法國醫療保險制度改革

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法國醫療保險制度改革

2.l概述

對法國人來說,任何改革措施都必須符合社會團結的原則,幷且必須滿足病人選擇醫療保健提供者的自由和醫療保健提供者選擇開業方式的自由。法國政府則期望對 衛生保健財政支持的許多方面進行嚴格的中央控制。對法國衛生保健系統的費用與效率的擔憂儘管有所增加,但尚未達到危機點。

現行的改革措施更加關注控制費用。主張政府在財政支持和現行體制的操作方面必須發揮更積極的作用。這方面的改革已經獲得了明顯的成功,其中最引人 注目的是公立醫院總額預算的引入。現在這個措施正被擴展到私立醫院和急救保健方面。人們認爲這條道路將會繼續堅持下去,除非幷直到它遭到明顯的失敗。

現行法國醫療保險制度中的許多成份都依然有效。一攬子有保障的衛生保健服務項目正在發揮著作用;公衆保險基金有義務對所有人來者不拒;基金的穩定 性得到了保證;共付成了衛生保健籌資的一大特色。初級衛生保健的提供者是與疾病基金會簽訂了合同的獨立的私人開業醫生。醫院保健的提供建立在分權的基礎 上。

然而這些措施也存在一些問題。由現在的以職業範圍爲基礎的疾病基金向競爭性的獨立基金的轉變將是一個主要的管理任務,幷需要政治上的努力。以風險 爲基礎的繳費可能不被接受,禁生用保險來承擔共付也可能不被接受。最重要的是,改革可能意味著中央政府的作用會變得更小,意味著最近計劃或現在正要進行的 改革是處于另外一個方向。

制藥工業將不可避免地面臨費用控制的壓力。對成本和效益將越來越重視。應正視自由定價或急劇增加的價格競爭。選擇藥物的自由不會被改變。以研究和開發爲基礎的公司和普通家庭將從中獲利,其他公司則可能遭受損失。

2.2改革的局限性
醫療保險系統包含著一些固有的、人們長期一貫堅持的信念。任何改革都不能違反這些信念。對法國來說這些信念是什麽7最重要的是社會團結,這種信念在法國極其强烈。改革措施必須考慮到這種信念,即任何計劃都必須提供全面的、綜合的衛生保健。

其他的固有信念與衛生保健的提供和籌資有關。法國人認爲他們應該在最小的限制下,自由地選擇衛生保健的提供者。同樣地,他們也認爲醫生和輔助醫療 人員有權在其願意的任何地方,以其喜愛的任何方式開業。公立醫院和私立醫院幷存被視爲正常,至于財政支持,他們願意通過繳費而不是一般稅支付衛生保健費 用。這樣衛生保健費用似乎從其他財政系統中獨立出來了。然而,現政府最近徵收了一種收入稅以支持社會保障系統。

法國的管理傳統重視嚴密的中央控制,這對于管理者和被管理者似乎都是正常的。從公立醫院的總額預算到醫學院的大量條例,無不體現著對衛生保健費用的中央控制。

最後,對改革存在進一步的限制。絕大多數法國人對其衛生服務大體上感到滿意,這是理所當然。法國醫療保險制度是比較完善的,儘管有些花費太多,幷 且效率太低。公衆對治療費用和項目的擔憂越來越多,醫務人員,衛生經濟學家和管理者等局內人有一些不太樂觀的態度,但這種情况尚不普遍。與英國、德國和美 國形成鮮明對比的是,法國衛生保健的改革幷不是政治論戰的主要話題。

這樣,在一般的法國人眼中,現行衛生保健系統的高價格引起了一些分歧,但到目前爲止是可承受的。在考慮現行系統的弱點時,這一點應牢記。

2.3短期改革
最近,衛生保健政策有兩個總主題--重視費用及價格的控制和重視中央政府的作用。政府的中心目的是限制衛生保健公共費用的增長,這種增長被視爲一 個越來越嚴重的問題。政府似乎認爲,如果它不對衛生保健進行干預,那麽,衛生保健費用將完全失控,社會保障系統將承擔難以忍受的負擔,幷且政府將被高挂在 巨大的財政和政治問題之上。
費用控制以外的策略不能充分發揮作用幷缺乏政治吸引力,這似乎是不言而喻的。用傳統方法爲衛生保健籌集更多的資金已變得越來越困難。繳費率已經 很高了(特別是對于雇主來說),幷且雖然一般性繳費尚能成功地徵收,但却道到了相當多的反對。病人的共付費用已經不少了,再增加這種費用將給病人及其保險 業主帶來嚴重的負擔。提高目前治療的提供效率的措施是合乎需要幷可能的,但這在法國很難付諸實施。增加對預防的重視意味著必須改變人們的生活方式,這在法 國及其他國家都需要一個相當長的過程。

那麽,通過排除費用控制已被認爲是最有力的武器。不僅如此,這種武器在過去的時間裏已取得了成功。在過去十年中,政府在這方面的舉措不僅限制了衛 生保健費用,而且沒有明顯降低病人的待遇。衛生保健總費用每年的增長率在3%一4%之間,而70年代却在5%一6%之間。在這個過程中,公立醫院的總額預 算扮演了開路先鋒的角色。
現在政府對費用的控制正在向私立醫院和急救部門擴展。對私立醫院即將實行總額預算,關于初級保健,政府最初試圖把初級衛生保健費用的年增長率限 制在一個固定的百分比。如果這個意圖得以實現,那麽在接下來的一年中,費用標準的增長將會隨之下降。雖然醫生聯合願意接受這個提議,但遭到了初級保健醫生 的强烈反對。結果這個提議被放弃了,部分因爲初級保健醫生的反對,部分因爲一些政治原因。

但是最近通過了一系列新的提案幷成了法律。雖然對初級保健將不會實行總額預算,但醫療方針即將被提出。這些方針將被用于爲每個醫生設立醫療咨詢和 處方的指標,其根據是每年的費用預測。這些預測將成爲醫生與疾病基金會的合同的一部分。不遵守方針的醫生將受到處罰。很重要的是,一個編碼系統將被提出, 這個系統將使疾病基金會能够監測每個病人如何接受每個醫生的治療。這些措施最遲將在1993年付諸實施。

這些措施的提出說明對公共費用的嚴密控制正擴展到衛生保健的所有部門。同時也說明政府的權力正極大地擴展到衛生保健的支付者和提供者兩者之中。政 府干預的潜在缺點幾乎無需重視。許多必須作出的决策在政治上是公開的。在最後的分析中,一切有賴于决策者的判斷,而且他們必須考慮到合理的和不合理的因 素,以及感興趣和不感興趣的爭論。從政府的立場來看,政府干預在過去取得了成功而且在將來也可能被證明是成功的。

根據設想,法國衛生保健在短期至中期的未來將保存目前體制的基本結構,但中央的控制會逐漸地、穩步地擴展。這些措施將根據情况幷以專門的方式付諸 實施。它們在形式上,大都是或全部是有關財政的,但將在越來越多的程度上影響臨床判斷。這樣,有關初級保健的新協議將首次使得政府能够影響提供給病人的治 療的尺度和性質。最終,一個嚴重分權的(不是指分裂的)體制可能變得高度集權。

而且,這樣的發展如果在一些年中得以實現,則可能會被證明是可接受的。法國衛生保健體制大多數獨特的特色會被保留下來。從病人的觀點看變化很少。 政府會宣稱它只是淘汰了基本系統中的一些不合理的成分,幷且這種說法可能會使人相信。無論如何,實踐和傳統賦予了中央政府一個領導角色,而且這或多或少會 被法國政界和法國公民兩者均接受。

可能引起更深刻的變革意願的一個因素是現有方法未能把費用限制到一個被視爲合理的水平上。如果這種情况發生,則管理部門將被迫重新考慮這些改革。直接控制所産生的某些不盡人意的結果,在一些方面已經明顯出現了。

2.4長期改革
2.4.1醫療保險的費用
法國衛生保健的費用特點:
>有保障的衛生保健服務項目已存在;
>所有公民都必須屬于一個有義務接受所有風險的疾病基金會;
>疾病基金會收取與收入有關的保險費;
>有盈餘的基金會以支持那些沒有盈餘的;
>失業者和慢性病人接受特殊提供的服務;
>私立盈利性健康保險爲那些希望享受現有的有保障的衛生服務項目以外的病人提供經費。

現在疾病基金會是按職業範圍組織的,在它們之間不存在競爭。一個單個計劃覆蓋了80%的人群。通過互助會和私立盈利性保險公司的私人保險是廣泛可得的,但其成員經常是某公司的雇員幷且這種資格不能選擇。在基金提供者之間是否應存在較大的競爭,這是一個公開的問題。

籌資的方法也將不得不改變。現在疾病基金會僅根據收入收取保險費。費用是在雇主和雇員之間分攤的。繳費率是通過法律固定下來的,幷且在基金會之間 也不存在競爭。其他形式的收費尚不普遍。强制性的附加與風險相關的個人保險費是相對新穎的作法,盈利性的私人保險公司是這樣做的,但其70%的業務是通過 公司組織的,因爲這些參保者的風險被中和了。這樣的保險費的使用是否會被視作對個人自由和團結的原則的侵犯,尚未可知。

如果法國實施的保險費籌資方法,那麽保險費中的與收入相關的部分將占很大比例,至少在最初是這樣。至少在初期繼續把保險費建立在收入(包括養老 金)之上幷使之成爲雇主和雇員的共同責任可能是明智的。以總收入爲基礎上收取保險費必須小心從事。如果與風險相關的個人保險費占總數的比例較小,那麽這個 費用也許是可按受的。

2.4.2衛生服務的提供考
法國衛生服務的提供特點如下一
>急救保健由與疾病基金會簽訂合同的獨立醫務人員提供;私立醫院的集資方式相似;
>被提供的服務和繳費比率是相關利益團體之間談判的焦點;
>開展醫療實踐是不受限制的。
出資者與提供者之間的談判過程高度集權幷降低了提供者之間競爭的可能性。衛生服務的提供在很大程度上的確是由非經濟力量决定的。這樣,作爲住院保 健的中堅的公立醫院接受了總,額預算,而這種預算在本質上是,基于歷史因素而不是基于醫院所在地區的需要或其運作效率。同樣地,疾病基金會與每個願意簽訂 合同的醫院外醫生簽訂合同。對醫生數量的唯一控制是針對醫學院校的數量規定,以及從較長的時期來看醫生吸引病人的能力。

保險基金應能够在提供者中進行挑選。初級保健醫生與保險公司之間或醫院與保險公司之間的分權談判很快地被保守的、有權力的和政治上易變的提供者們所接受,似乎是不可能的。

有一個問題將需要立即引起注意。法國醫務人員的迅速增多將會使人員超員的現象在相當一段時期內繼續存在。過渡性的協議將可能是必要的,這些協議應很好地解决現在願意永久退體,或者暫時離崗的醫務人員經濟補償問題。

2.4.3政府的責任
法國政府已有效地落實的責任如下:
>對有保障的衛生保健服務項目的定義;
>對保險公司和保險條件的總監督;
>有關公共衛生問題的責任;
>爲醫學教育和醫學研究提供經費。

同時,政府還應在對衛生保健參與者的資格審定方面、對殘疾人的待遇方面和對質量及競爭的監控方面發揮新的作用。
後兩個功能代表相當重要的變革。到目前爲止,法國衛生保健系統中的真正競爭很少。病人被按照職業分配到疾病基金會。提供者從按服務項目收費或總額預算中獲取報酬。除了衛生保健的特別問題以外,法國政府對競爭的態度一般是模棱兩可的。
對衛生保健質量的監控從來都不是法國政府的主要功能。但是醫院必須注册,幷且其服務標準必須定期接受醫療檢查部門的檢查。急救保健的臨床檢查、治 療,到目前爲止是不受限制的。而且,分析資料表明:衛生服務有些過剩幷且很多治療是不適當的、無用的甚至有害的。對保健標準的外部監控可能會引起醫生的强 烈反對。

2.4.4病人的責任
>病人對所有治療形式的費用共付;
>對有保障的衛生保健服務項目以外的服務進行補充保險。

法國人習慣于費用共付,這些共付是治療費用的一定百分比,幷且這個百分比相當高。共付的百分比在一定程度上依賴于治療類型,幷且不考慮病人的收 入。只有某些慢性病患者或需要特別接受長期昂貴治療的病人,方免于共付。專家建議法國現行共付系統應更公平。對衛生保健的重度使用者來說,無論何種保健其 共付費用都將受到限制;與此相似,對于低收入者應考慮共付占收入比例的提議。

然而,現在大多數法國人通過保險來承擔共付,這大大沖淡了共付在降低衛生保健設施的利用方面的效果。這種現象應該禁止。果能如此的話,法國病人將 爲其衛生保健費用支付與收入相關的和與風險相關的兩種繳費,幷且共付得不到補償。過去在禁止通過保險承擔共付方面也曾采取過一些措施,但遭受了公衆的强烈 反對。除非仔細調整,共付率否則人們可能會覺得他們在同樣的服務上被收取了更多的共付費用。他們也可能對任何治療的明確成本和他們個人應承擔的明確數量感 到不確定。這些因素可能對改革方案的可接受性抱有偏見。

2.5改革對制藥工業的意義
2.5.1現在的形勢
?1990年法國藥物銷售額按廠價計算爲120億美元,在絕對數和人均數兩方面都居歐洲第二位。在藥物的消費數量方面,法國雄居歐洲首位。

在總費用中,80%用于醫院外的醫生處方所開出的藥物,13%用于醫院內的醫生處方所開出的藥物,7%用于從藥店櫃檯上購買的非處方藥物。仿製藥品只占市場的2%一3%,主要原因是其價格太低故而缺乏商業誘惑。

通過公共衛生保健系統所開出的藥物費用部分或全部由疾病基金會支付。在醫院中開發的藥物是免費的。病人在其他地方開出藥物,要據産品的治療價值支付共付費用。

産品的價格接受政府控制,這種控制部分依賴于技術因素,部分依賴于公司在法國的經營的範圍和性質。法國的藥物價格平均水平低于歐洲平均水平。

法屬制藥公司占有7%的世界市場,但他們在很大程度上依賴于在法國和法郎區非洲國家的銷售。他們在美國和日本的地位非常微弱。1990年這些公司花在研究與開發上的費用占總銷售額的12。5%。這些公司革新性表現一般。

法國制藥工業的實質性部分是外國所屬的公司。這些公司占領法國國內市場的52%,幷擁有法國藥物出口量的30%。

2.5.2參與者其目的
法國的制藥工業包括規模較大的、著眼于國際市場的公司和規模較小的、著眼于國內市場的公司兩部分。工業的實質部分掌握在外國公司手中。像其他地方 一樣,政府在此方面能産生有力的影響。因此在討論改革措施對法國制藥工業的影響之前有必要先討論一下各種參與者的目的及其面臨的壓力。

定向于研究和開發的法屬公司處于法國的這種形勢之中。1990年只有兩家最大的公司(其全球銷售額都在l0億美元以上)不是以國內市場爲主。他們 的利潤率不高,因爲它們必須在研究與開發方面投入大量資金以維持自己的競爭地位。在它們眼中,提高産品在法國的邊際利潤的改革是合乎需要的。因此,如果這 些措施不會導致消費量的不成比例的下降,它們可能會支持那些允許提高價格的改革措施。它們也對新穎藥物高投入的優惠舉措感興趣。

較小規模的法國公司擁有不同的側重點。它們的重點是安慰性藥物。像法國的其他公司一樣,它們對較高的價格也持歡迎態度。價格的提高可以使普通仿製 藥物的商業誘惑有所增加,但到目前爲止這種情况還未發生。然而,這些公司不能從新産品的開發中獲利,它們也不大願意進入受限制的保險補償目錄或開展强制性 的成本--效益研究。

大多數在法國經營的外國公司是大型跨國公司的地區代理。它們的興趣是與研究開發的法國公司相似。法國市場巨大,幷且高産量在一定程度上彌補了低價格所帶來的缺憾。但是,他們或多或少認爲法國不是進行研究與生産的最適宜的地方。
法國政府被引入了兩條道路。一方面它希望降低藥物方面的公共費用,此費用太高幷且增長過快。因爲政府認爲不太可能改變法國人對藥物消費的嗜好,故 迄今爲止政府的重點在于保持藥物的低價和讓病人承擔部分費用。但是另一方面,藥物僅僅是財政問題的一部分(且不是最嚴重的部分),幷且政府越來越認爲藥物 的成本--效果比經常很高。而且政府長期以來一直相信具有世界等級的法國制藥工業是一個重要的民族資産,需要積極鼓勵。

因此,各種各樣的參與者的目的各不相同,幷且,各種各樣的改革措施對它們的影響也各不相同。

2.5.3目的的改革內容
如果法國政府保存現行醫療保險系統的主要特色幷采取措施限制藥物費用,那麽形勢會好轉。

這種情形很可能發生。其例子之一是1991年提出的一項計劃,該計劃展望了針對藥品的總額預算,同時决定限制各公司的銷售量和價格自由度。一些與 計劃本身沒有太多關係的政治問題導致了這項計劃被放弃,但它爲將來指明了方向。多年來已陸續有一些藥物從保險補償目錄中被剔除。爲初級保健醫生的處方數量 設定個人指標的協議已經達成。政府對在决定經驗補償資格時使用經濟和臨床準則的興趣越來越高。

即使衛生保健系統只發生有限的變化,降低藥物的公共費用的壓力也將可能加大。許多以研究爲基礎的法國公司將依賴于所采取的行動。例如,如果價格控 制繼續維持不變,那麽藥物的總額預算將毫無疑問地使公司蒙受損失。但是,如果價格放開,藥物的總額預算將允許公司的利潤在被限制的範圍內達到最大值;如果 預算本身不過分限制,這將是革新性公司的優勢所在。

其他的改革將使以研究爲基礎的公司獲利。對治療方法的成本--效果越來越多的重視即爲一例。從經濟意義看,藥物治療一般都是一種較好的選擇。總額 公司預算的規模可能因此而更大。更嚴格的保險補償目錄將有利于那些生産具有一般治療價值的藥物的公司。更進一步地推測,在促進藥物療效開發的活動可能會受 到獎勵。當然,幷非所有公司都能從中獲益;生産綫老化或藥物的重要性處于臨界狀態的公司可能會遭受損失。

現行改革將給革新性較小或缺乏革新性的公司帶來負面影響。這些公司嚴重依賴于"安慰性"藥物的銷售,而這些藥物正是保險補償目錄的明顯剔除對象, 因爲許多這樣的藥物價值可疑。經驗提示法國病人不願意支付那些不在補償目錄中的藥物的費用。出于自身生存的目的,這些公司可能不得不致力非處方藥物,或者 如果藥物價格獲准升高,致力于仿製藥物。這對它們來說可能不是件容易的事情。

2.5.4改革措施的內容
爲表述方便起見,在此列舉了三種可能的選擇。主要分析初級保健部門的藥物使用,因爲在這一部門藥物的使用範圍最廣。

2.5.4.1自由市場
在這樣的系統中,醫院外的醫生通過按服務項目收費獲取報酬。他們采用他們認爲合適的方法治療病人,幷按照他們自己的選擇開處方。這種做法可能帶來的不良後果是保險公司不再爲慢性、高額費用病人更新保險合同。

從制藥工業的立場來說,藥價自由是明顯充滿誘惑的。但對保險公司來說,情况就不同了。多少費用才算太高?萬一許多醫生都違反了保險補償目錄怎麽辦?如果這個問題得不到解决,保險基金可能會不斷地與簽約者發生衝突。

的確,任何基金都不可能接受無限制的義務爲醫生開出的每件藥物接供費用。

2.5.4.2有限制的市場
這裏保險公司將繼續以按服務項目付費的方式支付醫生費用,但同時提供合適治療月形式的限定,這點與法國政府現在的做法大體相似。

如果是一般性質,限定那些制藥工業可能不會受到大的影響。但是保險公司在壓力之下可能會提出限制性目錄、參考價格或簡單拒絕按所要求的價格支付費用。

如果所有的保險公司都采取這樣的措施,那麽制藥工業將處于明顯不利的境地。這種情形的預防措施將是必要的。

2.5.4.3總額預算
在這種系統中,保險公司將因爲各種類型的急診治療(包括藥物)而支付給醫生一個總費用,其依據也許是該醫生前一年所看的病人的種類和數量,或者按 人頭支付的一部分。醫生如何在不同治療形式之間分配這筆資金將由自己决定,很顯然他們將會産生强烈的尋找更經濟的的治療形式的動機。隨著對同等治療過程的 成本的重視,制藥公司間的價格競爭將會大大加强。

2.5.4.4後果
出于文化的原因,法國人的藥物消費量極其高。因此控制藥物費用可能成了保險公司的當務之急。在以上三種選擇中,自由市場的可能性最低。

很明顯在任何一種情况下,生産具有獨特療效的住院保健藥物或具有很好的成本--效益或成本--效果特點的産品的公司將處于優勢。它們將對保險基金會和個體醫生兩者都産生吸引力。這樣,成功的革新性公司將從改革方案中獲益。那些不處于此地位的公司將面臨一段痛苦的過渡期。

市場將發生變化。對新藥來說,將更加重視成本--效益的問題。假若病人被置于一種更爲獨立的位置,那麽這方面的許多努力必須針對他們。在不給自身的財政穩定性增加不應有的負擔的前提下,保險公司可能鼓勵更大的非處方藥市場的開發,以迎合法國人在藥物方面的嗜好。

2.5.4.5結論
未來計劃的選擇包含著許多不確定性。這是不可避免的:衛生保健提供的性質對于制藥工業來說具有壓倒一切的重要性。隨著藥物的工業産出的不同,任何改革都必須爲藥物的提供制訂相應的、廣泛的、不同的措施。

然而形成某種結論是可能的:
>控制衛生保健費用的壓力(包括對藥物的)都可能增高。對成本和效益的重視將會加强;
>價格自由是一種誘惑;如果能够實現,那麽價格競爭將會大大加强;
>在現行改革下,保險補償性藥物的選擇將可能减少;
>在任何一種情况下,革新性藥業公司和普通仿製藥物公司的地位都將被加强;
>在現行改革下,政府的作用將會加强。
(本篇完)