国家医疗应投入多少?

世界卫生组织----政策文章系列 

国家医疗应投入多少?

How Much Should Countries Spend on Health?

作者:William Savedoff

附录A:5%目标的简史(见叁考文献之後)

世界卫生组织 「医疗融资,开支和资源分配部」「政策实证和信息小组」
《讨论文件2003年第2号 EIP/FER/DP.03.2》
英语原文连结:
http://www.who.int/health_financing/en/how_much_should_dp_03_2.pdf

(CC)(BY)翻译:马景文(自学书院,2006年)
译注:这是一篇公开取阅的翻译论文,根据「创作共享理念授权同意书」(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) 的条款发表,并准许无限制使用,分发和以任何形式复制作非商业用途,但必须注明原译文出处和译者。

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引言

国与国的人均医疗开支范围是大于1比100,这即是说开支是介乎国家收入的1%至10%+之间。但一旦计入其它因素和开支,国与国的医疗效果与医疗服务开支水平没有明显的关连。因此,人们提问「国家医疗应投入多少?」,是不足为怪。

这问题经常在国内的医疗政策辩论中提到,可见其令人关注。时常有人提到世界卫生组织「建议」国家应向医疗投入国民总收入的5%;这项所谓「建议」 从来没有得到正式批准,也没有多少事实根据(见附录A)。大家要求能以真凭实据来解答这问题;问题本身相当令人迷惑,因为它看来是完整的,其实并非如此。

问题是什么?
首先,不知道一个国家面对的挑战,就要点出要开支多少来维持和改善医疗是困难的。某国的人口营养不良,又面对疟疾流行和艾滋病蔓延,而另一国家有癌症高发病率和长期病患,两国的适当医疗投入会是大大不同。所以这问题应修正为:

已知现在的流行病的基本数据,我国应向医疗投入多少?

但是,即使知道现在的流行病基本数据,也不能决定该国可以或愿意处理那些卫生情况。医学上来说,消灭小儿麻痹症多年来已是可行,但一直到发现沙克Salk疫苗50年后的今天,世界各国才作出政治决定要做到。国家要开支多少,是视乎追求什么。因此,问题可以改写为:

已知现在的流行病的基本数据和期望的健康情况水平,我国应向医疗投入多少?

可惜这问题依然是不完整,因为要考虑不同投入因素对改善健康的效果。现有医疗人员或公共卫生官员的能力,现有的技术,药品和仪器的数量,都影响这些投入因 素的开支会实际上如何改善健康。再者,这些投入因素可以有无数的应用组合,都会改变要投入多少资金来使用,维持和支持这些因素。因此,问题需要进一步明确 指出:

已知现在的流行病的基本数据和期望的健康情况水平,又顾及医疗投入因素的效率,我国应向医疗投入多少?

医疗投入因素的效率是关键,这些因素的价格也是同样重要。有庞大市场和规模效益的国家可以降低大量生产的医药或仪器的价格。劳工市场的情况和教育制度会影响有技术的医疗和支持人员的薪金。因此,所需要的开支数目是受相对价格影响。问题需要再说清楚:

已知现在的流行病的基本数据和期望的健康情况水平,又顾及以现时价格可以购买的医疗投入因素的效率,我国应向医疗投入多少?

要问题完整,还有进一步的考虑。以上的提问没有顾及其它社会需求对资源的要求——无论是房屋,教育、公共基础建设、警政,或是艺术。因此,无论医 疗是多么重要,社会最低限度是要考虑如何最好运用有限的资源。在许多情况下,这样的比较会倾向于医疗或公共卫生。但始终有一临界点——而这和「多少」的问 题有重要关连——向医疗投入更多资源与投入其它事务相比是否同样有效益。因此,问题应修正为:

已知现在的流行病的基本数据和期望的健康情况水平,又顾及以现时价格可以购买的医疗投入因素的效率,以及考虑到对社会资源的其它需求的相对价值和成本,我国应向医疗投入多少?

走到这一步,我们会明白要回答这条表面简单的问题:「我国应向医疗投入多少?」,其实需要详细说明几个会得出不同估算的因素。现时的流行病情况,社会的期望,医疗投入因素的分配效率,现时价格,以及资金的其它社会用途,全都对决定医疗开支的正确数量起作用。

人们曾如何试图回答这问题?

提出这问题时,可能是考虑到医疗开支的不同方面。问题可能只涉及确实的数额或相对于收入的比例——「人均开支是多少?」,或是「占国民总收入的多 少?」问题的形式可能是关于医疗的总开支,或是医疗的公共开支。如果问题的焦点是关于医疗的公共开支,很清楚问题是公众讨论公共预算的一部份。如果焦点是 医疗的总开支,那么问题已超越公共预算,和需要考虑那些政策会影响个人和家庭的医疗服务消费,和购买服务的种类。

政治争论时常涉及公共开支占国家收入或中央政府开支的比例。部份原因是因为公共医疗开支是更直接受决策者的影响。经济合作与发展组织的成员国中, 公共开支占医疗总开支的大部份,所谓总开支和公共开支的差别不大。但是,在多数国家,私人开支往往是总开支的极大部份,因此需要考虑公共和私人开支的数量 和决定因素,以及影响私人开支的公共政策工具。

如何回答「我国应向医疗投入多少?」这问题,最少有四个不同的方法:由与别国相比,到全面的预算架构。

朋辈压力法

一种方法是考虑某国的开支是否比有相同特点:收入水平、文化,或流行病情况的其它国家为多或少。这种方法是承认医疗开支和医疗后果的深层关系是很难厘定,因而目标是指向留意,和向有相比经验的同辈学习。这是接近企业或行政单位订出要追上其它实体的「基准」观念。

这方法颇能满足政治辩论的目的,因为容易有一个目标数。英国政客声称和欧盟各国相比,英国的医疗开支不足,就是利用这方法。许多研究是比较医疗开 支与国家收入,然后指出那些国家或地区的开支较预期为多或少,也是采用这方法。(注1)举个例子,这类的国与国的比较指出,一般而言亚洲国家(以收入水平 而论)的开支较预期为少,拉丁美洲国家较预期多。

采用这方法有一个难题:差不多只是顾及投入因素,即是相对于收入的开支,而没有考虑开支的主要目的:这应该是更好的健康情况。要解决这缺陷,「基 准」比较应集中和那些有最佳医疗后果的同类国家相比。但是,视乎选择那些国家作为比较对象,这种做法又会得出各不相同的估算。大多数情况下,在同样有良好 医疗后果的国家中,医疗开支的范围极大,极少能为「最有实效投入」提供清晰答案。

政治经济法

第二个方法稍稍改变了提问的内容。不再问「我国应向医疗投入多少?」,而是「我国的医疗开支为什么比应该投入的为多(或少)?」换句话说,这暗示 现时的国家收入或医疗开支的分配,不是对社会最有利,需要改变。可以假设的是,医疗开支未能做到对社会最有利,是受到决定预算优先次序的政治和经济势力的 影响。如果某国的医疗开支是因为一些游说集团(例如军事承办商、教师工会、医学会、药厂)的行动而人为地提高或压低,这方法会试图决定扭曲的力度。

从社会科学的角度看,这可能是最好的方法,因为这针对决定医疗开支的实际政治机制,和影响政治开支决定的社会参与者。但是,要量化政治因素对预算 决定的影响是很困难的。这方法也暗中界定预算辩论中的「好人」与「坏人」(视乎你的观点角度),不是争取朋友或说服敌人的好办法。

生产函数法

第三个解答问题的方法,是利用跨国或追踪数据分析,估算一个医疗生产函数。这方法利用医疗开支的总合数据,社会经济特点,人口资料,和其它影响某 一人口群的健康情况的因素。最后得出的方程式可在控制某些因素下,用作计算医疗开支增减多少会如何影响健康情况。有了最后的方程式,就可以包括以上提到的 三个变量:流行病情况,投入因素的价格,和可以改动那些因素以求改善健康情况。

这个方法有限制:一旦决定某一健康情况水平或如何改变健康水平,它只能算出一个开支目标数额。但是,如能引用一个清楚的方法来处理开支用在医疗或 其它事物的权衡取舍,它可以算出一个单一目标。生产函数法,比朋辈压力法更扎实,因为前者更强调开支与期望目标的关系,即是追求更佳健康。生产函数的方 法,比政治—经济方法更实用,又没有预算法(下一节讨论)那么要求高,因为它只是集中一套相对较少的总合变量,而不是要求全面说明全部医疗体系的投入或活 动。

但是,生产函数方法也有几个不足之处。如对方没有学习统计学或社会科学的推论法,要解释这理论很困难。而且从现有数据中,要估算这函数并不容易; 这是基本缺陷。(注2)利用这些方程式来推断,会假设医疗服务开支的大变动,对健康情况的持续影响是相等于现有开支水平的估计边缘效益;这是有风险的,可 能导致估算是不能置信的多或少。

预算法

要包容以上认定的五个议题的最完整方法,是先确认期望的健康情况,再决定需要购入什么—无论是医疗服务或是医疗服务的投入—才能达到目标。下一步 是为这些项目定价和得出总数,这就是要购入期望服务水平的所需资金预算。处理特别项目,这方法是惯见的;大多数政府都采用这方法来制作预算案。世界银行的 《1993年世界发展报告》,和最近的《宏观经济与医疗委员会》都是选出服务套餐,然后估算向某一人口群提供套餐的成本是多少。

大多数人容易明白这方法的概念。但是作为公众辩论的内容,〈预算法〉不尽如意,因为最后的预算是明显地视乎需要购入多少服务或服务投入,以及视乎 价格;而且在制作预算时,没有明显动机去计量那些服务投入实际上影响医疗效果的效益。事实上,在实效层面不了解医疗服务如何改善健康,就不能解答究竟需要 多少数量(无论是服务、投入或价格)。以预算法来解答总开支这问题,会带来新问题:服务的适当数量和价格。预算法最大的好处之一,是当结合全面预算检讨 时,把注意力集中在「完整」预算中所包括全部成份。可以假定全面预算检讨需要就流行病情况定出目标,估算投入的需求,调查价格和工资,以及为医疗开支(相 对于其它由公帑支付的项目)提出好理由。

那么技术顾问要做什么?

要解答「向医疗投入多少」这问题,首先要分清楚这是关乎公共预算(经济合作与发展组织的成员国一般是这方面),还是总医疗开支(这包括病人自行支付,可能不大受政策影响)。这样才会对正确的政策工具集中注意力,无论是公共预算决定,或是监管机制。

其二,要认识以上不同方法所提出的问题是稍有不同。
•朋辈压力法的问题是:「要投入多少才让我们近乎同辈?」
•政治经济法的问题是:「如预算流程没有被某些社会份子影响,我们会向医疗投入多少?」
•生产函数法的问题是:「要达到医疗效果的指定改变,我们应投入多少?」
•预算法的问题是:「一旦确认要购入什么,我们的开支该是多少?」

一般来说,朋辈压力法最容易量化,但是提供最少信息。政治经济法集中注意力在政治决策流程,但最不能提出对所需的量化预算。要制作一套准确,命人 满意和扎实的生产函数作政治分析之用,可能需时数年。这只剩下预算法看来是可行和可量化的;虽然这方法让我们不能回避以下的议题:现在和期望的健康情况、 价格、效益和权衡取舍。基本上是没有快捷方式的。不做足功夫先解答以下的五条基本问题,就不能解答在第一节提出这一条看来简单的问题。
‧ 我们面对什么医疗问题?
‧ 我们期望怎样的健康情况?
‧ 我们的医疗服务,活动和政策的效率是怎样的?
‧ 投入的价格是多少?
‧ 资金是否有更好的用途?

(注1)《1993年世界发展报告》和《1996年社会及经济进展报告》都以图形表达开支与收入的关系,强调要加强医疗系统开支的效率。Poullier等(2002) 利用最近的国家医疗开支作出同样的表述。

(注2)参见Anand与Ravaillon, 1993; Carrin与Politi, 1995; Pritchett与 Summers, 1996; Cremieux等, 1999; 和 Or, 2000.

参考文献
Anand, S. 与 M Ravaillon, 1993, 〈贫穷国家的人类发展:论私人收入与公共服务〉《经济观点期刊》,第(7)1期, 133-1XX页
Anand, S. and M Ravaillon, 1993, Human Development in Poor Countries: on the XX Private Incomes and Public Services, Journal of Economic Perspectives, (7)1, 133-1XX.

Carrin, G. 与 C. Politi, 1995, 〈探讨经济增长,消减贫穷和公共医疗开支对健康的影响〉《Tidjschrift voor Ecoomie en Management》, 第 (40)3-4期, 227-246页
Carrin, G. and C. Politi, 1995, "Exploring the Health Impact of Economic Growth, Poverty Reduction and Public Health Expenditure", Tidjschrift voor Ecoomie en Management, (40)3-4, pp. 227-246.

宏观经济与医疗委员会,2001,为经济发展而投资医疗(世界卫生组织)
Commission on Macroeconomics and Health, 2001, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, WHO: Geneva.

Cremieux, Pierre-Yves与Ouellette, Pierre; Pilon, Caroline. 1999. 〈医疗照护开支作为医疗后果的决定因素〉《医疗经济》,第8 (7) 期十一月号,627-39页
Cremieux, Pierre-Yves; Ouellette, Pierre; Pilon, Caroline. 1999. "Health Care Spending as Determinants of Health Outcomes" Health Economics. Vol. 8 (7). p 627-39. November.

Dunne, J.P., P. Pashardes, 与 R.P. Smith, 〈需求,成本和官僚:英国的公共消费分配〉《经济期刊》第(94)373期三月号,1-15页
Dunne, J.P., P. Pashardes, and R.P. Smith, "Needs, Costs and Bureaucracy: The Allocation of Public Consumption in the UK", The Economic Journal, (94)373, March. pp. 1-15.

泛美洲发展银行,1996,经济及社会进步报告:做出社会服务(华盛顿市)
Inter-American Development Bank, 1996, Economic and Social Progress Report: Making Social Services Work, IDB: Washington, DC.

Or, Zeynep. 〈工业化国家医疗后果的决定因素:一项集中的,跨国的时间序列分析〉《经济合作与发展组织经济研究》2000年,第0 (30) 期,53-77页
Or, Zeynep. "Determinants of Health Outcomes in Industrialised Countries: A Pooled, Cross-Country, Time-Series Analysis", OECD Economic Studies. Vol. 0 (30). p 53-77. 2000.

Poullier, J.P., P. Hernandez, K. Kawabata, 与 W. Savedoff, 总医疗开支的模式:191个国家的结果,世界卫生组织, EIP讨论文件第51号,2002年11月
Poullier, J.P., P. Hernandez, K. Kawabata, and W. Savedoff, "Patterns of Global Health Expenditures: Results for 191 Countries", EIP Discussion Paper No. 51, WHO, Geneva, November, 2002.

Pritchett, Lant; Summers, 与Lawrence H. 1996. 〈越有钱,越健康〉《人力资源期刊》,第31 (4) 期,秋季号,841-68页
Pritchett, Lant; Summers, Lawrence H. 1996. "Wealthier is Healthier" Journal of Human Resources. Vol. 31 (4). p 841-68. Fall.

Tandon A, Murray CJL, Lauer JA, 与Evans DB. 计量191个国家的医疗制度整体成绩,医疗政策实证全球计划
Tandon A, Murray CJL, Lauer JA, Evans DB. "Measuring overall health system performance for 191 countries". Global Programme on Evidence for Health Policy

世界卫生组织,讨论文件系列,第30号
World Health Organization Discussion Paper Series: No. 30..

世界银行,1993年,〈投资医疗〉《世界发展报告》(华盛顿市)
World Bank, 1993, Investing in Health, World Development Report, The World Bank: Washington, DC.
 

附录A 5%目标的简史

时常有人提到世界卫生组织建议国家应向医疗投入国民总收入的5%。最近的例子是《南非医学期刊》一篇文章谓:「南非向医疗投入国民总收入的8.5%,远超世卫建议的5%。」(注3)

检视世卫文件,就发现世卫从来没有正式接纳「国家收入的5%」作为建议的医疗开支水平。世卫以12个指标来监察各国的表现,包括:社会—经济情况(例如人 均收入多于500美元,男女识字率高于70%),医疗后果(例如婴儿死亡率低于每千名50),和投入因素(例如:享用饮用水的人口比例),以及「国民收入 最少有5%投向医疗」。(注4)

众多文件没有提到要达到5%的方法。这个目标的源头是同一文件系列的第4号;文件讨论多个指标的用途,对决策的用处,定义的难题和选取。但「国民总收入5%」目标并没有详加解释,只有提到1981年世卫大会文件A34/5号,第VII章,第6段记载的「认可」。(注5)

再者,世卫大会没有批准这些指标。最接近「正式接纳这些指标」的,是世卫大会的一个委员会同意向世卫大会呈交这些指标,作为技术文件的部份。但是,世卫大会的决议是较为宽松,促请全体成员「向医疗投入足够资源,尤其是基层医疗照护,以及医疗制度的支持水平。」(注6)

世卫官方文件中最早提到5%目标,似乎是筹备1981年世卫大会的执行委员会会议文件编号EB67/PC/WP/4的第27页,附件列出指针清单,交委员会考虑。虽然会议有讨论选出指标,但没有解释某一确认指标的水平。

虽然世卫没有正式采纳一项医疗开支的标准,但长期以来都有讨论。以下是一些世卫发表和推广的主要文献。

• 1963年,世卫召开第一次会议,讨论计量医疗制度的资金流向,以及建议以「国家医疗会计制」收集数据。同年,世卫发表Abel-Smith, Brian (1963) 〈医疗收费:六个国家的成本和财源的研究 Paying for health services a study of the costs and sources of finance in six countries〉,公共医疗文件第17号(世界卫生组织,日内瓦)

•Abel-Smith, Brian (1967) 〈医疗开支与医疗计划的关连:一项国际研究 An international study of health expenditure and its relevance for health planning〉,公共医疗文件第32号(世界卫生组织,日内瓦)

• 1978年,世卫召开研究小组,最后发表〈医疗服务融资:小组报告Financing of Health Services: Report of a Study Group〉,《技术报告系列第625号》(世卫,1978年)。这份报告提出分析医疗制度和融资的架构,融资研究个案包括孟加拉国,博茨瓦纳,韩国和塞 内加尔,亦有研究拉丁美洲。

• 1988年,世卫发表〈国立全民医疗策略的经济支持 Economic Support for National Health for All Strategies〉,文件一开始就复载了世卫大会决议案〈国立全民医疗策略的经济支持〉(WHA40.30, 1987年5月通过)。决议案没有提到5%目标,但有促请国家「评价现有的创收措施是否足够,和探讨与公平及效益整体目标相符的融资新方案。」有趣的是, 这只是一系列建议的第11项。在此之前的建议,有些是更有效分配现有资源,「减少浪费和增进有效利用资源」等等。

但是,细读1988年文件的其余部份,确实有提到目标—在附录2。那是一份表格,列明开支多于或少于国民总收入5%的国家数目,有一句子提到「那些似乎达到5%目标的国家数目肯定是高估了。」没有提到数据来源或目标的目的。

这份1988年的优秀文件,整体回顾医疗制度的政策分析,用来评价医疗政策的标准和架构,在多方面是走在《2000年世界卫生报告》之前。 1988年文件没有写上「融资」,「创收」,「提供」和「职责」,只是说「财政的计划和管理」,「动用资源」,「更好利用资源」,和「责任和组织的关 系」。这些基层因素大致相同。文件亦有讨论现今文章所论及的融资方案,例如一般税收,社会保险,社区融资,消费者付款和外来的捐助。

1988年文件是多年讨论多份技术文件的结晶品,源自1985年对〈为全民医疗而计划〉的讨论—这是为追求〈全民医疗〉议题,争取更多执行上的实 际支持所作努力的部份成果。作为1985年讨论的部份,执行委员会审阅一份数据文件,内有提到5%目标。在当时情况下,陈述是为了阐述,而不是强调,这目 标:「…选取国民总收入5%作为指标,从来不是暗示没有它就不能达致全民医疗。」(文件EB77/Inf.Doc./1,第17段,1985年11月)

• 1993年,世卫发表《评价医疗服务融资的最近改变:世卫研究小组报告Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services: A Report of a WHO Study Group》(世卫技术报告系列,第829号)。这份文件亦提出一个分析医疗制度的架构,但没有提出一个国家收入投向医疗的目标份额。

• 2000年,世卫发表《世界医疗报告,医疗服务:改善表现World Health Report 2000, Health Services: Improving Performance》,广泛论及医疗制度的成绩,和医疗服务融资的负担分布。第五章〈谁为医疗制度付款Who Pays for Health Systems〉,特别讨论医疗制度融资。

(注3)Olive Shisana, 〈社会医疗保险与以税为基的医疗融资〉《南非医学期刊》,2001年12月,第91:12期.
(注4)〈2000年全民医疗的全球策略〉《全民医疗》系列,第3号,75页
(注5)实际引述为「1981年第34届世卫大会(1,第VII章,第6段)」;但引述并不正确,又不容易找到。正确引述应如上述。
(注6)世卫大会34.37,《到2000年的全民医疗资源策略》,附技术文件 WHA A34/Tech.Disc./1 (1981年3月31日)