國家醫療應投入多少?

世界衛生組織——政策文章系列 

國家醫療應投入多少?

How Much Should Countries Spend on Health?

作者:William Savedoff

附錄A:5%目標的簡史(在參考文獻列表之後)

世界衛生組織 「醫療融資,開支和資源分配部」「政策實証和資訊小組」
《討論文件2003年第2號 EIP/FER/DP.03.2》
英語原文連結:
http://www.who.int/health_financing/en/how_much_should_dp_03_2.pdf

(CC)(BY)翻譯:馬景文(自學書院,2006年)
譯註:這是一篇公開取閱的翻譯論文,根據「創作共用理念授權同意書」(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) 的條款發表,並准許無限制使用,分發和以任何形式複製作非商業用途,但必須註明原譯文出處和譯者。

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文件的觀點是署名作者的觀點,文責自負。文件納入G. Carrin, P. Davies, P. Hanvoravongchai, C. James, K. Kawabata, A. Mechbal, C. Murray, P. Musgrove, N. Sekhri, A. Singh, M. Takeuchi和E. Villar的建議,謹此致謝。

引言

國與國的人均醫療開支範圍是大於1比100,這即是說開支是介乎國家收入的1%至10%+之間。但一旦計入其他因素和開支,國與國的醫療效果與醫療服務開支水平沒有明顯的關連。因此,人們提問「國家醫療應投入多少?」,是不足為怪。

這問題經常在國內的醫療政策辯論中提到,可見其令人關注。時常有人提到世界衛生組織「建議」國家應向醫療投入國民總收入的5%;這項所謂「建議」 從來沒有得到正式批準,也沒有多少事實根據(見附錄A)。大家要求能以真憑實據來解答這問題;問題本身相當令人迷惑,因為它看來是完整的,其實並非如此。

問題是什麼?
首先,不知道一個國家面對的挑戰,就要點出要開支多少來維持和改善醫療是困難的。某國的人口營養不良,又面對瘧疾流行和愛滋病蔓延,而另一國家有癌症高發病率和長期病患,兩國的適當醫療投入會是大大不同。所以這問題應修正為:

已知現在的流行病的基本資料,我國應向醫療投入多少?

但是,即使知道現在的流行病基本資料,也不能決定該國可以或願意處理那些衛生情況。醫學上來說,消滅小兒麻痹症多年來已是可行,但一直到發現沙克Salk疫苗50年後的今天,世界各國才作出政治決定要做到。國家要開支多少,是視乎追求什麼。因此,問題可以改寫為:

已知現在的流行病的基本資料和期望的健康情況水平,我國應向醫療投入多少?

可惜這問題依然是不完整,因為要考慮不同投入因素對改善健康的效果。現有醫療人員或公共衛生官員的能力,現有的技術,藥品和儀器的數量,都影響這些投入因 素的開支會實際上如何改善健康。再者,這些投入因素可以有無數的應用組合,都會改變要投入多少資金來使用,維持和支援這些因素。因此,問題需要進一步明確 指出:

已知現在的流行病的基本資料和期望的健康情況水平,又顧及醫療投入因素的效率,我國應向醫療投入多少?

醫療投入因素的效率是關鍵,這些因素的價格也是同樣重要。有龐大市場和規模效益的國家可以降低大量生產的醫藥或儀器的價格。勞工市場的情況和教育制度會影響有技術的醫療和支援人員的薪金。因此,所需要的開支數目是受相對價格影響。問題需要再說清楚:

已知現在的流行病的基本資料和期望的健康情況水平,又顧及以現時價格可以購買的醫療投入因素的效率,我國應向醫療投入多少?

要問題完整,還有進一步的考慮。以上的提問沒有顧及其他社會需求對資源的要求——無論是房屋,教育、公共基礎建設、警政,或是藝術。因此,無論醫 療是多麼重要,社會最低限度是要考慮如何最好運用有限的資源。在許多情況下,這樣的比較會傾向於醫療或公共衛生。但始終有一臨界點——而這和「多少」的問 題有重要關連——向醫療投入更多資源與投入其他事務相比是否同樣有效益。因此,問題應修正為:

已知現在的流行病的基本資料和期望的健康情況水平,又顧及以現時價格可以購買的醫療投入因素的效率,以及考慮到對社會資源的其他需求的相對價值和成本,我國應向醫療投入多少?

走到這一步,我們會明白要回答這條表面簡單的問題:「我國應向醫療投入多少?」,其實需要詳細說明幾個會得出不同估算的因素。現時的流行病情況,社會的期望,醫療投入因素的分配效率,現時價格,以及資金的其他社會用途,全都對決定醫療開支的正確數量起作用。

人們曾如何試圖回答這問題?

提出這問題時,可能是考慮到醫療開支的不同方面。問題可能只涉及確實的數額或相對於收入的比例——「人均開支是多少?」,或是「佔國民總收入的多 少?」問題的形式可能是關於醫療的總開支,或是醫療的公共開支。如果問題的焦點是關於醫療的公共開支,很清楚問題是公眾討論公共預算的一部份。如果焦點是 醫療的總開支,那麼問題已超越公共預算,和需要考慮那些政策會影響個人和家庭的醫療服務消費,和購買服務的種類。

政治爭論時常涉及公共開支佔國家收入或中央政府開支的比例。部份原因是因為公共醫療開支是更直接受決策者的影響。經濟合作與發展組織的成員國中, 公共開支佔醫療總開支的大部份,所謂總開支和公共開支的差別不大。但是,在多數國家,私人開支往往是總開支的極大部份,因此需要考慮公共和私人開支的數量 和決定因素,以及影響私人開支的公共政策工具。

如何回答「我國應向醫療投入多少?」這問題,最少有四個不同的方法:由與別國相比,到全面的預算架構。

朋輩壓力法

一種方法是考慮某國的開支是否比有相同特點:收入水平、文化,或流行病情況的其他國家為多或少。這種方法是承認醫療開支和醫療後果的深層關係是很難厘定,因而目標是指向留意,和向有相比經驗的同輩學習。這是接近企業或行政單位訂出要追上其他實體的「基準」觀念。

這方法頗能滿足政治辯論的目的,因為容易有一個目標數。英國政客聲稱和歐盟各國相比,英國的醫療開支不足,就是利用這方法。許多研究是比較醫療開 支與國家收入,然後指出那些國家或地區的開支較預期為多或少,也是採用這方法。(註1)舉個例子,這類的國與國的比較指出,一般而言亞洲國家(以收入水平 而論)的開支較預期為少,拉丁美洲國家較預期多。

採用這方法有一個難題:差不多只是顧及投入因素,即是相對於收入的開支,而沒有考慮開支的主要目的:這應該是更好的健康情況。要解決這缺陷,「基 準」比較應集中和那些有最佳醫療後果的同類國家相比。但是,視乎選擇那些國家作為比較對象,這種做法又會得出各不相同的估算。大多數情況下,在同樣有良好 醫療後果的國家中,醫療開支的範圍極大,極少能為「最有實效投入」提供清晰答案。

政治經濟法

第二個方法稍稍改變了提問的內容。不再問「我國應向醫療投入多少?」,而是「我國的醫療開支為什麼比應該投入的為多(或少)?」換句話說,這暗示 現時的國家收入或醫療開支的分配,不是對社會最有利,需要改變。可以假設的是,醫療開支未能做到對社會最有利,是受到決定預算優先次序的政治和經濟勢力的 影響。如果某國的醫療開支是因為一些游說集團(例如軍事承辦商、教師工會、醫學會、藥廠)的行動而人為地提高或壓低,這方法會試圖決定扭曲的力度。

從社會科學的角度看,這可能是最好的方法,因為這針對決定醫療開支的實際政治機制,和影響政治開支決定的社會參與者。但是,要量化政治因素對預算 決定的影響是很困難的。這方法也暗中界定預算辯論中的「好人」與「壞人」(視乎你的觀點角度),不是爭取朋友或說服敵人的好辦法。

生產函數法

第三個解答問題的方法,是利用跨國或追蹤資料分析,估算一個醫療生產函數。這方法利用醫療開支的總合數據,社會經濟特點,人口資料,和其他影響某 一人口群的健康情況的因素。最後得出的方程式可在控制某些因素下,用作計算醫療開支增減多少會如何影響健康情況。有了最後的方程式,就可以包括以上提到的 三個變數:流行病情況,投入因素的價格,和可以改動那些因素以求改善健康情況。

這個方法有限制:一旦決定某一健康情況水平或如何改變健康水平,它只能算出一個開支目標數額。但是,如能引用一個清楚的方法來處理開支用在醫療或 其他事物的權衡取捨,它可以算出一個單一目標。生產函數法,比朋輩壓力法更紮實,因為前者更強調開支與期望目標的關係,即是追求更佳健康。生產函數的方 法,比政治—經濟方法更實用,又沒有預算法(下一節討論)那麼要求高,因為它只是集中一套相對較少的總合變數,而不是要求全面說明全部醫療體系的投入或活 動。

但是,生產函數方法也有幾個不足之處。如對方沒有學習統計學或社會科學的推論法,要解釋這理論很困難。而且從現有數據中,要估算這函數並不容易; 這是基本缺陷。(註2)利用這些方程式來推斷,會假設醫療服務開支的大變動,對健康情況的持續影響是相等於現有開支水平的估計邊緣效益;這是有風險的,可 能導致估算是不能置信的多或少。

預算法

要包容以上認定的五個議題的最完整方法,是先確認期望的健康情況,再決定需要購入什麼—無論是醫療服務或是醫療服務的投入—才能達到目標。下一步 是為這些項目定價和得出總數,這就是要購入期望服務水平的所需資金預算。處理特別項目,這方法是慣見的;大多數政府都採用這方法來製作預算案。世界銀行的 《1993年世界發展報告》,和最近的《宏觀經濟與醫療委員會》都是選出服務套餐,然後估算向某一人口群提供套餐的成本是多少。

大多數人容易明白這方法的概念。但是作為公眾辯論的內容,〈預算法〉不盡如意,因為最後的預算是明顯地視乎需要購入多少服務或服務投入,以及視乎 價格;而且在製作預算時,沒有明顯動機去計量那些服務投入實際上影響醫療效果的效益。事實上,在實效層面不了解醫療服務如何改善健康,就不能解答究竟需要 多少數量(無論是服務、投入或價格)。以預算法來解答總開支這問題,會帶來新問題:服務的適當數量和價格。預算法最大的好處之一,是當結合全面預算檢討 時,把注意力集中在「完整」預算中所包括全部成份。可以假定全面預算檢討需要就流行病情況定出目標,估算投入的需求,調查價格和工資,以及為醫療開支(相 對於其他由公帑支付的項目)提出好理由。

那麼技術顧問要做什麼?

要解答「向醫療投入多少」這問題,首先要分清楚這是關乎公共預算(經濟合作與發展組織的成員國一般是這方面),還是總醫療開支(這包括病人自行支付,可能不大受政策影響)。這樣才會對正確的政策工具集中注意力,無論是公共預算決定,或是監管機制。

其二,要認識以上不同方法所提出的問題是稍有不同。
•朋輩壓力法的問題是:「要投入多少才讓我們近乎同輩?」
•政治經濟法的問題是:「如預算流程沒有被某些社會份子影響,我們會向醫療投入多少?」
•生產函數法的問題是:「要達到醫療效果的指定改變,我們應投入多少?」
•預算法的問題是:「一旦確認要購入什麼,我們的開支該是多少?」

一般來說,朋輩壓力法最容易量化,但是提供最少資訊。政治經濟法集中注意力在政治決策流程,但最不能提出對所需的量化預算。要製作一套準確,命人 滿意和紮實的生產函數作政治分析之用,可能需時數年。這只剩下預算法看來是可行和可量化的;雖然這方法讓我們不能迴避以下的議題:現在和期望的健康情況、 價格、效益和權衡取捨。基本上是沒有捷徑的。不做足功夫先解答以下的五條基本問題,就不能解答在第一節提出這一條看來簡單的問題。
‧ 我們面對什麼醫療問題?
‧ 我們期望怎樣的健康情況?
‧ 我們的醫療服務,活動和政策的效率是怎樣的?
‧ 投入的價格是多少?
‧ 資金是否有更好的用途?

(註1)《1993年世界發展報告》和《1996年社會及經濟進展報告》都以圖形表達開支與收入的關係,強調要加強醫療系統開支的效率。Poullier等(2002) 利用最近的國家醫療開支作出同樣的表述。

(註2)參見Anand與Ravaillon, 1993; Carrin與Politi, 1995; Pritchett與 Summers, 1996; Cremieux等, 1999; 和 Or, 2000.

參考文獻
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Anand, S. and M Ravaillon, 1993, Human Development in Poor Countries: on the XX Private Incomes and Public Services, Journal of Economic Perspectives, (7)1, 133-1XX.

Carrin, G. 與 C. Politi, 1995, 〈探討經濟增長,消減貧窮和公共醫療開支對健康的影響〉《Tidjschrift voor Ecoomie en Management》, 第 (40)3-4期, 227-246頁
Carrin, G. and C. Politi, 1995, "Exploring the Health Impact of Economic Growth, Poverty Reduction and Public Health Expenditure", Tidjschrift voor Ecoomie en Management, (40)3-4, pp. 227-246.

宏觀經濟與醫療委員會,2001,為經濟發展而投資醫療(世界衛生組織)
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Cremieux, Pierre-Yves; Ouellette, Pierre; Pilon, Caroline. 1999. "Health Care Spending as Determinants of Health Outcomes" Health Economics. Vol. 8 (7). p 627-39. November.

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Pritchett, Lant; Summers, Lawrence H. 1996. "Wealthier is Healthier" Journal of Human Resources. Vol. 31 (4). p 841-68. Fall.

Tandon A, Murray CJL, Lauer JA, 與Evans DB. 計量191個國家的醫療制度整體成績,醫療政策實證全球計劃
Tandon A, Murray CJL, Lauer JA, Evans DB. "Measuring overall health system performance for 191 countries". Global Programme on Evidence for Health Policy

世界衛生組織,討論文件系列,第30號
World Health Organization Discussion Paper Series: No. 30..

世界銀行,1993年,〈投資醫療〉《世界發展報告》(華盛頓市)
World Bank, 1993, Investing in Health, World Development Report, The World Bank: Washington, DC.
 

附錄A  5%目標的簡史

時常有人提到世界衛生組織建議國家應向醫療投入國民總收入的5%。最近的例子是《南非醫學期刊》一篇文章謂:「南非向醫療投入國民總收入的8.5%,遠超世衛建議的5%。」(註3)

檢視世衛文件,就發現世衛從來沒有正式接納「國家收入的5%」作為建議的醫療開支水平。世衛以12個指標來監察各國的表現,包括:社會—經濟情況(例如人 均收入多於500美元,男女識字率高於70%),醫療後果(例如嬰兒死亡率低於每千名50),和投入因素(例如:享用飲用水的人口比例),以及「國民收入 最少有5%投向醫療」。(註4)

眾多文件沒有提到要達到5%的方法。這個目標的源頭是同一文件系列的第4號;文件討論多個指標的用途,對決策的用處,定義的難題和選取。但「國民總收入5%」目標並沒有詳加解釋,只有提到1981年世衛大會文件A34/5號,第VII章,第6段記載的「認可」。(註5)

再者,世衛大會沒有批準這些指標。最接近「正式接納這些指標」的,是世衛大會的一個委員會同意向世衛大會呈交這些指標,作為技術文件的部份。但是,世衛大會的決議是較為寬鬆,促請全體成員「向醫療投入足夠資源,尤其是基層醫療照護,以及醫療制度的支援水平。」(註6)

世衛官方文件中最早提到5%目標,似乎是籌備1981年世衛大會的執行委員會會議文件編號EB67/PC/WP/4的第27頁,附件列出指標清單,交委員會考慮。雖然會議有討論選出指標,但沒有解釋某一確認指標的水平。

雖然世衛沒有正式採納一項醫療開支的標準,但長期以來都有討論。以下是一些世衛發表和推廣的主要文獻。

• 1963年,世衛召開第一次會議,討論計量醫療制度的資金流向,以及建議以「國家醫療會計制」收集數據。同年,世衛發表Abel-Smith, Brian (1963) 〈醫療收費:六個國家的成本和財源的研究 Paying for health services a study of the costs and sources of finance in six countries〉,公共醫療文件第17號(世界衛生組織,日內瓦)

•Abel-Smith, Brian (1967) 〈醫療開支與醫療計劃的關連:一項國際研究 An international study of health expenditure and its relevance for health planning〉,公共醫療文件第32號(世界衛生組織,日內瓦)

• 1978年,世衛召開研究小組,最後發表〈醫療服務融資:小組報告Financing of Health Services: Report of a Study Group〉,《技術報告系列第625號》(世衛,1978年)。這份報告提出分析醫療制度和融資的架構,融資研究個案包括孟加拉,波札那,南韓和塞內加 爾,亦有研究拉丁美洲。

• 1988年,世衛發表〈國立全民醫療策略的經濟支援 Economic Support for National Health for All Strategies〉,文件一開始就複載了世衛大會決議案〈國立全民醫療策略的經濟支援〉(WHA40.30, 1987年5月通過)。決議案沒有提到5%目標,但有促請國家「評價現有的創收措施是否足夠,和探討與公平及效益整體目標相符的融資新方案。」有趣的是, 這只是一系列建議的第11項。在此之前的建議,有些是更有效分配現有資源,「減少浪費和增進有效利用資源」等等。

但是,細讀1988年文件的其餘部份,確實有提到目標—在附錄2。那是一份表格,列明開支多於或少於國民總收入5%的國家數目,有一句子提到「那些似乎達到5%目標的國家數目肯定是高估了。」沒有提到資料來源或目標的目的。

這份1988年的優秀文件,整體回顧醫療制度的政策分析,用來評價醫療政策的標準和架構,在多方面是走在《2000年世界衛生報告》之前。 1988年文件沒有寫上「融資」,「創收」,「提供」和「職責」,只是說「財政的計劃和管理」,「動用資源」,「更好利用資源」,和「責任和組織的關 係」。這些基層因素大致相同。文件亦有討論現今文章所論及的融資方案,例如一般稅收,社會保險,社區融資,消費者付款和外來的捐助。

1988年文件是多年討論多份技術文件的結晶品,源自1985年對〈為全民醫療而計劃〉的討論—這是為追求〈全民醫療〉議題,爭取更多執行上的實 際支持所作努力的部份成果。作為1985年討論的部份,執行委員會審閱一份資料文件,內有提到5%目標。在當時情況下,陳述是為了闡述,而不是強調,這目 標:「…選取國民總收入5%作為指標,從來不是暗示沒有它就不能達致全民醫療。」(文件EB77/Inf.Doc./1,第17段,1985年11月)

• 1993年,世衛發表《評價醫療服務融資的最近改變:世衛研究小組報告Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services: A Report of a WHO Study Group》(世衛技術報告系列,第829號)。這份文件亦提出一個分析醫療制度的架構,但沒有提出一個國家收入投向醫療的目標份額。

• 2000年,世衛發表《世界醫療報告,醫療服務:改善表現World Health Report 2000, Health Services: Improving Performance》,廣泛論及醫療制度的成績,和醫療服務融資的負擔分佈。第五章〈誰為醫療制度付款Who Pays for Health Systems〉,特別討論醫療制度融資。

(註3)Olive Shisana, 〈社會醫療保險與以稅為基的醫療融資〉《南非醫學期刊》,2001年12月,第91:12期

(註4)〈2000年全民醫療的全球策略〉《全民醫療》系列,第3號,75頁

(註5)實際引述為「1981年第34屆世衛大會(1,第VII章,第6段)」;但引述並不正確,又不容易找到。正確引述應如上述。

(註6)世衛大會34.37,《到2000年的全民醫療資源策略》,附技術文件 WHA A34/Tech.Disc./1 (1981年3月31日)