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Dependencia

El estado de carácter permanente en el que se encuentra una persona que necesita la atención de una o más personas para realizar actividades básicas de la vida diaria.
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Dependencia
Fecha actualización

08-02-2015
Información de interés

Autonomía personal y dependencia, Ministerio de Sanidad

Dependencia, IMSERSO
http://www.imsersodependencia.csic.es/

GuiaDis, Guía de Ayudas a la Discapacidad


AAL Joint Programme, mayor independencia en el hogar (English)

Care system, reconocimiento de situaciones críticas (English)

ExCITE, robot con telepresencia (English)

HOPE-SMART HOME, casa inteligente (English)


Artículos de Revistas

Fecha publicación   
08-02-2015




Utilidad de la atención en servicio geriátrico integral  para las personas mayores de 70 años con fractura de cadera-> El ingreso inmediato de los pacientes de 70 años o más, con fractura de cadera en una sala dedicada a la atención geriátrica integral mejora de la movilidad a los 4 meses, en comparación con la atención ortopédica habitual. Los resultados sugieren que el tratamiento de los pacientes ancianos con fractura de cadera debe estar organizada como atención ortogeriátrica.
The Lancet, 04/02/2015 "Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial"
La mayoría de los pacientes con fracturas de cadera se caracterizan por una mayor edad (> 70 años), fragilidad y deterioro funcional, y sus resultados a largo plazo son pobres y con mayores costes. Se comparó la eficacia y rentabilidad de dar a estos pacientes una atención geriátrica integral en una sala geriátrica dedicada a la atención ortopédica habitual. Métodos: Hicimos un estudio prospectivo, en un solo centro, de grupos paralelos, aleatorizado y controlado. Entre el 18 de abril de 2008, y el 30 de diciembre 2010, se asignó aleatoriamente a los pacientes que viven en residencias con fracturas de cadera, de 70 años o más que fueron capaces de caminar 10 m antes de su fractura, a la atención geriátrica integral o a la sala ortopedia en el servicios de urgencias, para hasta alcanzar la muestra requerida de 400 pacientes. La asignación al azar se logró a través de un método de bloque generado por computadora a través de la web con tamaños de bloque desconocidos. El resultado primario, analizada por intención de tratar, se midió con la movilidad de la batería corta Physical Performance Battery (SPPB) 4 meses después de la cirugía para la fractura. El tipo de tratamiento no se ocultó a los pacientes o el personal que daban la atención, y los evaluadores fueron sólo parcialmente enmascarados para el tratamiento durante el seguimiento. Este ensayo se ha registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT00667914. Hallazgos: Se evaluaron 1.077 pacientes para la elegibilidad, y se excluyeron a 680, principalmente por no cumplir con los criterios de inclusión, como vivir en un hogar de ancianos o por ser menores de 70 años. A los pacientes restantes, se asignó aleatoriamente a 198 a la atención geriátrica integral y a 199 a la atención ortopédica. A los 4 meses, 174 pacientes permanecieron en el grupo de atención geriátrica integral y 170 en el grupo de atención ortopédica; la principal razón de abandono fue la muerte. Las puntuaciones medias SPPB a los 4 meses fueron de 5,12 (SE 0,20) para la atención geriátrica integral y 4,38 (SE 0,20) para la ortopedica (diferencia entre los grupos 0,74, 95% CI 0,18-1,30, p = 0,010). Interpretación: El ingreso inmediato de los pacientes de 70 años o más, con fractura de cadera en una sala dedicada a la atención geriátrica integral mejora de la movilidad a los 4 meses, en comparación con la atención ortopédica habitual. Los resultados sugieren que el tratamiento de los pacientes ancianos con fractura de cadera debe estar organizada como atención ortogeriátrica. Financiación: Norwegian Research Council, Central Norway Regional Health Authority, St Olav Hospital Trust and Fund for Research and Innovation, Liaison Committee between Central Norway Regional Health Authority and the Norwegian University of Science and Technology, the Department of Neuroscience at the Norwegian University of Science and Technology, Foundation for Scientific and Industrial Research at the Norwegian Institute of Technology (SINTEF), y el Municipality of Trondheim.

Fecha publicación   
29-06-2014




¿Actividad física estructurada vs educación para la salud en la prevención de la discapacidad de los mayores?-> Un programa estructurado de intensidad física moderada en comparación con un programa de educación para la salud, es más eficaz para reducir la discapacidad de movilidad entre los adultos mayores en riesgo de discapacidad. Estos hallazgos sugieren el beneficio sobre la movilidad de un programa de este tipo en los adultos mayores vulnerables.
JAMA, 18/06/2014 "Effect of Structured Physical Activity on Prevention of Major Mobility Disability in Older AdultsThe LIFE Study Randomized Clinical Trial"
Importancia: La movilidad reducida en los adultos mayores es común y es un factor de riesgo independiente para la morbilidad, hospitalización, discapacidad y mortalidad. Una evidencia limitada sugiere que la actividad física puede ayudar a prevenir la discapacidad de movilidad; Sin embargo, no hay ensayos clínicos definitivos que examinen si la actividad física previene o retrasa la discapacidad de movilidad. Objetivo: Probar la hipótesis de que un programa de actividad física estructurada a largo plazo es más eficaz que un programa de educación para la salud (también referido como un programa de envejecimiento exitoso) para reducir el riesgo de una discapacidad mayor movilidad. Diseño, lugar y participantes: El Lifestyle Interventions and Independence for Elders (LIFE)  fue un estudio multicéntrico, aleatorizado que incluyó a los participantes, entre febrero de 2010 y diciembre de 2011, y que participaron durante un promedio de 2,6 años. El seguimiento terminó en diciembre de 2013. Los evaluadores de resultado estaban cegados a la asignación de la intervención. Los participantes fueron reclutados de las comunidades urbanas, suburbanas y rurales en 8 centros en todo Estados Unidos. Randomizamos al azar una muestra de voluntarios de 1.635 hombres y mujeres sedentarias de entre 70 y 89 años de edad con limitaciones físicas, definida como una puntuación en la batería corta de rendimiento físico de 9 o menos, pero podían caminar 400 m. Intervenciones: Los participantes fueron asignados al azar a un programa estructurado de intensidad moderada, actividad física realizada en un centro (dos veces / semana) y en casa (3-4 veces / semana) que incluía actividad aeróbica, resistencia y flexibilidad (n = 818),  o a las actividades de formación de un programa de educación para la salud (n = 817) que consistía en talleres sobre temas de interés para los adultos mayores y ejercicios de estiramiento de las extremidades superiores. Principales Resultados y Medidas: El resultado primario fue la mayor discapacidad de movilidad definida objetivamente por la pérdida de la capacidad para caminar 400 m. Resultados: Se produjo incidente grave discapacidad de movilidad en el 30,1% (246 pacientes) del grupo de actividad física y en el 35,5% (290 pacientes) del grupo de educación para la salud (hazard ratio [HR], [IC del 95%, desde 0,69 hasta 0,98] 0,82, P = . 0.03). Fue experimentada discapacidad de movilidad persistente por 120 participantes (14,7%) en el grupo de actividad física y 162 participantes (19,8%) en el grupo de educación para la salud (HR, [IC 95%, 0,57-0,91] 0,72, p =. 006). Los eventos adversos graves fueron reportados por 404 participantes (49,4%) en el grupo de actividad física y los 373 participantes (45,7%) en el grupo de educación para la salud (razón de riesgo, [IC 95%, 0,98-1,20] 1,08). Conclusiones y Relevancia: Un programa estructurado de intensidad física moderada en comparación con un programa de educación para la salud reduce más la discapacidad de movilidad durante 2,6 años entre los adultos mayores en riesgo de discapacidad. Estos hallazgos sugieren el beneficio sobre la movilidad de un programa de este tipo en los adultos mayores vulnerables.

Fecha publicación   
01-11-2013 (B)




Coste-efectividad de una estrategia de afrontamiento definida para cuidadores de familiares con demencia-> La intervención basada en el manual de afrontamiento START, cuando se añade al tratamiento habitual, es rentable en comparación con el tratamiento habitual solo, en referencia dos medidas de resultado (síntomas afectivos de los cuidadores familiares y en los AVAC del cuidador).
BMJ, 25/10/2013 "Cost effectiveness of a manual based coping strategy programme in promoting the mental health of family carers of people with dementia (the START (STrAtegies for RelaTives) study): a pragmatic randomised controlled trial"
Objetivo: Evaluar si el START (STrAtegies for RelatTives) Intervención añadida al tratamiento habitual es rentable en comparación con el tratamiento habitual solo. Diseño: Análisis coste-efectividad anidada dentro de un ensayo controlado aleatorio pragmático. Ámbito: Tres servicios de salud mental y un servicio de demencia neurológica ambulatoria en Londres y Essex, Reino Unido. Participantes: Cuidadores familiares de personas con demencia. Intervención: Ocho sesiones, basadas en un manual, de intervención para hacer frente realizadas por graduados de psicología supervisadas, a los cuidadores familiares de personas con demencia añadido al tratamiento habitual, en comparación con sólo el tratamiento usual. Medidas de resultado primarias: Los costes medidos desde el punto de vista médico y social se analizaron con la puntuación total de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS -T de los síntomas afectivos y años de vida ajustados por calidad (AVAC) en análisis de costo-efectividad de más de ocho meses desde el inicio. Resultados: De los 260 participantes incluidos en el estudio, 173 fueron asignados al azar a la intervención START, y 87 a solo tratamiento habitual. La media de puntuación HADS -T fue menor en el grupo de intervención que en el grupo de tratamiento habitual durante el período de evaluación de 8 meses (diferencia de -1,79 media (IC -3,32 a -0,33 95%)), lo que indica mejores resultados asociados con la intervención START. Había una pequeña mejora en la calidad de vida relacionada con la salud medida por AVAC (0,03 ( -0,01 a 0,08)). Los costes no fueron diferentes entre los grupos de intervención y de tratamiento habitual (252 £ (-28 a 565) para el grupo START). Los cálculos de rentabilidad sugieren que START tuvo la oportunidad más del 99 % de ser rentable en comparación con el tratamiento habitual solo en una disposición a pagar umbral de £ 30.000 por AVAC ganado, y una alta probabilidad de rentabilidad de la medida HADS -T. Conclusiones: La intervención basada en el manual de afrontamiento START, cuando se añade al tratamiento habitual, fue rentable en comparación con el tratamiento habitual solo en referencia a dos medidas de resultado (síntomas afectivos de los cuidadores familiares y en los AVAC del cuidador).

Fecha publicación   
01-11-2013 (A)




Efectividad de una estrategia de afrontamiento definida para cuidadores de familiares con demencia-> Una estrategia de afrontamiento basada en un manual es eficaz en la reducción de los síntomas afectivos y nivel de depresión en los cuidadores de familiares con demencia. También mejoró la calidad de vida del cuidador.
BMJ, 25/10/2013 "Clinical effectiveness of a manual based coping strategy programme (START, STrAtegies for RelaTives) in promoting the mental health of carers of family members with dementia: pragmatic randomised controlled trial"
Objetivo: Evaluar si una estrategia de afrontamiento basada en un manual, en comparación con el tratamiento habitual, reduce la depresión y los síntomas de ansiedad en los cuidadores de familiares con demencia. Diseño: Ensayos de superioridad de grupos paralelos aleatorios. Ajuste de los tres servicios comunitarios de salud mental y un servicio de demencia neurológica ambulatoria en Londres y Essex, Reino Unido. Participantes: 260 cuidadores de familiares con demencia. Intervención: Una intervención de afrontamiento basada en el manual que comprende ocho sesiones realizado y supervisado por graduados en psicología para los cuidadores de familiares con demencia. El programa consistió en la psicoeducación sobre la demencia, estrés de los cuidadores y dónde conseguir apoyo emocional, la comprensión de los comportamientos de los miembros de la familia que están cuidados y técnicas de manejo de conducta, sustitución de pensamientos negativos, promoción de la aceptación, comunicación asertiva, relajación, planificación para el futuro, el aumento de actividades agradables, y el mantenimiento de las habilidades aprendidas. Los cuidadores practicaron estas técnicas en casa, utilizando el manual y CD de relajación. Variables principales: Los síntomas afectivos (ansiedad hospitalaria y la puntuación total depresión) a los cuatro y ocho meses. Los resultados secundarios fueron la depresión y la casuística de ansiedad en la Hospital Anxiety and Depression Scale, la calidad de vida tanto del cuidador (cuestionario de estado de salud, salud mental) y el destinatario de la atención (calidad de vida de la enfermedad de Alzheimer), y posibles comportamientos abusivos por el cuidador hacia el receptor de la atención (escala de tácticas de conflicto modificado). Resultados: Fueron reclutados 260 cuidadores, 173 se asignaron al azar a la intervención y 87 al tratamiento habitual. La media de las puntuaciones totales en la escala hospitalaria de ansiedad y depresión fueron más bajos en el grupo de intervención que en el grupo de tratamiento habitual durante el período de evaluación de ocho meses: diferencia ajustada en medios -1,80 puntos (IC del 95% -3,29 a -0,31, p = 0,02) y la diferencia absoluta en los medios -2,0 puntos. Los cuidadores del grupo de intervención tenían menos probabilidades de tener depresión (odds ratio 0,24, intervalo de confianza del 95%: 0,07 a 0,76) y hubo una tendencia no significativa hacia la reducción del nivel de ansiedad (0,30 , 0,08 a 1,05). La calidad de vida de los cuidadores fue mayor en el grupo de intervención (diferencia de medias 4,09 , IC del 95% 0,34 a 7,83), pero no para el receptor de la atención (diferencia de medias 0,59, -0,72 a 1,89). Los cuidadores del grupo de intervención informaron de comportamiento menos abusivo hacia el receptor de la atención en comparación con los del grupo de tratamiento habitual (odds ratio 0,47, intervalo de confianza del 95%: 0,18 a 1,23), aunque esto no fue significativo. Conclusiones: Una estrategia de afrontamiento basada en un manual fue eficaz en la reducción de los síntomas afectivos y nivel de depresión en los cuidadores de familiares con demencia. La calidad de vida del cuidador también mejoró.

Fecha publicación   
18-09-2013




Efectividad de la atención multidisciplinaria en la comunidad para reducir la dispacidad y el deterioro funcional en las personas mayores frágiles -> La revisión no encuentra ninguna evidencia de la efectividad del enfoque mediante "Prevention of Care". El resultado del estudio es acorde a la evidencia de que la atención basada en la comunidad para las personas mayores frágiles es una tarea difícil. Se necesita más investigación en este campo.
BMJ, 10/09/2013 "Effectiveness of interdisciplinary primary care approach to reduce disability in community dwelling frail older people: cluster randomised controlled trial"
Objetivo: Evaluar si un enfoque interdisciplinario en la atención primaria en la comunidad donde viven personas mayores frágiles es más eficaz que la atención habitual en la reducción de la discapacidad y la prevención (o aumento) del deterioro funcional. Diseño: Ensayo controlado aleatorio Cluster. Ámbito: 12 clínicas generales en el sur de los Países Bajos. Participantes: Se incluyeron a 346 personas mayores frágiles (puntuación ≥ 5 en el Groningen Frailty Indicator), 270 (78%) completaron el estudio. Intervenciones: Las prácticas generales fueron asignadas al azar al grupo de intervención o al control. Las prácticas en el grupo de control se ofrecieron como la atención habitual. Las prácticas en el grupo de intervención se implementaron de acuerdo al enfoque "Prevention of Care” (PoC)", en el que las personas mayores frágiles recibieron una evaluación multidimensional y atención interdisciplinaria basada en un plan de tratamiento a la medida y evaluación periódica y seguimiento. Variables principales: El resultado primario fue la discapacidad, evaluada a los 24 meses por medio de la Groningen Activity Restriction Scale. Los resultados secundarios fueron la sintomatología depresiva, las interacciones sociales de apoyo, el miedo a caer y la participación social. Los resultados se midieron al inicio del estudio y a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento. Resultados: 193 las personas mayores en el grupo de intervención (seis prácticas) recibieron el enfoque PoC, 153 personas mayores en el grupo de control (seis prácticas) recibieron la atención habitual. Las tasas de seguimiento para los pacientes fueron del 91% (n = 316) a los seis meses, del 86% (n = 298) a los 12 meses, y del 78% (n = 270) a los 24 meses. El análisis multinivel de modelo mixto no mostró diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la discapacidad (resultado primario) ni de los resultados secundarios. Los análisis de subgrupos planificados a confirmaron estos resultados. Conclusiones: El presente estudio no encuentra ninguna evidencia de la efectividad del enfoque mediante PoC. El estudio contribuye al cuerpo emergente de evidencia de que la atención basada en la comunidad en las personas mayores frágiles es una tarea difícil. Se necesita más investigación en este campo.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5264?etoc=

Fecha publicación   
25-07-2013




Comportamientos no saludables y discapacidad en las personas mayores -> En los habitantes de la comunidad mayores de 65 años, la baja actividad física, una dieta baja en frutas y verduras y el tabaquismo se asocian de forma independiente con la discapacidad duplicando su riesgo. Dicho riesgo aumenta progresivamente con el número de conductas poco saludables No hay una asociación sólida con el consumo de alcohol.
BMJ, 23/07/2013 "Unhealthy behaviours and disability in older adults: Three-City Dijon cohort study"
Objetivos: Examinar las asociaciones de las conductas individuales y combinadas no saludables (actividad física baja / intermedia, consumir fruta y verdura al menos una vez al día, tabaquismo actual / ex fumadores a corto plazo, no / ex / consumo excesivo de alcohol), evaluados al inicio del seguimiento, con el peligro de la discapacidad entre los adultos franceses mayores para valorar el papel de los mediadores potenciales, midiendo en varias ocasiones, una de estas asociaciones. Diseño: Estudio de cohorte de base poblacional. Emplazamiento: Centro de Dijon del Three-City study. Participantes: 3.982 (2.410 (60,5%) mujeres) habitantes de la comunidad en Francia de 65 años de edad incluidos durante 1999-2001, los participantes estaban libres de discapacidad al inicio del estudio, cuando se evaluaron los comportamientos de salud. Principales resultados: Indicador de medida de la discapacidad (sin discapacidad, leve, moderada, grave) que combina datos de tres escalas de discapacidad (movilidad, actividades instrumentales de la vida diaria, las actividades básicas de la vida diaria), se evaluaron cinco veces entre 2001 y 2012. Resultados: Durante los 12 años de seguimiento, 1.236 participantes (861 (69,7%) mujeres) desarrollaron discapacidad moderada o grave. El análisis de supervivencia por intervalos (ajustado por edad, sexo, estado civil, educación) mostró una actividad física baja / intermedia (razón de riesgo 1,72, intervalo de confianza del 95%: 1,48 a 2,00), un consumo de frutas y verduras menos de una vez al día (1.24, 1.10 a 1,41) y tabaquismo actual / ex-fumadores desde hace poco tiempo (1,26, 1,05 a 1,50) que se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de discapacidad, mientras que no se encontró una fuerte asociación con el consumo de alcohol. El riesgo de discapacidad aumentó progresivamente con el número de conductas no saludables, que se asociaron independientemente con la discapacidad (P <0,001), los participantes con tres comportamientos no saludables tenían el doble de riesgo de discapacidad 2,53 (1,86 a 3,43) en comparación con los que no tenían ninguno. El sesgo de causalidad inversa fue verificado mediante la exclusión de los participantes que desarrollaron la discapacidad en los primeros cuatro años de seguimiento, los análisis sobre los 890 acontecimientos de discapacidad arrojaron resultados similares a los del análisis principal. El 30,5% de la asociación entre la puntuación de los comportamientos no saludables y la discapacidad fue explicado por el índice de masa corporal, la función cognitiva, síntomas depresivos, traumas, enfermedades crónicas, la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo; los principales contribuyentes fueron las condiciones crónicas y, en menor medida , los síntomas de depresión, trauma, y el índice de masa corporal. Conclusiones: Un estilo de vida saludable se asocia con un mayor riesgo de incidente de discapacidad, y el riesgo aumenta progresivamente con el número de conductas poco saludables. Las enfermedades crónicas, síntomas depresivos, los traumas y el índice de masa corporal explican parcialmente esta asociación.

Fecha publicación   
12-07-2013




¿Cómo son los 2 últimos años de vida? -> En los 2 años previos a la muerte, la prevalencia de la discapacidad aumenta y los que mueren a mayor edad son mucho más propensos estar discapacidados, teniendo necesidad de cuidados asistenciales. Las mujeres tienen un período  considerablemente más largo de discapacidad final de vida que los hombres.
JAMA Intern Med, 08/07/2013 "Disability During the Last Two Years of Life"
Importancia: Mientras que muchas personas de edad avanzada viven independientemente y están libres de discapacidad, sabemos poco acerca de la probabilidad de que las personas mayores estén discapacitadas para las actividades básicas necesarias para la vida diaria independiente, cuando entran en los últimos años de su vida. Objetivo: Determinar las estimaciones nacionales de la discapacidad en los últimos 2 años de vida. Diseño: Estudio de cohortes prospectivo. Configuración: Estudio representativo a nivel nacional de los adultos mayores en los Estados Unidos. Participantes: Los participantes mayores de 50 años que murieron mientras estaban inscritos en el Health and Retirement Study entre 1995 y 2010. Cada participante fue entrevistado una vez en un momento variable en el tiempo en los últimos 24 meses de vida. Utilizamos estas entrevistas para calcular estimaciones nacionales de la prevalencia de la discapacidad en los 2 años anteriores a la muerte. Buscamos la prevalencia de la discapacidad en los 2 años anteriores a la muerte de los grupos definidos por edad y sexo. Principales medidas de resultado: Las medidas de discapacidad se definieron como la necesidad de ayuda de al menos 1 de las siguientes actividades de la vida diaria: vestirse, bañarse, comer, pasar, caminar a través de la habitación, y de ir al baño. Resultados: Hubo 8.232 fallecidos (media [DE] edad de muerte 79 años, 52% mujeres). La prevalencia de la discapacidad se incrementó del 28% (IC del 95%, 24% -31%) a los 2 años antes de la muerte al 56% (IC del 95%, 52% -60%) en el último mes de vida. Los que murieron en las edades mayores fueron mucho más propensos a tener discapacidad 2 años antes de la muerte (de 50 a 69 años, 14%; 70-79 años, 21%; 80-89 años, 32%, 90 años o más, 50 %, p para la tendencia <0,001). La discapacidad fue más común en las mujeres 2 años antes de la muerte (32% [IC del 95%, 28% -36%]) que los hombres (21% [IC del 95%, 18% -25%], P <0,001), incluso después de ajuste por la edad avanzada de la muerte. Conclusiones y significado: Aquellos que alcanzan una edad más avanzada tienden a ser inhabilitados, y por lo tanto tienen necesidad de cuidados de asistencia, muchos meses o años antes de la muerte. Las mujeres tienen un período considerablemente más largo de discapacidad final de su vida útil que los hombres.

Fecha publicación   
19-06-2013




Incierta efectividad de las intervenciones en los pacientes con multimorbilidad (pacientes que tienen más de una enfermedad crónica) -> En esta revisión los resultados indican que, en general, es difícil mejorar los resultados en esta población, aunque las intervenciones  pueden ser más eficaces si se dirigen a determinados factores de riesgo o dificultades funcionales específicas.
Rev Cochram, 31/05/2013 "Improving outcomes for people with multiple chronic conditions".
Muchas personas con enfermedades crónicas tienen más de una enfermedad crónica, lo que se conoce como multimorbilidad. Esta revisión tuvo como objetivo identificar y resumir la información existente sobre la efectividad de los programas de atención médica o intervenciones para mejorar los resultados para las personas con multimorbilidad en la comunidad. Se identificaron diez estudios, algunos de los cuales se centraron en determinadas combinaciones de condiciones, mientras que otros se centraron en varias condiciones, en general, sobre todo en pacientes de edad avanzada. La mayoría de las intervenciones involucraron cambios en la organización de la atención, aunque algunos estudios tuvieron intervenciones que se centraron más pacientes. Hubo efectos mixtos sobre el estado de salud física, aunque se observaron algunas mejoras en la prescripción y administración de medicamentos. En general, los resultados indican que es difícil mejorar los resultados en esta población, pero que pueden ser más eficaces si las acciones se dirigen a determinados factores de riesgo o dificultades funcionales de pacientes con enfermedades concomitantes o multimorbilidad. Existe la necesidad de realizar más estudios sobre este tema

Fecha publicación   
18-05-2013




La multimorbilidad introduce incertidumbre en la clínica haciendo difícil dar atención mediante normas cada vez más sofisticadas -> Los médicos deben tener la libertad de ejercer su juicio profesional para el manejo de estos pacientes. Los pacientes tienen que determinar sus prioridades de tratamiento y los objetivos de la atención médica. Los médicos deben proporcionar continuidad en la atención a largo plazo para las personas con problemas complejos.
BMJ, 02/05/2013 "Better management of patients with multimorbidity".
A medida que la población envejece hay más personas que viven con múltiples enfermedades, siendo necesario un nuevo modelo de atención para estos pacientes. Se debe tener en cuenta la complejidad de la salud, su componente emocional y los problemas sociales que dificultan su gestión, sobre todo en las áreas socioeconómicamente deprimidas.
Existen pocos ejemplos prácticos de buenos modelos de atención para este grupo de pacientes y se observan tendencias preocupantes que podrían tomar direcciones equivocadas. Este documento analiza los problemas actuales en el cuidado de pacientes con multimorbilidad y sugiere algunos pasos en la dirección adecuada. 
En la aplicación de las Guías, generalmente elaboradas para enfermedades  individuales, los médicos deben pensar en el paciente que tiene delante en su totalidad, flexibilizando la aplicación de sus directrices.
Escuchar a los pacientes es clave para determinar cuales de sus necesidades son más urgentes y para identificar los objetivos más importantes para ellos. La identificación de objetivos es difícil para los pacientes que son menos elocuentes o necesitan más ayuda para guiarlos en decisiones que a menudo son complejas. Se necesitan consultas más largas para hacer frente a la "complejidad acumulativa" de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas.
Los pacientes valoran la continuidad de la atención interpersonal,  especialmente aquellos con enfermedades crónicas. Una buena continuidad y coordinación de la atención se asocian con mejores resultados en los pacientes, así como con una mayor satisfacción. Ambas son importantes para "ordenar el caos" de los pacientes con multimorbilidad, a pesar de la que la evidencia que vincula la continuidad de la atención con la mejora de los resultados es modesta.
Los siguientes puntos sugieren algunas de las cosas que se pueden hacer para proporcionar una mejor continuidad en la atención primaria, en base al trabajo de Hill y Freeman:
  • Hacer entender que es más fácil para los médicos proporcionar una buena atención si atienden a pacientes que conocen.
  • Cambiar el comportamiento recepcionistas y los mensajes de los sistemas de cita para que sea el "médico de cabecera" del paciente la opción de atención por defecto.
  • Organizar las clínicas en pequeños grupos de dos o tres médicos que atienden a pacientes de otros cuando alguno no está disponible. Estos acuerdos deben ser conocidos por los pacientes, así como cuándo van a ser atendido por médicos jóvenes en formación.
  • Habilitar reservas de cita en línea para ayudar a los pacientes a obtener cita con un médico de su elección.
  • Permitir a los pacientes el contacto con sus médicos por correo electrónico pudiendo mantener la continuidad incluso cuando el médico está fuera de la consulta. Debe existir un tiempo diario de trabajo dedicado a las consultas de correo electrónico.
  • Identificar a los pacientes con problemas especialmente complejos que deben ser vistos por un número limitado de médicos y ajustar el sistema de cita previa para garantizar que así sea. También se debe explicar a los pacientes que tal vez deban esperar más tiempo para mejorar su atención.
  • Monitorear si los pacientes son visitados por el médico de su elección.
  • Incluir preguntas en los procedimientos de revalidación o renovación de la certificación sobre la oferta de continuidad en la práctica de un médico o clínica.
Se ha escrito mucho sobre el "nuevo profesionalismo", que ve una relación menos paternalista entre el médico y el paciente. Tales descripciones restan importancia a la autonomía del médico, haciendo hincapié en la importancia de la práctica basada en la evidencia. Sin embargo, el juicio clínico es tan importante como directrices basadas en la evidencia en los pacientes con multimorbilidad, que se ven limitadas por la creciente complejidad de las enfermedades de los pacientes.
Muchas Intervenciones dirigidas a los pacientes con multimorbilidad utilizan nuevos tipos de generalista, en su mayoría enfermeras (gestoras de casos, matronas de la comunidad, etc). ESTAS Intervenciones están diseñadas para aumentar la coordinación de la atención, pero a veces aumentan la demanda y rara vez reducen los costes. Parece que se ha olvidado el valor del médico generalista que ya se encuentra en el centro de la asistencia sanitaria en el Reino Unido.
Conclusión: La multimorbilidad introduce incertidumbre en la clínica de manera que es improbable que se pueda dar atención mediante normas cada vez más sofisticadas. Por lo tanto, los médicos deben aceptar el juicio clínico basado en la evaluación de las necesidades del paciente. Esto requiere tiempo para valorar más de un problema a la vez y la coordinación de la atención de manera que se promuevan las relaciones entre los médicos y los pacientes a medio y largo plazo. Este enfoque, inevitablemente, pone de manifiesto la importancia de las habilidades generalistas, ya sea entre los médicos de atención primaria o los que se especializan en el cuidado de las personas mayores.
Mensajes clave: Los médicos deben tener la libertad de ejercer el juicio profesional para el manejo de los pacientes con multimorbilidad. Los pacientes tienen que determinar sus prioridades de tratamiento y los objetivos de la atención médica. Los médicos deben proporcionar continuidad en la atención a largo plazo para las personas con problemas complejos.

Fecha publicación  
29-04-2013




Dos programas de salud para ancianos ingresados que utilizan la atención integral e interdisciplinaria mejoran los resultados de los pacientes y un ahorro de costes -> El modelo de cuidado de ancianos Acute Care for Elders (ACE) reduce los costes por paciente y los reingresos en 30 días, y el modelo Mobile Acute Care of the Elderly (MACE) reduce los eventos adversos y la estancia hospitalaria.
JAMA Intern Med, 22/04/2013 "Effects of an Acute Care for Elders Unit on Costs and 30-Day Readmissions".
Importancia: Proporcionar una atención de alta calidad conteniendo el coste, esencial para la estabilidad económica de nuestro sistema de salud. Los Estados Unidos está experimentando un rápido crecimiento de población de edad avanzada. El Acute Care for Elders (ACE) es un modelo de unidad interdisciplinaria de atención que se ha demostrado mejorar los resultados en adultos mayores hospitalizados. La unidad ACE de Universidad de Alabama en Birmingham incorpora los procesos de atención basados en la evidencia. La hipótesis es que el modelo ACE también reduciría los costos. Objetivo: Examinar los costes variables directos de una ACE interdisciplinaria en comparación con la atención habitual en unidad multidisciplinaria (UM). Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo en centro terciario de atención médica académica. Pacientes: Pacientes hospitalizados de 70 años o mayores de atendido en la totalidad de su hospitalización en el ACE o en la unidad UC en el año 2010. Medidas de resultado principal: Utilizando datos administrativos, analizamos los costes variables directos de la ACE y los pacientes con UM. También se realizamos un análisis de subconjunto restringido a los 25 grupos relacionados de diagnóstico más comunes (GRD) de los pacientes de ACE y los de UM. Se utilizó la regresión lineal generalizada para estimar las razones de costes y los intervalos de confianza del 95% ajustados por edad, sexo, puntuación de  comorbilidad, y el índice de casuística (CMI). Resultados: Un total de 818 pacientes hospitalizados reunieron los criterios de inclusión: 428 de la ACE y 390 de la unidad UM. Para este grupo de estudio (todos los GRD), la media de coste variable directo (SD) por paciente fue de $ 2.109 ($ 1870) para el ACE y $ 2.480 ($ 2,113) por la UM (Pa = a 0.009). Los coeficientes de costes ajustados revelaron ahorros significativos para los pacientes con baja (0,82, IC, 0,72 hasta 0,94 95%) o moderada (0,74, IC del 95%: 0,62 a 0,89), puntuación de CMI; la atención fue costo neutral para los pacientes con puntuaciones altas de CMI (1,13 , IC, 0,93-1,37) 95%. Fueron readmitidos dentro de los 30 días del alta un número significativamente menor de pacientes ACE que con UC (7,9% vs 12,8%; Pa = a 0.02). El subanálisis de los 25 GRD más frecuentes reveló una media de coste significativamente menor (SD) por paciente para ACE en comparación con los pacientes con UC ($ 1.693 [1.063 dólares] vs $ 2.138 [$ 1431]; PA <a 0.001); el ratio de coste total de ( 0,78, IC 95%, 0,70-0,87) y diario (0,89, IC del 95%: 0,85 a 0,94) la variable de coses directos siguieron siendo significativos después del ajuste. Conclusiones y relevancia: El modelo de unidad de equipo de ACE reduce los costes y reingresos a los 30 días. En este momento en que la mejora de los procesos de atención y la reducción de los costes es un objetivo vital para el programa de Medicare y nuestra nación en su conjunto, el modelo ACE cumple con estos objetivos.

JAMA Intern Med, 22/04/2013 "Evaluation of the Mobile Acute Care of the Elderly (MACE) Service".
Importancia: Los adultos mayores son especialmente vulnerables a los efectos adversos durante la hospitalización por problemas médicos agudos. El servicio Mobile Acute Care of the Elderly (MACE) es un modelo novedoso de asistencia prestada por un equipo interdisciplinario, diseñado para ofrecer una atención especializada a los adultos mayores hospitalizados para mejorar los resultados del paciente. Objetivo: Evaluar el impacto del servicio MACE en comparación con el servicio de medicina general (atención habitual). Diseño: Estudio de cohortes prospectivo, emparejado, en el Hospital Mount Sinai, un hospital de agudos terciario urbano. Participantes: Pacientes de 75 años o más ingresados por una enfermedad aguda bien en el servicio MACE o en la atención habitual. Los pacientes fueron agrupados por edad, diagnóstico y capacidad para caminar de forma independiente. Exposiciones: Admisión en el servicio de MACE en comparación con el ingreso en la atención habitual. Principales medidas de resultados de los pacientes: Incluyeron la incidencia de eventos adversos, incluyendo caídas, úlceras por presión, sistemas de retención, y catéteres asociados con infecciones del tracto urinario, junto con la duración de la estancia, rehospitalización antes de 30 días, el estado funcional a los 30 días y la satisfacción de los pacientes durante la atención en transiciones, medidos con el 3-item Care Transition Measure. Resultados: Un total de 173 parejas de pacientes fueron reclutados. La edad media (DE) fue de 85,2 (5,3) y 84,7 (5,4) años en los grupos MACE y de cuidados habituales, respectivamente. Después de ajustar por factores de confusión, los pacientes en el grupo MACE fueron menos propensos a experimentar efectos adversos (9,5% vs 17,0%, odds ratio ajustado, 0,11, IC del 95%: 0,01 a 0,88, p = 0,04) y tuvieron estancias hospitalarias más cortas (0,8 día, IC del 95% 0.7-0.9, p = 0,001) que los pacientes que recibieron la atención habitual. Los pacientes en el grupo MACE no tuvieron mayor tasa de rehospitalización en los 30 días que los del grupo de cuidados habituales (odds ratio 0,91, IC 95%, 0,39-2,10, P = 0,83). El estado funcional no fue diferente entre los 2 grupos. Cuidado de las puntuaciones de medida de transición fueron 7,4 puntos (IC del 95% 2.9 a 11.9, p = 0,001) más elevados en el grupo de MACE. Conclusiones y relevancia: La inclusión en el servicio MACE se asoció con menores tasas de eventos adversos, estancias hospitalarias más cortas y una mayor satisfacción. Este modelo tiene el potencial de mejorar resultados del cuidado de los adultos mayores hospitalizados.

Fecha publicación  
26-11-2012




Estereotipos positivos de las personas de edad y recuperación de una discapacidad -> Hay una asociación entre los estereotipos positivos de la vejez con la recuperación de una discapacidad medida como la reanudación de cuatro actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, desplazarse y caminar).
JAMA, 21/11/2012, "Association Between Positive Age Stereotypes and Recovery From Disability in Older Persons".
Pocos estudios se han realizado sobre los factores que explican por qué algunas personas mayores se recuperan de la discapacidad y otros no. Se ha considerado un factor que explique una nueva cultura basada en: estereotipos de edad (definido como las creencias acerca de las personas de edad como una categoría). Los estereotipos positivos de edad pueden promover la recuperación de la discapacidad a través de varias vías: la limitación de la respuesta cardiovascular al estrés, la mejora del equilibrio físico, la mejora de la auto-eficacia y el aumento de la participación en las conductas saludables. La hipótesis de que las personas mayores de edad con estereotipos positivos serían más propensas a recuperarse de la discapacidad que los que tienen estereotipos negativos. La recuperación se basó en 4 actividades esenciales de la vida diaria (bañarse, vestirse, desplazarse y caminar) que están fuertemente asociados con el uso de los servicios de atención de la salud y la longevidad. Este estudio encuentra una asociación entre los estereotipos positivos de la vejez y la recuperación de la discapacidad en una cohorte en la comunidad de personas mayores, durante un período de seguimiento de 10 años.

Fecha publicación  
04-09-2012




Las intervenciones para mejorar la atención al paciente pluripatológico hasta la fecha han tenido efectos dispares, si bien es probable que sean más eficaces si se dirigen a los factores de riesgo específicos o a las dificultades funcionales de los pacientes.
BMJ, 03/09/2012, "Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings".
Revisión sistemática para determinar la efectividad de las intervenciones diseñadas para mejorar los resultados en pacientes con multimorbilidad en la atención primaria y la comunidad. Fuentes de datos Medline, Embase, CINAHL Salud, CAB, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (búsquedas actualizadas en abril de 2011). Dos revisores de forma independiente evaluaron los estudios para su elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron la calidad del estudio. No fue posible un meta-análisis de los resultados debido a la heterogeneidad de los participantes y las intervenciones. Se seleccionaron 10 estudios que examinaron una serie de intervenciones complejas para un total de 3.407 pacientes con multimorbilidad. Todos eran ensayos controlados aleatorios con un bajo riesgo de sesgo. Dos estudios describieron las intervenciones para los pacientes con comorbilidades específicas. Los otros ocho estudios se centraron en multimorbilidades, generalmente en pacientes mayores. La consideración de los efectos de la privación socioeconómica fue mínimo. Todos los estudios incluyeron intervenciones complejas con múltiples componentes. En seis de los 10 estudios el componente predominante fue un cambio en la organización de la atención, por lo general a través de la gestión de casos o de trabajo en equipo multidisciplinario. En los otros cuatro estudios los componentes de la intervención estuvieron predominantemente orientados al paciente. En general, los resultados fueron mixtos, con una tendencia a mejorar la prescripción de medicamentos y la adherencia. Los resultados indicaron que es difícil de mejorar los resultados en esta población, pero que las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo particulares en condiciones comórbidas o dificultades funcionales en multimorbilidad pueden ser más eficaces. No se incluyeron los análisis económicos, a pesar de que las mejoras en la prescripción y la gestión de los factores de riesgo en algunos estudios podrían proporcionar ahorros potencialmente importantes. Los autores concluyen que la evidencia sobre el cuidado de paciente pluripatológico es limitado, a pesar de la prevalencia de multimorbilidad y su impacto en los pacientes y los sistemas sanitarios. Las intervenciones hasta la fecha han tenido efectos mixtos, si bien es probable que sean más eficaces si se dirigen a los factores de riesgo específicos o dificultades funcionales. Existe la necesidad de identificar claramente pacientes con multimorbilidad para desarrollar intervenciones rentables y dirigidas específicamente que pueden mejorar los resultados de salud.

Fecha publicación  
02-07-2012




Las personas que viven solas de entre 45 y 80 años con aterotrombosis o en riesgo elevado de padecerla, tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas que los que viven acompañados.
Arch Intern Med, 06/2012, “Living Alone and Cardiovascular Risk in Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis”.
Puesto que el antecedente de vivir solo, un indicador de apoyo social, ha sido inconsistemente vinculado con el riesgo cardiovascular, este estudio pretende investigar dicha asociación. A partir del Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Fueron incluidos, entre diciembre de 2003 y diciembre de 2004, pacientes ambulatorios estables en riesgo de o con aterotrombosis y seguidos durante 4 años para comprobar sus eventos cardiovasculares. De los 44.573 participantes REACH, 8.594 (19%) vivían solos. El vivir solo se asoció con una mayor mortalidad (14,1% vs 11,1%) y muerte cardiovascular (8,6% vs 6,8%; de log-rank p <0,01 para ambas comparaciones). Sin embargo, esta diferencia no se observó para todos los tramos de edad. En concreto, entre los participantes más jóvenes, el vivir solas en comparación con las personas que vivían acompañadas se asoció con una mayor mortalidad (edad 45-65 años: 7,7% vs 5,7%; razón de riesgo ajustada [HR], 1,24 [IC del 95%, 1.01-1.51]; edad de 66-80 años: 13,2% frente al 12,3%; HR ajustado, 1,12 [IC del 95%, 1.01-1.26]), pero esto no se observó entre los participantes de mayor edad (edad> 80 años: 24,6% vs 28,4%; HR ajustado, 0,92 [IC del 95%, 0.79-1.06]). Una tendencia similar se observó para el riesgo de muerte cardiovascular. Los autores concluyen que en pacientes con aterotrombosis o con elevado riesgo de desarrollarla, de 45 años de edad o mayores, el vivir solas se asoció con una mayor mortalidad, a excepción de los mayores de 80 años.

Fecha publicación  
04-04-2012




La evaluación geriátrica integral de los ancianos durante un ingreso hospitalario desde urgencias, aumenta la probabilidad de estar vivo y en su domicilio al año del alta, y se asocia con una reducción de costes en comparación con la atención médica habitual.
BMJ, 27/10/2011, “Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials”.
Metaanálisis para comprobar la eficacia de la evaluación geriátrica integral (Comprehensive geriatric assessment ) en el hospital para los pacientes de edad avanzada ingresados desde urgencias. La valoración geriátrica integral es un proceso multidimensional, interdisciplinario de diagnóstico para determinar las capacidades médicas, psicológicas y funcionales de una persona débil y anciana para desarrollar un plan coordinado e integrado para el tratamiento y seguimiento a largo plazo. Se seleccionaron 22 ensayos clínicos controlados aleatorios que evaluaron a 10.315 participantes de seis países, mediante valoración geriátrica integral, en comparación con la atención habitual. En comparación con los pacientes que recibieron atención médica general los pacientes que se sometieron a la evaluación geriátrica integral tenían un 25% más probabilidades de estar vivos y en su domicilio a los 6 meses de seguimiento (OR 1,25 – IC 95% 1,11 a 1,42, P <0,001; NNT 17). Al final del seguimiento programado de 12 meses la diferencia fue de un 16% (OR 1,16 -IC 95% 1,05 a 1,28, P = 0,003, NNT 33). Además, los ancianos reducían un 22% las probabilidades de estar viviendo en una residencia (0,78, 0,69 a 0,88, P <0,001).Finamente, los ancianos también tenían más probabilidades de experimentar mejoría de la cognición en el grupo de valoración geriátrica integral.