日本的醫療保險制度簡介

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日本的醫療保險制度簡介



  一、日本醫療保險制度的歷史及特點

  1、醫療保險制度的歷史
  日本的醫療保險制度始建于二十年代初,1922年,隨著健康保險法的制定,日本首先建立了以受雇者爲對象的醫療保險制度,其後又于1938年頒布了國 民健康保險法,建立了以自營業者、農民爲對象的國民健康保險制度。1961年提出要所有國民都有義務加入國民健康保險,從而日本實現了全民皆保險。

 1968年日本的醫療保險支付率達到了70%,1973年實現70歲以上老人免費醫療,同年,實現被保險者家屬醫療費70%免費,同時建立了對 個人負擔比例規定一定上限的高額療養費制度。1984年日本修改了健康保險法,實行醫療費個人負擔10%,利用新技術部分個人負擔的制度。

  1994年再次對醫療保險制度做調整,由患者負擔一定比例的住院伙食服務費,幷廢除了不斷加大患者負擔的陪同看護制度。1997年又一次修改醫療保險制度,從法律上規定參保者要負擔20%的醫療費,一定比例的門診藥費。

  2、醫療保險的特點
  (1)醫療保險本身與養老保險構成日本社會保險的兩大支柱,倍受矚目
  在日本醫療、養老、失業、工傷四大保險中,醫療和養老是整個社會保險的最主要的支柱,1996年,國家稅收和社會保險費總共支付社會保險費用 67兆日圓,其中醫療費支出(25兆日圓)占37%、養老金支出(35兆日圓)占52%,兩項合計占社會保險總之出的近90%。因此,與西歐各國相比日本 的社會保障應該說是以養老、醫療保險爲主要內容的制度。

  (2)醫療保險制度本身具有很大的慈善事業性質
  日本醫療保險建立的目的是爲了穩定勞資關係、安撫勞動階層、謀求産業和平,因此最初的醫療保險雖然覆蓋面不寬,但襄括了傷病、死亡、分娩,甚 至包括了家屬醫療費用的支出和探視慰問費用。1973年被稱爲日本的"福利元年",除對70歲以上老人實行免費醫療、把對家屬的保險水平由50%提高到 70%外,還新設了高額治療護理費支付制度,提高了分娩費和喪葬費。對被保險者來說,醫療保險是一項不可缺少的福利,對國家來說,雖然保險的目的已從"扶 貧"轉爲"防貧"但仍如同在開辦慈善事業。

  (3)醫療保險本身種類繁多,構成複雜,制度間不統一
  從醫療保險制度本身來看,分爲受雇者保險和地區保險兩部分,兩大部分又分別由健康保險、國民健康保險、船員保險和互助組合四大部分組成;從制 度運作來看,有分別由國家公務員、地方公務私立學校教職員參加的互助組合式的運營,有由700人以上大企業參加的健康保險組合式的運營,也有面向一般受雇 者的以政府爲投保人的政府掌管的運營和面向一般公民的國民保險運營;從保險的內容來看,不僅包括醫療費的支付和負擔,還包括分娩補貼、育嬰補貼、喪葬非、 療養補貼等;從保險對象來看,不僅包括被保險者本人,還包括其贍養家屬。從交費比率來看,有按定額交納的,也有按工資比率交納的,按工資交納的比率也由 4.92-10.0%不等;國庫負擔情况也各有不同,除事務性經費外,國庫還對醫療保險的部分支出費用予以補貼,補貼部分既有按比例計算的,也有按定額計 算的,真可謂五花八門。

  (4)資金來源爲保險費和稅金混合幷用
  醫療保險原則上應由投保人交納的保險費支付醫療費,但日本的醫療保險的資金來源由保險費和稅收兩部分構成,即國家補貼和國庫負擔部分是由稅收來彌補的。彌補的資額各制度有所不同,政府掌管的保險稅收補貼其給付部分的13%,國民健康保險的一半來自于國家稅收。

  (5)醫療費金額的確定采用醫療行爲報酬方式
  日本的醫療保險結算采用醫療行爲報酬方式,又稱診療報酬方式,診療報酬由國家確定。即國家分別對診察、檢查、治療等醫療行爲制定出價格,醫生 爲患者看完病後合計出上述金額向保險部門報銷。由于這種方式是將所有醫療行爲進行累加,又被稱爲"計件方式",這一方式也是造成日本醫療費增加的原因。

  二、醫療保險的制度類型及覆蓋範圍

  1、地區保險
  地區保險是依照國民健康保險法與1958年建立的國民健康保險制度,之所以被稱之爲地區保險是由于他適用于全國所有行政區和特別區。該制度的 運營主體即保險者是全國3249個市町村(特區)和166個國民健康保險組合。被保險對象分爲兩大部分:一是普通國民包括農民、自營業者;另一部分是一般 受雇者保險的退休人員。截止1998年4月國民健康保險的被保險者爲4,793萬人,其中退休人員424萬人。

  2、受雇者保險
  與地區保險相比,受雇者保險的分類比較複雜,根據保險對象的不同,分爲健康保險、船員保險和互助組合3大類,其中互助組合中又分爲國家公務員互助組合、地方公務員互助組合和私立學校教職員互助。每項制度的建立都有相應的法律做依據。

  (1)健康保險
  健康保險是1922年隨著健康保險的頒布建立起來的,他的出現標志著日本醫療保險制度的創立。健康保險法規定,受雇于5人以上企業的勞動者極 其家屬都必須加入健康保險,其中包括一般受雇者和日受雇者。一般受雇者保險中700人以上規模企業的健康保險運營主體爲企業自行建立的1815個健康保險 組合,一般受雇者和日受雇者的健康保險由政府運營。截止1998年,參加健康保險的雇員人數爲3,540萬人,其家屬人數爲3,487萬人。

  (2)船員保險
  船員保險是考慮到船員工作的特殊性,依船員保險法于1939年專門創立的醫療保險制度,該制度的運營主體爲政府,目前參加船員保險的雇員爲11萬人,家屬爲19萬人。

  (3)國家公務員和地方公務員的醫療保險
  日本國家公務員和地方公務員的醫療保險分別由依照國家公務員互助組合法和地方公務員互助組合法建立的互助組合管理運營,由于該機構專門經辦公務員醫療、傷亡、生育保險,因此,國家公務員互助組合、地方公務員互助組合成了公務員醫療保險的代名詞。

  互助組合具有特殊法人資格,與行政關係密切,同時受國家和地方政府的監督。法律規定公務員必須加入互助組合,即只要成爲國家或地方公務員,無論個人意願如何,從法律上便取得了會員資格,必須承擔交納保險費的義務,也有權享有相應的待遇。

  公務員醫療保險的對象是公務員本人及其撫養老和家屬。國家公務員有27個互助組合,目前共有會員162萬人、家屬237萬人;地方公務員54個互助組合,共計會員299萬人,家屬378萬人。

  (4)私立學校教職員醫療保險
  日本私立學校教職員原來也參加一般受雇者的健康保險,50年代後期從一般受雇者保險中分離出來成立了獨立機構----私立學校振興互助事業 團,專門經辦私立學校教職員養老保險和醫療保險。私立學校振興互助事業團與公務員互助組合一樣具有特殊法人資格,接受日本文部省的監督。保險對象是所有私 立學校的教職員及其家屬。目前教職員會員44萬人,家屬38萬人。

  三、醫療保險的資金來源

  醫療保險的資金主要來自兩部分:投保企業和個人交納的醫療保險和國家財政稅收的補貼。

  醫療保險是强制保險,一般雇員和公務員從工作之日起便從工資中自動扣除保險費。但參加國民健康保險的農民和自營業者因爲是非工資收入者,只能 自己到市町村政府交納,因此造成受雇者保險費的交納率可以達到100%,而國民健康保險的繳費率只有93%,按制度規定,滯納保險費者醫療費必須自行負 擔。

  保險費負擔比率各制度間有一定的差別。受雇者保險按工資比例,原則上雇主和個人各負擔一半。一般受雇者保險中政府運營的部分,其保險費率爲 8.5%,勞資各負擔4.25%;健康保險組合運營部分,由于均是大企業,雇主負擔比率高于雇員分別爲3.658%和4.736%,合計爲工資總額的 8.39%;日受雇者將其日工資分爲13個級,每級按定額徵收,金額從140日圓到2750日圓。船員保險徵收比率爲8.8%,勞資各負擔4.4%。

  公務員由于受雇于國家和地方政府,保險費雖然也是勞資各半,事實上雇主一方的保險是由國家和地方稅收出資,國家公務員部分由于包括了國有企 業、其繳費比率參差不齊,原則上個人繳費部分在2.46-5.00%之間;地方公務員個人繳費比率爲4.2595%。私立學校教職員的繳費比率爲 8.45%,勞資各負擔4.225%。

  面向普通國民的地區保險是按每戶定額收取保險費,平均每戶一年150,893日圓(1996年)。

  國家財政對醫療保險的補貼也因制度不同而有所區別。政府運營的一般受雇者保險其運營費(事務性費用)和給付額的13%由國家補貼;各健康保險 組合運營的一般受雇者保險,國家除補貼全部運營經費外,每年據給付情况予以補貼,1998年的補貼額爲67億日圓。船員保險的運營經費國家全額負擔,國家 公務員和地方公務員保險的運營經費全部由國家財政和地方財政負擔。私營學校教職員的保險國家只負擔部分運營經費。對國民健康保險國家負擔的比例較大,除所 有運營經費外,國家對保險金給付的負擔比率達32-5%(參見後表)。

  此外,醫療保險規定:對無工作能力、無收入來源、無法交納保險者,經核實可劃爲生活保護範圍,免交保險費,享受免費醫療。收入低下的農民和自營業者可享受免交一半保險費的待遇。

  四、保險的支付

  1、醫療費用
  醫療保險各項制度中除國民健康保險只負擔一般國民醫療費的70%、退休人員住院費的80%、門診費的70%外,其他制度都規定只要在社會保障 指定醫院看病,其診療費本人只負擔20%,醫療保險負擔80%。但對在個人要求的醫療機構看病的醫療費按其金額負擔部分費用,具體數額是:醫療費1500 日圓一下的負擔200日圓;1500-2500日圓的負擔400日圓;2500-3500日圓的負擔600日圓;超過3500日圓的負擔80%。

  2、家屬醫療費
  受雇者醫療保險參保的家屬均可享受住院費的80%、門診費70%由醫療保險負擔的待遇,國民健康保險的參保者則不存在家屬醫療的問題。

  3、住院伙食療養費
  一般受雇者在住院期間可以享受部分伙食補貼,以促進快速康復。伙食補貼一般1天760日圓,低收入者1天650日圓,住院滿4個月以後降至1天500日圓,低收入者家庭老齡福利年金享受者1天300日圓。

  4、高額醫療費
  高額醫療費只有在參保人及其家屬醫療費個人負擔部分超過63,600日圓(低收入者超過35,400日圓)時,才有權享受。支付原則是: (1)一個家庭的醫療費1個月內多次負擔超過30,000日圓以上時,以家庭爲單位,按合計數額計算支付高額醫療費;(2)同一家庭一年內享受高額醫療費 4次以上時,第4次起個人負擔限額降爲37,200日圓(低收入者降爲24,600日圓);(3)厚生大臣(相當于我國衛生部長)指定的長期高額疾病患者 的個人負擔額可减至10,000日圓。

  5、分娩費和配偶生育補助
  女性受雇者在分娩時可以一次性領取30萬日圓的分娩補貼,其配偶也可以領取同等水平的生育補貼。國民健康保險參保者只享受分娩補貼。

  6、喪葬費
  喪葬費包括參保者本人和其家屬兩部分。參保者本人部分一般爲一個月的標準工資,最低額爲10萬日圓。家屬喪葬費各制度有所區別,健康保險參保 者爲10萬日圓;船員保險相對比率較高,爲2個月的標準工資×7/10,最低額爲10萬日圓;3個互助組合的標準均爲1個月的標準收入,最低限也爲10萬 日圓。

  醫療保險的支付方式,在醫療費的支付方面是參保人在醫院接受診治後,只需交納個人負擔部分的費款,其餘部分由醫療機構向社會保險診療報酬基金報銷,農民和自營業者的國民健康保險向國民健康保險聯合會報銷。以上兩個機構均爲專門確認醫生是否有虛報醫療費現象的第三機構。

  五、資金管理和運作

  政府掌管的健康保險政府爲保險者,中小企業將從工資中扣除的保險費通過銀行彙入社會保險廳,形成基金;政府掌管外的健康保險、公務員和私立學 校教職員保險的運營機構爲各自不同的互助組合,保險費的征繳、管理和運營也由其全權負責;國民健康保險的保險者爲市町村政府,市町村負責徵集本地區居民的 保險費,以市町村爲單位形成基金,各自運營,征繳的保險費越多、患者越少,積累的儲備金越多。事實上醫療保險各制度已沒有積累儲備金的餘地,政府掌管的健 康保險1996年已經赤字也達1,976億日圓,國民健康保險其實已經出現了赤字,由于各市町村財政的補貼才使其還有213.7億日圓的節餘。現實是醫療 保險各制度已經沒有積累的餘地,過去按積累方式建立起來的醫療保險已趨向崩潰。

  六、組織管理與監督

  日本的醫療保險采用互助組合自主管理和政府管理幷用的混合管理模式。互助組合最早是以企業爲單位發展起來的,先由會員交納一定的互助金,企業相應配備同比例的資金,用于積累,待職工生病、死亡、退職時使用。由于日本社會保險起步較晚,她便代之履行社會保險職能至今。

  健康保險組合原則上以企業爲單位建立,企業在成立健康保險組合時,要將會員參加範圍、組合的組織概要、保險費有關情况、組合其他事業規劃告知會員。組合成立時,要將確定的保險費率、第一年的收支預算報厚生大臣批准。

  國民健康保險組合原則上按地區成立,一個地區可以成立一個或多個組合。國民健康保險組合的成立須經所在都道府縣知事的批准,組合本身具有法人資格。

  醫療保險制度的運作受厚生大臣或各都道府縣知事監督。厚生大臣和各都道府縣知事在認爲必要時,可要求醫療保險掌管運單位提交事業及財産狀况報 告,或派員現場調查。發現問題時,可采取必要措施,責令改正;如發現組合負責人有違抗改正命令時,有權罷免其職務,或部分更換班子成員。在發現組合違抗改 正命令或其事業繼續經營困難時,有權命令解散組合及其他醫療保險運營機構。

  七、存在的問題及今後的改革

  日本的醫療保險面臨的最大問題是資金問題。醫療費總額即國民醫療費99年爲30兆日圓,其中增加幅度最大的是老年醫療費。國民醫療費每年2- 3%,而老年醫療費增長6.2%,如果經濟增長高于醫療費增長,可以彌補醫療費增長的缺口,而97年以後日本一直處于底增長狀態,97年國民收入爲負增長 0.6%、98年負增長2.4%、99年增長率僅爲1%(見下表)。 

國民醫療費、老年醫療費與國民收入各年度增長水平

項目

年份

85

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

國民醫療費

6.1

5.2

4.5

5.9

7.6

3.8

5.9

4.5

5.8

2.2

0.2

3.0

老年醫療費

12.7

7.7

6.6

8.1

8.2

7.4

9.5

9.3

9.1

5.7

2.7

6.2

國民收入

6.8

6.9

7.3

5.0

1.7

0.9

0.4

1.7

3.2

-0.6

-2.4

0.1

 
  據預測,2025年將高達141兆日圓,其中老年醫療費將占一半,爲71兆日圓。另根據政府的推算,政府的掌管運營的醫療保險費率如果不從現 在的8.5%提高到23.5%,將難以維繫,預計2025年養老保險費率將提高到29.8%,這樣,醫療保險與養老保險合計費率將達到月收入的 53.3%,目前看是不現實的,因此,如何控制醫療費的增長將是政府的最重要的課題。

  目前,日本政府把控制醫療費和養老金增長作爲重要的改革任務提了出來,改革的重點有以下四方面:

  1、老年醫療費的改革。長期以來,日本70歲以上老人看病,無論實際花費多少,本人每次只交530日圓,而且一個月內已經交納過4次2120日圓,其後無論看幾次病都可免費。因此形成一些老人沒事就到醫院會朋友。政府改革的手段是,對老年醫療費實行個人負擔10%。

  2、要對計件支付醫療費"縮水"。對此的改革措施有2個:(1)根據醫院的醫術水平實行醫療報酬打分制,水平高的醫院醫療報酬分數高,相反則分數低;(2)實行醫療費用承包制或一攬子定額制。

  3、關于藥費問題。目前實行的是國家對認可的12000種藥品實行國家統一定價,如一片抗生素100日圓,醫療機構無論多少價格購買,醫療基 金都是報銷100日圓。日本全國有400家民營制藥企業,企業間競爭十分激烈,醫療機構爲了賺錢,盡可能壓價購買藥品,同時醫生盡可能多給患者開藥,以謀 取利潤。要改變這一局面,必須首先控制藥費,因爲與歐洲各國相比日本也是藥費占醫療費比率最高的國家,今後將要采取的措施是把國民醫藥費中藥費的比率限定 在1/4,同時對藥品價格决定機制進行改革。

  4、對醫院和診所進行分工調整。日本有9千多家醫療和9萬多個診所,公民可以到任何一家醫院或診所看病。由于人們都認爲大醫院名醫多技術先 進,今後的改革將進一步劃分醫院和診所的功能,參保者患普通病時,先要到診所治療,診所醫生認爲需要到大醫院治療時,由醫生出具介紹信方可到大醫院就醫, 這樣既可减少醫療費用的浪費,也可使大醫院集中精力診治重症患者。

  除資金問題外,日本醫療保險面臨的另一個重大課題是目前的醫療保險體制難以滿足患者的多種需求。即日本的醫生收入和醫藥費是官定價格,全國統 一,每個公民都接受同樣的醫療服務,在這種體制下,任何人想多付錢享受預約咨詢、瞭解治療方法等額外服務都是很難辦到的。爲改變這種狀况,政府考慮將來建 立一種保險醫療和非保險醫療的"混合診療制度",即在保留醫療保險的同時,用個人全額負擔形式,滿足預約治療咨詢的特殊需求。

  醫療保險面臨的第三大課題是調整各保險制度間的差距問題。如前所述,日本的醫療保險因每個人的職業不同,所參加的制度也有所區別,交納的保險 費也因此不同。健康保險參保者看病個人只負擔20%,國民健康保險參保者就要負擔30%,國民健康保險原本是爲農民和自營業者建立的,而現在大量的加入了 60歲退休者,這些人本來就沒有職業以年金度日,醫療費負擔的加重,造成了待遇不平等。同時,老年人的加入,醫療費的增加,也使得國民健康保險財政越發困 難。