医疗储蓄户囗是否可以有效抑制浪费?

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「医疗储蓄账户」是否可以有效抑制医疗浪费?

文/蓝素祯 (2000.03.16)



最大的医疗浪费是否真的来自于民众?或许,我们必须针对医疗浪费的部份,做更详细、周延的探讨,而不是假设民众就是道德危机的主要参与者。

改革背景
健保法第 89 条明订「本法实施满二年后,行政院应于半年内修正本法,逾期本法无效。」因此,行政院卫生署于 1997 年 2 月提出「全民健康保险实施二年评估报告」,做为未来修正之参考。报告中关于改制建议部份,提出四个方向:行政组织、保险财务、医疗服务及医疗储蓄账户 (Medical Savings Accounts)。

针对医疗储蓄账户部份,卫生署认为因全民健保采综合性之医疗给 付,涵盖住院服务及一般门诊服务,虽有部份负担制度,但每月的医疗给付费用仍由开办初期的一百五十余亿元逐渐上涨至每月(1997年2月)一百八十余亿 元,年成长率达12%,而保险费收入年成长率仅为5%至7%。以此趋势观之,健全之财务将难以长久维系,永续经营之理念亦难以贯彻。因此,若能有效抑制民 众因第三者付费可能引发的道德危机(moral hazard),以及医疗服务提供者可能浮滥申报或超量处置等情况,将有助于维系收支平衡。

改革目的及具体内容
根据卫生署的医疗储蓄账户方案,其目的有二:
(1)抑制民众因第三者付费所引发的道德危机;
(2)藉助个别保险对象来核对其所利用的医疗服务(卫生署认为此 方法是最有效的监督机制之一,因为仅依赖保险人之审查效果是有限的)。换言之,即是为每位保险人设立一医疗储蓄账户,在法定范围内,被保险人及其眷属之特 定医疗费用由该账户支应,保险人定期通知被保险人其已使用的医疗资源。由于该账户是属于被保险人所有,保险对象自会撙节医疗费用,协助抑制医疗滥用,同时 也可以交互审查医疗提供者于费用申报的真实性。

方案具体内容为:
(1)将目前政府、雇主及被保险人所缴交的保险费总额依适当比例分开,一部份放入被保险人的个人账户,用以支应被保险人及其眷属之门诊就诊费用;另一部份则由健保局统筹,用以支付全体保险对象部份负担以外的住院费用、预防保健以及特定的高额门诊费用。
(2)所有的医疗费用,其申请手续、审查标准及核付方式都和现行制度相同。
(3)各群体保险费的分担比率、投保金额的定义以及眷属的计费方式等,亦维持现制,只是费率的计算不能以保险医疗费用为基础,而是只精算统筹支付的金额,再按比率回推全部医疗费用并精算费率,否则因个人账户可截至医疗费用,而将使统筹支付的保险金额被迫同幅缩减。
(4)个人医疗储蓄账户年终若有盈余不得提领,需留在账户中孳息,但有上限之规范。账户所有人过世后,账户内之余额可转帐给眷属或指定之受益人,惟该金额应免税,故相关法令须配合修正。
(5)账户内的金额若不足以支应所需的医疗费用时,可预支未来拨入医疗储蓄账户中的保险费,惟须加上利息清偿,且预支之金额不得超过该账户一年所存入之金额。
(6)对少数收入低但门诊医疗需求高的人而言,由于门诊部份互助功能的减弱,将使其财务负担较现况为重,可考虑以安全准备支应其部份费用,并以「个案管理」方式协助其就医。

卫生署对于执行本方案所预估之成效:
(1)行政程序虽较现况繁琐,却可以大幅减少健保所可能引起的道德危机。
(2)目前门诊医疗费用的成长率远高于住院医疗费用的成长率,医疗储蓄账户的实施,预计将使门诊成长率趋缓,使整体医疗费用获得较好之控制。不仅费率调升之压力得以舒缓,且部份保险费收入归属个人账户,而使眷属计费方式、被保险人适用之投保金额等压力皆可望因而淡化。
(3)结合医疗储蓄账户的全民健保制度虽会加重行政负担,但却对现制冲击最小,又符合社会保险精神(注一)及健全保险财务之有效策略。

评论
首先,针对因第三者付费所引发之道德危机(moral hazard)之目的。因,此问题并非全由民众所引起,医疗服务之提供者才是关键。从长期的实证研究中得知,病人缺乏足够的医疗知识、足够的时间去逛医院 (hospital shopping), 或者沉着地做出理智的选择,他们依赖医师的忠告与建议。所以,医疗服务之提供者(医师或医院管理者)不仅能够决定医疗价格,甚至可以诱发医疗需求。因此, 在医疗信息不对等的情况下,仅是单独控制由民众所引起的道德危机,恐怕不能真正解决道德危机之问题。
其次,藉助被保险人来审查医疗提供者于费用申报的真实性之目 的。究竟核对费用申报之真实性是否真能抑制医疗浪费?民众是否具有足够的医疗知识来判断医疗提供者的处置是适当、必要的,而非是一种浪费?如果医疗提供者 之费用申报无误,但民众却无法判断医疗处置是必须、适当的,最后,浪费由民众之医疗储蓄账户支出,反而失去实施全民健保的目的 ── 消除就医之经济障碍。
除此,再根据医疗储蓄账户支持者所主张的四个优点:
(1)抑制医疗照护的费用;
(2)增加医疗照护的可近性;
(3)提高医疗照护的品质;
(4)减少医疗照护的行政成本。
但是,医疗储蓄账户方案是否真的具有上述优点:
(1)医疗储蓄账户并不能真正有效抑制医疗浪费,因为许多医疗费用将从病人口袋中掏出。
(2)因为逆选择(adverse selection)的因素,让许多老人或不健康的人必须付出更多的费用,使其医疗可近性降低。
(3)医疗储蓄账户只是让病人对于价格更敏感,最后可能造成民众选择了低廉的医疗照护,而无法提升医疗品质。
(4)医疗储蓄账户无法减少行政成本,因为新规定与需求让监测更复杂化,反而增加行政成本。
目前实施医疗储蓄账户制度的国家中,新加坡政府虽然表示已经成功 地控制了医疗费用的成长。但因其制度是配合医疗储蓄(Medisave)、医疗共同基金(Medishield)、医疗救助金(Medifund)实施, 并且对公立医院投入相当多的改革计划,以公立医院作为最后的安全网,才能维持目前的医疗保险制度。因此,依照台湾目前的状况,希望透过医疗储蓄账户制度来 达到抑制医疗浪费,是缺乏许多配套措施;况且,最大的医疗浪费是否真的来自于民众?或许,我们必须针对医疗浪费的部份,做更详细、周延的探讨,而不是假设 民众就是道德危机的主要参与者。

※注一:一九九八年罗纪琼进一步阐释,医疗储蓄账户的金额是经过风险因素调整后,再由中央健康保险局存至个人账户,因其具备所得重分配功能,和新加坡原创、美国与中国大陆试行的方案皆不相同。
(完)