken niet voor iedereen de stembuttons een goede oplossing voor het verkrijgen van een gied stemgeluid. Ze raken nogal eens lek en moeten dan snel vervangen worden omdat lekkage van met name vocht in de trachea dreigt. Schimmelvorming komt nogal eens vor en noopt tot herhaald vervangen van de button. Dat komt meestal op een slecht moment en vereist een gang naar de KNO afdeling van een ziekenhuis. Iedere patiënt heeft tegenwoordig een reserve button in huis danwel een stopje om de button af te sluiten zodat in geval van nood ( buitenland!!) de voedselweg geen risico van lekkage met zich meebrengt. Patiënten met herhaalde problemen op dit gebied raken geïrriteerd door de slechte conditie van hun buttons en zoeken een oplossing die al vele jaren bestaat. Als men bij  een patiënt na laryngectomie geen button zou plaatsen en aan zijn lot overlaat en hij gaat proberen zich verstaanbaar te maken, dan gelukt dit aanvankelijk slecht. Men ziet aan zijn mond dat hij bezig is iets te zeggen, maar er komen geen spraak­klanken over zijn lippen: geen klinkers, omdat de stem ontbreekt en geen medeklinkers, omdat er geen luchtstroom is die door vernauwingen geruisen kan opwekken. Na enige oefening kan de patiënt leren, door de mond zelf als luchtpomp te gebruiken, enkele plof- en sisklanken voort te brengen. Dit kan al doende leiden tot de zogenaamde pseudo-fluisterspraak. Het is geen echte fluisterspraak aangezien het basisgeruis door de stemspleet ontbreekt. Er zijn ook mensen die met zulk een pompmechanisme een pharynxboog in trilling weten te brengen, hetgeen een kwakend stemgeluid produceert: de buccale spraak. Wij hebben dit vooral zien ontstaan bij kinderen die sedert hun prille jeugd wegens stenose van de larynx een canule hebben gedragen. Het is een soort van spraak die alleen door 'ingewijden' is te verstaan. Er is dus geen reden om het te stimuleren bij laryngectomiepatiënten.

Uit zichzelf kunnen deze patiënten ook een zogenaammde `pharynxstem' ont­wikkelen. Dit is verwant met de pseudo-fluisterspraak; er worden korte klin­kerachtige geluiden door samentrekken van de pharynx geproduceerd. Ook dit is zeer onbevredigend. De juiste manier waarop zij een behoorlijk verstaan­bare `pseudostem' kunnen produceren, is door lucht in de slokdarm te bren­gen, die vervolgens bij het ontwijken door de plooien van de slokdarmmond in trilling wordt gebracht. De oesophagusstem moet voor een goede werking, met een wijde pharynx worden voortgebracht.

Voor iedere lettergreep wordt aanvankelijk eenmaal lucht in de slokdarm `geïnjiceerd' met het tong-pompmechanisme. Meer geoefenden kunnen 2 á 3 lettergrepen op een luchtlading uitspreken. Het aanvullen van de lucht in de slokdarm geschiedt overigens zo ongemerkt dat het verschijnsel alleen met bij­zondere fysiologische registratiemethoden is na te gaan.

Het is de verdienste van de Groninger logopediste Moolenaar-Bijl en van haar 'oud-leerling' Winter, dat zij ontdekt hebben welke rol hierbij door de explo­sieve medeklinkers (p, t, k) wordt gespeeld. Het is eenvoudig door de articula­tieluchtdruk van deze medeklinkers, dat de lucht in de slokdarm telkens wordt aangevuld. De techniek kan de patiënten in de volgende stappen worden bijge­bracht.

Na een met schetsen verduidelijkte uitleg van de anatomische situatie, vraagt men de patiënt of hij kan boeren. Men verzoekt hem dit te pro­beren, aangezien het een noodzakelijke vooroefening is om weer te kunnen leren spreken.

Intussen leert men hem hoe hij kleine hoeveelheden lucht kan ver­plaatsen door bewegingen van de tond en mondbodem; een fluitje is hierbij een stimulerend leermiddel. Men kan deze manoeuvre ook eerst met een rietje in een glas water laten oefenen, om het inzicht te geven dat het opzuigen en weer uitblazen niets met adembewegingen te maken heeft.Wanneer het de patiënt gelukt een behoorlijk luchtvolume te verplaatsen met bewegingen van de mondbodem en de pharynx, dan zal het hem geen moeite kosten een duidelijk klappende p en t te laten horen.

           Laat men nu ontspanningsoefeningen voor de nek, de schouders en de onderkaak uitvoeren en geeft men de aanwijzing dat de keel wijd moet worden gehouden (zoals bij geeuwen), dan zal er vanzelf vroeg of laat een oesophagusgeluid op de p-articulatie volgen. Men laat dan verder éénlettergrepige woorden als pan, poot, peer enz. oefenen en later touw, toos, teer enz., stouw, stoop, sta enz.

Indien men zich aan deze vier programmapunten houdt en daarbij een goed gevoel heeft voor de moeilijkheden, de individuele behoeften en het leertempo van iedere patiënt, is het basisgeluid er meestal binnen enkele dagen. Het duurt 2-10 weken voor de patiënt de nieuw verworven techniek van spreken bui­tenshuis in praktijk kan brengen. De kwaliteit kan in de loop van een geheel jaar nog geleidelijk verbeteren.

9.6 Moeilijkheden bij het verwerven van de oesophagusspraak

Het is voor de algehele revalidatie van deze patiënten van groot belang dat het spreekvermogen goed wordt hersteld. De moeilijkheden die men hierbij kan ontmoeten verdienen daarom een aparte bespreking.

De meest voorkomende stoornis bij beginners is dat zij de slokdarmmond niet ontspannen op het moment dat de lucht er doorheen moet. Men bemerkt dit aan de vergeefse pogingen om lucht naar binnen te happen. De lucht komt niet verder dan de pharynx en geeft ten hoogste aanleiding tot een geknepen geluidje. Ofwel men hoort de lucht in de slokdarm naar binnen gaan, maar de pogingen van de patiënt om er geluid mee te maken, blijven vergeefs en de lucht zet zijn weg voort naar de maag. Rekken en ontspannen van de schou­der-, hals- en kaakmusculatuur kunnen op zo'n moment maken dat de kramp­achtige onderste pharynxconstrictor wat losser wordt. Het is dus zaak dat de patiënt deze ontspanning leert toepassen.

In hardnekkige gevallen kan dilatatie door middel van een slokdarmsonde en inblazen van lucht door een catheter te hulp worden geroepen om de sphinc­terspanning te helpen overwinnen.

De anatomische toestand van de pharynx-oesophagusovergang bij de geope­reerde bepaalt in hoge mate de klankkwaliteit en de toonhoogte van de oeso­phagusstem. De gelaryngectomeerde kan nog zo'n goede techniek hebben, hij blijft afhankelijk van de toestand na het herstel van het litteken, vooral wanneer er tevoren radiotherapie heeft plaatsgevonden en de slijm­vliesbekleding. Hij kan daarop minder invloed uitoefenen dan een normale persoon op de elasticiteit en spanning van zijn stemplooien en de wijdte van zijn aanzetstuk. Een verschijnsel dat bij sommige oesophagussprekers op hinderlijke wijze de aandacht trekt, is een hoorbaar ademgeruis tijdens het spreken, door de canule of door het tracheostoma. Het wordt veroorzaakt door onbeheerste ademsto­ten bij patiënten die 1) een verkeerde spreektechniek gebruiken of 2) een ongunstige anatomische toestand van de pharynxoesophagusovergang hebben, waardoor ze meer moeite moeten doen om oeosophagusstem voort te bren­gen. Bovendien (3) zijn het dikwijls lijders aan ouderdomsdoofheid (presbya­cusis) die zelf het hinderlijke stomageruis niet horen. Het kwaad moet zo spoe­dig mogelijk de kop ingedrukt worden voordat het tot een gewoonte wordt. De verkeerde spreektechniek bestaat vaak uit het 'inhaleren' van lucht in de slok­darm in plaats van de hierboven beschreven manier van `injiceren'. Evenals bij andere stemstoornissen, kunnen de moeilijkheden van organische en van func­tionele aard zijn; er is een aparte oesophagusspraakpathologie. Hier ligt een belangrijke taak voor de gespecialiseerde logopedist(e). In gevallen waar met 4 weken oefenen nog geen behoorlijk resultaat is bereikt, moet het advies worden ingewonnen van een ter zake kundig foniatrisch centrum.

Er wordt tijdens de periode van de spraakoefeningen na de operatie heel wat van de patiënt gevraagd. Het moreel van de getroffene is de belangrijkste fac­tor voor een goede wederaanpassing. De patiënten verschillen wat dat betreft sterk van elkaar. Wat voor de één een reden is om alle moed te verliezen, is voor de ander een prikkel om zijn strijdlust te tonen. Voor een goed geleide stemrevalidatie van gelaryngectomeerden moet men dan ook tijdig toestanden van depressie en apathie herkennen en opvangen. Anders zal men voor vele raadselachtige gevallen komen te staan van onvoldoende vordering van het spreekvermogen.

Goede voorlichting van de patiënt en van zijn familie is van groot belang. Er moet weer vertrouwen ontstaan in de toekomst. Het kan de patiënt tot steun zijn om na de operatie geregeld contact te hebben met oud-patiënten, die dezelfde zware tijd hebben doorgemaakt en erin geslaagd zijn om weer hun plaats te vinden in het gezin en de samenleving. Het is daarom nuttig indien er bij ieder centrum voor halschirurgie een groepering is van oud-patiënten met een positieve levensinstelling, waardoor nieuwe patiënten goed worden opge­vangen.*

Het komt betrekkelijk zelden voor dat een patiënt na de operatie van werk moet veranderen. Dit komt in de eerste plaats doordat vele getroffenen de gepensioneerde leeftijd bijna hebben bereikt, of reeds zijn gepasseerd. De jon­gere patiënten leren hanteren met alle voor-en nadelen het gevruik van de button en vermijden de oesophagusspraak. Zij kun­nen zonder bezwaar hun werk weer opnemen indien daarbij niet voortdurend, of in een lawaaiige omgeving moet worden gesproken. Voor de speciale pro­blemen in verband met werk en gezin wordt evenwel dikwijls de medewerking van een maatschappelijk werker ingeroepen.

* Patiëntenvereniging:

    Postbus 13

    3500 AA Utrecht

    Vredenburg 24 (4e etage)

    Infocentrum:

    tel: (030) 232 14 83

e-mail: info@patientenvereniging-nsvg.nl

 

 Literatuur

Alexander FM. The use of the Self. The re-education publications. Manches­ter: 1967.

Alexander GA. Eutonie: ein Weg der körperlichen Selbsterfahrung. 5e dr. München: Kösel, 1984.

Aronson AE. Clinical voice disorders. Stuttgart, New York: Thieme, 1985.

Berg JW van den. Vocal ligaments versus registers. Curr. Probl. Phoniat. Logop. 1960; 1: 19-34.

Bloothooft G. De professionele zangstem. Logopedie en Foniatrie 1985: 57, 237-242.

Boersma, P. and Weenink, D. (2009) Praat: doing phonetics by computer (Version 5.1.17) [Computer program] Retrieved October 5, 2009, from http://www.praat.org/.

de Bortoli N, Nacci A, Savarino E, Martinucci I, Bellini M, Fattori B, Ceccarelli L, Costa F, Mumolo MG, Ricchiuti A, Savarino V, Berrettini S, Marchi S. How many cases of laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal reflux disease-related? World J Gastroenterol. 2012 Aug 28;18(32):4363-70.

Bosma J. (1968) Sound production in man. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1968: 155, 319.

Bouchayer M, Cornut G, Witzig E, Loire R, Roch JB, Bastian RW (1985) Epidermoids cysts, sulci and mucosal bridges of the true vocal cord : a report of 157 cases, Laryngoscope 95:1087-1094

Brieghel-Mller G. Eutonie, spanning en ontspanning in de juiste balans. Deventer: Ankh-Hermes, 1979.

Chodara AM, Krausert CR, Jiang JJ. Kymographic characterization of vibration in human vocal folds with nodules and polyps. Laryngoscope. 2012 Jan;122(1):58-65. doi: 10.1002/lary.22324. Epub 2011 Sep 6.

Coblenzer H, Muhar F. Atem und Stimme: Anleitung zum guten Sprechen. Wien: Öst. Bundesverlag f. Unterricht, Wissenschaft u. Kunst, 1976

Cohen SR, Thompson JW, Geiler KA, Birns JW. Voice change in the pediatric patient. A differential diagnosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1983: 92, 437-443.

Eldar AM. Spreken en zingen. 39e dr. Assen: Van Gorcum, 1983.


Damsté PH. Oesophageal speech. Proefschrift Groningen, 1958.

Damsté PH. Stotteren. Onwillekeurig of willekeurig gedrag? Utrecht: Bohn, 1984.

Damsté PH. X-ray study of phonation. Folia Phoniat. 1968: 20, 65-88.

Damsté PH. Shortness of the palate: a cause of problems in singing. Journal of voice 1988: 2, 96-98.

Dejonckere P, Lebacq J. Mechanism of initiation of oscillary motion in the human glottis. Arch. Internat. Physiol. Bioch. 1981: 89, 127-139.

Dejonckere, P.H., Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier-Buchman L, Friedrich G, van de Heyning P, Remacle M & Woisard V; Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS) (2001)    A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur. Arch. Otorhinolaryngol. Springer-Verlag. Vol. 258, pp. 77-82.

Dejonckere PH,Remacle M,Fresnel-Elbaz E,Woisard V,Crevier Buchman L,Millet B. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1996; 117:219-224.

Finsterer J, Stöllberger C, Grossegger C, Kroiss A. Hypothyroid myopathy with unusually high serum creatine kinase values. Horm Res. 1999;52(4):205-8.

Gerritsma EJ. Stemkeuring, `Tauglichkeitsprüfung' en stembelasting. Sym­posiumverslag 'Stem en Beroep' 1988. Nederlandse Stem Stichting, Post­bus 5009, 3008 AA Rotterdam.

Haardt de, Susan, Keulen van, Jorna, Smit Nienke, Strik Kim,  Wijk van Marina:  Onderzoek naar de validiteit van een instrument ter beoordeling van fonetogrammen Nijmegen, mei 2003 Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Faculteit Gezondheidszorg Afdeling Logopedie

Hirano M. Clinical Examination of Voice. New York, NY: Springer Verlag; 1981.

Lecluse FLE. Elektroglottografie. Proefschrift VU Amsterdam, 1977.

Lehuche F. La Voix. Vol. 3 Thérapeutique des troubles vocaux. Paris: Masson, 1984.

Lerman JW, Damsté PH. Voice pitch of homosexual men. Folia Phoniat. 1969: 21, 257-265.

Lorenz K. Ik sprak met viervoeters, vissen en vogels. Amsterdam: Ploegsma, 1962.

Lowen A. Pleasure, a creative approach to life. New York: Penguin Books, 1975.

Luchsinger R, Arnold GE. Voice, speech and language. London: Constable, 1965.

Mahieu HE Voice and speech rehabilitation following laryngectomy. Proefschrift Groningen, 1988.

Marres N. Stem en emotie: het Roy Hart Theatre. Symposiumverslag 'Stem en Beroep' 1988. Nederlandse Stem Stichting, Postbus 5009, 3009 AA Rotterdam.

Martienssen-Lohmann E Der wissende Sänger. Zürich.Atlantis, 1956.

Maryn, Y., Corthals, P., De Bodt, M., Van Cauwenberge, P. and Deliyski, D. (2009) 'Perturbation measures of voice: a comparative study between Multi-Dimensional Voice Program and Praat' Folia Phoniatrica et Logopaedica 61, 4, 217-26.

Mathieson, L. (2001) Greene and Mathieson’s the voice and its disorders (6 ed.) London: Whurr Publishers Ltd.

Moolenaar-Bijl AJ. Connection between consonant articulation and the inflation of air in oesophageal speech. Folia Phoniat. 1953: 212-215.

Naidr J von, Zbóril LM, Sevcik K. Die pubertalen Veränderungen der Stimme bei Jungen in Verlauf von 5 Jahren. Folia Phoniat. 1965: 17, 1-18.

Nam IC, Bae JS, Shim MR, Hwang YS, Kim MS, Sun DI, The importance of preoperative laryngeal examination before thyroidectomy and the usefulness of a voice questionnaire in screening. World J Surg. 2012 Feb;36(2):303-9.

Nijdam HF, Annyas AA, Schutte HK ea. A new prosthesis for voice rehabilitation after laryngectomy. Acta Otorhinolaryngol. 1982: 237, 27-33.

Nijzink-van Grinsven CW, Waar CH. Plaisier G. Behandeling van patiënten met langdurige functionele afonie; visuele feedback met videofiberlaryngoscopie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1988: 132, 42.

Pabon P. De stem in kaart. In: Broecke MPR van den (samenst.). Ter sprake. Dordrecht: Fors, 1988.

Pabon en de Moor (2000). Automatische fonetografie, Logopedie en Foniatrie 72 7/ 8 p 162-168, 171-173.

Pahn J, Pahn E. Die Nasalierungsmethode. Logopedie en Foniatrie 1986: 58, 126-131

Reinders Ank, ( 2012). Castraten; hun oorsprong, glorie en ondergang. Eburon Delft

Roussel NC, Lobdell M The clinical utility of the soft phonation index. Clin Linguist Phon. 2006 Apr-May;20(2-3):181-6.

Sapienza CM, Stathopoulos ET, Brown WS Jr. Speech breathing during reading in women with vocal nodules. 

J Voice. 1997 Jun;11(2):195-201.

Schutte HK. The efficiency of the voice production. Proefschrift Groningen, 1980.

Schutte HK. Ökonomie und Pathophysiologie der Stimmbildung bei leichten Adduktionsstorungen des Kehlkopfes. HNO Praxis 1983: 269-274.

Schutte HK, Seidner W. Recommendation by the Union of European Phoniatricians: standardizing voice area measurement/phonetography. Folia Phoniat. 1983: 35, 286-288.

Singer MI, Blom ED, Hamaker RC. Further experience with voice restoration after total laryngectomy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981: 90, 498-502.

Smith S, Thyme K. Die Akzentmethode und ihre theoretischen Voraussetzungen. Flensburg: Spezial Pädagogische Verlag, 1980.

Sonninen A. Ueber die Beteiligung der ausseren Kehlkopfmuskeln an der Längeneinstelung der Stimmlippen beim Singen. Folia Phoniat. 1958: 10, 5-29.

Steil PM (edit.). Laryngology. Appendix 11.1, p. 229, Scott Brown's Otolaryngology. 5th ed. Vol 5, 1987.

Stemerding AHS. Groei en evenwicht. Therapie van geest en lichaam. Alphen aan den Rijn: Samsom, 1981.

Stokvis B, Wiesenhlitter E. Der Mensch in der Entspannung. Stuttgart: Hippokrates, 1961.

Titze, I.R. (1994). Principles of Voice Production, Prentice Hall (currently published by NCVS.org), ISBN 978-0137178933

Trojan F. Der Ausdruck der Sprechstimme. Wien/Düsseldorf: Wilh. Maudr. 1952.

Veen MQ, Geel RC van. Toon uw spraak. Leuven: Acco, 1984.

Veldkamp K. De techniek van het spreken. 12e dr. Groningen: Wolters, 1973.

Waar CH, Damsté PH. Het fonetogram. Logopedie en Foniatrie 1968: 40, 198-201.

Waar CH ea. Stem-, spraak- en taalstoornissen bij kinderen. Alphen aan den Rijn, Stafleu, 1980.

Weiss DA, Beebe HH. The chewing approach in speech and voice therapy. Basel/New York: Karger, 1951.

Williamson, G. (2006) Human communication: a linguistic introduction (2 ed.) Billingham: Speech-Language Services.

Wilson DK. Voice problems of children. Baltimore: 1986.

Wind J. On the phylogeny and the ontology of the human larynx. Groningen: Wolters-Noordhoff, 1970.

Zenker W, Zenker A. Ueber die Regelung der Stimmlippenspannung durch von aussen eingreifende Mechanismen. Folia Phoniat. 1960: 12,1-36.

Zumsteeg H. Larvierte Formen von Mutationsstörungen. Vox 1916: 26.