經濟學視野下的健康與衛生政策研究

欄目:學術動態  加入時間:2006-3-6 12:43:23  作者:轉載中發網  
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經濟學視野下的健康與衛生政策研究

【摘    要】在整體方面。經濟學認為健康是勞動力與資本,是社會經濟體系中最主要的生產要素;在個體方面,經濟學認為健康是人力資本,是能提高消費者滿足程度的 耐久資本品;經濟學在稀缺性、替代性和異質性等3個基本概念上對衛生政策與衛生資源的合理配置產生了深刻的影響;經濟學評價與實證研究以及規範性研究等不 同的經濟學研究方法也為衛生政策的研究提供了科學的決策依據。
   
1  經濟學概念下的健康理論
    經濟學從整體與個體2個方面來看待健康。在整體方面,健康在社會經濟發展中所扮演的角色是勞動力(1abor)與資本(capital),是社會經濟體系 中最主要的生產要素。因此,一個國家整體的生產函數可以簡化為:Q=F(L,K),式中Q代表產量,L代表勞動生產要素,K代表資本生產要素。在生產要素 可以替代的情況下,廠商選擇最適宜生產要素組合所依據的原則即是成本最小化。而成本最小化的生產要素組合必須滿足要素相對價格的比率等於要素邊際產量的比 率。
    從這一簡化的整體生產函數可以看出,一個國家經濟成長的動力與來源:在工業革命之前,主要是人口(勞動力)的成長;在工業革命之後,主要是資本的積累。傳 統的經濟學者所強調的資本是實體的資本。但是,自1960年初期開始,陸續有多位經濟學者提出人力資本(human capital)的概念。勞動不是同質的,勞動者也像資本生產要素一樣,可以借助投資來提高勞動者的素質進而提高生產力。因此,勞動生產要素也可視為一種 人力資本。


    影響勞動力人力資本的主要因素是教育(包括學校教育或在職訓練)和健康。教育對人力資本的影響,主要是反映在提升市場或非市場活動的生產力,而健康對人力 資本的影響,則反映在可以增加從事市場或非市場活動的總時間。總而言之,健康狀況的改善,通過對“人力資本”的影響,進一步影響到社會經濟的發展。

    近幾年來。在常見文獻中所提出的內涵式發展理論,強調了技術進步是一個國家經濟得以可持續發展的主要來源。而單純依靠生產要素(如資本)投入的增加所獲得 產出的 (可稱為拼命效果,producing harder)相對較小;但技術進步(可稱為知識提升效果,producing smart:)所獲得的產出則相對較多。一些經濟學研究強調,帶動技術進步的主要力量之一是人力資本的成長,因為技術進步的創造發明都是人腦所激發出來 的。由於技術的進步具有規模報酬遞增的特性,因此,它對社會經濟發展的影響使發展中國家與發達國家之間的發展差距會愈來愈大。在內涵式發展理論的概念下, 健康作為人力資本的重要因素,對社會經濟發展的影響將更為突出。而從健康投資著手,是縮短各國之間社會經濟發展貧富差距的重要途徑。

    在個體方面,健康在社會經濟領域所扮演的角色是Michael•Grossman博士利用Gary•Becket-博士所提出的人力資本概念,即將健康視 為能提高消費者滿足程度的耐久資本財富。健康資本能增加消費者滿足程度的原因,是因為其可生產“健康時間”。Gary•Becker博士將廠商生產函數的 概念應用到家庭的消費活動上,在1965年提出了家庭生產函數(Imusehold production funcljon):消費者從市場上購買各種物品,並結合自己的“時間”,生產可獲得效用的消費品(consumption commodities)。Michael•Grossman博士將 Gary•Becket‘博士的概念應用到健康領域,提出健康生產函數(health product:ion funciton)的概念:消費者在市場上購買各種醫療保健服務,並結合自己的時間生產健康。

    健康生產函數的一般形式:H=f(M,LS,T),式中H代表消費者的健康,Ls代表消費者選擇的生活方式,T代表消費者投人生產健康的時間15_。衛生 政策的目標是要生產(促進)健康,則在健康生產函數的概念下,要達到同樣的健康產出水平,可以通過不同健康生產要素之間的替代,降低生產健康的成本支出。

    從生產要素的分類:H=f(M,LS)看出,可以改變生活方式(如減少酒後駕車、吸煙和酗酒等)來代替醫療保健服務,可以達到同樣的健康水平。從生產要素 的再分類中:H= f(M1,M2,…)還可以看出,不同的醫療服務之間也有替代性,如M1可以代表Surgery(外科),M2可以代表Drug(藥物)。從生產要素的細 分類中:H=f(D1,D2,…)還可以看出,在只看藥品對特定疾病患者健康的影響時,不同藥品的投入之間也可以有替代性,如D1可以代表專利藥。 D2代表學名藥。

    健康資本與其他種類的資本一樣,也會有折舊的問題。 Michael•Grossman博士認為,消費者可以借著“生產”健康的方式,來補充健康存量的消耗。消費者生產健康的主要生產要素是醫療保健服務。此 外,生活方式、環境與教育等,也是消費者健康的主要投入要素。因此,經濟學將健康生產函數表示為:H=f(M,LS,E,S)。健康生產函數的政策意義 是:在健康生產函數的概念下,消費者購買醫療服務的目的並不是需要醫療服務本身,而是需要“健康”。醫療服務只是消費者用於生產健康的投入要素。因此,經 濟學將醫療保健需求看成是消費者對健康需求的“引申需求”。換言之,提供醫療服務只是“手段”,達到健康才是“目標”。在健康生產函數中,各種生產要素之 間具有替代性。因此,政府可借助改變各種生產要素的相對價格,誘導消費者選擇最低成本的生產要素組合。


2  經濟學概念對衛生保健政策的影響
    經濟學對衛生保健政策的影響可用3個經濟學概念來概括:稀缺性(scarcity),替代性(substitutability),異質性 ()mterogeneity)。

    稀缺性(scarcity):強調衛生保健服務資源與其他經濟資源一樣,皆是有限的,同樣面臨了“選擇”的基本經濟問題。在稀缺性的觀點下,經濟學強調資 源有其他用途。因此,在使用各種資源時,必須考慮其機會成本 (opportuniIy cost)。如政府將一筆經費投入到醫學中心的癌症臨床研究時,就無法將同一筆錢用於輔助基層社區保健中心所提供的癌症預防保健服務。因此,衛生資源的使 用,除了要考慮其效益外,也不能忽略其成本。這一觀念促進了衛生領域逐步重視各種治療方法的經濟學評價 (economics evaluation),使成本有效性的研究成為衛生政策中的重要決策資訊。各國政府不再坐視醫療服務成本的持續上升,紛紛採取各種控制成本的策略,如從 需求方面採取部分負擔的政策來減少醫療保險費用的支出,以及從供給方面進行支付方式改革等。

    替代性(substitutability):強調生產健康所使用的各種投入要素之間,可以有不同的組合,這樣,廠商可借著生產要素之間的替代以實現節約 成本的目的。這一觀點就是呼應前面所強調的,在醫療保健服務以外,個人對生活方式的選擇行為,對健康也有著顯著的影響。而在醫療保健服務的利用上,在各種 不同形式的醫療服務之間,也可以有替代性。在各種生產要素之間可以有替代性的情況下,經濟學指出,除強調非醫療因素對健康影響的重要性之外,還應強調各種 醫療服務要素之間的最適宜組合,不能單純以醫學技術來決定,還必須考慮不同要素之間的相對價格。如要實現全民健康的目標,可以用“健康促進”或“事前預 防”(如改變生活方式)來代替“臨床治療”或“事後預防”;在醫療保健服務的利用上,各種不同形式的醫療服務之間,也可以有替代性。如門診與住院之間可以 有替代性;手術治療與藥物治療之間也可以有替代性。

    異質性()mterogeneity):強調不同消費者之間在時間偏好(time preference),風險態度(risk attitude)與忍受痛苦程度上的差異。在消費者偏好不同的情況下,經濟學強調衛生政策的制定或醫療保健服務的提供,必須考慮不同層次消費者的差異, 以滿足社會不同層次人群的醫療保健需求。


3經濟學方法與衛生政策研究
    在經濟學的分析方法中,主要有3種不同的分析方法:經濟學評價(economics appraisal)、實證研究(positive analysis)與規範性研究(,normative analysis)。

    經濟學評價主要是衡量投入(input)與產出的關係,在決策過程中是以最少的投入到最高的產出的優先次序為依據。最常用的方法為成本效果分析(cost -effectiveness analysis)、成本效用分析(cosl-utility analysis)。投入評價範圍取決於評價的目的是什麼,如是以消費者、醫療服務提供者或社會公眾的觀點則會有不同的結果;產出則因評價的單位不同(各 自然單位、貨幣單位或是效用)而有所差異。

    實證研究的重點是要探討是什麼不牽涉到價值的判斷。至於規範性研究的方法,則是加入主觀的價值判斷(valuejudgment),其重點在於告訴人們應 該如何做。實證研究主要是根據對實際社會的觀察,經過簡單化與抽象化的分析以後,建立1個行為模型,並根據現實社會所收集到的資料,進行實證檢驗,以驗證 模型預測的正確性。而規範性研究則主要著重分析政策的公平性及效率。公平性與效率的選擇取決於決策者的價值觀念,從而判斷孰重孰輕。實證研究所得到的結 果,可以為規範性研究提供價值判斷的依據。如在社會醫療保險的研究中,首先必須研究負擔比例(coinsurance)與自付額(deductible) 的影響程度。然後,才有可能考慮公平性與效率2個方面的問題,從而進一步分析何種制度對控制醫療費用的效果更好。在醫療服務領域中,實證研究的重點在於研 究特定政策的影響效果,如哪些人享受到了政策的實惠,哪些人要承擔政策的成本。至於規範性研究則主要是評價特定政策所達到的公平性及效率的目標。經濟學對 衛生政策與醫療服務研究的貢獻主要在於實證研究方面。因此,經濟學在衛生領域運用的重點是以實證性研究為主,並著重在行為模型方面的研究。

    在經濟學的實證研究中,一般分為理論模型推斷與實證檢驗2部分。在理論模型分析中,一般是通過建立假設 (assumption)條件的方式,將複雜的現實世界予以簡單化和抽象化,據以建立描述個人或廠商經濟行為的模型 (model)。然後,經過適當的數學與統計學分析以求解模型的均衡條件,進而得到該模型的理論預測。這樣,經濟學家就可以根據模型所得到的理論預測,來 解釋現實社會中的經濟與行為現象。在建立模型的過程中,為了達到簡化以利於數學推算及求解的目的,模型所做的假設條件常不符合實際社會的現象。但是,在經 濟學的分析方法中,模型的假設條件是否符合實際並不是最重要的因素,關鍵是看模型所得出的理論預測對現實社會是否具有系統與明確的解釋能力。如在上述的 Michael•Grossman博士的健康需求模型中,為了方便計算與分析,Michael•Grossman博士假定個人可以選擇生命的期限(長 度),這一假設顯然與一般人的認知有很大的差距。但是,這一不符合實際的假設並不影響Michael•Grossman博士所建立的健康需求模型的價值。 因為經過近40年的運用,Michael•Grossman博士的健康需求模型已被文獻廣泛公認為最能清楚地解釋消費者健康與醫療需求行為的理論模型。

    至於模型是否有能力解釋現實的經濟現象,則必須經過實證研究才能得知。因此,經濟學實證研究的另一個重點,就是通過搜集實際的案例材料,對模型所得出的理 論進行實證檢驗。在實證研究中,一般應用各種不同的計量經濟學方法.來檢驗模型的理論預測是否能獲得實證研究的支持。換言之。實證研究的主要目的,就是檢 驗各種理論預測是否有實證的依據(empirical evidence)。如果具有實證的依據,就表示這個理論預測模型能解釋實際的社會經濟現象。如從 Michael.Grossman博士的健康需求模型可以導出在醫療服務的價格提高後,消費者的醫療需求會降低的理論預測。 Manning博士等進行的醫療保險試驗研究結果顯示,消費者部分負擔率越高,醫療服務的利用量就越少。這一研究結果為Michael.Grossman 博士的健康需求模型預測的正確性提供了一個強有力的實證依據。

    在經濟學的實證研究中,有2個最重要的分析方法可以作為衛生政策與衛生服務研究的工具。

    第一個是邊際效應分析方法(marginal analysis),是指多增加1個單位的資源用於消費或生產上所產生的邊際影響。在資源有限的條件下,邊際效應作為經濟學的研究方法,是如何將有限的醫 療資源做最有效率的配置(efficient  allocation)的基本準則。在醫療衛生服務過程中,許多臨床決策都常常涉及到醫療衛生資源的配置。因此,應用經濟學分析方法的邊際效應概念,來評 價增加一點或減少一點投入的變動對醫療服務成本與效益的邊際影響,可以幫助政府決定如何有效地利用各種資源來實現特定的衛生政策目標。如美國政府就是應用 上述的邊際效應分析方法,來決定婦女子宮頸抹片檢查的概率。

    第二個是供需分析方法(supply analysis and demand analysis)。經濟學通過供給與需求的概念,來說明實現市場均衡(market equilibrium)的機制。供給分析與需求分析可以幫助解釋醫療費用快速上漲的原因,並可以通過人口結構的改變等外在的因素變化來預測未來新的價格 與醫療費用支付水平。

    但是,我們也應該注意到,經濟學的理論分析若流於過度簡單化與抽象化,過度依賴數學分析工具,其得到的理論往往與現實脫節,或不易找到現實的實證數據做驗 證。極端的情況常會落人“研究動機與社會無關聯,研究結果對社會無影響”的地步。經濟學理論與實際衛生政策存在差距的主要原因是:經濟學理論分析講求的 是“其他情況不變”,而現實社會是所有情況皆在變動;經濟學分析的理論是單一學科的觀點,但實際政策需要考慮社會多元化的觀點;經濟學分析提供的是一 種專業性的觀點,但實際決策常需考慮政治的因素。

(完)