英國醫療保險制度改革

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英國醫療保險制度改革



2.1概述
英國醫療保險制度可能的改革,目標是在保持可接受的公平水平上提高國家衛生服務效率。
任何衛生保健改革應被特定國家所接受,必須根據當時當地的社會、經濟和政治限制,這種限制可能在未來會改變而减輕,但將緩慢地進行。因而關于改革的討論也分三個階段。

2.2改革的局限性
在討論目前英國衛生體體制改革的可能性時,必須考慮一些政治和文化信仰的力量。最重要的是:廣泛的對于全體可得的免費衛生保健概念受到廣泛的公衆支持(有 領導力的政治黨派),這些支持力量堅信却不懂得免費的範圍和免費的可得性都是狹窄的,在一些其他國家的公共體系也沒有意識到,目前提供了更爲廣泛的保健 (而不是注意縮短等候隊伍)。

對于服務質量平等相同的强烈偏好。持這種觀點的人不能接受這種概念,即:對于選擇自己花錢購買額外醫療服務的人提供一組最小限度的保健項目。這種觀點認爲:衛生保健是有限的,私人購買者會從公共保健和設備中分走資源幷不排隊。

政治勢力排斥"從病患中獲得利益",正是這種本能導致保守黨政府小心謹慎地建立國家衛生服務中心市場。

財政部的巨大力量,它掌握全部財權包括假定的、獨立的國家衛生服務集團經濟。這使得人頭費等所有費用都在政府控制之下,即使假定競爭合同賣給政府購買者。他們的地位與諸如軍事設備供應等完全不同。

國家衛生服務改革有很重要的政治條件,這幷不奇怪。醫學界和普通公衆已産生廣泛的反對意見。不過,政府預示到這場風暴,提前推出了改革,幷在1992年第四次修改了改革條款。

梅杰政府比撤切爾政府更缺少理想主義色彩。這反映在負責衛生部的國務大臣更重實際,改革要求更廣泛的支持。英國醫學協會和其他專業組織受委托爲政府作一些方面的改革工作,如全科醫生基金擁有者。

然而,仍有一些障礙,尤其是認爲市場將給提供者以自由提供其補償的機制,其他限制內部市場效果的阻力可能來自這種觀點。許多醫院阻礙對其現在地方壟斷地位的競爭。

2.3短期改革
現在的英國衛生保健體制的許多方面已被專家推薦,如:
普及的健康保險(通過國家衛生服務)
保證衛生保健內容(如國家衛生服務提供的服務範圍)
個人衛生保健付費與其收入聯繫(通過國家稅收)
目前國家衛生服務改革介紹了內部市場,在資金占有者、提供者之間競爭(國家衛生服務集團)。

從理論上講,可以自由進入提供市場。在這個意義上私人醫院自由參與國家衛生服務合同競爭。

然而,在英國體制中還需要更多改變。這些應基本上包括改變目前體系的資金方缺乏選擇和透明度;對提供方相關的微小調整。

在一個傳統的由國家供給衛生保健的國度中,儘快實施改革是很重要的,儘管國家政府仍控制保險質量,仍能保護窮人,仍擁有醫院和競爭一部分健康保險的自由。因此,在正確方向的基礎上,首先需要研究這些問題:

2.3.1有保障的衛生保健服務內容再定義
很難精確地說明,在全國各地也不一致。衛生保健設施不能公平分配,這導致了在一些地區某些服務(高滿意度)的長時間等候,政府試圖改進現有條件幷 設立等級,但一個綜合的、普及性地治療範圍還不能得到。專家們推薦了對有保障的衛生保健服務內容進行規範;無論如何它是受歡迎的,因爲它將推進國家衛生服 務內部市場工作。

2.3.2人頭費公式的改進,提供購買者更加主動的角色
在改革中,計劃購買者(如地段衛生當局和全科醫生基金擁有者)從中央政府接受人頭預支經費。引入這種按人頭作預算計劃很慢。轉變人頭稅應以盡可能 快的迅速實施。這是購買者在市場以主動角色影響提供者行爲的先决條件,在方法上按人頭付費(通過健康保險基金)能導致增强地段衛生當局和全科醫生基金擁有 者對保險者的競爭。

2.3.3增加衛生保健系統總經費
有證據顯示,英國衛生保健體系經費不足,人均衛生費用低于主要的歐洲國家,衛生費用占國內生産總值的百分比也很低。增加資金(也許通過引入共付制)有可能將提高衛生保健體系的效率和公平。

2.3.4從稅收中分離出健康保險金
一個完整的、單獨的、足以包括國家衛生服務費用的衛生保健保險金結構將被采用。這一改革將伴隨著减少稅收爲代價,這將使國家衛生服務資金和設施增加透明度。

2.3.5醫院報酬應根據期望每病例費用付費
目前,在購買者與提供者問大量合同的主要形式使得合同建立在每病例成本付費基礎上成爲可行。這將改進醫院的刺激機制,但需要增加資金。

2.3.6采用一致的共付制
應大量利用共付制,包括初級醫院服務,而不僅僅是藥品、牙科和眼科治療。然而,共付制的推廣需要配以中央政府資金的增加,以及保護貧窮人口的適宜的辦法。

2.4長期改革
2.4.1衛生保健體系資金方
2.4.1.1有保障的衛生保健範圍
由國家衛生服務提供的一系列服務範圍,滿足有保障的衛生保健服務內容的基本需要,即:
可得服務是可知的;
服務對社會全體成員,不論其付費能力都是可得的;
每個人在社會基金中(通過稅收或國家保險基金)有權享受有保障的衛生保健服務範圍。無論他或她是否實際利用服務;
個人主要與其付費能力有關。

爲了有利于深入的改革,需要給有保障的衛生保健範圍一個更精確明白的定義。某些部分已清楚了,如:有一個可知的藥品範圍,用以提供給國家衛生服務 病人開處方,然而,另外還有許多基本部分需要制定和實踐,以及瞭解醫生們對所需要的觀點,如什麽醫療過程是國家衛生服務對醫院病人實際有效的。

在國家衛生服務內部市場中,合同的使用要求給予有效服務更精確的定義。一套更明確的定義將可能建立起來。

2.4.1.2保險金角色
衛生保健應該通過競爭保險金而節省費用,保險金用以爲其代表的成員購買保健服務。

目前政府通過國家衛生服務充當唯一保險者,通過它人們能獲得有保障的衛生保健服務範圍,否則人們將付出超出2倍的費用,沒有障礙防止私人保險提供健康保險,但僅包括一些急症服務而不是初級保健。基本原因是個人不論是否已參加私人保險,都必須對國家衛生服務付出保險金。

有專家建議現行的由壟斷運行的時代該結束了。希望進入市場的其他組織可以按照他們爲其成員購買所有有保障的衛生保健服務範圍而進入市場;如果他們 選擇國家衛生服務醫院,他們能被允許從國家衛生服務醫院購買衛生保健;而且他們的成員允許將其保險費從政府轉移到其他選擇的保險者,有保障的衛生保健服務 範圍對所有個人都是義務的。

這種安排不會防礙政府繼續爲公衆提供自己的保險方案,與其他保險一樣公平競爭。這需要它能提供同樣的有保障的衛生保健服務範圍和統一付費,以及獨立的健康保險金,沒有任何來自稅收的補貼(除非在同時其他保險者也可得)。

這種重要改革步驟近來還不大可能實施。它基本目的是在購買者間引入選擇,以使其産生競爭壓力幷以此作爲一種尋找更高效率的動力。若選擇這方向,第一步驟要:
繼續擴大全科醫生基金擁有者所能提供患者的服務範圍--這個方向上一小步已于1993年4月1日實施。
增加基金擁有者全科醫生數量,創造辦法分散經濟風險。
在地段衛生當局地區給患者至少兩個地段購買者的選擇。這被認爲是管理多無論的延伸,是全科醫生基金擁有者出現的結果和發展。

2.4.1.3保險金結構
保險金主要來自以下兩個方面:
部分保險金是與其收入有關的費用。
其餘來自根據個人風險而定的人個投保保險金。

這兩部資金各自成份由社會做出政策性决定,也就是說,社會决定每年計劃中全部衛生費用的多少份額由與收入有關的保險金提供。餘下的份額根據個人疾病風險投保的金額。

爲有利于新的資金體系的改變,與收入有關的保險金初始設爲1,這意味著國家衛生服務將繼續成爲由收入相關的資金。

同時,估評個人健康風險的基礎應開始建立,一旦有了一個大體的、即使是粗略的基礎,就可能開始减少與收入有關的保險金數額。然而,這種改變必須伴隨著引入競爭(公立或私立)保險者,提供有保障的衛生保健服務範圍。

中央政府資金將接受所有個人交納的與收入有關的保險金,資金中每個人的付費進行風險調節後的人頭費作爲保險基金。可見這種基金即使由政府運轉操作,也必須分配其他保險者與政府擁有保險基金很相似的金額。

2.4.1.4有保障的衛生保健服務範圍之外的服務
保險基金不能提供給其成員有保障的衛生保健服務範圍之外的服務;或在有保障的衛生保健服務範圍內,提供更多選擇或更高的質量。這些額外服務的保險金能以保險者覺得合適的方式設置。

爲保證公平競爭,提供給政府的國家衛生保健基金同時提供給私人保險者。然而,有保障的衛生保健服務範圍間的交叉補助和額外服務是被禁止的,而且保險金對于額外服務也應建立在個人疾病風險評估基礎上。這些規則也應提供給國家衛生保健基金。

2.4.2衛生保健供方體系
2.4.2.1服務市場
除發展現存的"內部市場"外,還要改進效率,這需要:
競爭保險者,淘汰現在的壟斷購買有保障的衛生保健服務範圍;
發展購買合同的多結構(包括强制淘汰的政策規定);
合同法律化和將最終裁决權移交給商業法庭。
上述最後兩步能立即實行。他們僅需要財政部門放鬆對經濟長期以來的管理控制權(如國家衛生服務集團和全科醫生基金擁有者)。競爭保險者已假定成爲經濟獨立者,競爭國家衛生服務衛生保健供給。

一個重要目標是使專家、競爭購買者制定出合同和補償的更詳細形式,使服務有更高的效率和所需質量。然而,需要一些基本規定,尤其是:
保險者應爲提供單位的擁有者。這需要國家衛生服務提供者從國家衛生保健基金完全分離。這種分離已在最近的政府改革中實行。它還需要現存私人保險者從任何擁有形式的醫院中脫離。如果他們希望參與有保障的衛生保健服務範圍的保險競爭的話。

購買者與提供者間應防止共謀串聯。

另一些規定也需要,如對個體開業醫生嘗試建立行醫開業最小合同期,否則新的開業醫生進入市場的可能會很困難。

2.4.2.2進人供方市場
爲適應醫療質量需要,所有潜在提供者非規範地允許進入衛生保健市場將被不斷審查。按人頭費預算計劃主要來自合同收入和提供者提供的資金,而不是來自政府。

這些規定的主要目的是確保自由進入和同時提供所有的供方選擇(公立或私立的),尤其在英國它將結束國家衛生服務集團對衛生部按人頭分配經費的依賴性,幷從財政部對其經濟的控制下走出來。它能使國家衛生服務集團像個真正的獨立者運轉,競爭有保障的衛生保健服務範圍的提供。

2.4.3政府職責
爲確保普及有保障的衛生保健服務範圍,政府應給予健康保險市場如下規定:
每個人都有義務取得獲得認可資格的健康保險資金,覆蓋有保障的衛生保健服務範圍。
每一個獲得認可的保險資金都有義務在合理的價格上接受所有人參加的要求。
每個人有義務根據其收入交付中央基金保險費;幷指定一種保險資金作爲風險調整後支付者。

有保障的衛生保健服務範圍的定義將包括共付制。

最初有保障的衛生保健服務範圍的定義可能與假定的國家衛生服務提供的範圍一樣,在適當的時候根據因素的變化而改變,如新技術、個人的願望(即付額外的保險金以獲得補充服務),幷改變公共衛生需要。

在某種程度上,教學和研究不從個人資金中得到經濟資助,政府會繼續負責這些方面的資金,這包括醫學及護士學院經費和一些在醫院或其他地方進行的一些研究活動。

2.4.4患考義務
2.4.4.1共付
原則上,在有保障的衛生保健服務範圍內,所有衛生保健服務利用都需要患者付部分費用,包括看門診和醫院住院病人治療。治療所需付費的價格(不是實際費用)比例規定需根據個人的收入而定。

這項作法的主要目的是使患者知道治療的費用,减少過度利用,幷且平衡不同的治療形式。這些是從體系中的不斷增强效率的觀點而來的。然而,這些可能 不够社會化和政治化,不能被一個長期傳統的、大部分衛生保健服務免費的國家所接受,而且,還沒有將共付比例與收入水平相聯繫的機制,更不要說采用了與收入 有關的健康保險費。

有一些完善共付制,緩和反對意見的方法,包括:
對低收人群制定非常低的共付比例,對于更低收人數免費;
給相對費用較低的一些治療(如:老年保健)制定價格表;
個人全部共付的最高限額。

然而,必須認識到,由于社會和政治原因而采取這些辦法會産生一種懲罰、一個减少效率的途徑。

2.4.4.2監督體系
應當鼓勵衛生保健消費者建立私人消費者協會以監督衛生保健體制的發展。在競爭保險者的體系下,這個組織有必要運轉起來,監督保險者的職能和實踐活動。這不同于現在的社區衛生委員會的活動,它主要關心服務提供體系的活動。

現存監督體制是否能調整成爲一個新角色或者是否需要廢除,或由不同組織機構代替,將是未來討論的問題。

2.5改革對制藥工業的意義
2.5.1現况
在英國有5個大型的跨國制藥公司,有很好的研究和開發紀錄。英國也是藥品出口國,在英國,1990年的藥品出口達23億英鎊(36美元,1990年),進口達12億英鎊(19美元,1990年)。

85%國內約品出自處方。由于政府期望擴大非處方藥市場,這將導致一些藥品從補償目錄中轉移出來,包括一些很好的藥品。

1991年每張處方平均費用爲6.25英鎊(9.23美元1990年),每國家衛生服務處方付費水平增加到3.75英鎊(合5.31美元, 1990年)。然而,在1991年國家衛生服務處方的85%是免費的。近幾年,政府開始尋找提高醫務人員的費用意識。同時開放市場,引入更多競爭,尤其是 非注册藥品供給和相似藥品的進口。提供給醫師關于個人藥品費用和仿製替代品越來越多的消息,尤其是衛生部和其他感興趣的組織推薦産品的名單,或'藥典'提 示哪種藥更受歡迎、哪種藥勸阻使用。這些名單提供了信息,但幷不能很大程度地限制醫生開處方的自由權。

唯一的在處方上嚴格禁止的是否定名單,這份目錄單上的項目不能寫入國家衛生服務處方。
目前,對制藥商藥品銷售的價格沒有直接控制。在藥品價格規定方案下,公司的所有利益都要受審查和限制。然而,制藥商能從藥品價目制定的價格、國家 衛生服務提供的藥品配方得到補償。在這份價目表上,每種藥的價格被固定在市場"平均"水平,利用調查信息允許藥商通過與供給者商談低價位從而獲得額外差 額。

政府顯然知道獎勵研究與開發的必要性,但更願依靠明確的已確定的專利。然而,政府顯然也不願意醫藥公司長期擁有專利。例如,雖然歐共體成員州間允許擁有16年專利,英國政府試圖减少到13年。

另一方面,藥品批准過程在1989年後相對地加快了,因此新藥專利的有效時間相對延長了。所有這些都提示:英國政府準備支持知識産權但僅在嚴格有 限階段,不支持市場限制。改革者希望通過這些改革獲得暫時利益,幷假設這些利益會激勵其他擁有相同或相似産品的公司進入市場。這種方法的風險是最初的高利 潤,需要它刺激研究。

2.5.2未來可能的改革途徑
制藥業未來改革的兩條可選擇途經是:
現行政府政策的延續。
轉變英國衛生保健體系改革的結構變化。

基本前提是衛生保健結構不能繼續下去,或者發展或者後退。英國早已看到這種現象。資金壓力、引入競爭、提高效率趨勢的效果,都已開始産生反應,如果不加以調整可能會導致近來改革的反作用。舉三個例子:
調整預算作法--使改革效果緩和以滿足所需預算;
地區衛生當局的改變,使醫院集團又回到嚴緊的衛生當局控制之下;
全科醫生基金擁有者的抵抗,全科醫生把錢還給國家衛生服務。

因而,對現行改革政策結果的估評,實際上將包括政府意向,至少一個反常過程的可能性分析。

2.5.3現行改革結論
現在醫院和全科醫生基金擁有者從提供服務獲得收入,有激勵動因减少藥品費用。而且他們可能會成爲越來越老練的購買者會有各種效果:
他們可以在購買藥品上討價還價以求一個好價格。這包括形成購方人群,增加其討價還價的力量。
購買人群的發展。這可能損壞了品牌公司的利益。

治療决定可能會傾向于最低短期費用的觀點,較少考慮提供長期益處,例如可能反對預防藥品的生産。

這些效果應被描述爲"正常"反應,同時要求正常的商業反應,如重新評估市場策略。然而,現在改革似乎已進入一個更爲經濟緊縮時期。
通常,作爲商業壓力增加的早期費用節約目標是爲了國家衛生服務藥品預算。英國藥業存在兩種景象:
英國市場對英國擁有的公司幷不很重要,在其全部銷售額中大約占20%或更少。

英國現在還沒有很多小型獨立的藥業公司,而在其他國家這是一個有力的影響因素。因爲上述這些原因,政府可能會相對地不受抑制地壓縮藥品費用;失去的最大的潜在可能是大型外國擁有的公司,然而,必須明白這些公司是英國藥品科研工作的主要貢獻者。

在目前控制結構下,政府相對地很少能對國家衛生服務在藥品花費上做些什麽,既不能直接控制處方量,也不能控制制藥商的藥品價格。

2.5.4改革結論
大多數衛生保健需求通過競爭保險者,能够提供比有保障的衛生保健服務範圍更多的服務反應出來。可能會形成額外保健;在醫院提供更好的賓館設備;更廣泛的治療或是更貴的藥物,如很少副作用的藥物。

英國若依靠政府和社會意願增加衛生經費,采取步子如下:
將通過國家健康保險金(與收入有關)籌集資金,而不是主要從國家稅收。
允許個人選擇其健康保險的出資方。初始,不能是私人保險者,他們可能是全科醫生基金擁有者,擁有增加了的預算,或能與之競爭的健康保險當局。

有保障的衛生保健服務範圍提供每個人適宜的衛生保健服務。允許每個人選擇購買額外保健服務。額外保健可通過額外保險金或更高共付費用獲得補償。

如果英國開始采納上述改革途徑建議,競爭將會更加激烈。競爭基金者將促使提供者提供高效率的衛生保健服務,患者將越來越多地根據其利益而决定選擇,公司也將有不斷提高藥品治療質量的機會。

(完)