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Sémiologie médicale, accueil aux cours


Le malade, les signes et l'observation


Pr. François Besançon, Hôtel-Dieu de Paris 


Chers futurs confrères,


Le malade et ses signes inspirent notre pédagogie et la manière de rédiger vos observations hospitalières.


I, Le malade et les signes


Les malades sont au centre de notre vie et maintenant de la vôtre. Les signes sont au centre de notre communication avec les malades. Nous envisagerons : les signes en tant que tels, leurs groupements en syndromes, leurs mécanismes ; les signes dans le cadre des maladies et les signes comme le malade les a.


A, Les signes en tant que tels


La Sémiologie les envisage, ainsi que leurs groupements en syndromes, la manière d’explorer un organe ou un appareil, enfin le mécanisme des signes.


1, Les sortes de signes


Les signes cliniques sont ceux que l’on recueille “au lit du malade“ (“clinique” se rattache à l’étymologie du mot lit). Ce sont  les signes fonctionnels, les signes généraux et les signes physiques. On les distingue des données para-cliniques, données recueillies à distance du lit dans les laboratoires, la radio, etc., également nommées résultats d’examens complémentaires.


a, Signes fonctionnels et autres données de l’entretien médical


Cet entretien apporte la moitié des signes et la moitié du diagnostic, pourvu qu’on lui consacre le temps qu’il mérite.

Le malade est ravi qu’on s’occupe de lui, pourvu que l’étudiant soit respectueux et ne lui fasse pas mal. 

Être respectueux, c'est d'abord frapper à la porte si c'est l'usage de l'hôpital. C'est se présenter, serrer la main, et demander d'abord au malade comment il se sent aujourd'hui.


Les signes fonctionnels sont ceux dont le malade se plaint. Ils sont ainsi nommés parce que le malade remarque souvent qu’une fonction est altérée : respirer, avaler, lever le bras. La douleur est classée parmi  les signes fonctionnels mais sans qu’on sache quelle fonction est alors altérée. Certains enseignants réservent le terme de symptômes aux signes fonctionnels. Pour d’autres, signes et symptômes sont synonymes et le terme de signes suffit.


Le malade peut oublier des signes fonctionnels ou dédaigner de se plaindre : il faut l’interroger. Le malade et le médecin peuvent s’exprimer mal. Le malade, en parlant de mal à l’estomac, de crise de foie, ou en se perdant en interprétations. Le médecin, en employant un vocabulaire inconnu du malade.


L’entretien médical va bien au-delà des signes fonctionnels. On commence par laisser parler le malade, puis on pose et répète méthodiquement les questions utiles, jusqu’à obtenir des réponses précises. Rappelons la boutade du psychiatre Balint : « Celui qui pose des questions obtiendra des réponses, mais guère davantage. » Certes, ce que le malade a d’unique se révèle dans la spontanéité ; certes, le silence est l’outil du psychiatre, mais en médecine somatique on ne se lasse pas d’interroger. 


On s’attache aussi aux antécédents, c’est-à-dire au passé pathologique du malade et même de sa famille, et à son psychisme. Au-delà de la banale fatigue, ne jamais oublier de demander tranquillement : « Est-ce que vous avez souffert de dépression ? » car les malades n’en parlent qu’exceptionnellement mais ils ne refusent jamais la réponse. Une personne sur cinq est concernée, non sans risque suicidaire. 


Un questionnaire de dépistage inspiré de deux documents, suédois et américain, m’a rendu grand service lors de chacune de mes consultations hospitalières. Il est si simple que les malades le remplissaient volontiers. 

Il est facile de le copier-coller à :

"Dépistage : questionnaire de santé"

Je vous invite à n’en exploiter les réponses qu’au terme de votre entretien médical.



b, Signes généraux, cliniques et biologiques


La fièvre s’analyse par la courbe de température, les frissons qui accompagnent souvent la montée de la fièvre, les sueurs qui accompagnent souvent la défervescence. Quand la fièvre fait défaut, le laboratoire peut révéler l’accélération de la sédimentation des hématies, indice d’un processus inflammatoire latent.


La perte de poids et la prise anormale de poids s’analysent d’après des barèmes du poids idéal en fonction de la taille. Une perte de poids peut résulter d’une dénutrition ou d’une déshydratation. Une prise de poids peut consister en graisse ou en oedèmes (enflures par rétention de sel et d’eau). 


Le faciès du malade renseigne souvent sur la gravité de son atteinte, notamment en pédiatrie.


Le pouls, ou plutôt la fréquence cardiaque et la diurèse sont moins des signes généraux que des signes de maladies particulières.


c, Signes physiques


Ce sont ceux que le médecin recueille par ses sens : vue, toucher, ouïe, odorat (on ne goûte plus les urines depuis longtemps). Nos sens répondent à des stimuli physiques, du moins la vue, le toucher et l’ouïe  : soit de façon immédiate, soit grâce à des instruments au lit du malade, comme le stéthoscope, le spéculum ORL ou gynécologique, l’ophtalmoscope.


À vous, intellectuels, on demande une précision d’artisan dans l’examen physique.


d, Les données para-cliniques sont recueillies à l’aide d’outils plus complexes, encore que l’électrocardiographe soit à la portée de tout clinicien. Exemples, les endoscopes respiratoires, urinaires, digestifs, les échographes, les rayons X, la Résonance Magnétique Nucléaire, la scinti-camera, etc. Des prélèvements faits sur les malades sont analysés à distance dans des laboratoires de biochimie, hématologie, hémostase, transfusion, microbiologie, immunologie, anatomie pathologique, radio-isotopes, etc. 

Grâce aux explorations quantitatives, les signes se décrivent de plus en plus avec des degrés.


2, Les syndromes, groupements de signes


En neurologie, par exemple, une lésion du faisceau pyramidal détermine à la fois des signes de déficit et des signes de libération sous-jacente : c’est le syndrome pyramidal. Le syndrome inflammatoire comprend douleur, tumeur, rougeur et chaleur. Un signe peut être conséquence d’un autre : raideur du rachis lombaire, suite à la douleur.


Des syndromes localisent une lésion, comme le syndrome médiastinal, le syndrome méningé, divers syndromes neurologiques.


La manière d’explorer un organe ou un appareil est un autre visage de la Sémiologie, notamment en hépato-gastro-entérologie, en endocrinologie. 


3, Le mécanisme des signes. 


Depuis Laënnec, on s’est attaché aux relations entre les lésions et les signes : c’est la méthode anatomo-clinique. Depuis Claude Bernard, au mécanisme des signes. Le terme de physiopathologie suggère que les signes  découlent d’une altération de la physiologie. Dès lors, on a revendiqué que la physiologie soit la base de la médecine. On peut alors revendiquer que la base de la physiologie soit la biochimie, basée elle-même sur la chimie, basée sur la physique atomique, basée sur les mathématiques… Ce serait oublier la méthode psycho-somatique…


Concrètement, les médecins recourent aux sciences chaque fois qu’elles rendent service au malade  et ils les abandonnent chaque fois qu’on trouve mieux. La base de la médecine, c’est le malade.


B, Les signes dans le cadre des maladies


La description des maladies est la nosologie. En France, on dit souvent “pathologie”, source de confusion avec les germanophones et anglophones pour qui la pathologie est l’anatomie pathologique, c’est-à-dire la description des lésions à l’oeil nu et au microscope. 

On envisagera le plan de la description d’une maladie, puis la valeur des signes dans ce cadre.


1, Plan de description d’une maladie


On décrit la forme typique, les variantes ou formes cliniques, les données explicatives, le diagnostic positif, différentiel et étiologique, le pronostic et enfin le traitement.


a, la forme typique


La période de début se traduit par des signes fonctionnels, généraux et physiques et par les résultats des examens complémentaires.


Une fois installée, la maladie brille de tous ses feux : c’est la “période d’état”, par exemple dans la fièvre typhoïde.


L’évolution peut être aiguë ou chronique, émaillée par d’éventuelles complications, laissant ou non des séquelles.


b, les formes cliniques : variantes de la maladie


- Formes symptomatiques : incomplètes (très souvent) ou trompeuses.

- Formes topographiques suivant le siège des lésions.

- Formes évolutives.

- Formes suivant le terrain : enfants, vieillards, femmes enceintes, malades de l’alcool, immuno-déprimés (sida par exemple).

- Formes étiologiques : suivant les facteurs qui jouent un rôle causal, par exemple les différents virus des hépatites.


c, les données explicatives


Ce sont les données épidémiologiques, bactériologiques, anatomopathologiques, physiopathologiques (mécanisme des signes), pathogéniques (mécanismes de la maladie elle-même et de ses lésions). La littérature anglophone les expose en tête  au lecteur alors incapable d’en deviner l’intérêt, tandis que la tradition française préfère mettre immédiatement en présence du malade.


d, Diagnostics positif, différentiel et étiologique


Le diagnostic positif est une sélection des signes cliniques et des examens complémentaires les plus efficaces pour fonder le diagnostic.


Le diagnostic différentiel consiste à rappeler les signes principaux et à envisager les autres maladies qui pourraient donner le change : tâche difficile pour le débutant.


Le diagnostic étiologique discute les facteurs qui ont pu jouer un rôle.


Quand on évoque le “Diagnostic” d’une maladie, cela signifie les diagnostics positif, différentiel et étiologique.


e, Le pronostic


Le malade et son entourage nous demandent d’être prophètes, alors que l’avenir n’est objet de science qu’en astronomie. Nous pouvons seulement discerner les éléments de bon ou de mauvais pronostic, compte tenu des signes, des résultats d’examens, de l’allure évolutive, de la topographie, de l’étiologie et du terrain (y compris le psychisme). Plus loin, nous discuterons comment les révéler.


f, Le traitement


Il se décompose en techniques, indications et résultats. 

Les techniques sont médicales, chirurgicales, radiothérapiques, rééducatives, palliatives etc., chacune avec ses doses, sa tolérance, ses risques, ses limites.


Les “indications cliniques” sont les circonstances en fonction desquelles on choisit telle ou telle technique. Elles varient suivant les signes, le stade de la maladie, les formes cliniques. Le traitement s’oppose tantôt aux causes (traitement étiologique), tantôt aux signes (traitement symptomatique, comme l’aspirine, la cortisone).


Analyser les résultats des traitements demande beaucoup d’organisation. Je reconnais en Daviel le fondateur de la science thérapeutique, au 18° siècle. Il a été le premier à relater les résultats des malades consécutifs qu’il avait opérés (de la cataracte).


Sous le nom de “clinique”, on entend l’ensemble des actes du diagnostic, du pronostic et du traitement.


2, Valeur des signes dans le cadre des maladies.


Les conditions nécessaires et suffisantes chères aux mathématiciens se retrouvent en médecine en termes différents : à quel degré un signe est-il constant (donc nécessaire) et spécifique (donc suffisant) ?


La constance (ou sensibilité) d’un signe est la probabilité de la présence du signe quand la maladie concernée est présente. Elle se situe entre zéro et 1.


La spécificité est le probabilité de l’absence du signe quand la maladie est absente, exprimée entre zéro et 1.


Plus incertaines sont les valeurs prédictives. La valeur prédictive positive est la probabilité de présence de la maladie quand le signe est présent. Elle se rapproche un peu de la spécificité. La valeur prédictive négative est la probabilité de l’absence de la maladie quand le signe est absent. Elle se rapproche un peu de la sensibilité. On n’a le droit de présenter ces valeurs prédictives que si la fréquence actuelle de la maladie et du signe dans la population générale sont connues.


                             Maladie

    Présente   Absente                                a             d

           Présent  a                b           Sensibilité = ———    Spécificité = ———

Signe            a + c b + d

           Absent   c                d


Valeur prédictive positive = a/a+b   Valeur prédictive négative = d/c+d


Un signe présent (dit positif) a bien plus de poids qu’un signe absent (dit négatif), tant sont fréquentes les formes incomplètes des maladies. On dit souvent qu’un examen complémentaire négatif n’a pas de valeur, ce qui est devenu excessif.


Un signe peut ne pas avoir la même valeur suivant le degré d’avancement du diagnostic. Il peut n’ajouter rien, ou presque. Au contraire, en situation  d’incertitude, il peut prendre une valeur considérable, comme l’antigène HLA B 27 quand on discute une spondylarthrite ankylosante. 


À chaque étape, il faut formuler une hypothèse de diagnostic avant de prescrire des examens complémentaires. Vouloir “tout faire” sans réfléchir, c’est souvent faire n’importe quoi, non sans risques et dépenses.


C, Les signes comme le malade les a


Les signes sont rarement comme dans les livres ; on ne trouve que ce qu’on cherche ; le malade a souvent plus d’une maladie, il y a plusieurs niveaux de santé ; tout malade est magnifique, il faut lui expliquer son état et respecter le secret professionnel ; les signes sont utiles pour réconforter le malade ; un jour, aurez-vous des signes ?


Les signes sont rarement comme dans les livres.


Ils sont souvent incomplets, atypiques, contradictoires. Rien ne remplace le compagnonnage au lit du malade pour s’y retrouver.


On ne trouve que ce qu’on cherche. Théorème : les malades ne sont jamais assez examinés. C’est travail d’artisan. Même si c’est le malade qui est pressé, il faut prendre le temps. 


Le diagnostic a ses règles. En pratique, la pire des maladies, celle par laquelle tout commence, c’est l’absence de diagnostic. Les maladies qu’on diagnostiquait autrefois par le “traitement d’épreuve” sont devenues exceptionnelles car est trop délicat d’apprécier ce qui, dans l’évolution, revient ou non à la thérapeutique. Cela sépare radicalement la médecine de l’homéopathie.


Le malade a souvent plus d’une maladie. En médecine générale dans les hôpitaux, on lui trouve quatre diagnostics en moyenne de son vivant. Il était traditionnel d’expliquer tous les signes par une seule maladie. Cette attitude “uniciste” ne résiste pas aux autopsies. 


Il y a plusieurs niveaux de santé. Chacun a des prédispositions innées et a acquis d’autres indicateurs de risques. Certaines maladies sont intermittentes, comme des allergies. La plupart des porteurs de prothèses de hanche ont cessé d’être des malades. La naissance n’est pas une maladie mais il vaut mieux qu’elle se déroule en milieu médical. La vieillesse n’est pas à prendre pour une maladie mais beaucoup de maladies sont liées à l’âge, comme la maladie d’Alzheimer. Les troubles mentaux sont interprétés différemment suivant les civilisations mais les médecins expérimentés se mettent assez facilement d’accord.


Tout malade est magnifique. À nous de le reconnaître dans sa manière de faire face autant que dans l'intérêt de ses signes,  de sa personne, de son entourage, de son environnement. L’interrogatoire n’est qu’une fraction de l’entretien médical.


Cet entretien est confidentiel. L’étudiant, dès son premier stage hospitalier, est lié par le secret professionnel.


Certains malades nous demandent “la vérité” alors que le pronostic nous est souvent inconnu, par exemple au lendemain d’une opération pour cancer. Autrefois, on cachait au malade un pronostic fatal. Les malades étaient privés de prendre des dispositions et leur vie se terminait dans le mensonge. Actuellement, on préfère mentionner une inquiétude, dire par exemple qu’on a trouvé un début de cancer. On avertit le malade que s’il apparaît des signes nouveaux il sera tenté de croire qu’il a une récidive : plutôt consulter. En soins palliatifs, on maintient le malade dans la confiance en lui manifestant qu’à tout moment on peut faire quelque chose pour lui.


Les signes sont utiles pour réconforter le malade. Pour cela, on s’appuie sur un signe que le malade peut constater par lui-même et qui sera accessible au traitement. 

Le malade lancera toutes ses forces lors des suites opératoires quand son chirurgien lui aura dit : « Je vous opérerai et je vous guérirai. »

Le traitement symptomatique ne s’attaque qu’aux signes et pas à la maladie mais il n’est pas un méprisable cache-misère. Il fait régresser des signes dangereux ou pénibles. Il réconforte puissamment.


Un jour, aurez-vous des signes ? Théorème : “Tout médecin qui se soigne lui-même a un fou pour médecin et un triple fou pour client.” Si ces signes vous paraissent sérieux, donnez toute votre confiance à un confrère. Aurez-vous l’élégance de lui obéir sans lui poser de questions embarrassantes ?


Il est légitime que les malades se documentent sur l'Internet. Ils sont alors tentés d'être leurs propres médecins… Plutôt "Avant de consulter mon médecin, que préparer ?".


II. La pédagogie en médecine


Comment apprend-on à nager ? Vous nous regarderez nager. Qu’est-ce qui risque de vous couler ? Comment rapprocher nos points de vue ?


A, Comment apprend-on à nager ?


En étant jeté à l’eau. Obligé de rédiger des observations, vous épanouirez vos dons d’initiative et d’observation. Vos chefs de clinique et internes discerneront vite les futurs confrères des soit-disant étudiants (“usagers” disaient même certains).


“L’agent national s’empresse d’inviter les jeunes citoyens à justifier, par-devant les examinateurs nommés à cet effet, de leur civisme et de leur aptitude à se former et à se perfectionner dans l’art de guérir.” (Strasbourg, 14 nivôse, an 3 de la République une et indivisible)


“Pour devenir médecins, il ne suffit pas, Messieurs, d’accomplir les études réglementaires et des actes probatoires. Le diplôme que l’Université délivre peut faire de vous des docteurs ; mais vous ne deviendrez Médecins que par votre propre initiative.”


“Du haut d’une chaire, le professeur développe souvent en vain, dans les meilleurs termes, les plus intéressantes vérités : l’esprit des auditeurs, engourdi dans une attention passive, n’en garde que des traces légères. Mais celles qu’ils ont cherchées eux-mêmes sous sa direction, qu’ils ont trouvées et reconnues par une suite de combinaisons actives, resteront éternellement dans leur mémoire.” Cabanis PJG. Coup d’oeil sur les révolutions et sur la réforme de la médecine. Paris, Crapart, Caille et Ravier 1804, p. 308


B, Vous nous regarderez nager


Nous médecins hospitaliers, nous nous imposons d’exercer la médecine en public. Ce n’est ni pour notre plaisir, ni pour celui des malades. C’est pour vous servir du vécu et pas seulement des amphis. 


Sous la Terreur, le gouvernement jugeait que la République suffisait à faire le bonheur des gens et par conséquent qu’on n’avait plus besoin d’hôpitaux. À l’Hôtel-Dieu de Paris, les Augustines devaient se taire tandis que le chirurgien Pierre-Joseph Desault a eu le courage de se faire le défenseur des hôpitaux. Il avait été le premier en France à exercer devant les étudiants, suivant l’exemple donné à Padoue.


Artisans, nous travaillons à l’unité. À l’hôpital, nous avons d’importants moyens d’investigation. Cela doit nous rendre modestes quand nous voyons quel parti nos confrères de ville tirent de leurs ressources. Si nous nous risquons à exercer en public, et sur un cocotier, c’est pour vous. Même nos erreurs sont instructives pour vous comme pour nous.


Plus un médecin est expérimenté, plus il limite ses prescriptions d’examens complémentaires. Il concilie des impératifs logiques et économiques.


Les impératifs logiques sont :

- L’inégale urgence des diagnostics à évoquer ;

- L’inégale prévalence des maladies à évoquer ;

- Les maladies concomitantes ou intercurrentes, fréquentes ;

- L’inégalité des examens dans leurs désagréments et leurs risques ;

- L’ordre à respecter entre certains examens ;

- Les délais des rendez-vous et des compte rendus, pour l’avis des spécialistes comme pour les examens. L’avis du psychiatre a davantage de valeur quand l’hypothèse d’une maladie organique est éliminée.


Les signes sensibles exposent à des “faux positifs” avec leurs inconvénients psychologiques et économiques. Les signes spécifiques sont bien trop rares. On les recherche d’autant plus qu’un traitement lourd est envisagé. C’est pourquoi les diagnostics de cancers exigent des biopsies, fragments prélevés pour être examinés au microscope.


Jour après jour, le médecin doit formuler une ou plusieurs hypothèses de diagnostic. Il ne prescrit pas d’examens “pour voir”, tentation ruineuse du débutant. Certains malades exigent trop d’examens. Certains examens complémentaires tombent progressivement en désuétude, après une trop longue période d’indécision, par exemple les radios de l’estomac et du côlon. Comme en politique, “tout faire” est souvent faire n’importe quoi.


Les impératifs économiques sont de réduire les durées de séjours hospitaliers, les coûts et délais des avis de spécialistes et des résultats d’examens complémentaires. La vitesse se paie en examens superflus et périlleux. La lenteur, en journées gaspillées et en retards des traitements. 


L’analyse en “coûts-efficacité” décrit :

• Les coûts :

- Les coûts des soins relatifs aux maladies et aux effets secondaires des traitements ;

- Les économies dues au raccourcissement des maladies et à la prévention de leurs complications ;

- Les coûts des maladies ultérieures, par suite de la prolongation de la survie.


• L’efficacité en termes de santé :

- L’allongement de la vie ;

- L’allongement de la vie en bonne santé.


L’algorithme optimal du diagnostic alterne les arbres de décision et les programmes. Les arbres de décision gèrent les impératifs logiques. Les programmes gèrent le temps qui est de l’argent.


C, Risquez-vous de couler ?


Brillants nageurs, sachez comment vos examinateurs noteront vos copies et vos réponses. Si vous ne savez pas, vous aurez des points en moins. Si vous énoncez des sottises, ce ne seront pas des points, mais des paquets de points en moins. Le médecin solide dont le malade a besoin est conscient de ce qu’il ignore. N’essayez pas “d’inventer”, ni devant le malade, ni devant nous. Dites simplement : « Je ne sais pas. » sinon vous n’avez rien à faire en médecine.


Vous avez lu d’excellents livres, écouté des enseignants de génie… Vous serez stupéfaits quand se révélera le tissu d’âneries de votre copie. La solution est de vous faire argumenter après avoir été mis dans les mêmes conditions qu’à l’examen ou au concours, lors des enseignements dirigés et plus tard des conférences d’internat.


D, Rapprochons nos points de vue


Le nôtre est de former de bons médecins tandis que le vôtre pourrait n’être que de décrocher le diplôme. Nous vous maintiendrons sur l’étroite ligne de crête entre l’anxiété et la fainéantise. Le temps passé à l’hôpital et aux enseignements dirigés comptera pour beaucoup dans votre réussite aux examens.


Le coût de la formation d’un médecin a été analysé par des économistes à Créteil : au moins un million de Francs de 1976, soit plus de 600.000 euros de 2011. La plus grande partie de la charge incombait invisiblement aux familles. C’est acceptable si l’étudiant met les pieds aux enseignements.


Ne croyez pas que vos déficiences en P2 et D1 se rattraperont dans les “années supérieures” car celles-ci sont inférieures en ce qui concerne la puissance de travail des étudiants. Voir l’enquête “Etudier l’étudiant” réalisée elle aussi en 1976.


III. Rédiger l’observation hospitalière


L’observation hospitalière est le texte qui tient à jour ce que l’on a observé et conclu. Grâce à elle, si le malade fait une complication imprévue, l’interne de garde peut faire face. Elle accompagne le malade en radiologie, en endoscopie, en cas de transfert. Dès la sortie, elle est résumée à l’intention du confrère de ville. Elle repose aux Archives. Elle apporte la satisfaction d’acquérir la confiance du malade et des autres membres de l’équipe.


A, Informations

Sous forme manuscrite, elle commence par le nom, le nom de naissance, le prénom, la date de naissance, l’âge actuel entre parenthèses, l’adresse complète, les numéros de téléphone, l’éventuelle adresse Email.

Ensuite, les noms et adresses des médecins traitants ; les noms de l’assistant, de l’interne et de l’auteur de l’observation.

On expédie au médecin traitant la “lettre d’arrivée” imprimée concernant l’entrant.


Les malades psychiatriques ou suicidants sont affolés par un premier contact d’allure administrative. Plutôt s’asseoir amicalement auprès d’eux, leur demander : « Qu’est-ce qui vous arrive ? », se taire, laisser parler. Ensuite, reprendre une observation normale.


B, Motif d’hospitalisation


M… âgé de… profession… est admis pour tel motif (par exemple le signe dominant) faisant discuter tels diagnostics.


C, Histoire des signes de la maladie principale en cours


Pour chacun, on laisse monologuer le malade, puis on reprend méthodiquement. La chronologie est indiquée à la fois par les années et mois du calendrier et par les âges du malade. 

Mentionner les traitements et leurs suites. Conclure brièvement.


D, Habitus, mode de vie, antécédents, 


Présenter la personne dans son contexte professionnel, familial, ethnique, ses animaux domestiques, ses conditions de logement, ses migrations et voyages.


Antécédents pathologiques : médicaux, chirurgicaux, obstétricaux. Date des dernières règles normales, des premières règles, de la ménopause. Poids de naissance. Antécédents psychiques (« Avez-vous souffert de dépression ? »), tentatives de suicide, allergies, notamment médicamenteuses. Médicaments reçus et leurs effets indésirables. Vaccins, réactions cutanées à la tuberculine.

Un questionnaire de dépistage efficace a été signalé plus haut : Dépistage : questionnaire de santé. Il est facile à imprimer et facile à faire remplir par le malade.


Comportements périlleux : tabac, alcool, autres drogues, ingestions hydriques insuffisantes, petit déjeuner insuffisant, excès de calories alimentaires. 

Le malade le plus nombreux, à l’hôpital, est le malade de l’alcool. Il ne suffit pas de le flairer. Ne lui parler d’alcool qu’après l’examen physique, ne pas commencer par lui demander ce qu’il boit. Plutôt s’appuyer sur le manque matinal, avec l’angoisse dont il ne parle jamais spontanément : évoquer la dépression, puis son horaire matinal, l’intensité de l’angoisse. Alors, « Moi, si ça m’arrivait, je me demande si je n’irais pas chercher deux ou trois verres d’alcool… »


Antécédents familiaux : Chez les parents, soeurs et frères, les maladies et âges de décès ; obésités, intolérances médicamenteuses, tabagisme, excès d’alcool, drogues, troubles mentaux, tentatives de suicide, morts subites. En cas de maladie génétique, construire un arbre généalogique.


E, Données de l’examen clinique


L’état général et l’état psychique en premier lieu. Poids et taille avec l’écart à la norme, température, pression artérielle, appétit, asthénie, vomissements, éléments anormaux dans les urines, etc.


L’examen physique de l’appareil qui est le siège des signes prédominants, puis des autres appareils. Théorème : les malades ne sont jamais assez examinés. Ils sont ravis de l’être sérieusement.


Les constations tant positives que négatives sont à relater. L’ordre de l’examen physique peut suivre un plan intelligent ou un plan rapide, que je préfère.


Le plan intelligent aborde chaque appareil à son tour : par exemple cœur, poumons, téguments, ganglions, appareils digestif et génito-urinaire sans oublier les seins, système locomoteur et système nerveux.


Le plan rapide termine par l’examen du tronc, pour éviter que le malade prenne froid :

- Pression artérielle et rythme cardiaque avant tout mouvement du malade ;

- La tête : faciès, teint des conjonctives et de la peau, dents, gorge, réflexe photomoteur, état des oreilles, des cheveux, yeux, sourcils, nez, sinus, signe de Chvosteck ;

- Signes cutanés et endocriniens ;

- Le cou, avec les ganglions, la thyroïde, les souffles artériels.

- Membres supérieurs : mains (avec hippocratisme digital, maladie de Dupuytren, éminence thénar), pouls des deux côtés, articulations, ganglions.

- Membres inférieurs : pieds, œdèmes, état des veines, pouls artériels, ganglions, articulations et manœuvre de Lasègue ;

- Examen neurologique : démarche, tonus, force, coordination, sensibilités, réflexes tendineux et cutanés, trophicité, sphincters, paires crâniennes ;

- Rachis ;

- Thorax : coeur, poumons, téguments, seins ;

- Abdomen : inspection, palpation, percussion, parfois auscultation. Pour palper le foie : mettre ses pieds à la verticale du coude gauche du malade en decubitus, palper d’abord les fosses lombaires, percuter le foie et le palper avec le bord radial de l’index gauche.Recherche de gros reins ou grosse rate, adiposités. Recherche de hernies. Toucher rectal et vaginal sauf contre-indication.

- Chez l’enfant, terminer par l’examen de la gorge et des oreilles car ensuite on ne peut plus rien tirer de l’enfant.


Une anomalie inattendue d’un appareil conduit à reprendre l’examen physique de cet appareil.

La rédaction de votre observation, elle, s’inspire du plan intelligent mais en donnant la priorité aux problèmes principaux : “Servir du bœuf avant de servir du veau !” 

Elle se rédige de bout en bout au lit du malade, tant vous aurez besoin de lui  pour une nouvelle question, un supplément d’examen physique.


F, Conclusions de l’examen initial


Séparer ce qui est solide de ce qui est incertain. Evoquer les hypothèses à envisager, les examens complémentaires, le traitement d’attente. Le rédacteur de l’observation manifeste ici son jugement médical, à la joie de ceux qui l’encadrent et qui répondront à ses questions.


G, les résultats d’examens


Ils sont communiqués à l’interne puis le rédacteur de l’observation les range.


H, L’évolution est relatée au jour le jour, avec les modifications des diagnostics et des traitements, jusqu’à la conclusion finale, aux modalités de la sortie, aux éventuelles constatations d’autopsie.


La lettre de sortie destinée au médecin traitant incombe à l’interne, le jour même.

Souvent, le malade sort alors que des examens ne sont pas encore réalisés. L’interne donne alors un rendez-vous de consultation. L’observation y sera continuée.

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- Du même auteur :
"Parler en famille : sports de santé, tabac, cannabis, autres drogues, alcoolisme, suicide"

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L’auteur, le site


L’auteur, François Besançon, est docteur en médecine et docteur ès sciences naturelles, Paris. Il a été professeur de sémiologie médicale à l’université Paris 6 et chef de service en médecine interne à l’Hôtel-Dieu de Paris. 

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