新西蘭醫療保險制度概況

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新西蘭醫療保險制度概况

1. 概 述
1.1 結 構
新西蘭醫療保險實行國家衛生服務制度。然而,這個制度正在進行大的改革。改革內容包括:
--到1993年7月將建立4個地區衛生局。它們代表居住在當地的人民,負責衛生保健工作。
--到1993年7月也將建立20到25個州立醫院。這些醫院將是創造利潤的企業。它們提供服務的價格、數量與質量將根據地區衛生局與醫院之間的合同而定。
在原計劃中,允許建立私人衛生組織作爲公共衛生機構的補充,使得人們能在合格私人機構中尋求地區衛生局不能提供的服務。私人與公立衛生組織一起將完全能够提供基本衛生服務。
可是目前建立私人衛生組織的計劃已經延緩。雖然,最近在議會討論的法律表明,衛生部長可以批准私有機構,但是目前還不知道什麽時候這項法律能通過,也沒有確切地實施私有計劃的日期。根據衛生部聲稱,近幾年將不可能公布私有衛生保健計劃。

1.2 支出水平
大部分衛生經費來自國家稅收,在新的衛生保健體制中也是如此。經費的水平每年由議會的預算决定。從1992年2月開始,醫院的門診與住院 病人都實行部分自費制度。基本衛生服務與藥品是否實行自費則根據收入而定。這種制度已經導致收費增加,但同時也减少了低收入病人的自我支付負擔。

1.3 激 勵
初級保健醫生:這種制度一定程度上刺激了初級保健醫生競爭病人。他們自己制訂服務價格幷且還得到政府的部分補助。因此這種制度能刺激其增加工作量,幷且能得到高的收入。在新的制度下,醫生的經費將不受地區衛生局的固定預算限制。
醫院:目前制度下醫院收到固定的預算。所以它們盡可能地提供符合成本效益的服務,或者降低服務水平。在新的制度下,這種刺激將進一步加强。

1.4 問 題
到現在爲止,改革主要集中在建立一個有競爭性的衛生保健企業。對衛生服務需方來說,有必要確定由衛生局提供經費的最低量的衛生服務。目 前,新西蘭正在研究確定可接受的、幷且能够支付得起的最低量的衛生服務內容。對衛生服務供方來說,國家臨時衛生服務提供者董事會正在進行將醫院服務納入皇 家衛生企業之中的工作。購買衛生服務機構的改革是衛生改革理事會的職責。

1.5 藥 品
藥物行業相當小。大部分藥品依賴于國外進口。

1.6 改 革
新西蘭正在進行三項衛生改革,它們是:
--衛生服務購買者與衛生服務提供者分離。
--公立與私立醫院將互相競爭來自購買者的經費。如果私人衛生保健計劃獲得批准,則公 立與私立購買機構將互相競爭衛生服務消費者。
--無論是公立還是私有衛生服務機構,都將獲得用于初級保健,二級保健,藥品和其他類 型保健的專項資金。

1.7 政治環境
衛生服務改革已經被認爲與目前的經濟與政治環境不相適應。目前,福利機構的改革與限制公共開支是政府的重點。由于考慮到三年的選舉周期,政府正在加快改革的步伐。

2. 醫療保險系統的結構
2.1 衛生保健系統簡史
由于曾經是英國的殖民地,新西蘭有著與英國相似的議會政治體制。雖然在1907年成立了自已的政府,但是直到1946才完全獨立。目前英國的 君主仍然是新西蘭的國家元首。衆議院的選舉每三年舉行一次。新西蘭有兩個大黨,國民黨和工黨,在議會中第三黨的聯盟僅占兩個席位。

除了事故保險之外,新西蘭沒有任何類型的社會保險項目。失業救濟金、養老金及衛生服務的經費都來自國家稅收。 現行的新西蘭衛生保健系統完全是"應該根據需要而不是根據支付能力獲得衛生保健"這個理論的産物。在1938年,推行住院病人免費治療制奠定 了現在衛生服務體制的基礎。到1947年,經費來自稅收的衛生服務體制已建成。醫院都是公立的,而與開業醫生有關的服務都是私立的。直到今天初級醫生仍然 保持著自己確定服務價格的權利。開業醫生服務的費用傳統上由政府進行補貼。

1980年,衛生保健系統遇到了經費緊張的問題。整個衛生保健系統開支從1970年占國內生産總值的5.1%上升到1980年的7.2%。整個系統的經費 來源發生了變化,不同類型保健的經費來自不同的途徑,幷不是單一來自稅收、80年代後期、對初級保健的補貼多次進行改革,以便使低收入人群能得到初級衛生 保健服務。(在這之前,主要問題是由于通貨膨脹導致補貼經費的實際價值貶值。)結果,人們轉向免費的醫院門診服務,導致門診病人增加,而醫院門診服務的排 隊名單加長。同時,等候住院的病人,特別是選擇性手術的病人也增加了。

在1980年進行了幾項改革,包括要求每個區衛生委員會制定戰略性規劃,在醫院實行"全面管理"。直到1990年國民黨在選舉中取勝,衛生保健才被列爲首 要政治議事日程,進行改革的建議也很快得到批准。 在取得選舉勝利不久,政府指定由Rod Carr先生牽頭,成立一個研究組進行衛生保健改革的研究。Rod Carr是一位零售財政服務高級執行官,幷且是新西蘭人壽保險公司銀行的總經理。新的衛生部長SimonUpton先生收到研究組的建議後,于1991年 在綠白皮書中發表了題爲"您的健康與公共衛生"的聲明,提出了政府决定要建立的新衛生保健系統的主要特徵,其中,許多成份是根據政府已經做出的决定制定 的,事實上都包含在Rod Carr先生的研究中。

2.2 財政與服務提供系統的近期改變
爲了更好的理解目前所進行的改革,有必要簡短描述現存系統的起因。

在70年代,新西蘭分爲18個衛生區和29個醫院委員會。衛生區負責公共衛生,如健康促進、預防衛生和環境衛生。醫院委員會負責提供住院服務。 衛生區由醫療主任領導。醫療主任由衛生部任命。醫院委員會由所轄範圍的人民選舉産生。衛生區與醫院委員會幷不重複,故由衛生部提供經費。醫院委員會的經費 逐年提高,1983年,改爲按照人口多少來分配經費。
1983年通過了一個新的區域衛生委員會法,要求重新組織衛生保健系統。在新的組織下,衛生區與醫院委員會結合在一起,建立了14個區域衛生委員會,行使衛生區與醫院委員會的所有職責。

區域衛生委員會是逐步成立的,幷且經常遇到當地群衆的反對。事實上直到1986年才成立第一個區域衛生委員會,到1989年才全部成立。 區域衛生委員會由主任執行官員管理。區域衛生委員會由8~12人組成,設一主席。委員會委員由當地群衆選舉産生,每三年選舉一次,與當地選舉相吻合。

1988年政府决定將委員會成員從平均10名减少到7名,幷由政府開始任命一些成員。這樣做的目的在于政府感覺到委員會缺乏財政與管理的專門技能。被任命 的委員將有這方面的技能來處理區域衛生委員會的事務。然而,任命的委員只占少數。這就是1991年以前的情况。

2.3 目前的改革方案
衛生保健系統改革的步驟,尤其是對衛生機構功能的討論已經進行了好幾年。然而,直到新選舉的保守政府成立,這種改革才變爲現實。在 1991年7月30日,就在政府宣布第一次預算的當天晚上,新任衛生部長把14個區域衛生委員會的主席召集到惠靈頓,幷且宣布區域衛生委員會將立即取消, 衛生部長將任命14個特派員來接替區域衛生委員會的事務,從那兩天後,即1991年8月1日任命的特派員一直主持區域衛生委員會的工作。 同時,政府宣布了將衛生保健購買者與提供者分開的决定。在2-3年內,將建立4個地區衛生局,其作用就是代表本地居民來購買衛生保健服務。 政府宣布將目前的14個區域衛生委員會改爲衛生服務提供者組織。這些衛生服務提供者組織又稱爲皇家衛生企業,幷且采取商業形式進行管理。皇家衛生企業包括 醫院和其他衛生服務機構。準備在全國成立20~25個皇家衛生企業,每個企業有一個醫院。

皇家衛生企業相當于其他部門的國營企業。在80年代中期,國營企業由國家經貿部建立,包括電訊、郵局、電子部門、'兩個銀行、計算機服務 與土地管理部門。按照新西蘭公司法的要求以公司形式存在,財政部長及國有企業部長作爲唯一的股東。國有企業采用政府管理的私營公司操作形式。政府參加的主 要活動是商定回收率以及股息分配。國有企業支付稅收,幷且在許多方面也要求與其他商業公司一樣操作。國有企業似乎是醫院系統改革的一個樣板。

新西蘭衛生保健系統的購買方也要重新組織。將建立地區衛生局,它們代表當地居民來購買衛生服務。它們購買衛生服務幷不局限于區域範圍,也不局限于公有醫院。這樣,醫院將不得不競爭它們的份額。在衛生服務購買者與提供者之間的費用與服務安排將以合同的形式確定。

在新的體制下,衛生服務提供者將更有效地競爭市場份額,將刺激它們提供成本效益的服務。最後也要刺激地區衛生局進行有效地購買,這要通過引進私人衛生保健計劃來實現。最後,人們將有自由選擇衛生保健服務的權力,可以通過地區衛生局,也可通過私人衛生保健計劃。

在一攬子改革計劃中有許多重大改變。在綠白皮書介紹的同時,許多細節留著以後决定。政府成立了一個實施小組,幷要求小組進一步發展改革的 詳細計劃和提出政策性建議。很有意義的是這個小組是建立在衛生部之外,幷且在總理和內閣的直接領導下。這個小組的三個主要組織是:"國家臨時衛生服務提供 者委員會",爲衛生服務供方負責;"衛生改革指導委員會",爲衛生服務購買方負責;和一個"協調組織",負責協調和公共關係。這些組織正在制定改革方案的 實施細則,這項工作至少要持續到1993年。

2.4 系統的投入與産出
新西蘭有330萬人口,絕大部分(86%)是歐裔人口,9%是毛利人,5%是來自太平洋附近島嶼的波利尼西亞移民。1989年,新西蘭的衛生費用占國內生産總值的6.9%。新西蘭的衛生保健費用與人均國內生産總值之間的關係與OECD國家相似。
圖6.1顯示了1991到1992年新西蘭衛生保健費用的總體情况。來自國家政府的數字包括衛生部及其他政府部門有關開支。1991年衛生部開支大約爲38億新西蘭元,而在1990年爲20.2億新西蘭元。

1992/1993年度的衛生保健預算爲40.4億新西蘭元,而1990年度爲21.3億新西蘭元,增加的原因主要在于初級衛生服務的支付需求增加,以及 提供藥品的需求增加。14個區域衛生委員會將得到2600萬元的預算(1990年爲1 400萬元),比上一年少,但可期望得到來自醫院自費收入的2000萬的補償(1990年爲1060萬元)。主管實施改革的機構(如衛生改革指導委員會與 全國臨時衛生服務提供者委員會)將得到450萬元的預算,在1990年爲238萬元。

1987年女性期望壽命爲77歲,比前5年增加了0.4歲。而男性期望壽命爲71歲,增加0.3歲。其他OECD國家的期望壽命,女性爲79歲,男性爲 72歲。這些數據掩蓋了新西蘭各民族之間存在的差別,毛利人和波利尼西亞移民的期望壽命及衛生狀况明顯地低于歐裔人。

3. 醫療保險系統的組成
3.1衛生保健系統的主要參與考
圖6.2顯示了衛生保健系統的主要參與者和服務籌資與提供的概况。雖然某些主要角色還不存在,但在未來的1~2年內將會出現。主要角色是:
--病人;
--將要在1993年成立的地區衛生局;
--在後一段時期可能要建立的私有衛生保健計劃;
--開業醫生和其他初級服務提供者;
--皇家衛生企業和社區信托公司;
--醫院醫生;
--衛生部長和衛生部;
--皇家衛生企業部長;
--意外事故保險公司;
--公共衛生委員會;--藥事機構。
還有幾個志願組織,如心臟基金會和癌症協會。政府爲這些組織提供部分資金,主要用在健康促進上。例如Plunket協會,由受過兒童保健專門 訓練的護士和工作在醫院外的護士及工作在護理院的護士組成。她們爲o一2歲小孩提供"健康兒童"服務,特殊的時候可進行新生兒的家訪。

3.2 病 人
3.2.1 對衛生保健系統的態度

很少有調查評估新西蘭人民對衛生服務的態度與期望,也很少有調查來測量人民對衛生服務的滿意程度。然而,一些證據表明對衛生服務的可及性 及衛生服務的質量有相當程度的不滿意。對全盤私有化。在這種情况下,重要的是要看初級醫生是否接受這個新的系統,特別是他們的補償機制。最近迹象表明:開 業醫生現在的反應與改革開始的時候較積極。

3.2.2 新的自費體系
隨著選舉的區域衛生委員會被任命官員代替,政府又推出了一系列病人自付費用政策。在新西蘭,早些時候已經實行藥品自費與開業醫生服務自費 的政策。這個政策已經進行了改革,降低了低收入階層的自付比例,而增加高收入階層的支付比例(高收入階層由政府來確定)。然而,在老的制度下沒有共同支付 住院費用的政策。這個政策首先在1991年引入,1992年2月正式實施。人群按照一定條件分成三組,第l組與第2組自付比例比第3組小。表6.1說明了 分組與自付標準。某些服務的排隊人數,如普外、骨科、泌尿外科和齒外科,在過去幾年內又增加了許多。許多人們特別擔心由政府强加的自費比例。
對改革的反應是複雜的。一些人很熱情,而另一些人持懷疑態度。某些組織反對改革。代表一系列組織(如醫生和護士協會)的公共衛生聯盟將改革比作 "切斷一條腿到切掉一隻拇趾"。引進商業式的皇家衛生企業與私有衛生保健計劃已經造成一種恐懼,即政府正計劃將衛生保健系統三組組成如下(同時包括减免對 象):
第1組:
1.得到收入補助的人們
2.得到學生减免的所有全日制學生
3.得到全額家庭補助的人們
4.低于平均水平的退休金人員
5.無小孩又無補助的低收入家庭(根據申請)
第2組:
得到部分家庭補助的人們
第3組:
其他家庭

開始設計時只要求病人支付實驗室檢驗費用,但是至今還未實行,因爲有關開業醫生及實驗室協商未達成一致意見。他們認爲如果實行實驗室檢驗自費,轉移成本將使得這個政策不經濟。

現在的政府和將來的衛生服務購買局對初級服務的補貼水平也可能要進行調整。的確,是否要實行住院病人自費也仍然不明確。原則上,地區衛生局將 自由决定它們的自費方案;然而,這也依賴于政府的干預以保證得到服務的公平性與可支付性。所以,很有可能地區衛生局將要修改影響利用的自費政策,但保持政 府的福利功能。
如實行新的醫院付費制度,似乎有很多不滿意的地方。Canterbury地區衛生局估計,在1992 年2月開始實行新制度之後的5個月中,病人支付的費用將可達到70萬元(1990年爲37萬元),但是到1992年5月僅僅只支付了55%的費用。據另一 報道,1992年夏天在一些區域衛生局未支付費用的比例高達60%。

將來,這種付費制度也會影響服務需求的類型與水平。如果降低對開業醫生的補貼,很有可能開業醫生將提高對病人的收費。對于影響自由决定初級保健服務價格的任何事情,開業醫生都將不會同意。


3.3支付方
3.3.1 角色和目的

在新的衛生保健系統中將有5種不同的支付組織,它們是
--公共地區衛生局;
--將來的私有衛生保健計劃;
--事故補償和康復保險公司;
--私人健康保險;
--公共衛生委員會。
下面分別對5種支付者(組織)進行描述。

地區衛生局:將建立4個地區衛生局。一旦建立以後,就負責爲當地居民購買衛生保健服務。其職責包括購買全部初級和第二級衛生服務以及爲傷殘人 提供衛生服務資金。地區衛生局將與服務提供者簽訂合同,包括服務提供與向提供者支付報酬。服務提供者包括私人機構和志願衛生服務提供人員。在一定條件下, 只要不超過預算,衛生局可以自由制訂支付提供者的報酬計劃與標準。地區衛生局也要仔細監督服務提供者的行爲,以使得按合同提供服務以及達到合適的質量。 就地理位置而言,新的地區衛生局將包括目前的幾個區域衛生管理處。新地區衛生局的組成和人口數如表6.2所示。

衛生保健計劃:建立衛生保健計劃還有許多要解决的不確定問題。衛生保健計劃已經暫時拖延,在晚些時候可能會提出(據說毛利人代表已對建立衛生 保健計劃表示有興趣)。建立後,它們將組成替代的購買衛生服務組織。人們將選擇由誰來代表自己購買衛生服務,由現存的地區衛生局還是由將要成立的衛生保健 計劃。衛生保健計劃將要求面向全體人民。

推遲實行衛生保健計劃的原因如下:
一一政治原因
有證據表示,衛生保健計劃在政治上受到壓制,甚至要取消。
一一實用原因
購買機構角色適應所需時間比預期的要多。在衛生保健計劃成立之前,首先地區衛生局要適應購買衛生服務的角色。
一一技術原因
已經表明很難建立一個標準來决定當人們决定離開地區衛生局時,個人可以帶到衛生保健計劃的資金。曾經制定的風險調節模型已被拋弃。

如果確定成立了衛生保健計劃,資金的來源與地區衛生局將是一樣的。在公有和私有購買者中公共資金將可互相轉移。
原則上,衛生部長仍然想要建立衛生保健計劃。由總理直接領導的負責改革計劃和實施的工作組認爲,一旦建立將會有效地刺激衛生服務購買方, 衛生保健計劃是整個改革方案中的一個關鍵組成部分。另一方面,在野的工黨仍不相信衛生保健計劃的優點,幷且國民黨的一些後座議員也從來不支持衛生保健計 劃。

意外事故保險公司:意外事故保險公司主要負責補償有關的資金,雖然它也爲事故有關的衛生服務提供資助。意外事故保險公司覆蓋了所有與工作有 關的事故及在"無錯"的基礎上與工作無關的事故。這就意味著對于一些偶然發生的傷害不能申請補償。由于醫療錯誤時常發生,因此,開業醫生和臨床醫生一般不 對醫療失當負有責任,儘管通過醫學會對個體醫生進行處理。

意外事故保險公司有4種義務:
--如果事故造成傷殘,在病人不能工作期間的收入損失由意外事故保險公司進行補償。
--對于長期傷殘病人進行傷殘補貼。
--補償的初級服務部分也通常是政府補貼的部分,但是要根據費用等級。由于意外事故保險公司傾向支付高風險補貼,因此在開業醫生處就診的病人,如果確定爲 事故,病人經常需要支付較低部分的費用。近來費用雖已降低15%,但與疾病保險相比較,意外事故 保險仍然不是一種與收入有關的補償方式。
--如果確定有必要,將支付住在私人醫院的住院病人的費用,以降低補償收入損失的可能性。

最後一項義務來自如下事實,即近期表明:如果支付私人醫院住院病人的費用,比爲不能工作的病人支付收入補償和爲等候公共醫院治療病人提供更成本有效的收入補償,則意外事故保險公司將不支付住在公立醫院裏,與事故相關的病人費用。
意外事故保險公司如何支付與事故有關的醫療費用尚未决定,可能直接付給服務提供者(皇家衛生企業,社區信托公司),也可能支付給地區衛生局,也有可能支付給衛生部,衛生部再把資金通過公式計算後轉給地區衛生局。最大的可能是意外事故保險公司直接支付服務提供者。

私人保險:在新西蘭已經有幾家私人保險。最大的一家是"南部十字",它占有全部私人健康保險市場的80%。其他幾個保險公司,比較有名的有美 國保險公司Aetna和Cigna,擁有剩下的20%。與"南部十字"相比較,Aetna和Cigna不是專門經營健康保險的公司,因此可以利用其他保險 政策交叉補貼衛生保健。"南部十字"同時也是一個衛生服務提供機構,它擁有幾家私人醫院,大都座落在Auckland地區,可以進行選擇性手術。可以做手 術的私人醫院大概有10所,其中3所屬于"南部十字"。最大的私人醫院大概有200張病床。另外有許多老年病醫院。

大約45%的人口有私人保險,有時候是作爲雇主支付的福利計劃的一個部分。然而,私人保險醫療費用支付數量僅占整個衛生保健費用的3. 5%。造成保險覆蓋面與費用份額不相協調的主要原因是,40%~50%的私人保險只支付應由病人自付開業醫生服務及藥品的那部分,其餘是補充性或高質量醫 療服務保險,包括不需等候在公共機構可以提供的選擇性手術。一些私人保險公司提供高技術手術的保險(如心臟外科手術),然而,作爲一條原則,私人醫院不允 許提供監護服務。如果參加私人保險的病人需要監護,應即轉到公立醫院,但不向私人保險公司收費。因此私人保險公司占到的費用份額較低。
在最近的幾個月中,私人保險部門已經有很大的改變。增加了保險金,幷且一些保險公司已按等級收費。這意味著私人健康保險的保險金將隨著危險因素的增加而增加,如年齡和病史。

公共衛生委員會:與地區衛生局一樣,公共衛生委員會是一種公立衛生服務購買機構,從政府得到資金,爲居民購買社區衛生服務,如疫苗接種、衛生宣教和衛生促進等。初級衛生保健也可能是地區衛生局與提供者采取合同形式提供。

3.3.2 納稅人選擇的自由度
在目前的制度下,區域衛生委員會既是衛生服務的購買者,也是衛生服務的提供者。病人可以向任何一個開業醫生尋求服務,但病人住院需要開業醫生的轉診。在緊急情况下,門診病人可以不通過開業醫生而直接到醫院就診。

在新的制度下,病人得到的衛生服務覆蓋範圍沒有多大改變。當建立私人衛生保健計劃時,病人將根據自己的需要選擇衛生服務購買者,地區衛生局或衛生保健計劃。在兩種機構之間的的選擇結果現在還很難估計。

目前,在新西蘭,病人享受的免費衛生服務包括基本衛生服務,醫院住院服務,精神治療,藥品,實驗室和診斷性檢查,包括産前和産後保健。牙科和眼科不包括在免費範圍之內。將來的免費範圍將進一步修訂。

另外,通過意外事故保險公司,新西蘭居民將得到如下的現金補助:
--不能工作期間的收入補助,
--長期傷殘病人的按周補助。
一些非事故性的社會福利補助由中央政府直接提供。

3.3.3 支付考的資金
地區衛生局:地區衛生局的資金來自稅收。政府已决定衛生保健的資金應該來自一般稅收,而不能來自社會保險資金。地區衛生局可從衛生部得到 預算,這個預算來自與財政與消費委員會的協商。在這些協商談判中,一方是財政部,另一方是衛生部。每個地區衛生局的預算標準根據人口數而定。

衛生保健計劃:私人衛生保健計劃的資金也是來自稅收。衛生改革指導委員會正在進行一項研究,决定多少資金將可從地區衛生局轉到私人衛生保健計劃,但這個問題由于私人衛生保健計劃的推遲而暫時中止。

因爲任何衛生保健資金都與個人有關,這就引出了一個問題,是否要進行風險評價以决定多少資金可以分配到私人衛生保健計劃中。這就需要建立一個計算公式,全盤考慮風險因素與將來的衛生保健費用。

不能指望通過個人評估來决定基礎資金額度。然而,可以使用一些主要變量,如年齡、性別、民族、慢性病情况等來决定保險人應該收集的人頭保 險金。但這些變量要足以决定資金定額。研究結果已經表明,年齡和性別是最主要的因素,而其他因素對于衛生保健費用的解釋作用很小。然而,變异的主要部分是 隨機的,是不能解釋的。

意外事故保險公司:以前意外事故保險公司的資金主要來自雇主和雇員的收入調節稅。

1992年的法律,其資金主要來自以下5個方面。這5個方面將分開立項。
--雇主:收取工資的1%~3%,將用于與工作有關的事故的公共衛生費用、康復、補償和 補助等。
--機動交通:包括機動車注册與汽油稅收。將用于與機動車事故有關的公共衛生費用、醫 療費用、康復費用以及補償和補助等。
--雇員:收取工資的0.75%。將用于與工作及機動車無關的事故的醫療費用及補償等。 --一般稅收的適當提留。將用于非機動車性的,非工作人員的事故醫療費用及補償等。
--注册衛生人員:用于牙醫與醫生的醫療差錯。

意外事故保險公司將補償皇家衛生企業及社區信托公司支付國家醫院中有關事故病人的費用。 最近,意外事故保險公司降低了現金補償水平。例如,以前長期傷殘病人的補償串很高,現在的補償與一般傷殘病人一樣。同樣,事故的定義也比以前嚴格。對雇主 的收入補償也僅限于疾病的頭7天。

3.3.4支付者的規章制度
地區衛生局:一旦成立地區衛生局,它將由董事會來管理,由董事長具體負責。董事會的所有成員都由衛生部長來任命。目前,地區衛生局董事會已經建立來負責過渡時期的工作。每個地區衛生局董事會由6名成員組成,任期爲2-3年。

衛生保健計劃:準備建立的衛生保健計劃實質上是政府領導下的一種私人公司。地區衛生局代表本地居民,以合同的形式購買衛生服務,而衛生保健 計劃既是衛生服務的購買者,又是衛生服務的提供者。這個意味著衛生保健計劃在某種程度上將與它的前身--區域衛生委員會--的功能一樣。例如它可以决定購 買和提供衛生服務。一個新西蘭衛生經濟學家稱這種情况爲:"這是試圖將兩種不同的理論模型合幷成一種的新結構。如果購買者與提供者面臨同樣的經濟動機,將 它們分開是必要的。美國的健康維持組織的經驗表明把兩者聯合起來將會降低單位成本,因爲購買者對成本和服務的利用有更大的控制能力。"然而,建立衛生保健 計劃的目的是引進購買者的競爭市場,即消費者的選擇可以導致購買者之間的競爭,因此,可以提高購買者購置服務的效率。

一旦建立衛生保健計劃,與之有關的一個問題是最基本受益範圍的制定。不同的購買者爲居民購買衛生服務需要制定一個所有購買者都能提供的、 每個人都能享受的一系列衛生保健服務。這些服務稱之爲基本服務,即每個新西蘭人在經濟承受能力上都能保證得到,幷且沒有無原因的等待。所有的地區衛生局和 衛生保健計劃都一定要向它們的顧客提供基本服務。任何其他服務可以通過補充保險,或者自費得到。衛生服務提供者都必須提供最基本的衛生服務。

基本衛生服務的國家咨詢委員會正在制定基本衛生服務內容。這個委員會是1992年建立的。它的主要任務是爲衛生部長提供基本衛生服務構成的咨詢。

爲了制訂基本衛生服務,委員會有多種選擇:
--制定人民可以享受的所有服務的清單,或者制訂可以治療的所有疾病的清單。
--制訂一個國家不能支付的所有疾病、服務和治療的清單。
--根據成本效果與成本效益的研究結果,按成本效益的比例,排出疾病和治療的優先選擇 順序。截止點將决定著可以提供的服務或治療是什麽,不可以提供的服務與治療是什麽。

政府已經要求委員會在1992年10月底以前,爲衛生部長提出基本衛生服務的內容,以便這些服務能被列入在1993年7月地區衛生局與服務提供者所簽訂的 合同中。 委員會已經要求群衆參加有關基本衛生服務內容的討論,委員會收集到的資料中已經集中了一系列的目的,這些目的有助于制定基本衛生服務。這些 目的是普遍都能得到,適當的質量與數量,明確的職責(如衛生費用需要向公衆公開),錢的價值,一致性(在基本服務的提供上儘量减少地區性的變异)和控制費 用。

開始時,不可能將基本衛生服務制訂成一個全面的服務清單。然而,可以制定爲地區衛生局一定要購買的服務、治療和其他條件的綜合性內容。例如,基本衛生服務可以包括:
--成人和兒童的牙齒預防性保健;
--孕産婦保健,包括産前保健;
--可能的致命情况,治療可以避免死亡,但不能完全康復(如頭部損傷);
--可能的致命情况,治療可以避免死亡,幷且還可以導致完全康復(如闌尾炎);
--兒童保健(如免疫接種);
--减輕痛苦的治療(如癌症晚期)。
也要制定一個基本的殘疾服務清單。政府認爲這些服務都是每個傷殘人需要的,幷且是可能可及的。

過去,傷殘人服務費用一直都由衛生部和社會福利部共同支付。還沒有决定地區衛生局是否要負起這個責任,費用是否全部來自社會福利部。 提供傷殘服務的機構包括一系列的組織,如家庭,志願組織,私人企業和醫院。

意外事故保險公司:意外事故保險公司由政府任命的執行委員會領導。這個執行委員會負責向雇主徵稅及徵收機動車注册稅。這些稅收都必須得到內閣的同意。執行委員會單方面地制定補償率。近幾年來,徵稅的標準已發生了許多變化。

3.3.5 目的和激勵
地區衛生局的第一個目的是代表當地居民購買適當的衛生服務。第二個目的是不要超過其預算範圍。事實上,很難把這兩個目的有效地協調在一起,因爲:
--第二級衛生服務提供者經常創造新的或另外的服務市場。臨床醫生很瞭解病人實際的和 潜在的需要,所以經常提供另外的或擴大的衛 生服務,而且醫院能得到新服務的公衆支 持(如新生嬰兒室)。這就意味著購買者很難不爲醫院提供這些新服務的資金。另外,與 提供者相反,購 買者經常缺乏公衆支持。
--初級醫生也不易接受目前由固定工資或預算取代按服務付費的方法。然而,如果不想擴 大赤字,就不得不對開業醫生花費的總量進行封頂。這樣,開業醫生越來越關心不同類 型合同的預算。

所以,有可能出現新衛生保健制度的風險都會落在地區衛生局的身上,很少部分落在衛生保健計劃身上。因此,主要的經濟刺激措施將有助于弱化 兩種目的不協調的風險,幷能爲衛生服務提供者提供足够的資金。也就是說,對購買者的刺激要避免衛生服務提供者與衛生部雙方對財政"擠壓"現象。

鑒于這個理由,地區衛生局將尋求轉移部分風險給提供者的方法。這項研究已經開始。作爲代表開業醫生的一個組織,開業醫生協會,正在與 Auclcland大學商業研究室一道制訂一個設計方案,組成獨立開業協會。獨立開業協會是資助開業醫生的機構。開業醫生可以接受獨立開業協會的資助,也 可與地區衛生局鑒訂合同。

建立獨立開業協會的主要優點在于地區衛生局可以把由于開業醫生過度使用造成的經費不足的風險轉移一部分給開業醫生。開業醫生可以自己决 定怎樣得到補償。另一方面,在獨立開業協會的方案下,對于初級服務,購買者面對的是一個壟斷提供者。所以,通過年預算的談判與協商可以减少雙方壟斷的成 分。

3.4初級衛生保健部門
3.4.1 角色和目的

1990年,新西蘭將近有2500名初級醫生。初級醫生扮演著一個醫院守門人的角色,在新的系統下,開業醫生作爲醫院服務守門人的角色的程度將進一步加 强。過去,爲了逃避開業醫生的自費服務,病人經常自我轉診到醫院門診。在醫院的門診與住院病人也要部分自費的政策,在一定程度上可以减少自我轉診的刺激。

新西蘭醫學會是初級醫生與臨床醫生的一個協會。新西蘭皇家開業醫生學院是醫學會的下屬機構。大門僅對開業醫生敞開,幷且是開業醫生職業性團體。開業協會是監督開業醫生行爲的一種組織。

在老的衛生保健制度下,理論上病人可以到任一開業醫生去就診,而實際上,在一些地區,特別在城市,開業醫生經常不接受居住在其他開業醫生管轄範圍內的病人,以避免互相報復。

在新的制度下,開業醫生的自由選擇在一定程度上依賴于開業醫生與地區衛生局之間的合同。有時,開業醫生可能不與地區衛生局鑒訂合同。在這種情 况下,病人支付的費用要高于已簽合同的開業醫生的費用。這種政策可以影響病人的分流,過去已經有這種情况。地區衛生局和衛生保健計劃都可制訂開業醫生服務 價格的補貼標準,爲病人提供不同的補償服務範圍。這種情况下,病人可能面對不同的自付標準,這决定于開業醫生及購買機構的選擇。

3.4.2初級衛生保健部門的資金
在新西蘭,開業醫生是自我開業的私有機構。開業醫生的收入來自按服務收費,包括政府按照門診量支付的固定補貼,以及病人的自費部分。開業醫生 自己决定每次服務的價格。1991年,平均每次門診費用爲31元(1990年爲16.50元),變化範圍從25元到47元(1990年爲13.30到25 元)。每次門診只有一個單一的費用,不管門診服務複雜性,但有時候,一次長時間的門診可以算成兩次服務。在初級衛生保健部門進行的x光及實驗室檢查的補貼 是不同的,但它們都是最低的。

現在,補助的多少取决于病人的年齡及收入水平。在老的制度下,不能得到補貼的僅僅是成年人。因此,不治療兒童、老人及接受幫助的人們的專科醫生,實際上僅僅是向病人收費的私人醫生。

1991年的改革,也改革了開業醫生的補貼標準,如表6.3所示。

過去,按服務的補貼標準是由政府單方面制定的,幷且這些標準變化頻繁。1990~1992年期間,就變化過4次,有降低,也有升高。 因爲開業醫生是自我開業,很難估計他們的收入水平。然而,普遍認爲開業醫生是新西蘭收入最高的職業之一。

3.4.3 初級衛生保健部門的規章制度
事實上,將來可能是地區衛生局,而不是衛生部制訂初級衛生保健的服務補助標準。的確,如果達到改革的目的之一,即初級和二級保健的資金合 爲一體,這種情况可能會發生。改革的的一個主要成份是向每個地區衛生局分配一個封頂預算,這些預算將被用在全部類型的服務,包括初級保健、二級保健和藥 品。這種做法改變了老的制度。在老的制度下,衛生部通過固定預算向醫院提供資金,但對初級衛生保健部門的資金沒有控制,因爲開業醫生是按服務收費進行補償 的的。

在新的制度下,地區衛生局將使用封頂預算來支付初級服務。這不僅意味著地區衛生局本身將不得不决定向開業醫生服務的補貼水平,而且也意味著地區衛生局將不得不嚴格控制,或消除目前的按服務收費辦法,以便保持向初級衛生保健部門分配資金的控制權力。

總理和內閣目前想法是將地區衛生局和開業醫生之間的合同形式留給合同雙方自己决定。這意味著下列任何一種補償形式都有可能共同存在:
--象現在一樣的按服務收費補償;
--開業醫生的固定工資,以及提供經濟動力以引導開業醫生轉向農村;
--按服務對象人數計算每個開業醫生的預算;
--代表當地病人制訂每個開業醫生的預算,包括購買二級保健的補貼(如"持有資金制 度");
--以上這些形式的結合。

持有資金制度的試點研究準備在部分地方開始。開始時間爲1992年9月,範圍包括開業醫生服務、實驗室檢查、藥品、婦女保健、診斷性影像檢查等。然而,這僅僅是一個開端。事實上,開業醫生得到的預算將包含其他服務的補貼,和向醫院購買的選擇性手術。

3.4.4 經濟刺激
在者的制度下初級醫生互相競爭病人。這種競爭的有效性决定了在開業醫生之間是否存在非正式的聯盟,行醫範圍在農村或城市。在一些農村地 區,當地醫生仍然是處于數量不足的狀態,過去是這樣,現在仍是這樣。總的說來,支付機制保證了開業醫生之間的有效競爭病人。因爲補貼是不封頂的,開業醫生 可以靠增加病人對他們提供服務的需求來增加自己的收入。
支付開業醫生資金的老體制有幾種不適當的刺激。具體爲,病人自我轉診到醫院的門診部,在那裏病人可以得到免費醫療,而在開業醫生那裏則 要支付一定費用;另外,病人容易將損傷說成是事故的結果,因爲意外事故保險公司(不是政府)將支付補助。得到意外事故保險公司的補助比申請政府的補貼容易 些,幷且也多些,病人自己支付的費用經常是較低的。

開業醫生可能虛報兒童和老人的服務次數。雖然這種行爲可以增加開業醫生的收入,但它可以改變其費用的構成,因爲小孩的自我支付費用經常低于成年人。開業醫生的這種行爲有時可以從人們過度利用初級保健服務的現象中反映出來。

在新的體制下,這種不良的刺激的潜在影響可以降低到某一程度,但不可能完全消除。例如,第1組的病人自己仍然不支付醫院門診服務的費用。 因此,這些病人仍願使用醫院服務,而不使用開業醫生提供的服務。由于第一組病人都是低收入的人們,有可能他們將繼續這樣做,或者開始這樣做。

3.5醫院部門
3.5.1角色和目的
1992年,新西蘭有將近70個公共醫院,總共有15000-張床位;另外還有90個老年保健院,近4000張床位。私人醫院200多所,以小型的護理院爲主。

目前,醫院由地區衛生委員會管理。對于供方來說,事實上14個地區衛生委員會分成20到25個皇家衛生企業。政府正試圖建立一個由政府代表社 會而進行管理的一些大機構。一個典型的皇家衛生企業包括1至2個急診醫院,一個精神衛生中心和一些社區服務項目。按地理位置區分,它將包括一個主要機構和 幾個衛星單位,如護理院和其他服務機構。

正在準備建立社區信托公司。社區信托公司將提供非高技術的專業服務。所有權爲信托公司所擁有,可能是自願組織或者當地衛生局。建立社區信托 公司的主要理由是允許當地衛生局,特別是農村地區的衛生局,能按照自己的概念與知識、認識來管理幷提供一些服務。社區信托公司可能包括婦保院,酒精門診部 和康復中心。像其他供方一樣,社區信托公司通過與地區衛生局簽定合同的形式來獲取提供這些服務的經費。

建立皇家衛生企業目前存在的問題如下:
--債務的處理。過去的29個醫院董事會,後來的14個地區衛生委員會對于固定資産投資的籌集都是相對獨立的。隨後政府不得不通過减少貸款服 務需求量支付本金和利息,因此,醫院巳經積累了很重的債務,在他們進行有效地競爭之前,這些債務必須要澄清。醫院的累計債務已經達到6.5億元(1990 年爲3.46億元)。
--現有固定資産的估價。爲估計醫院固定資産的價值,醫院要提供一個平衡清單。要求皇家衛生企業獲得商業的回報率,幷每年按股份支付給皇家 衛生企業部長。商業的回報率到底是多少還未决定。皇家衛生企業也要支付稅收。對于社區信托公司,衛生保健改革方案爲其提供了一個選擇,將財産賣給將管理這 個醫院的社區或組織。
--特殊的毛利人問題。一些醫院所占用的土地屬于毛利人所擁有,但這些醫院要轉變成皇家衛生企業。因爲皇家衛生企業有自由處理固定資産的權力,他們可能會賣掉不再需要的土地和建築物。這就導致了與這片土地所有權有關的法律問題。

3.5.2醫院部門的資金
在以前的體制下,醫院通過封頂預算得到資金,不向病人收取費用。在現在的制度下,醫院通過封頂預算以及向病人收取部分費用這兩種形式得到補償。將來,其資 金的數量與來源方式將留給衛生服務購買機構來决定,地區衛生局,或者衛生保健計劃。 1992年2月1日將要開始向住院病人與門診病人收取部分費用。收費標準如表6.4所示。

有一些服務仍然實行免費制度,包括性病、婦女保健、與事故有關的服務及精神衛生。自費標準如表6.5所示。目前,14個區域衛生管理處都是按 人口數來計算預算,由衛生部支付。計算中不僅要考慮年齡結構,而且還要考慮當地居民的特殊衛生需要。可以允許花費超過1%~2%預算。實際上,這意味著所 有的區域衛生管理處都可超用2%的預算。

在新的制度下,補償的水平要通過地區衛生局與衛生服務提供者之間的合同來確定。合同中還要特別詳細說明多少資金可以從地區衛生局轉移到皇家衛生 企業或社區信托公司。如果他們願意,每個皇家衛生企業可以决定一個每個醫院的預算資金水平,每個醫院可以决定每個臨床科室的預算資金水平,但需要適當的管 理機構。

皇家衛生企業和社區信托公司將要與地區衛生局簽訂合同,後來也許與衛生保健計劃簽訂合同來爲當地居民提供服務,幷且達到一個同意的收費標準。事實已經表明,服務購買者與服務提供者之間的合同將有法律效應。

幾個區域衛生管理處已經向著新的制度取得了很大的進展。例如,Bay of Plenty區域衛生管理處已經與服務提供單位簽訂了合同。相類似的是,Auckland區域衛生管理處已經將自己分成兩個部分,衛生服務提供者與衛生服 務購買者。購買者部分將會加入到地區衛生局中,而提提供者部分將會加入到三個皇家衛生企業中。

1990年,新西蘭有將近3800個醫生和23000個護士。醫院臨床醫生目前從區域衛生管理處那裏獲取工資。將來將從皇家衛生企業中獲取工資。過去,臨 床醫生的工資水平通過代表14個區或衛生管理處的國家服務委員會與醫生工會(工資制醫學專家協會)進行協商决定。另外也有另一種醫院臨床醫生工會,會員包 括低年資醫生,稱爲住院醫生協會。國家服務委員會對談判的刺激作用幷不大,因爲實際上它不支付醫生工資。在新的體制下,國家服務委員會作爲政府雇主機構的 角色已經消失,雖然,作爲一個政府政策咨詢者仍然保留一點影響。

專科醫生經常有兩份工作,部分時間在公立醫院,部分時間在私立機構。在公共機構工作時間沒有限制。在私有機構工作時,醫生的報酬通常是按服務提供。

1991年,醫生的工資第一次開始由區域衛生管理處與工資制醫學專家協會協商解决。這種改變是在醫生反對新體制的罷工之後不久産生的。作爲工資制的雇員,在新西蘭,醫生有權力進行罷工目前,還沒有足够證據表明不同的支付工資方法有什麽區別。

决定護士與其他醫院工作人員工資的方式與醫生相似。在新的制度下,醫生、護士和其他工作人員的工資最終要通過雇員本人與皇家衛生企業直接協商解决。按照雇傭合同法(1992年),工會不再具有談判工資的資格。

3.5.3醫院的規章制度
按照1992年8月在議會中討論的衛生和傷殘服務法案,皇家衛生企業要成爲提供衛生和傷殘服務的一個成功企業,其目的是使皇家衛生企業成爲:
--與非皇家企業一樣創造利潤、一樣有效率;
--確認服務提供者應該達到的論理標準的一種組織;
--一個好的雇主;
--對社區利益負有社會職責的一種組織。

每個皇家衛生企業將有兩個股東,財政部長和皇家衛生企業部長。皇家衛生企業部長將執行皇家衛生企業的執行股東職責。
每個股東將擁有59%的股份。皇家衛生企業也要支付稅收和一個目標回收率,根據股東的股份分開承擔。回報率是以年爲基礎,其大小與其他國營企業相類似。

董事會由部長任命,包括具有不同技能的人員,如衛生保健,管理和財政。皇家衛生企業部長任命董事與董事長。每個董事要任命一個皇家衛生企業的執行董事長。皇家衛生企業和單位經理將任命不同服務部門的經理,如內科,外科和兒科,或者采用他們認爲是最合適的部門結構。

最近由國家臨時提供者委員會公布的一項報告說出了管理皇家衛生企業的主要原則:
--皇家衛生企業應該有明確的商業目標;
--皇家衛生企業應由高質量醫生組成,如不好好工作則可解雇;
--由股東委員會制訂經營目標,包括回收率;
--與政府要密切聯繫;
--對政府願意提供的服務進行補貼,而其他服務,如果目前是非商業性的要轉變成商業性的;
--建立一個競爭環境,以使公共醫院與其他服務提供者能公平競爭,通過有效提供高質量服務的方式來贏得合同;
--選擇能獨立决定怎樣有效使用資源的經理來管理醫院;
--建立適當機制來保證經理的工作表現能滿足股東們的目的。

在過渡時期,政府已經開始任命咨詢委員會向目前的區域衛生管理處提供怎樣轉變成皇家衛生企業的咨詢。委員會將負責决定醫院提供服務的結 構,特別是要解决在皇家衛生企業內部管理結構問題。例如,惠靈頓區域衛生管理處,目前有4個綜合醫院和6個老年護理院,可能轉變成2個皇家衛生企業:惠靈 頓皇家衛生企業和Lower Hutt皇家衛生企業。Canterbury區域衛生管理處可能分成3個皇家衛生企業。同樣,西海岸農村衛生管理處可能只變成一個皇家衛生企業。

3.5.4 經濟激勵
在目前的制度下,在醫院之間,或者在爲提供服務負責任的區域衛生管理處之間缺乏競爭。過去,這種情况已導致不良結果,特別是對于那些預算 不能滿足衛生保健的區域衛生管理處。由于不能支付建築和儀器設備的維持費用,一些區域衛生管理處减少了它們的固定資産。其他一些管理處停止治療病人。在許 多區域衛生管理處中等候治療的病人名單在加長。這種連續性的預算危機在1989年到達一個頂點,那時,衛生部長(工黨)解除了整個Auckla區域衛生管 理處,因爲繼續超支達每月幾百萬元。Auckland區域衛生管理處由特派員來代替,此特派員後來回到Auckla區域衛生管理處購買分處作爲國防部的首 席執行官員。

在新的體制下,皇家衛生管理處將是一種盈利組織,利潤的多少與皇家衛生企業的兩個股東制定的政策有關。很可能要求皇家衛生企業將利潤投資到它們的骨幹企業。皇家衛生企業之間將競爭病人,幷且有管理方面的自由度,例如以合同形式提供服務,以達到它們的目的。
 

3.6 藥物部門
3.6.1 角色和目的

新西蘭的藥物主要依賴于進口。大約80%的藥品是進口的。在新西蘭的經濟中,藥廠是相對很小的。大約95%的製造商都是國際公司的子公司。大部分藥品原料都來自國外。藥品開發工業是工業中一個主要組織。

零售藥房和醫院藥房都可得到處方藥品,但在農村要通過醫生。1989年有1000多個零售藥房。在藥房,甚至在超級市場或雜貨店也可得到 非處方藥品。零售藥房必須由注册藥劑師管理。藥房必須得到衛生部批准,幷在新西蘭藥品協會注册登記。沒有特殊的批准,一個藥劑師不准擁有多個藥房。這就意 味著在新西蘭沒有連鎖零售藥房。

有幾個藥品批發站,包括由藥房擁有的合作批發站。醫院通常直接從藥品製造商或批發站進藥。 1992年2月正式開始實施非醫院病人的最高自費限額。具體如表6.6所示(當然,如果病人得到的服務項目少,自付的費用可低于最高限額)。 1993年準備將定額支付藥費轉變成按百分率支付。怎樣計算百分比的詳細方案還沒有公布,在不同的收入水平組中實行不同的標準也還未决定。

3.6.2 藥物機構的資金
一個産品一旦注册,藥品公司可以决定它的價格。按照藥品利益案例對可獲得政府補償的藥品必須列入藥物關稅的清單中。實際上,工業部門與衛生部共同協商藥品的價格。價格必須與其他治療類藥品的價格在同一條綫上,幷參照其他國家,特別是澳大利亞及英國的價格。

可進口的藥品分成兩大類。第一類藥品爲除了病人最高支付標準外全部由國家支付的藥品;第二類藥品爲政府部分補償的藥品。對于這些藥品,除 了最高自付部分外,病人還要支付藥商制定的價格與政府補貼之間的差額。列入關稅的大部分藥品屬于第一類藥品。第二類藥品大部分爲新藥,其價格由協商决定, 但都高于現有的全額補償,幷且認爲是同類産品的藥品價格。

1990年,在新西蘭大概有4300種藥品,其中,大約2600種列入關稅清單。在列入關稅清單的藥品中,大多數(大約2100種)由政府補貼到共同支付的水平。沒有列入關稅清單的藥品大都是病人支付全部費用的櫃檯藥品。

對于列入關稅清單的藥品,批發商可以在廠家價格的基礎上加價lo%銷售。這種政策1992年9月開始實行。零售商在廠家價格的基礎上可加價12%。這兩種加價標準都是由衛生部制訂的。不在關稅清單中的藥品,零售可以加價50%。

3.6.3改革的經濟效果
在藥品得益條例下的藥品費用是由需求决定的,幷且不封頂。這是在新西蘭已經考慮一段時間的一種引起藥品費用上升的原因。從1991年到1992年,藥品費用已到達5.67億元,其中大部分都是由政府支付的。這個數字據說高于政府目標1個億。
計劃中的改革是要把政府對藥物的補貼納入購買者收到的整個預算當中。這將導致藥品補貼的根本性轉變。地區衛生局和衛生保健計劃可能都不願意接受不封頂、由需求决定的藥物費用水平。取而代之的將是進行藥物費用封頂的預算。

其結果,病人可能支付大部分藥品費用,可以采用提高自付比例的形式,也可采用全額支付不在藥品福利條例內的藥品的形式。一向要求醫生采用 較成本有效的處方行爲,爲什麽公衆支付藥品費用的阻力比支付醫院住院費用的阻力小,其中一個理由是由于大多數藥品是處方藥品,病人只能從開業醫生那裏得 到。病人面臨兩個自付費用(一是醫生服務,另一是處方藥品),他們可能把這兩個自付費用視爲一次收費。

增加藥品自付費用的另一結果,可能是增加末注册藥品的處方。醫生或購買者可能要傾向未注册藥品處方。自費部分的增加可能也導致未注册藥品的使用。

4. 各部門之間的關係
4.1主要决策者
在改革新西蘭衛生保健體系中主要决策者將是:
--作爲衛生服務購買者的地區衛生局和衛生保健計劃;
--作爲醫院服務主要提供者的皇家衛生企業和社區信托公司;
--决定醫院內資源使用的臨床醫生;
--提供初級服務的開業醫生和其他提供者,以及他們的全國性協會;
--監督機構代表:衛生部長,皇家衛生企業部長及財政部長。
在這個過渡期間,在總理和內閣部門成立了進行改革的計劃、實施和監測的權威機構,包含兩個主體,它們是:
--國家臨時提供委員會
此委員會監督區域衛生管理處向新的衛生提供者,皇家衛生企業和社區信托公司的轉變,在 這個過渡時期,此委員會的職責是提出皇家衛 生企業顧問委員會主席的建議,爲開發皇家衛生企業商業框架提出建議。後者包括商業平衡手段,及核定醫院固定資産的價值。最後,這個委員會將由皇家衛生企業 及社區信托公司管理處替代。該委員會向皇家衛生企業部長提出報告。
--衛生改革指導委員會
衛生改革指導委員會將設計4個地區衛生局。地區衛生局是代表當地居民的衛生服務購買者。
衛生改革指導委員會的另一職責是提出衛生改革的政策、立法和規章制度。地區衛生局將在1993年7月開始運轉。衛生改革指導委員會向衛生部長提出報告。

衛生改革管理委員會已經開始組織由地區衛生局負責的研討會,告訴公衆有關改革事宜。到現在爲止,計劃中的18個研討會已召開9個,反饋信息表明,臨床醫生 對改革的想法反應緩慢。面向大範圍公衆的研討會也在計劃中。 已經進行了許多試點試驗項目,包括使用不同的籌資手段以及不同的提供衛生服務方法。例如,在1992年6月,衛生改革指導委員會宣布85 萬元資金已經分配給10個試點試驗項目,在1990年爲45萬元。這10個項目是從75個方案中選出的,所有10個項目都是與評價新的服務提供方法有關。

4.2 目的和刺激的一致性
種種迹象表明負責新西蘭衛生保健改革的人似乎與改革的期望結果的想法不太一致。

對于衛生部長,其目的似乎是進行公共財政制度的改革,因爲這是現任政府的重要任務。通過統一購買初級和二級保健,以及對初級和二級保健的 總額預算,希望能抑制成本上升的政策第一次能獲得成功。對于"新西蘭債務危機"來說話,這些爭議是有另外的重要性。從1992年到1993年,政府期望負 債服務費用只占15%,希望新的預算赤字爲33億元(1990年爲17.4億元)。

對于開發和實施衛生保健改革來說,改革後面的控制力量對于解决舊制度的缺點,消除治療的等侯名單以及全國醫院效率上的差別是必需的。因 此,主要目的是通過提高效率來取得較好的結果。要想達到提高效率的目標最好是通過所謂的公司式的衛生保健企業。後者意味著在醫院裏要有明確的管理結構、利 益的刺激以及盡可能寬鬆的條件,使其具有競爭性地位,幷能調節市場。

第三種爭論意見表明新西蘭衛生保健系統改革的主要理由是控制開業醫生的行爲。自1940年代以來,開業醫生堅持要成爲一個自由職業,幷 且能够决定服務價格。一些衛生保健綜述與改革方案指出了由按服務支付的補償機制引起的問題,但直到現在,初級服務還沒有實行封頂預算。

4.3效率和公平性的經濟學涵義
對于政府來說,進行改革的一個主要理由是新西蘭醫院服務的效率在全國範圍內差异很大。政府也已經宣布在不同區域衛生管理處的等待服務時間也有 明顯差异。因此政府希望在服務提供方引進競爭機制,以便逐漸使效率接近,减少等候服務時間以及盡可能的使不同地方的等侯時間趨向平衡。改革的目的在于提高 效率及獲得服務的公平性。

然而,目前的新西蘭衛生保健體制或者將來新的體制都不能在人群方面達到完全公平。目前,大部分衛生保健費用來自稅收,自費也爲衛生保健提供了一定費用,幷且部分自費在新的制度下也不可能取消。

不同年齡和收入水平的病人,其自付費用標準大不一樣。例如,0~4歲兒童,對于第一組和第二組人群來說,其自付費用爲次均11元(1990年 爲5.85元),而第三組兒童次均爲31元(1990年爲16.50元)。藥費也波動在5元到20元(1990年爲2.65元到10.65元)之間,而住 院病人次均自付費用可以低到0元或高到50元(1990年爲26.60元)。可以認爲,從社會政策而言,爲低收入人群和小孩及老年人降低自付費用是必需 的。按照這些因素引進共付制度將導致不公平性。

對于要住院病人自付一定費用,政府已經列出許多理由,主要是提高效率。按照政府的設想,提高效率可以來自:
--在老的體制下醫院服務是免費的。現要求醫院服務自付一部分費用,這樣避免病人由于不願意支付初級服務費用而過多利用住院服務;
--鼓勵醫生和病人都來控制衛生保健費用,降低整個衛生保健費用;
--鼓勵健康生活方式;
--使高收入病人支付更多的費用,以改善公平性。

但是,這些方面是否能獲得還值得懷疑。例如,第二組和第三組門診病人自付費用似乎與開業醫生收取的水平相同。由于開業醫生可能增加他們服務的 價格(許多情况下已經這樣做),在新的體制下仍然有可能存在著醫院服務代替開業醫生服務的問題。衛生保健改變是否能確實有助于控制醫療費用,這個問題還要 進一步討論。最後,對于最後兩點:鼓勵健康生活與改善公平性,目前很少有證據表明自付費用與生活方式有關,幷且公平性可能已經通過稅收體系得到,而不是通 過將來可能的自費機制。

意外事故保險集資機制也存在著不公平問題。前面已經談到,與事故有關傷害的補償主要是意外事故保險公司的責任,同補償這些人由于不能工作的 收入損失一樣。對于意外事故保險公司來說,將事故性損傷病人放在私人醫院治療是一種成本有效的方法,因爲公立醫院有一很長的排隊名單,幷且還要支付收入損 失補償。結果是,事故性損傷病人對提供者有偏向選擇性。

5. 醫療保險政策分析
5.1 現行衛生保健政策和方案
以上介紹的新的新西蘭衛生保健體制的主要成分可以總結如下:
--已經任命特派員去行使目前存在的區域衛生管理處職責。這是成立新結構的第一步。特派員也已經由地區衛生局建制委員會所代替。
--衛生保健購買和提供的角色將要分開。
--衛生保健資金主要來自稅收。自費部分仍然存在,但水平和結構要調整。
--將要建立4個地區衛生局。它們將代表當地居民進行衛生服務的購買工作。地區衛生局的預算要封頂。預算將用于支付初級和醫院服務費用,以及傷殘病人的某些方面。地區
衛生局可自由向公立機構、私立機構或自願機構購買衛生服務。
--晚些時候,病人可將本人份額的資金轉移到私人衛生保健計劃,可轉入的數量待决定,但要反應病人的危險水平。衛生保健計劃要提供必需的基本衛生服務內容。
--大醫院或者醫院集團要建成皇家衛生企業。由任命的委員會來管理,管理形式爲商業性,幷要求有適當的回收率。
--已經任命了一個皇家衛生企業部長。他的職責是監督與管理皇家衛生企業。他和財政部長將平分皇家衛生企業的股份。社區可擁有一些小醫院,特別在農村地區。

5.2 現行衛生保健政策和方案的評價
負責新西蘭衛生保健改革的人們認爲新的體制類似于1991年4月1日英國實行的改革,但有所改進。特別指出的是在三個方面不同于英國的改革。這些差別,使得新西蘭的改革更有條理:
--服務提供者和服務購買者將有各自明確的角色,幷且被迫互相競爭。在英國,購買機構的職責沒有明確定義。
--服務提供單位爲國營性質的企業,幷爲其股東負有特殊的責任。提供者與購買者之閉的合同有法律效力。
--一個綜合的預算將分配給購買者。購買者將要求支付所有衛生保健的費用。如:初級衛生保健,醫院服務,藥品以及傷殘病人的支持性服務。在英國,不同類型保健的經費來自不同的途徑。

對改革的支持似乎越來越多。例如,初級醫生正采用更合作的態度,甚至有些已經開始與衛生局合作試圖尋找一個合理補償機制,共同分擔風險。 反對黨(工黨)也已表示執行改革的主要成分,包括將服務提供者與購買者分開,初級和二級服務結合,以及鞏固資金來源。但工党仍仍然對衛生保健計劃持有懷 疑,反對在1991年實行的部分自費支付政策。

改革是否成功主要依賴于如下兩個因素:
--爲了造就衛生服務的市場條件,改革的重點已經移到創立競爭性市場結構。許多重點已經放在衛生保健市場供需兩個方面。到目前爲止,大量 工作集中在爲供方,即皇家衛生 企業,和購買方,即地區衛生局和衛生保健計劃,制定適當的法律和組織結構上。其他問題,如合同的形式,已經在一定程 度上解决了,事實上,已經在一定程度上變得無關緊要。在一個競爭提供者、購買者和預算的企業,合同的形式和內容可以留給合同的雙方去解决,不需要中央政 策。至少,這是衛生改革指導委員會和全國臨時提供者委員會的觀點。

--引進私人衛生保健計劃的主要理由是需要在衛生服務購買方引進競爭機制,以便地區衛生局能進行有效的與需要有關的衛生服務購買工作。 基本原理是地區衛生局和衛生保健 計劃可以爲相應的病人提供不同的保護計劃來競爭病人。然而,必須制定規章制度以保 證在新西蘭的每個人都至 少得到最低量的服務,而不管他們選擇的保險公司是誰。因此, 必須制定一個基本衛生服務範圍。

如果改革計劃與實施者的目的確是想要建立一個衛生保健企業,盡可能地象一個競爭性市場一樣,則新西蘭衛生制度改革的成功將很大程度上依賴于在服務購買方的競爭是否完成和基本衛生服務範圍是否能確定。
(本篇完)