意大利醫療保險制度概況

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意大利醫療保險制度概况

1.概述

結構
意大利醫療保險制度實行國家衛生服務。然而,由于大多數私立部門的供給是由公立部門承包的,所以衛生保健服務是以大體相等的比例由公立和私立部門提供的。公共資金通過21個地區當局流向600多個地方衛生單位。很多人擁有額外的私立醫療保險。

費用總水平
三分之二的意大利衛生保健服務由公共資金撥款。實際上所有這些都由中央政府籌集的。全國水平的衛生保健預算通過衛生部和財政、預算部之間的磋商决定。然而,最終是600個地方衛生單位决定費用。他們往常超支。赤字通過地區返回中央政府。

動機
初級保健醫生:全科醫生的報酬是按人頭支付。這一點與取得資格的醫生嚴重過剩一起,使全科醫生有經濟動機盡可能少地提供服務,迎合病人轉診和開藥的需要和願望。全科醫生這樣做的方式之一是將病人轉診給私立科醫生和醫院。初級保健提供者沒有控制費用的動機。

醫院
公立醫院按總體預算撥款。然而,由于這些預算可以超支,醫院沒有太大的壓力控制費用。公立醫院沒有經濟的激勵因素使病人滿意。私立醫院按每例病日向公立部 門索取費用,因此有經濟激勵因素使低費用的病人天數盡可能多。當治療私立保險病人時,出于經濟動機,醫院盡可能多地收費,只要不被發現從保險商名單上清 除。私立醫院確實有控制費用的動機,但總得使病人滿意。

籌資者
私立醫療保險市場相對地不發達。私立保險組織試圖使衛生保健費用最小化。他們這樣做的一條途徑是使用一個可接受的私立服務提供者的肯定性名單。

問題
>由于幾乎全部缺乏任何控制費用的動機,公立衛生保健費用的控制在意大利非常困難。
>易于公共費用獲得私立治療增加了費用。例如,當公立機構不能購置高技術設備時,私立部門購置同樣設備幷按合同提供給公立病人。
>排隊現象在某些地區的公立部門存在,已經可以獲得私立服務命名這種現象比較罕見。
>藥品
藥品必須經中央政府批准,也由中央政府定價。處方藥品肯定性清單來自于這些批准的藥物。對大多數處方藥品而看全國有百分之五十的共付費,最近免費人員减少了。有些地區政府在本地區提高了共付費水平。

改革
各種各樣的改革提議最近提交國會。包括:
>向年收入超過4千萬里拉(23300美元,1990年)家庭的人收取較高的共付費或國家衛生機構服務的全額付費。
>允許意大利公民選擇退出公立衛生保健部門。
>由意大利各地區負責彌補赤字,幷給他們有關共付費的更大權利。
>在公立醫院加强自主權和職業管理。

政治環境
中央政府近來有控制費用的强列動機。現在的政府赤字必須大幅度降低。意大利北部地區的政治分權壓力越來越大。

2.醫療保險系統的結構
2.1醫療保險系統背景
意大利的憲法認爲"健康是每個人的基本權利"幷"保證免費向貧困者提供衛生保健"。
自1948年以來,意大利是議會民主制國家。嚴格的代表比例意味著戰後所有51届政府必須是一個多黨的聯盟。1948年憲法要求分權,權力越來越多地下放到21個地區及所轄市(鎮)。

經濟是混合型的,龐大的公立部門到目前爲止所受到的私有化政策的影響比一些其他歐洲共同體國家小。作爲歐共體的創始成員之一,意大利實際上在公立財政方面比大多數其他大成員國面臨著更大的壓力。在比較發達的國家北部和比較貧困的南部之間還存著嚴重的不平衡。
意大利的國家衛生服務實際上是依據833號法律,也稱爲衛生改革法子1978年12月28日創立的。833號法律以這樣的句子開頭:"公衆將作爲 一個基本的個人權力和社區利益通過國家衛生服務保護健康"--幾乎直接引述了憲法的第32條。這一法令是繼一較早的立法之後,那一法律分別于1958年、 1968年和1974年統一了醫療保險繳費,將醫院置于公立之內,幷將醫院的財政責任轉交給國家的各地區。在國家衛生服務創立以前,衛生系統由提供各種業 務的衆多的衛生基金組成。意大利國家衛生服務爲全體公民提供全面醫療保險服務和統一的健康補助,對一定的服務要共同付費。這組織于三個水平:國家,地區和 地方。衛生部負責全國衛生計劃,建立健全標準和國家衛生服務的全面管理。更重要的是,它還負責國家衛生服務的財政。公立衛生預算在年度財政議案上作出,幷 由衛生部按事先排定的參數分配給意大利的21個地區。在公立衛生費用需要問題上,中央政府和地區政府之間存在著永恒的矛盾,中央政府的估算總是顯著低于地 區政府和地方衛生單位的估算。然後,地區政府負責利用這些資源保證其轄區的全體公民的衛生保健供給。這一職責的操作是由地區委派給地方衛生單位。地區衛生 計劃寫明具體目標、指標、投資規劃、人員配備水平和優先順序,但這些作用在地區不同。

地方衛生單位是國家衛生服務的關鍵部分。雖然地區政府將地方衛生單位合幷或分開以求更大的效率,致使其數目經常變化,但在1992年有659個地 方衛生單位。地方衛生保健單位提供廣泛的衛生服務--包括醫院管理、門診病人、日診病人、住院病人全科醫生或專科醫生水平的疾病診斷和治療、藥品供應、康 復和預防保健。每個地方衛生單位負責50000到200000人口的健康。地方衛生單位由一個地方理事會指派的執委會監督考察,幷在固定合同期內由職業管 理人員管理。

833號法律允許國家衛生服務的醫療衛生服務供給承包給私立部門,這已經開始代表著國家衛生服務的一個重要方面。法律授與病人在公立或合同機構不易獲得服務時可轉到非合同提供者的權利。

與意大利的大部分公立部門一樣,憲法規定權力下放(費用而不是收入)與缺乏果斷的政治領導共同導致虛弱的控制垂綫。雖然他們的無害原則使得漠不關 心比政治反對似乎成爲更合理的解釋,但到目前爲止,國會還沒有批准政府的任何國家衛生計劃。意大利政治任免權的重要性使得掌權者極力在立法中加入盡可能多 的自行决定的行政决策機會。在地方,衛生單位政治干預也是一個問題。由于腐化,毫不奇怪衛生是地區政府預算中最大的支出項目,衛生總費用在持續上升(在 1948年到1989年間每年按5.3%的速率)。
2.2財務系統的一般特點
國家衛生服務資金有三個主要來源:以保險收費形式繳納的工資稅,來自全國的國稅的補帖,還有共同付費。未被國家衛生服務購買的私立部門提供的衛生保健服務由私立醫療保險(據估計有16%的人口參加)和現金支付。
工資稅包括健康保險、社會安全保險和養老金,對雇主和雇員雙方都徵收。所有受雇的工作人員都必須按通常工資10.95%的比率繳稅款。店主、商 人、農民和個體業主交稅比率較低。個體業主的收入,和他們在主要職業之外掙得的收入,要按照低于全國保險的稅率,全部由個人繳納。儘管受到所謂削弱徵稅權 的限制,國家衛生服務得到一些來自地區和市(鎮)的稅收支持。1992年稅收改革幾乎廢除了所有的地區和地方的稅收權。
要求國家衛生服務的病人對藥品、專科醫生急診治、診斷和實驗檢查。醫療儀器和器皿共同付費或共同保險。後因工會或病人反對,醫院治療的共同付費被免除。
據1990件估算衛生部門資金總額的28%來自于國稅,35%來自國家醫療保險,34%來自私立醫療保險和共同付費(由于後來彌補了虧損,估算的 稅收部分有可能增加)。中央政府在年度財政議案上作出國家衛生服務預算。這包括二項重要內容:來自衛生工資稅的國家衛生資金,以及爲了滿足衛生部衛生保健 費用預算將從國稅中進行補助的資金。

國家衛生預算分爲固定資本(一般約總量的5%)和經常性費用。固定資本部分依各地區提出幷經衛生部(和經濟計劃內閣委員會)批准的投資方案而定。 但法律規定必須從國家南部的供應者購置部分固定資本,儘管很少遵守,但最近幾年國家衛生預算的固定資本部分絕對量和相對量都在下降,可能因爲中央政府更易 控制這種費用。
每一地區政府收到一份國家經費預算幷將其分配給地方衛生單位。以前,這種分配按照一個複雜的公式,涉及人口數、平均年齡、死亡率水平和其他特 徵,幷考慮歷史費用水平。然而,1992年以來,分配就幾乎完全依賴于人口數。衛生部保留衛生預算中的一小部分用于管理和象預防艾滋病一樣的全國性運動。
在國家衛生總費用中,稅收撥款部分近來在增加而征費部分在减少。1990年公立衛生費用總預算爲61.2萬億里拉(398億美元1990年),而1991 年的預算增加到78.8萬億里拉(482億美元1990年),但實際費用一般遠遠超出預算,這些赤字正常地轉入下一年的預算。據估算1990年地區預算分 配超支19%。地區譴責政府國家衛生服務投資不足,不重視衛生保健需要。

2.3提供系統的一般狀况
據估算,1989年國家衛生服務總經費671720億(466億美元,1990年)中52%用于醫院(公立醫院45%,合同醫院7%);18%用 于藥品;11%用于全科醫生和專科醫生;4%用于預防保健。總起來講,如果除外全科醫生和醫藥費用,約總數的13%用于私立部門,這種比例保持相對穩定。 近幾年,國家衛生服務費用的其他組成部分發生了一些變化,用于公立和私立醫院的的份額都在减少。增長最快的項目是合同專科醫生費用,通過藥房支付的藥費和 預防保健費用。所有這些在1984年到1989年間實際費用增長一倍多。用于通過保險或現金支付的病人的私立專科醫生和醫院保健費用也在增長,1989年 達到了衛生保健總費用的20%左右。

地區和地方衛生單位(其1989年收入的93%來自轉診)都沒有任何有意義的自有收入資源。然而他們却熱衷于中央政府撥付其資金的使用自主權。一 旦他們從國家衛生服務劃撥到資金,地區就理應做好地方衛生單位的組織管理確保其效果和效率。雖然有些地區保留重要的藥費撥款權力,但初級衛生保健和藥品供 給的主要責任在地方衛生單位。公立醫院在理論上由衛生部管理,但在大多數情况下直接由地方衛生單位管理。地方衛生單位也參加與負責治療國家衛生服務病人的 私立提供者簽定全同,具體條件由地區和衛生部制定。地區負責培訓輔助人員(護士,技師)和保證衛生保健人員掌握新技術。病人可以在全科醫生之間流動,當無 法獲得公立服務時,全科醫生也可以將病人轉診給私立專科醫生和醫院。

地方衛生單位的管理正在由行政管理型向醫學管理型轉變。直到最近,地方衛生單位一直由一個管理委員會管轄,其成員由地方衛生單位所屬市(鎮)委 派。1991年3月,立法將地方衛生單位的行政管理權轉交給一個由地區選派的技術長官。信托委員會取代了管理委員會。由于成員仍由市(鎮)委派,所以立法 制定了標準以確保主要成員是技術職業背景,降低了新組織的整體權限。

雖然有些地方衛生單位運作得很好,但地方衛生單位管理仍存在問題,包括與供應者和雇員合同不正規、過份的缺勤、貴重設備利用不足、隱含虧損和審計 安排的普遍不足。最近,財政官員介入地區地方衛生單位審計委員會,擴大了這一委員會的職責,這或許有所幫助。在有些地區,地方衛生單位擁有來自市(鎮)相 當的自主權,經常被看作一級地方政府,僅僅因爲他們的費用權力(1989年費用達到中央政府以下公立費用的約25%)。通常,控制垂綫是微弱的,地區、市 (鎮)和地方衛生單位間的關係仍然不很明確。

雖然多數决策是在地方衛生單位水平上作出,但地方衛生單位通常劃分爲大約l0,000左右人口的區域。地區間行政安排不同,但許多地方衛生單位劃分如下:醫院;全科醫生和供藥;婦幼保健;職業衛生;公共衛生;和精神心理衛生。
地方衛生單位的技術性衛生人員可以是全日制工資制,也可以是全日制私人開業,按病人數收取補帖,也有些人將二者結合起來。非醫學人員通常是工資制 的,因爲有一個基本的醫院醫務人員比例,雖然不同地區間有些變化。合同可以是全日制的或半日制的。國家衛生服務與衛生人員的合同必須在三年一次的中央、地 方政府和工會或各種職業的專業協會代表談判之後,在全國的基礎上訂立。爲國家衛生服務工作的醫生(和其他醫院雇員)也可在私立機構中工作,這是常見的做 法。最近有規定禁止這樣做。

2.4系統的投入和産出
據意大利官方統計,1989年意大利衛生保健總費達到國內生産總值的7.2%,其中的5.5%是公立資金。而1984年的數字分別爲6.6%和 5.2%。據估算,1990年每人衛生資本費用是l,113美元(1990年美元),略低于所有經濟合作與發展組織國家的中位數。像經濟合作與發展組織的 其他地方一樣,意大利實際費用是上升趨勢。例如,在1984和1989年間實際公立經費上升28.3%。圖4.1顯示資金來源和各部門費用比例。

1988年嬰兒死亡率是每1000活産兒9.3。圍産期死亡率是12.3‰(1988年);男性期望壽命是73(1987年)女性79(1987 年)。在80歲男性期望壽命是6(1987年)女性8(1987年)。1989年約14%人口超過65歲,而照顧比率(0一15歲或65歲及以上的人數除 以16-64歲人數)1991年爲0.49。不到39%的意大利人死亡率發生在醫院。這部分原因是長期保健床位缺短。
意大利衛生系統的高技術設備裝備充分,包括碎石機、據最近的估計,意大利擁有111台而英國僅有15台)CT掃描儀、核磁共振和治療儀(比如透 析機)。高技術的引進早普及迅速,私立部門更是發揮了重要作用。雖然實際上意大利的某些移植技術有獨到之處,但機會成本在這類領域不太樂觀。意大利腎臟移 植開始于本世紀50年代。據報道,1988年24個中心施行了約658例腎移植手術,4000例病人等待手術。心臟移植開始于1985年(1988年9個 中心做了約200例),肝臟移植開始于1981年(1988年6個中心進行了不到100例的手術)。約60%的碎石機裝備在私立衛生保健機構。

3.醫療保險系統的組成
3.1醫療保險系統的主要參與者
意大利醫療保險部門關鍵參與者如下:
>病人;
>支付者;
>初級衛生保健部門;
>醫院部門(急診,門診,日診,社區保健,長期醫護,心理衛生);
>醫藥部門;
>其他參與者;
這些參與者間的主要關係和財務及服務在他們之間的流向顯示于圖4.2。

3.2病人
1990年意大利人口是5765萬,全部有資格接受國家衛生服務的醫療保健。由于較高的期望壽命和較低的出生率二方面原因,意大利北部的人平均比 南部年老。1989年全國人口的14.3%年齡在65歲以上。1989年約全國人口的6%年齡在75歲以上。意大利是世界上出生率最低的國家之-,其人口 特徵將繼續老化。意大利被認爲是第一個需照顧人口多于工作的人的經濟合作與發展組織國家。

一項全國調查揭示:1987年意大利人平均因病活動受限天數爲6.5,北方地區發病率較高。同年平均臥床天數爲4.7,南方發病率稍高。人均住院 天數1989年爲1.9,遠低于經濟合作與發展組織的平均值2.8。然而,1989年入院占人口的百分率爲16.6,高于經濟合作與發展組織平均值16. 1。平均住院時間雖然仍高于1987年原國家衛生計劃制定的9天的目標,但已從1960年的29.0天下降到1989年的11。7天(等于經濟合作與發展 組織平均值)。

雖然呼吸系統疾病在南方更明顯一些,而北高侵犯神經系統疾病更普遍,但死因的地理變化幾乎很小。意大利15歲到64歲之間的人,32%表示自己吸烟,8%不吸烟。

有證據顯示:衛生保健服務消費與受教育水平而不是收入有關,意大利收入較高但受教育相當的個體經營者消費量與産業工人相近。然而,最近的研究顯示:意大利受較高教育的人衛生保健消費與其他人口在量上相似(看病次數,住院天數),但偏向于比較昂貴的項目。

原則上,國家衛生服務受到普遍的實質性的支持。然而,經常有媒介批評有些醫院還有排隊等候和過份擁擠現象。1991年一項歐洲七國的調查揭示:意 大利人對他們的衛生服務最不滿意,有些觀察家將其歸因于意大利人對國家服務普遍感到灰心喪氣。越來越意識到衛生保健部門的財政困難確實使得控制費用更加需 要。

除衛生保健系統外,意大利的一般公立服務也因爲明顯的低效和質量問題而召致廣泛的批評。不是對衛生保健提供的效益持否定態度,而是要批評特殊的私 立部門策略。比如,同時受雇于國家衛生服務和私立部門的醫生引導病人到私立部門就診以增加他們的收入。然而一般地說,只要國家衛生服務撥款許可,私立部門 的存在被認爲是有益的,可以增加病人對服務的選揮自由度。

對公立提供系統的人不能防止病人盡可能地逃費。據大多數觀察,病人逃費特別在南方嚴重,幷經常與全科醫生串通。常用的方法是讓老年親屬去取藥,以此逃避除領救濟金和低收入的家庭外都必須支付的共付費用。

潜在的病人逃稅在意大利是一個嚴重問題,一般减少了向國家衛生資金和中央政府交費的人數。雖然允許地區徵收新稅以支持衛生費用的提議遭到反對,但 在多數納稅人中,向國家衛生基金繳費的水平還沒有成爲一個引起爭論的政治問題。個人收入真實水平的不確定性引起了人們對免于共同付費的評定方法的譴責,因 此約束了政策的選擇。

病人對私立衛生機構提供衛生保健的需求和期望不斷提高(特別是由國家衛生服務付費時)。對私立衛生機構的偏愛在婦科和産科特別强烈(二者共占私立 部門診治量的62%),而在兒科和心臟科最弱(私立部門分別吸引了診治量的44%和39%)。私立醫療保健越來越多地用于主要的普通外科手術類型,而這些 手術過去在公立部門更受歡迎。私立衛生保健相對地在南方更重要。這主要由于歷史上南方就缺乏公立衛生機構,幷且大多數私立衛生機構與國家衛生服務簽訂了合 同。

據報道如果地方衛生單位授權拒絕病人前往合同(私立)醫院提供者,特別是在病人認爲私立務卓越得多的地方,病人就會感到大爲不滿。在這些地方(在 北方地區更常見),當病人可以擁有的選擇全科醫生和兒科醫生和選擇非盈利性合同醫院時的自由時,對選擇私立醫院部門加以限制病人更難以接受。

雖然得到的尊敬比一些其他國家低一些,特別是對全科醫生,但意大利醫生還是普遍地受到病人的尊敬。這種現象可能是由于他們的供給過度和相對缺乏培 訓二方面原因所致。最近,國家官方統計辦公室的一項調查體現了對醫院的有力支持:意大利醫院病人38%對其醫生"非常滿意",52%"相當滿意"。然而, "非常滿意"的人比例,從西北的48%到南方和島嶼的25%。衛生和食品標準一般仍評價較低。然而,對醫院的信任,加上社會的變化可解釋爲什麽發生在醫院 的生育比例持續增高及爲什麽養老院不斷增多。

對付疾病風險的經濟保障的需求很大。在國家衛生服務創立以前,大規模的醫療保險有著相當長的歷史。在二十世紀七十年代和八十年代早期,個人私立醫療保險迅速擴展。最後幾年增長率降低,但公司醫療保險方案(補充甚至取代國家衛生服務)變得越來越普遍。

病人組織是意大利衛生保健部門的一個新特徵。不滿的病人現在可找到保護他們的組織,這一組織將會公布他們認爲有過錯的醫生和地方衛生保健單位名 單。在有些情况下,還會尋求起訴。衛生保健問題,特別是有關共同付費問題在選舉上具有重要意義。老年人以領養老金者組織成員的身份影響政府的政策,這些領 養老金者組織反過來代表著工會聯合會。

3.3支付者
3.3.1概况
意大利衛生保健系統的主要支付者,除納稅者外,是官方登記的雇主和雇員。國家衛生服務的共同付費和私立醫療保險收費屬衛生系統資金的少量但仍是重 要的來源。用于公立費用的經費經中央政府流向地區政府然後流向地方衛生單位。地方衛生單位將其資金(和更多,預期消除赤字的中央政府額外資金)用于公立和 私立合同提供者的衛生保健服務。

私立醫療保險公司也用投保收入去購買私立衛生保健服務。共同付費由藥劑人員和急診醫療提供者保留,地方衛生單位補償義務的相應减少也就由地區的中央管理資金中扣除但僅限于彙出前(這樣有利于地方衛生單位的現金流通)。

3.3.2雇主、雇員和其他納稅考
納稅者通常通過兩種途徑納稅,一次繳納工資稅和另一次通過國稅雇主也必須繳納工資稅。納稅人是國家衛生服務的最終投資者。廣泛的逃稅問題被認爲嚴重地减少了政府收入。

工資稅包括醫療保險。社會安全保險和養老金(雖然這些是有明顯區分的),對雇主和雇員都徵收。公立雇員通過全國國家職工醫療救濟機構繳納工資稅, 其他雇員通過全國社會救濟協會繳納工資稅,納入普通中央收入。當前的通用稅率是工資的l0.95%。其中,雇員繳納1.3%,雇主繳納9.65%。

店主、商人、農場主、個體開業者稅率較低,相當于他們應納稅收入的7.5%,再加很少的必付費(不考慮收入)。然而,據估計,1988年個體開業 者代表著勞動力的30%以上,僅繳納了國家衛生資金的13%。有一個年收入稅收國值的評估值,通常爲4千萬里拉(23300美元,1990年)。只要超出 這一國值,就要繳納4%的稅,對領取工資的人員,雇員交這部分收入的0.2%,雇主繳納3.8%。在第二個評估國值,通常爲1億里拉(58300美元, 1990年),以上的收入不再征費。雇員和領取養老金的人從單獨活動或兼職工作掙得的任何收入都適用于這一同樣的稅率。領取養老金的人如果其收入超過國 值,通常定爲1800萬里拉每年(10500美元,1990年),必須繳納其收入的0.9%。直到最近,還有一個店主、商人和個體開業者最低繳稅量,爲 648000里拉(378美元,1990年)而農場主爲324000里拉(189美元,1990年)。這種評估的目的在于從宣稱收入低(可能是僞稱)的人 得到一個有保障的收入,但這被憲法法院推翻了。

普通收入稅有一個遞增的尺度,1990年最高稅率爲50%,用于收入超過35970萬里拉(220000美元,1990年)的人。

3.3.3共同付費
國家衛生服務的病人通過其必須爲之共同付費的項目和服務名單的不斷擴大,成爲國家衛生服務收入的越來越重要直接付稅者。最近,要求國家衛生服務病人共同付費和共同保險項目如下:

>藥品:每處方最多兩種藥物,最少3000里拉(1.75美元,1990年)(抗生素1500里拉(0.88美元,1990年);每處方最多 50000里拉(29.15美元,1990年),必須在批准名單上符合條件的藥物,按零售價的50%(對數量有限的傳統的,由于歷史的原因未注册的藥物爲 30%)。1992年至少有一個地區單方面將其主要共同付費率從50%提高到60%。
>急診醫療服務:急診醫療服務是免費的,但就診于專科醫生要有15000里拉(8.75美元1990年)的共同付費。
診斷和實驗室費用:診斷和實驗室費用是30%的共同付費,最少爲1000里拉(0.58美元,1990年),最多爲80000里拉(46.64美元,1990年)。
>醫療器具:參考現有的配眼鏡,助聽器,和安裝假體價格,共同保險費最高可達50%。
>牙科醫療:牙科治療是免費的,但鑲牙不包括在國家衛生服務補償範圍內。
>醫院治療:醫院治療曾經引入共同付費,但工會和病人提出抗議後取消了。
>交通:通常在意大利不負責交通問題,但國內不能治療而去國外者可能有所補帖。
領養老金的人和低收入家庭在理論上是免于共同付費的。然而,自1991年以來,這只能是在地方當局能爲他們支付共同付費的情况下。這是因爲已經證 明,其他國家衛生服務的病人精于逃避共同付費。他們可以讓有資格免費的人去爲其取藥,或者欺詐,例如勸說全科醫生允許他們去醫院治療,在那裏藥品和診斷試 驗都是免費的。所以,在大多數情况下,其結果是國家共同付費的赦免,但地方當局還是認爲是能查明這種騙局。

3.3.4私立醫療保險
約16%的人口擁有自己的私立保險。在80年代初,私立保險的範圍急劇增長,但最近却普遍保持穩定。1988年私立醫院的投保病人的一項調查表 明:僅1/3的人覆蓋了所有醫院費用,而一半以上的人在1980到1985年問首次領到保險單。私立醫療保險必須區分出公司系統,在雇員有病的情况下,爲 其提供額外補帖和私立補償或綜合醫療保險系統,這些都是通過盈利性商業保險公司提供的。意大利私立醫療保險傾向于相對單純,衆所周知幾個商業保險困難重 重。據報道,1989年意大利保險公司用于履行義務的費用超過了收入的大約740億里拉(5100萬美元,1990年)。1988年以共同付費爲基礎的衛 生計劃在一些部門(重工業、化學工業、金融公司、能源部門和運輸部門)非常廣泛,據估計代表著58%的衛生保健費用的私立保險市場。兩種類型的私立保險系 統提供的補帖,專門被設計用于填補國家衛生服務所沒有覆蓋的裂隙。這些可能包括私醫院和門診病人治療、牙科治療、每日疾病補帖和每日醫院補帖。保險單往往 不覆蓋國家衛生服務共同付費,儘管某些以公司的基礎的系統可能會包括。各系統之間保險範圍不同,但他們也許別無選擇,有些保險項目(例如艾滋病)總是被排 除在外的。家庭成員保險是常見的。公司補償保險系統的保險費往往在收入的0.5%一1%之間。

有些私立醫療保險機構提供需共同付費的其他提供者名單。-商業私立保險方案(估計代表42%的私立保險市場)的保險費取决于投保者的現在年齡、保險時的年齡和補帖的範圍。然後保險費按照國家衛生服務當前費用的指標體系計算。

私立醫療付費是减稅的。由于長期的國家衛生服務財政問題,常常考慮要鼓勵更多的醫療保險用于個別職業群組的,而不僅僅爲國家衛生服務的病人提供補償服務的提議。

幾家外國保險公司被意大利醫療保險市場所吸引。1991年合計總保險費爲11000億里拉(673000萬美元,1990年),比1990年同期 上升了20.1%,這些數據暗示著的變化還不清楚。總保險費中用于醫療保險的部分從1985年的2.1%上升到1990年的3.6%。

3.3.5政府和地方衛生單位
中央政府試圖通過制定國家年度衛生預算控制衛生保健費用。預算過程包括正常情况未來三年時間的全國衛生計劃,計劃中制定出國家衛生資金的地區分配標準(一般主要取决于人口多少)。
中央政府主要與衛生費用有關的部門是衛生部,其職責是制定全國衛生計劃,建立健全各項標準,及國家衛生服務的財政和全面管理。財政預算部對衛生費 用也有巨大影響。已經要求地方衛生單位的支出每季向財政部和衛生部報帳,幷且地方衛生單位的:三方審計委員會必須包括一個財政人員。

衛生部有三個重要的咨詢性組織。全國衛生理事會(包括40名成員)提出他們對多數有關國家衛生服務議案的意見,幷出版一份全國衛生狀况的詳細報 告。它由下列成員組成:衛生部和財政部、社會安全部和勞動部、地區、地方政府協會、醫學組織和技術專家的代表組成。這樣的不同組成意味著全國衛生理事會的 觀點可能常常與衛生部的觀點不同。衛生學會(具有2500名成員)是一個技術研究和咨詢團體,具有藥品批准和分類的專門職責。衛生學會是對衛生部負責的, 儘管它可以向所有的國家衛生服務部門提出建議。

地區政府的主要責任包括每三年制定一次地區衛生計劃(必須與全國衛生計劃一致);在地方衛生單位之間分配財政資源,劃定地方衛生單位負責區域和組 織結構,制定綱要尤其在投資領域。指明應該利用私立提供者的哪些服務。由地區彌補地方衛生單位赤字法律要求寫入法典已經有些時間了,但還沒有施行。

地方市(鎮)對衛生單位具有强烈的影響,但這種影響現在正在减少。地區向地方衛生單位分配資源,分爲固定資本和經常費用。許多地方衛生單位的實際 費用經常超出預算。最後通過來自中央政府的補助資金彌補。雖然地方衛生單位的責任是在其負責地域內提供衛生保健,但却是國家政府制定病人向國家衛生服務的 繳費標準,制定藥品價格和共同付費,確定醫生費用,幷决定哪些藥品可得到補償。

地區和地方衛生單位對衛生保健政策和改革及對私立衛生保健部門的態度,在一定程度上取决于他們管理的政治色彩。地方法律經中央的詳細審查才能生效。有爭議的地方立法最終由憲法法院裁决。

3.3.6經濟刺激
衛生保健費用和稅收相聯繫不是刺激個體納稅者節省國家衛生服務機構的利用。通常刺激他們盡可能多地享用他們支付的費用。在意大利的背景下。這可能意味著二件事:促使國家衛生服務爲私立醫療機構的高級治療付費;盡可能避免共同付費。
中央政府尋求控制費用,但最終不得不涉及600多個分開的地方衛生單位的費用决策。地方衛生單位沒有直接的節約費用的經濟刺激,正在努力加緊對其 活動的監督。然而,除定價以外,唯一有效的費用控制僅與固定資本費用有關。可以預想這對提供的服務在一段較長時期內的增加量可加以控制,但其效果很可能是 把費用轉向不受同樣限制的私立機構。

私立醫療保險往往不償還向個人要求的共同付費。這避免了沖淡共同付費的抑制效果。實際上,私立保險大部分集中在補充國家衛生服務提供的核心服務。在這麽做時,允許他們選擇保險對象,當然保險費不同。

3.4初級衛生保健部門
3.4.1全科醫生和兒科醫生
據估計,初級衛生保健部門占1989年衛生保健總費用的30%,應該分爲分科醫生行醫和專科醫生流動治療二部分。專科醫生治療不必要求轉診,由醫 院門診部,公立衛生中心及合同私人診室提供。1989年初級衛生保健吸收了近31%的國家衛生服務衛生保健預算,其中支付給全科醫生幾乎7%,專科醫生 6%,初級衛生保健處方藥品估計爲16%,急救站1%,其餘用于社區衛生服務。

初級衛生保健部門的中心人物是全科醫生,他們起著衛生保健系統守門人的作用,判定其病人是否需要由專科醫生診治,不太複雜的病則由自己診治。全科 醫生通常是與地方衛生單位簽訂合同的醫生,治療由國家衛生服務付費的病人。病人向全科醫生登記或如果是14歲以下,向兒科醫生登記,他們通常也與地方衛生 單位簽訂合同。設立兒科醫生是因爲認爲全科醫生處理兒童問題培訓不足(也是爲了提供更多的醫生就業),但是許多父母不管這些而找全科醫生爲其小孩看病。

1988年有59129名全科醫生和4679名兒科醫生開業,其中三分之二在省會城市,那裏只有全國5700萬人口的三分之一。在地區間也存在著 醫生分布的不平衡。東北地區每1000個成人有0.9名全科醫生,而南方爲1.39。每一個意大利人都應該向一個全科醫生或一個兒科醫生登記。全科醫生最 多登記1500人(1979年開業的醫生是1800人),兒科醫生是800人,儘管1990年一項研究發現全科醫生平均登記人數在900以下。

1989年另外有13000名醫生爲急救站工作,覆蓋所有全科醫生在夜晚和周末的工作。急救站創建于1982年,據許多觀察家認爲,這主要是增加 年輕醫生的就業。據估計,在取得資格的醫生中待業和就業的比例通常是17%。這種過度供給是國家衛生服務雇用相對大量醫生的重要原因,因爲意大利政府覺得 在一定程度上有責任爲這些醫生提供工作和就業。

意大利的25所醫學院校嚴重過度地向勞務市場供應醫生,儘管學校數量現正在下降,預測到2010年醫生的供求將會平衡。畢業幷參加進一步考試後, 任何醫生都能够使自己成爲一個不需監督的全科醫生、事實上,在進入全科醫生行列以前,醫生多數在醫院工作,作爲臨時代理全科醫生,或者在急救站謀職。當醫 生退休、死亡或辭職,使得一個地理區域內病人平均數超過每個醫生1000時,就從待業醫生名單上提供一名給那一地區。通常這樣的醫生一開始沒有病人向他登 記,許多年輕醫生在幾年的奮鬥中僅有少量的幾百個病人和相應的低收入。的確有40%的全科醫生登記名單在500病人以下。許多醫生未能成功地吸引足够的病 人以使其維持下去,幾年以後放弃了全科醫生工作。

與其他經濟合作與發展組織國家相比,意大利的全科醫生數异常多。1988年全國全科醫生比例是每1000成人1.17名,遠遠高于世界衛生組織推 薦的目標。然而,每1000名兒童僅有0.56名兒科醫生,遠低于每1000名兒童1.4的官方目標。醫生診病(包括專科醫生和醫院醫生)1988年是每 人11例,幾乎是經濟合與發展組織平均值每人6例的兩倍。1988年每個醫師的公立費用是72,926美元。

3.4.2付酬
1978年以來,地方衛生單位按人頭付給全科醫生和兒科醫生補助費。在這以前,付費是按服務付費。補助比例按醫生從業的時間(例如有20年經歷的 全科醫生得到比從醫不滿6年的醫生高30%的費用)、病人的年齡和地區的所不同。此外,還有一系列的其他報酬,包括少量的職位津帖、計算機津帖(每年 120萬里拉幷且1991年僅有15%的全科醫生得到)、崗位津帖(大約20%的補助)、文書記錄津帖(每年約4000萬里拉)。人口稀少和不繁榮地區工 作津帖,及不必繳納國家保險費等形式的補助。

由于一個擁有平均數以上的人登記的全科醫生可以有相當于英國工作的全科醫生的收入,擁有少量人登記的全科醫生的工資就明顯地少了。診所設備也不 足,1990年4月授予全科醫生一筆額外資金購買所需要的設備、工具以開展小型的外科手術,購置冰箱貯存血清。急救站按小時付工資。

意大利的全科醫生希望在按人頭付費和固定津帖之外擴大收入。1987年承包了31個獲准的按項目付酬的服務時,他們似乎已經取得了成功。但幾個月 後,這些付費中止了,因爲這一所列出的項目比預料的應用更廣泛。付酬辦法和支付量由中央政府在與醫生代表商談後以全國水平制定。地方衛生單位必須爲全科醫 生的服務付費,却不能影響全科醫生的經濟動力機制。

3.4.3醫師組織
幾乎所有意大利全科醫生都單獨工作,而不是合作工作的。這是由于習俗及他們與地方衛生單位簽訂的合同兩方面原因所致。由于按人頭補助構成占醫生收 入的比例如此高,而日常費用又低,成組行醫幾乎沒有經濟利益。最近的一項調查發現,在應用著的70種各種各樣的計算機系統中,僅5000名行醫者應用某一 醫用計算機系統。

1987年償試全科醫生的酬勞合同制,鼓勵結組行醫。如果三個醫生結合在一起,他們得到等4.7%的人頭補助、行醫津帖和保險補償。截止目前,這些刺激因素還沒有太大效果,據認爲成組工作的全科醫生僅有大約1%。

意大利的全科醫生有同時在兩個或三個職位工作的傳統,或在另一個急救機構,或在一個私立或公立醫院。這意味著沒有動員意大利全科醫生與像其他歐洲 國家那樣將全科醫生行醫衛生中心結合。這樣,意大利初級保健在全科醫生和社區保健之間被割裂開來。這也會刺激全科醫生將國家衛生服務的病人轉診到他們的第 二個(可能是更賺錢的)工作地點。然而,1991年的財政議案禁止了全科醫生和醫院醫生持有一個以上的與公立或合同機構簽訂的合同。

3.4.4病人選擇
地方衛生單位有一個供病人選擇的開業醫生名單。地方衛生單位發給每位登記病人一張醫療卡,稱爲個人醫療薄,用來記錄病人病史的主要細節。按理,這 樣病人就應該去尋求所登記的全科醫生治病。然而,病人可能毫無理由地更換醫生,而全科醫生必須有正當理由才能在其名單上將病人除名。

通常由全科醫生向專科醫生轉診,地方衛生單位起配合作用,儘管婦科醫生、眼科醫生和牙科醫生可以不經事先轉診而診治病人。全科醫生也轉診病人去做 實驗室檢查和進行醫學診斷。如果公立實驗室(或任何其他急診醫療機構)不能在四天內提供服務,病人有權去私立機構,而由國家衛生服務付帳。

南方地區的居民在相當大的程度上比北方和中心地區的居民更依賴于急診保健。這一趨勢反映在地方衛生單位的預算上,北方和中部的地方衛生單位用于私立合同和額外合同醫院保健的費用預算較少。

3.4.5專科醫生、衛生中心和診斷機構
在國家衛生服務開始以前,最大的疾病基金--全國疾病保險學會就已經創立了自己的衛生中心網絡,職員爲合同專科醫生。隨著國家衛生服務的形成;門 診部在所有的公立醫院建立起來,幷成爲衛生保健部門的新特點,但是衛生中心繼續存在,幷且隨著公立和私立機構數目增加而增加。專科醫生的作用僅限于診斷, 因爲不允許他們從事較低級的操作。然而,專科醫生也可能與醫院簽訂兼職合同。在北方,專科醫生診所很普遍,而在意大利南方,專科醫生更有可能獨自工作。

專科醫生急診保健的補償難以分析,因爲每一個機構都想發展自己的計劃而幾乎不編輯資料。在公立機構工作的專科醫生(數量是18%一20%)既由地 方衛生單位發工資(如果簽訂兼職合同)又可能發給計時工資。在私立機構,與國家衛生服務簽訂合同的專科醫生可能接受按服務項目的收費。收費由全國合同决 定,經常由衛生部更新。經常有抱怨說,全科醫生不是努力去解决病人的健康問題,而是喜歡將他們轉診到專科醫生。1990年合同專科醫生保健的費用是地方衛 生單位總費用的3.3%。

有些專科醫生服務來自地方衛生單位預算的醫院部分,有些來自初級保健部分。因此,確定專科醫生保健的總費用是困難的。共同付費通常是存在的,但在 過去被引入和廢除過幾次。1991年財政議案第一次允許國家衛生服務與股份合作有限公司簽訂合同,在急診部門合作。以前僅有可能與個體專科醫生簽訂合同。

3.4.6醫生協會
專業上和政治上最重要的組織是醫生工會,所有的開業醫生都必定從屬于它。工會既能使醫生與國家衛生服務解除合同,又能够禁止所有的開業。負責監督處方的官方組織,以及其他機構中都有其代表。

意大利全科醫學協會創建于1982年,有8000名成員,是自願參加組織起來的最大醫生協會。協會出版一本雜志《全科醫學》還有其他有關專科醫生的自願專業性小組。唯一被所有醫學專業成員接受的非商業性簡報是醫藥信息簡報,由衛生部出版。

3.4.7經濟刺激
全科醫生是專科醫生和醫院服務的"守門人"。他們是按人頭收費。他們一般單獨工作,幾乎沒有支持部門或機構。因此只要有可能,他們就將其病人向其他部門轉診的動機。這在向專科醫生和檢驗機構相對高的轉診率中可以反映出來。
另一方面,對全科醫生向專科醫生轉診沒有抑制因素,而且這也可能是取得如果願意可自由地轉向另一全科醫生的病人信賴(和按人付費)的一條途徑。

不像許多其他國家,意大利的專科醫生擔負著大量的公立醫院外工作。這些工作的補償方式不同,但大部分是按時付費和按服務付費。一般這種方式會鼓勵醫療的過度提供。

似乎沒有一個刺激因素或鼓勵因素,促使初級保健醫生從事節省費用的社區衛生或預防保健工作。

3.5醫院部門
3.5.1醫院

所有的公立醫院和許多私立醫院都有門診部,提供急診專科醫生治療,但他們的功能與非醫院專科醫生機構相似。據瞭解1991年醫院保健幾乎占公立衛生保健總費用的55%。

意大利衛生保健系統以合同方式爲基礎,有五種類型的醫院:
.純公立機構:純公立機構由地方衛生單位撥款和管理,包括醫院、日診醫院、急診服務機構、臨床實驗室、康復中心等。
.非盈利性機構:非盈利性機構有大學教學醫院、公立科研醫院、教會醫院,也可以提供急診保健。雖然他們治療國家衛生服務病人的補償來自地方衛生單位,但他們是自我管理。
.國家衛生服務的合同盈利性機構:包括醫院、急救診所、診斷中心、康復和護理院。
.盈利性機構:盈利性機構與國家衛生服務額外簽訂合同,爲國家衛生服務病人提供服務。
."純"盈利性機構:這些機構完全依靠治療自費病人和私立健康保險病人。

官方統計中將公立的非盈利性的機構合幷在一起,都按公立部門對待。也就是說,私立部門僅指盈利性機構,他們每一個都可以提供一個以上的合同服務。1989年90%的私立機構與國家衛生服務簽訂某些合同。

現在提供國家衛生服務醫院保健的是l074個純公立醫院,1988年擁有幾乎77%的全國床位和81%的國家衛生服務病人;84所非盈利醫院,擁有6. 5%的床位和8%的國家衛生服務病人;616所盈利性醫院,26%的床位和11%的國家衛生服務病人。在公立醫院有少量的私立床位。公立醫院的總病床數 1989年大約爲369000張。許多人認爲,這表明醫院病床過多。1989年公立醫院每1000人擁有病床7.5張,而作爲最佳數字寫在最初全國衛生計 劃的數字是o.6。結果是,住院病人病床占用率1989年僅爲70%(而同年經濟合作與發展組織平均爲80.2%)。如此低,表明醫院部門低效率問題嚴 重。日診醫院是醫院部門中較小、但不斷擴大的部門。

公立醫院病床利用不足非常嚴重。例如,1991年的一份官方報告顯示:普通外科病床占用率在公立醫院爲69%,私立合同醫院爲83%。然而最近幾 年在中央較大壓力下,公立病床數正在削减,醫院關閉。與醫院病床過量相反,護理院病床缺乏,儘管這是老年長期保健的更高效率的形式。

與衛生保健的其他方面一樣,醫院的設置地理變化顯著。由于地區醫院治療質量的不同,一定量的病人從一個地方衛生單位管區流向另一個管區的醫院。醫 院配置結構中的公立--私立混合也存在著明顯的差异。意大利的醫院中,私立醫院略低于37%,這一數字隨著地區的不同而在13%一54%之間變動。就全國 而言,1989年87%左右的私立醫院收入來自國家衛生服務。

然而,私立醫院一般傾向于僅提供有限範圍的臨床服務,包括老年、精神和體質殘疾的長期保健。1991年用于精神疾病總床位數的66%是在私立部 門,57%用于長期臥床,57%用于康復保健,88%用于理療。雖然有些私立(一般爲非合同)機構現在開始越來越多地提供先進的技術含量較高的複雜服務, 不斷的、有規律的南方居民向北方和中部公立醫院的遷移說明:私立醫院在南方尚不能很好地替代公立醫院。

3.5.2公立和私立機構
雖然越來越多地利用非合同私立機構,但國家衛生服務主要利用公立的和合同的私立醫院,診所和實驗室。如果非盈利機構符合一定要求,國家衛生服務有 責任與他們簽訂合同。在任何國家衛生服務下,醫院住院的先决條件是病人醫生的住院早請和病人的入院證明書。這種手續在急診情况下可以延緩辦理。1989年 引入國家衛生服務醫院治療的共同付費,領養老金者和低收入家庭赦免。由于不受歡迎,在一個試用期後就放弃了。

如果公立機構在四天內不能滿足病人的需求,必須同意病人去私立部門。一旦病人從地方衛生單位獲得利用合同服務的權力,病人可以選擇,不會指定利用 哪一個提供者(因爲補償規則全國是固定的)。然而,有些高費用服務(比如核磁共振)被有意識地排除在國家補償範圍之外。在這種情况下,有關地區决定自己的 補償政策。

按照原始的改革方案,只有公立機構充分利用時,國家衛生服務才可以將醫療服務承包出去。也就是說,這只是作爲一個暫時的解决辦法。但私立部門已經 成爲國家衛生服務住院病人衛生保健提供的一個獨立部分,特別是在南方和某些中心地區。由私立合同機構承擔的國家衛生服務的部分服務在1982年以來廣泛保 持穩定。不斷地依賴于私立機構的原因有待討論。可能是私立服務仍有補充作用,也可能有某些公立--私立串通起來保留合同私立部門的國家衛生服務市場份額在 沒有公立部門提供一定服務的地區(如南方部分地區),合同醫院可以有效地使用壟斷特權。

最初,在國家衛生服務(包括私立合同醫院提供的服務)與私立部門之間區分清晰。然而,由于額外合同醫院服務的增多,這一區別已經越來越模糊了。這涉及到允許病人支私立機構時,的引起的由國家衛生服務補償的部分或全部費用。

3.5.3支付給醫院服務的費用
雖然醫院基準水平價目表是按全國水平制定的(在地區水平有小的調整),却是地方衛生單位必須與合同及額外合同私立診所結帳。私立醫院服務費用的支 付是按日計算的。這類問題每年談判一次,由代表地方衛生單位的全國社區協會參加。由公立和合同醫院提供的服務,是免費的。只有非合同醫院要求病人先付費, 以後申請補償(在地區制定的最大額以內)。

據觀察家描述,按日付給私立醫院的比例低于公立醫院的每日費用(通過總費用除以病人天數估算),儘管私立醫院的平均住院時間更長。事實上,由于兩 個部門的內在區別,兩者的比較必須極爲謹慎。公立醫院必須提供幾乎全範圍的服務,有著比私立醫院固定的工作安排。私立醫院能够選擇最獲利的服務。在分期償 付的處理上也有重要區別,幷且如果轉向私立機構使公立機構的服務能力得不到發揮,有人主張將其納入私立機構的服務成本。

除私立機構有意識地延長私立部門住院時間的政策之外,費用償付方式不同也可以反映不同的治療側重面,即私立醫院提供更多的長期保健、老年醫療和康 復。不同的側重面减少了在公立和私立部門之間競爭和替代的可能性,也有可助于解釋爲什麽私立醫院費用的份額固定。另外,私立醫院成本較低部分因爲人員比例 較低。另一方面,意大利稅法允許私立機構注銷投資成本,也可以在金融市場籌集投資資本。而且,國家衛生服務給合同提供者的補償費含有固定資費用津帖。

3.5.4競爭
大多數私立醫院否認與公立部門尋求競爭,雖然這引起爭議。非合同私立機構比較可能承認這種競爭。許多合同的和非合同的私立醫院購買廣告媒介(電視、廣播電臺)以宣傳其服務。

在合同部門內部全國水平的定價和地方水平的供給决策(通常以全科醫生轉診的形式)是分開的。因此合同單位不以價格競爭,因爲病人經常部分或全部地 由地方衛生單位或私立健康保險補償,甚至由非合同私立機構服務,這些也是不可能在價格上競爭的。而且,正如大多數專業文章所主張的,衛生保健天生缺乏價格 彈性。

直到最近,質量競爭一直意味著比公立或其他私立機構提供更優良的住宿環境。更靈活的診視和預約時間,較短的等待時間和更快的提供診斷試驗。然而, 對一定範疇的私立機構競爭起來越變得以技術爲基礎,特別是在診斷領域。由于衆所周知的原因,私立機構更不會在醫學技術投資方面落後,任何新進展首先進入市 場都有著可觀的商業利潤。固定資本費用不足經常成爲公立醫院的一個問題。爲改善這一狀况,雖然與限制醫院部門費用的目標相衝突,國家衛生服務還是自 1988年開始了一項主要固定資本支出的計劃。

私立醫院有時表現出明顯的投機行爲。如果病人症狀加重,要求醫療時間和設備比預期的多,他們可能被救護車轉往公立機構。然而,一種新的大型裝備精 良的私立醫院正在出現。由于這種醫院沒有國家衛生服務病人,所以它完全依靠在私人病人(和他們的保險機構)中的名望。這樣,創造出一種不同的、更面向消費 者的激勵機制。這種醫院的市場通常局限于非國家衛生服務付費的病人,但各個病人選擇原則的擴展(超出私立合同部門)都對其有利。