日本醫療保險體制的現狀與改革

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日本醫療保險體制的現狀與改革
2005-12-09


  內容提要:戰後日本逐步建立了比較完整和成熟的醫療保險體制,獲得了世界衛生組織的認可和好評。但近年來,隨著社會經濟環境的變化,日本醫療保險體制 陷入了剛性疲乏期,其可持續發展以及制度轉型成爲人們普遍關注的話題。本文通過有關數據和材料,對日本醫療保險體制的現狀與改革進行分析,幷進一步探討其 發展方向和前景。


  從世界範圍來看,日本是一個醫療體制健全、醫療質量和服務水平高、國民的醫療保障做得很好的國家。世界衛生組織發表的192個國家的健康指標 顯示,2003年日本人的平均壽命達到81.9歲,位居世界第一。另據2000年世衛組織公布的191個國家的醫療綜合評價指標顯示,包括健康水平、對人 權的尊重、爲患者服務的程度和均衡水平以及費用負擔的公平性等指標在內,日本的醫療保健體制的綜合目標實現程度得分最高,亦名列世界第一。

  這些成績的取得,除了國民生活水平的改善以及醫療技術的進步以外,當然還與健全的醫療保險體制有著密不可分的關係。戰後,日本在繼續開展被雇 用者醫療保險的基礎上,1958年又出臺了《國民健康保險法》,建立起以地區爲單位、對全體國民實施醫療保險的“全民皆保險”制度。健全的醫療保險體制, 是日本醫療整體水平居世界前列的保障。

  但近年來,隨著社會經濟環境的變化以及老齡化步伐加快,醫藥費不斷攀升,保險費嚴重不足,現行醫療制度的不穩定因素增加,醫療保險制度的可持 續性成爲人們關注的話題。2004年5月,日本政府在衆議院不顧在野黨的反對,强行通過了“旨在降低支付、增加負擔”的醫療保險和養老金等改革法案,執政 和在野黨的矛盾嚴重激化。此後,以民主黨爲首的在野黨堅决要求重新審議或完全廢除上述改革法案,在尊重國民意見、充分討論的基礎上,重新探討日本社會保障 制度未來。國民的不滿和擔心也給執政黨帶來了一定的壓力。包括醫療保險體制在內的日本社會保障改革的動向成爲人們普遍關注的問題。

  爲了緩和國民的不滿情緒,增加改革法案的科學性和透明性,强化法案確立的民主基礎,2005年4月14日,由各黨派參衆兩院議員參加的超黨派 共同會議召開了第一次會議,就日本社會保障、醫療保險的基本思路、制度設計和未來發展方向進行意見交流,希望通過研討和磋商,减少各黨派之間的分歧,達成 共識。

  本文在分析和總結日本醫療保險體制的發展、現狀及作用的基礎上,通過有關數據和材料,進一步分析和探討其具體的改革過程和發展前景。

  一、日本醫療保險的類型

  日本的醫療保險體制是以1958年出臺、1961年開始實施“全民皆保險”制度爲基礎,以國民可以自由選擇醫療機構就診爲特點建立起來的覆蓋全體國民的巨大體系。在人人享有醫療保險的醫療制度庇護下,醫療事業已發展成每年超過30萬億日元的巨大産業。

  從性質上看,日本的醫療保險可分爲兩大類:一是由國家、政府或者政府許可的醫療保險者提供的公共醫療保險,日本的醫療費絕大部分都是由這些保 險提供的;二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫療,這部分醫療活動所占比例較少,而且多集中在公共醫療保險不能涵蓋的特殊醫療需求等領域。

  公共醫療保險又分爲兩種類型,即按職業不同而設立的被保險者保險和按屬地不同而設立的地域保險。

  職業型保險是根據職業形態的特點,將同類型職業從業者劃歸爲一個保險集團而形成的醫療保險。由于歷史的原因,被雇用者保險根據所屬單位大小性質的不同,形成了幾個不同的醫療保險制度。

  實際上,不同醫療保險制度之間也有相互交叉的部分。一般而言,被雇用者退休後,即可以作爲被撫養者(家屬)參加被雇用者保險,也可以作爲國民健康保險的被保險者。因此,根據選擇的不同,可以由一種保險類型轉變爲另一種保險類型。

  除了上述醫療保險以外,還有由各醫療保險制度共同上繳的資金以及公費爲財源,由市町村負責運營的“老年人保健”制度,以及以被雇用者保險提供資金爲主要財源、由國民健康保險負責實施的“退休者醫療制度”等針對企業退休人員和老年人的醫療費調節制度。

  另外,因工作或上班途中導致的負傷、疾病、殘疾以及死亡等職業傷病,主要根據《勞動基準法》和(勞動者傷害補償法),由勞動灾害保險提供醫 療,患者的醫療費可全額報銷;因工作以外的其他原因引起的傷病等進行的治療和康復護理,以及爲達到預防疾病目的而進行的醫療活動,則主要通過職業型醫療保 險來提供。

  此外,日本還有全額由國家和地方政府負擔的公費醫療制度。例如,因戰爭傷病、原子彈受害者等的醫療費、根據結核病防治法接受强制隔離治療的結 核病人的醫療費等,全部由公費支付。另外,還有對低收入者、身體殘疾者以及社會弱勢群體補貼或减免醫療費用的制度規定。目前,適合公費負擔醫療服務的項目 共有20多種。這部分費用有的由國家和地方政府全額支付,有的則根據保險優先的原則,先從健康保險中支付,個人承擔部分由公費支付。

  二、日本醫療保險體制的分工與整合

  下面我們通過一些具體數據,來看一看“全民皆保險”體制下日本醫療保險的分工和整合現狀。

  1.參保人數。截止到2003年4月,現行各醫療保險制度中,加入市町村國民健康保險的人數最多,有4337萬人,約占總數的38%。其次爲 政府掌管健康保險,參保人數有3676萬人,占29%。加人健康保險組合的有3168萬人,約占25%。此外,參加各種共濟保險的有1001萬人,占 8%。

  近年來,由于經濟不景氣,失業或無業人員增加,政府掌管健康保險和組合保險人數呈下降趨勢,而國民健康保險人數則處于上升態勢。因爲被雇用者 退職以後,或者成爲被雇用者的被撫養者,或者成爲國民健康保險的對象等,從某種意義上講,國民健康被保險者呈增加趨勢也是自然的。也正因爲如此,國民健康 保險中老年人所占比例要高于其他保險,保險者負擔醫療費的壓力也相對較重。

  2.繳費方式和水平。各種醫療保險類型的繳費方式和水平各不相同。例如,中小企業從業人員參加的政府掌管醫療保險,保險費按被保險者月平均標 準工資的8.2%的比例從工資中扣除,本人和雇主各負擔一半。自營業者和農民參加的國民健康保險中,由于不存在雇用關係,加入者的保險費以個人繳納爲主, 但國家負擔醫療費用的一半。在保險費的徵收方式上,國民健康保險費由市町村根據法律按納稅方式或保險費方式向被保險者徵收。實際上,爲了方便徵收,90% V~上的市町村采取了納稅方式。其中,個人交納的保險費額中,50%根據被保險者的收入和資産多少徵收,其餘50%根據被保險者人均數以及家庭平均數徵 收。組合掌管健康保險的保險費率具體比例由各個組合自主决定,厚生勞動大臣認可。但法律規定,保險費的徵收範圍應在被保險者月平均標準工資的3%-- 9.5%之間。

  3.支付內容。目前,各制度的支付內容基本相同,主要有兩種形式:一種是現物支付,由醫療機關向被保險者提供診斷、治療、住院、藥品、護理、 上門醫療以及進行高科技醫療等實物和服務,被保險者及其家屬只要向保險醫療機關支付患者本人負擔部分的費用就可以接受醫療,保險者則根據規定向醫療機關支 付所發生的費用。二是采取償還式支付的方式,即被保險者先向醫療機關全額支付醫療費,然後再從保險機構報銷,得到應得的補償。目前,這兩種方式在各種醫療 保險制度中幷存。另外,也可以根據患者的需要提供特殊服務,如提供上門服務、牙科診療、鑲嵌金牙等,但需要收取相應的特殊服務費。

  4.支付比例。2003年醫療制度改革以前,不同醫療保險制度的支付比例是不同的。例如,被雇用者保險包括組合保險和政府掌管健康保險,對本 人的法定支付率(報銷比例)爲80%,被保險者本人需要向醫療機構支付20%的醫療費。家屬住院時的支付率是80%,外來就診的法定支村率爲70%。國民 健康保險因爲是以家庭爲單位參加保險,所以支付不分個人和家屬,外來和住院的支付率一律都是70%。國民健康保險中屬于退休者的,則與被雇用者待遇相同, 本人80%,家屬住院爲80%,外來就診爲70%。

  2003年4月以後,政府通過修改相關法律,對各制度的支付率進行了調整,目前各制度的支付率統一定爲70%,3歲以下兒童個人負擔爲20%,70歲以上老年人爲90%。

  5.高額醫療保險制度。當個人負擔的醫療費過大而超過承擔能力時,可適用對一定額度以上的醫療費給予報銷的高額醫療保險報銷制度。由保險者根 據個人及家庭的收入多少,對超過的部分事後給予償還支付。根據老年人保健法,對70歲以上老年患者,2001年以前醫療費采取的是定額制,門診每月四次以 內者每次收取530日元的費用,住院每天1200日元。2001年1月以後,在每月規定限額內統一徵收10%的醫療負擔,超過規定額度以上時,由高額醫療 費制度支付。2002年10月以後,老年人醫療費個人負擔爲10%,一定收入以上者爲20%。

  6.國庫補貼。由于不同行業和地區被保險者的性質存在很大不同,因此各保險者之間的財政狀况存在很大的差异。因此,國家在實施補貼時;一般是 根據制度的性質,對不同醫療制度按照法律規定給予不同數額或比例的國庫補貼。對老年人、財政基礎薄弱的保險者采取了一定的傾斜政策,以减輕被保險者的負 擔,保證各保險者財政方面的平衡。

  例如,政府掌管健康保險的加入者主要是中小企業的就業者,收入相對較低,國家負擔保險支付的13%以及老年人保健統籌金的16.4%。對組合 健康保險,因加入者主要是大企業就業者,除特殊情况外,一般不給予國庫補貼,只是根據支付費臨時補助金制度,對個別財政困難的組合從每年的國家年度預算中 給予數量有限的定額補貼(2003年補貼額爲151億日元)。對市町村負責的國民健康保險,因其加入者與其他制度相比,低收入者和年齡較大者較多,國庫補 貼也最多。根據法律規定,國庫負擔國民健康保險50%的支付費,負擔國民健康保險組合支付費的32%。另外,國庫還負擔各保險者的部分事務費,即向保險者 提供用于保險制度運營所需經費的補貼。總體來看,國庫對財力較弱、保險費負擔重的國庫補貼率較高,以保證醫療保險水平和負擔的公平性。

  以上是醫療保險分工和整合的大致情况。與一般商業性醫療保險相比,日本的醫療保險體制具有以下特點。

  1.强制性加入。日本的醫療保險采取的是對符合一定資格條件的人實行强制加入的原則。同時,爲了使低收入者以及高風險者也能够加入保險,在保 險費負擔方面,不是根據風險的大小决定保險費負擔的多少,而是按個人收入比例繳費的制度,根據個人的能力不同,保險費負擔也不相同。

  2.劃定保險集團。醫療保險的保險集團實際上已經按照國家法律事先確定了下來,個人不能任意選擇保險集團。因爲如果被保險者可以任意選擇保險 集團,在保險者不能按風險大小收取保險費的情况下,因被保險者的醫療風險程度和收入狀况不同;保險者的財政狀况會産生很大的不平衡性,會導致某些保險者 (保險集團)的財政危機。

  3.保險按定型化模式支付。基于醫療保險是爲了達到醫療公平支付的社會目的,在支付種類和金額上,日本醫療保險不是采取個別情况個別處理的方式,而采取固定的模式給予支付。

  4.醫療保險的運營由國家公共機關負責。考慮到醫療保險的特殊性質,日本的醫療保險的運營,采取由國家和地方政府或者具有類似資格的機構負責的方式。

  5.醫療費個人部分負擔。由于被保險者遭遇事故的頻率和程度不同,爲了保證公平性,各醫療保險制度中都設置了患者部分負擔的制度。

  6.具有收入再分配的性質。老年人醫療費較高,而實際上老年人醫療費主要由在職人員的保險費支付,因此實際上醫療保險具有向老年人轉移收入的性質。

  由于具備了以上特點,患者可以自由選擇醫療機構,患者的醫療選擇權得到了一定的保障,基本,上實現了所有國民皆享有公平醫療服務的目標,幷且以較低的負擔實現了具有一定質量保障的醫療。日本人的平均壽命世界第一,可以說與醫療體制比較健全有著密切的關係。