Der Blog über ein aktuelles Wirtschaftlichkeitsverfahren

Die neusten Ereignisse stehen am Anfang. Wenn Sie als Ärztin oder Arzt ähnliche Erfahrungen gemacht haben mit santésuisse, schildern Sie uns ihren Fall, wir werden ihn hier anonymisiert als Kommentar publizieren. Schicken Sie hierzu eine E-Mail an: flaviankurth@gmail.com
28.09.2016, Grundlagen für den PVK-Entscheid und offene Fragen an santésuisse:
 
Die Aufarbeitung des Falls, die dazu geführt hat, dass die santésuisse mit der Verweigerung der Statistikdaten nicht durchgedrungen ist, zeigt, wie solche Fälle aufzuarbeiten sind, will man sich von den Drohgebärden von santésuisse und der PVK nicht einschüchtern lassen. Das bedeutet aber nicht, dass santésuisse sich inskünftig und in anderen Fällen fair verhalten wird. Folgende grundsätzlichen Fragen hat Verena Nold, die Direktorin von santésuisse, uns noch nicht beantwortet:
 
  • Erhalten die mit den Verfahren betrauten Mitarbeitenden von santésuisse erfolgsbezogene Lohnanteile (Incentives auf die Prozesssummen oder andere geldwerte Vorteile)? Der Sprecher von santésuisse hat dies verneint, Frau Nold geht auf die diesbezügliche, zweimal per E-Mail an sie gerichtete Frage des VEMS aber nicht ein. Und Incentives sind nun mal Chefsache, nicht Sache der PR-Abteilung.
  • Ist im Fall eines Zürcher Gynäkologen, wo santésuisse die Klage aufgrund eines Ausreissers zurückziehen musste, die Vergleichsgruppe neu beurteilt worden? Wenn santésuisse eingesteht, dass eine Verzerrung vorlag, dann müssen die anderen Ärztinnen und Ärzte der Gruppe neu beurteilt werden, denn diese sind ebenfalls von der Verzerrung betroffen. Frau Nold weicht in ihrer Antwort an den VEMS der Frage aus.
  • Generell: Werden Bussen, die zu Unrecht erhoben wurden, von santésuisse wieder zurückbezahlt, wie dies rechtmässig wäre? Frau Nold geht in ihrer Antwort an den VEMS auch auf diese Frage nicht ein.
Das Dossier bleibt also spannend. Wir können uns, nach allem, nicht in der trügerischen Sicherheit wiegen, santésuisse würde fair beurteilen, fair kommunizieren und fair agieren. Leider.

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27.09.2016, PVK verschiebt Verhandlung auf unbestimmte Zeit, Kommentar: 
Der PVK Präsident teilt heute mit, dass die PVK vom 29.9. vertagt wird - unbestimmte Zeit. Ferner sollen die Parteien noch näher zu bestimmende Unterlagen liefern. Er wird das noch mitteilen, was genau geliefert werden muss. Somit ist santésuisse mit der Verweigerung der Statistikdaten nicht durchgedrungen. Ein kleiner Schritt in Richtung Gerechtigkeit.
 
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19.09.2016, E-Mail an santésuisse
"Anbei übermittle ich Ihnen die eindeutige Stellungnahme des Versicherungs-Rechtsexperten Prof. Ueli Kieser. Daraus geht hervor, dass das Verfahren unter den Bedingungen, die Sie stellen, geltendem Recht zuwiderläuft. Wir bitten Sie, die statistischen Daten bis 21.09.2016 in Excel Format per mail an mich zu senden. Sollten die Daten nicht fristgerecht eintreffen, muss das Verfahren gegen Dr. X eingestellt werden."
 
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 19.09.2016, E-Mail an Verena Nold, Direktorin santésuisse
 
"... Obwohl das Verfahren mathematisch-statistisch mangelhaft ist und wesentliche Verbesserungen auf der Datengrundlage von santésuisse auch nicht möglich sind, wird es weiter durchgeboxt. Dabei geraten immer wieder Ärztinnen und Ärzte, die korrekt arbeiten, fälschlicherweise in Verfahren, aus denen sie sich oftmals nur mit einem Vergleich herauskaufen können. Diese Vergleiche werden von Ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mitunter mit einer derartigen Aggressivität durchgeboxt, dass eine Frage im Raum steht:
 
Haben die mit den Wirtschaftlichkeitsverfahren betrauten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von santésuisse erfolgsabhängige Lohnanteile?"
 
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16.09.2016, Kommentar zu 15.09.2016
 
"Sollte kein Fortbildungsnachweis vorliegen, kann der Kanton eine Verwarnung oder eine Busse bis 20'000 Franken aussprechen. Vorgängig muss aber bei erstmaligen Vergehen die Fortbildung im laufenden Jahr nachgeholt werden. Somit hat santésuisse keine Handhabe, die verrechneten Leistungen zurückzufordern, da müsste santésuisse schon den Entzug des Facharzttitels gemäss Art. 43 MedBG beantragen. Das ist aber kein Gegenstand des aktuellen Verfahrens. Betreffend Nachweis des Fähigkeitsausweis besteht überhaupt kein Bedarf, denn der Facharzt Innere Medizin ist ist von santésuisse seit mindestens 2009 akzeptiert und für die Abrechnung der Position 00.0520 bedarf es keines weiteren Nachweises. Somit ist das Vorgehen von santésuisse de jure falsch. Warum tun sie's trotzdem? Santésuisse fürchtet, dass wir Fehler bei der Analyse der drei Vergleichsgruppen entdecken, wie das ja schon bei einem Fall in Zürich der Fall war, den wir aufgedeckt haben, wonach anschliessend das Verfahren durch santésuisse - ohne weitere Begründung, nota bene - sistiert wurde."
 

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15.09.2016, mail von santésuisse

"Ich gehe davon aus, dass Sie das Buch „Über den Umgang mit Menschen“ von Adolph Freiherr Knigge nicht kennen, deshalb hier der Link auf Wikipedia: (...) . Den Inhalt des Buches empfehle ich Ihnen dringend auswendig zu lernen. Ich erwarte eine Verhaltensänderung bis spätestens Donnerstag, 29. September. Bitte halten Sie sich an die allgemeinen Benimmregeln. Ihr Vorgehen schadet zudem der Reputation Ihrer ehemaligen Berufskollegen.
Es ist Ihnen wohl klar, dass wir erst die Vergleichsgruppen offenlegen, wenn die Weiterbildungstitel und Fähigkeitsausweise von Herrn Dr. X vollständig vorliegen.
Ich bitte Sie, falls Sie überhaupt noch Mails an meine wertvolle Mitarbeiterin (...) senden wollen, diese in einem angemessenen Stil zu richten."
 
 
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15.09.2016, mail an santésuisse

"Ich gehe davon aus, dass Sie den entsprechenden BGE Entscheid zur Offenlegung der statistischen Daten der Vergleichsgruppe nicht kennen, deshalb hier Text und Link sowie ein Gutachten von Prof. Kieser, das ich Ihnen dringend empfehle auswendig zu lernen. Ich erwarte die Daten bis spätestens Montag, 19.09.2016. Bitte halten auch Sie sich an die Vorgaben des Bundesgerichts, wir sind hier in einem Rechtsstaat, Ihre Tricks schaden zudem der Reputation Ihrer Branche.  Es ist Ihnen ja wohl klar, dass wir anlässlich der PVK Sitzung unmöglich zu den statistischen Daten der 3 angeforderten Vergleichsgruppen Stellung nehmen können. In diesem Zusammenhang ist mir auch völlig schleierhaft, wie Sie überhaupt darauf kommen, diesen völlig inakzeptablen Weg vorzuschlagen. Liefern Sie eine Erklärung, die man nachvollziehen kann."
 
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14.09.2016, mail an santésuisse
 
"Ich bin höchst erstaunt und verärgert darüber, dass Sie die Daten der Vergleichsgruppe erst an der PVK vom 29.09. Sitzung verfügbar machen wollen. Sie wissen doch, dass es viel Zeit benötigt, die Auswertungen korrekt zu machen. Ich fasse dies demnach als eine Verweigerung von santésuisse auf, die Daten zu liefern und ersuche Sie erneut dringend, die angeforderten Unterlagen umgehend beizubringen (Beispiel siehe unten), und zwar am besten als excel datei. Sollten Sie dieser Anforderung nicht Folge leisten, werden wir uns weitere Schritte vorbehalten. Zudem sind die von Ihnen zitierten BGE Entscheide nicht vollständig. Sie wissen genau, dass die Zustellung der Vergleichsgruppendaten vor der PVK Verhandlung verfügbar gemacht werden muss. Ich muss Sie wohl nicht an den Fall aus Zürich erinnern, Sie wissen schon, wen ich meine."
 
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14.09.2016, Kommentar zum 14.09.2016
 
"Analyse anhand von Diagnosen: solche Analysen setzen voraus, dass die entsprechenden Diagnosen auch in der Vergleichsgruppe bekannt sind. Daraus liesse sich der Case-Mix abschätzen, insbesondere für die Bildung der Vergleichsgruppe. Da santésuisse jedoch nicht über die Diagnosen in der Vergleichsgruppe verfügt, ist die Mitteilung der Diagnosen durch Dr. X, insbesondere betreffend polymorbiden Patientinnen und Patienten insofern irreführend als santésuisse medizinisch daraus überhaupt nicht ablesen kann, ob eine Unwirtschaftlichkeit im Sinne des Gesetzes vorliegt. Dies bedeutet aber auch, dass das von santésuisse gewählte Vorgehen betreffend der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit anhand von Diagnosen nur willkürlich sein kann. Da santésuisse zudem kein Interesse daran hat, den Verdacht der Unwirtschaftlichkeit zu entkräften sondern vielmehr zu erhärten, wird diese Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch objektiv zu einer reinen Alibi-Übung führen. Wenn santésuisse behauptet, Diagnosen mit hoher Kostenfolge, wie. Z.B. HIV zu kennen, dann ist zu fragen, wie weit bei santésuisse die Systematik und die Validierung dieses Vorgehens geprüft und extern validiert wurde. Einstweilen ist damit davon auszugehen, dass das im öffentlichen Recht allgemein zu gewährleistende Willkürverbot verletzt wird. Zudem ist der Mittelwert als Raster für Unwirtschaftlichkeit bei der Ausreisserproblematik zu berücksichtigen (www.docfind.ch/KieserGutachten2014.pdf). 
Dies bedeutet, dass zumindest auch bekannt sein muss, ob die Ausreisserproblematik auch bei den Ärztinnen und Ärzten der Vergleichsgruppe vorkommt. Es kann jedenfalls nicht sein, dass die Behandlung teurer Patientinnen und Patienten aus Kostengründen verweigert wird, um der Ausreisser-Problematik zu entgehen, insbesondere bei Praxen mit geringem Umsatz."
 
 
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14.09.2016, mail von santésuisse
 
"Wir haben ihr Schreiben vom 31. August 2016 per E-Mail von Herrn Dr. X erhalten. Die gewünschten Auswertungen werden wir Ihnen anlässlich der PVK-Schlichtungsverhandlung vom 29. September 2016 aushändigen.
Bei dieser Gelegenheit erlauben wir uns nochmals Sie darauf aufmerksam zu machen, dass die Beweislast für das Vorlegen von individuellen Praxisbesonderheiten gemäss BGer vom 04.12.2006 [K 83/05, E. 7] bei Ihnen liegt. Sie haben eine entscheidende Mitverantwortung für eine hinreichende Aufklärung eventueller Praxisbesonderheiten. Die Besonderheiten sind dabei
so genau wie möglich anzugeben und zu belegen (vgl. Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, S. 232 ff.).."
 
 
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09.09.2016, mail an santésuisse
 
"Am 01.09.2016 habe ich Ihnen eine Mail geschickt betreffend unserer Einsichtnahme in die statistische Daten der Vergleichsgruppen (nochmals attached). Weder habe ich eine Bestätigung erhalten noch kann ich den Eingang der geforderten Unterlagen bestätigen. Da die Verhandlung auf den 29.09. festgesetzt ist, wird die Zeit langsam knapp. Ich bitte Sie deshalb, mich über den Stand der Dinge zu informieren. Meine Legitimierung durch Dr. X ist ebenfalls attached. Sollten die Unterlagen bis am 14.09.2016 nicht bei mir eintreffen, werde ich die PVK bitten, dies in der Beurteilung der Situation entsprechend zu berücksichtigen."
 

VEMS fordert ...

  • Die Beurteilung von Nutzen und Kosten gehört in professionelle Hände (Fachgesellschaften, öffentlich rechtliche unabhängige Institute)
  • Arzt- und Patientenprofile müssen sachgerecht sein: Einschluss von "Reason of encouter", anschliessede Modellierung der erwarteten Kosten anhand von Morbiditätsvariablen, pharmazeutischen Kostengruppen, demographischen Variablen, früheren Hospitalisationen, Tarmed Positionen und Versorgungsmodellen pro Fachgesellschaft. 
  • FMH und die Krankenversicherer sind weder fähig noch willens, die Anforderungen an sachgerechte Beurteilung medizinischer Tätigkeit zu erfüllen. Es braucht deshalb ein öffentlich-rechtliches OKP Institut

Wussten Sie schon ....?

  • Santésuisse unterliegt als privater Verein in jeder Beziehung keiner Aufsichtspflicht durch den Staat, also auch keine Kontrolle über die Statistiken, die santésuisse damit nach eigenem Gutdünken erstellen kann. Beispiel: hier. Wir meinen, dass OKP Daten zu wichtig sind, als dass sie als Spielball der Machtinteressen von santésuisse und der Krankenversicherer missbraucht werden können. 
  • Wirtschaftlichkeitsverfahren (physician profiling) ohne Krankheitsdaten (patient profiling) sind seit 2008 veraltet. Die deshalb gesetzlich vorgeschriebene Verbesserung (Art. 56 Abs. 6 KVG) wird seit 2013 von den Krankenkassen torpediert: keine Lieferung von individuellen Krankheitsdaten. Damit ist eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeitsverfahren unmöglich und die Anpassung des Prozesses an heutige Standards „eingefroren“. Santésuisse glaubt, die veraltete Methode „faute de mieux“ anwenden zu müssen, weil sie von Gesetzes wegen eben solche Prüfungen durchzuführen hätte. Das ist falsch, wie ein Gutachten im Auftrag des VEMS zeigt (www.physicianprofiling.ch/Kieser072016.pdf). Lediglich dass, aber nicht wie und schon gar nicht von wem die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit attestiert werden soll, ist gesetzlich festgelegt. Schon 2008 wurde von der CSS Versicherung festgestellt: „Zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit medizinischer Kunst  entspricht der simple Mittelwertvergleich je länger je weniger den Regeln der statistischen Kunst“ (www.physicianprofiling.ch/CSSAerzteIndex.pdf). So bleibt in dieser kafkaesken Situation santésuisse und der mit involvierten FMH und curafutura nur die Vernebelungs- und Beschwichtigungstaktik in den Medien. Dass damit die Versorgungssicherheit und steigende Prämien zur Disposition gestellt werden, nehmen die Krankenkassen gerne in Kauf, denn mit der alten Methode findet man 25% schwarze Schafe, mit der neuen 2.5%. Die Gesundheitsbehörden werden demnächst im Rahmen des MARS Projektes explizit die Wirtschaftlichkeit mit besseren Methoden prüfen können. Damit wird ein längst fälliges Korrektiv eingeführt. 


Expertisen

  • Trustcenter WZW Fachmann: Die Position 00.0520 ist m.E. kein Problem bei einem Internisten, 00.0525 wäre etwas anderes.
  • Kurzgutachten Prof. Kieser
    • "Wenn die Krankenversicherer die genannten Listen nicht liefern können, ist die statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht durchführbar (Urteil Bundesgericht 9C_282/2013).  
    • Im Fall, den Sie darlegen, wird ein einem weiteren Punkt die Offenlegung der Daten damit verknüpft, dass der Arzt zunächst den Fortbildungsnachweis erbringen muss. Es ist gänzlich verfehlt, die Offenlegung der Daten mit einer solchen Auflage zu verknüpfen.
    • Krankenversicherer sind nicht befugt, Massnahmen, welche das Medizinalberufegesetz vorsehen, durchzusetzen."


Key Points

  • Verweigerung der Herausgabe von statistischen Daten zu den drei Vergleichsgruppen über den Trick mit Pseudoargumenten (Leistungsausweise, Fortbildungsfragen einfordern, welche überhaupt nichts zur Sache tun). 
  • Santésuisse verweigert die gesetzlich vorgeschriebene Vergleichsgruppen-Statistik, weil sie Angst hat, dass wir Fehler darin finden. Es ist ja nicht das erste Mal, dass anschliessend ein Verfahren von santésuisse sang- und klanglos beendet wurde.
  • Falsche Vergleichsgruppenbildung wieder besseres Wissen: es ist santésuisse wegen der SASIS Daten bestens bekannt, dass hauptsächlich die Position 00.0520 abgerechnet wurde, also psychosoziale Probleme bei entsprechend belasteten Patienten. Daraus ergibt sich automatisch die Pflicht, in der Vergleichsgruppe Aerzte zu suchen, die ebenfalls hauptsächlich psychosoziale Probleme behandeln, die findet santésuisse natürlich nicht, denn die meisten haben überhaupt keine Zeit, mit ihren Patienten zu sprechen, woraus nun santésuisse dem Arzt X einen Strick drehen will indem sie eine Pseudovergleichsgruppe benutzt, welche als missbräuchliche Anklage verwendet wird. 
  • Gemäss heutiger Bundesgerichtspraxis muss in solch einem Fall die analytische Methode angewandt werden. Wir haben dies getan. Die Kostendaten sind beim Arzt X Pareto (heavy tail) verteilt, 2 Patienten erzeugen die "Überarztung" im Sinne der santésuisse Methode. Wir haben die  Fälle angeschaut 1. 27 Jahre, suizidal, arbeitet als Nachtwächter, kann nicht schlafen, kann Erlebnisse nicht verarbeiten. 2. 33 Jahre, magersüchtig, medikamentensüchtig, neurologische Probleme. Aufgrund weiterer Krankenakten, externer Berichte und konsiliarischer Abklärungen führt Arzt X eine Praxis mit internistischen und rheumatologischen Patientinnen und Patienten, welche sich Arzt X ausgesucht haben, weil er sie auch intensive psychosozial betreuen kann. Die Chart Reviews sind somit völlig adäquat, von Überarztung kann keine Rede sein.