ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ  ΔΗΛΩΣΗ    (άρθρο 8 παρ.4 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών

                                                                      (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

 

Περιγραφή αιτήματος:

«Αναγγελία έναρξης άσκησης επαγγελματικών δραστηριοτήτων του Τεχνίτη του Ν.3982/2011 (143 Α΄)»

 

Τεχνίτη Ηλεκτρολόγου Α΄Εδικότητας

 

Τεχνίτη Ηλεκτρολόγου Δ΄Ειδικότητας

 

Τεχνίτη Ηλεκτρολόγου  Γ΄Ειδικότητας

 

Αρχιτεχνίτη Ηλεκτρολόγου  Δ΄Ειδικότητας

 

 

 

 

 

 

(Σημειώνεται μία ή περισσότερες επιλογές)

 

ΠΡΟΣ: Δ/νση Ανάπτυξης της οικείας Π.Ε.

ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

 

 

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

 

 

Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ

Όνομα:

 

Επώνυμο:

 

Όνομα Πατέρα:

 

Επώνυμο Πατέρα:

 

Όνομα Μητέρας:

 

Επώνυμο Μητέρας:

 

Αριθ. Δελτίου Ταυτότητας:*

 

Α.Φ.Μ.

 

Αρ.Άδειας Οδήγησης:*

 

Αριθ. Διαβατηρίου:*

 

Αριθ. Βιβλιαρίου Υγείας:*

 

Ιθαγένεια:

 

Ημερομηνία Γέννησης:

 

Τόπος Γέννησης:

 

Τόπος Κατοικίας:

Χώρα:  

Πόλη:

Οδός:

Αριθ.:

Τ.Κ.:

Τηλ.:

 

Fax:

 

E-mail:

 

Συμπληρώνετε ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας.

  

ΟΡΙΣΜΟΣ/ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ(για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης):Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.

Όνομα:

 

Επώνυμο:

 

Όνοματεπώνυμο

 Πατέρα

 

Α.Δ..Τ.

 

 

ΟΔΟΣ:

 

ΑΡΙΘ:

 

 

 

Τ.Κ.

 

 

 

Τηλ:

 

Fax:

 

E-mail:

 

  

Αναγγέλλω την έναρξη των ανωτέρω  επαγγελματικών δραστηριοτήτων και παρακαλώ για τη χορήγηση της σχετικής βεβαίωσης αναγγελίας.

 

        Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986 δηλώνω ότι:

1.     Τα αναγραφόμενα στην παρούσα αίτηση στοιχεία είναι αληθή.

2.     Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερομένο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη.

3.     …………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

                                             

                        Ημερομηνία                                                                                           Ο/ Η     Αιτών / ούσα

       

    Στοιχεία υπάρχουσας άδειας ή βεβαίωσης αναγγελίας(όπου εφαρμόζεται)

 

Εκδούσα αρχή……………………….Αριθμός……………Ημερομηνία………………

 

Επισυνάπτω τα κάτωθι απαιτούμενα δικαιολογητικά:

 

Δικαιολογητικό

ΝΑΙ/ΟΧΙ

Δύο πρόσφατες φωτογραφίες

 

Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου

 

Άδεια εργασίας ή παραμονής που εκδίδεται σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις για πολίτη εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης

 

Κατάθεση 17 Ευρώ σε λογαριασμό της Π.Ε.

 

Επικυρωμένο αντίγραφο αντίστοιχου τίτλου σπουδών

 

Πίνακας αναλυτικής βαθμολογίας, όταν από τον τίτλο σπουδών δεν προκύπτει η απαιτούμενη ειδίκευση ή κατεύθυνση

 

Απόφαση ισοτιμίας από τον ΕΟΠΠΕΠ

 

Απόφαση αναγνώρισης επαγγελματικών προσόντων από το ΣΑΕΠ

 

Απόφαση αναγνώρισης επαγγελματικών προσόντων από το ΣΑΕΙΤΤΕ

 

Απόφαση αναγνώρισης επαγγελματικών προσόντων από το ΣΕΑΤΕΚ

 

Πιστοποιητικό ή βεβαίωση προϋπηρεσίας

 

Πιστοποιητικό παρακολούθησης ειδικών προγραμμάτων επαγγελματικής κατάρτισης

 

Επικυρωμένο αντίγραφο της επαγγελματικής αδείας των διπλωματούχων μηχανικών

 

Λοιπά δικαιολογητικά

 

  Δηλώνω ότι τα αναγραφόμενα στη παρούσα αίτηση στοιχεία είναι αληθή

 

 ΤΟΠΟΣ - ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

 

  

Ο ΔΗΛΩΝ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ)

 

Comments