Hiperlaxitud – ¿Provoca síntomas en las articulaciones?

    (Traducción del artículo: Hypermobility – Does it Cause Joint Symptoms?. Bird, H, European Musculoskeletal Review, 2011;6(1):34–7. Alejandra Guasp, Red Ehlers-Danlos Argentina, Junio 2011)

    El término “hiperlaxitud” ha afectado la comprensión y la investigación en una importante, aunque frecuentemente descuidada área de la reumatología. Para los rehabilitadores podría implicar la marcha directa a la silla de ruedas. La gente común usa el término para describir el entusiasmo o la sobreactividad (como en la tirotoxicosis, un síndrome caracterizado por niveles excesivos de hormonas tiroideas circulantes en el plasma sanguíneo), e incluso el término “hiperlaxitud ligamentaria” probablemente se describe mejor como “hipermovilidad articular”.

    Sin embargo, el término simplemente representa un fenómeno observado, análogo al término “falla cardíaca”, que no define las varias enfermedades cardíacas o vasculares que pueden llevar a este estado.

    A su vez, la hipermovilidad articular que se observa, que puede afectar a la mayoría de las articulaciones del cuerpo, a una pequeña proporción o incluso a una sola articulación, puede tener muchas causas. Entre las principales está la elasticidad del colágeno, la forma de las superficies óseas en las articulaciones, el tono neuromuscular presente para estabilizarlas y su control neurológico. La contribución de cada uno de estos factores varía en un individuo dado y el tratamiento depende completamente en el análisis de la causa, un punto que a menudo es ignorado en el entrenamiento reumatológico. Algunos de estos factores son heredados y otros adquiridos, lo que tiene consecuencias a la hora del consejo genético.

    En la última década se ha visto que, mientras que –especialmente- la elasticidad del colágeno es el principal determinante de la hipermovilidad articular, otros órganos que requieren del colágeno para su estabilidad y funcionamiento (que son la mayoría) también pueden ser sintomáticos. Como la medicina hoy en día es el área de los especialistas de órganos, la intervención omnipresente del colágeno de estructura inusual no siempre se aprecia. Algunas de las derivaciones más críticas y urgentes a las clínicas de reumatología dedicadas a las anormalidades hereditarias del tejido conectivo vienen de obstetras que requieren una evaluación precisa de los riesgos de complicaciones en el embarazo o incluso de la posible muerte de la madre durante el parto.

    Un número pequeño de personas que concurren a las clínicas de reumatología dedicadas a anormalidades hereditarias, tienen anormalidades más serias en su tejido conectivo, incluyendo Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), Síndrome de Marfan u Osteogénesis Imperfecta. Cada enfermedad tiene sus características que las distinguen del Síndrome Benigno de Hipermovilidad (sinónimo de Síndrome de Hipermovilidad).

    La descripción del tratamiento de estas enfermedades más complicadas escapa al alcance de este artículo. Sin embargo, la mayoría de las personas de este grupo, inicialmente consulta al reumatólogo debido a su hipermovilidad articular y probablemente son atendidos mejor en clínicas de reumatología o de genética clínica.

    Sistemas de puntuación y terminología

    El rango de movimiento de una articulación dada varía en la población según una distribución Gaussiana.(1) El sistema inicial de puntuación, creado por Carter and Wilkinson in 1964, (2) que incluía el tobillo, fue modificado por Beighton y colabs. en 1973 para estipular un sistema de puntaje simple de 9 puntos (3) que podía aplicarse en pocos minutos, ya fuera en la evaluación clínica o en estudios epidemiológicos. Este sistema probó ser más práctico que los sistemas de puntuación alternativos más complejos pero comprehensivos que se utilizaron ocasionalmente (4).

    La variación racial entre las diferentes poblaciones étnicas en el mismo país y con el mismo clima puede ser considerable. Un trabajo muy importante en Sud Africa mostró que la hipermovilidad era mucho más marcada en los descendientes de la India, menos marcada en la población indígena de Bantu y mucho menos marcada en los Europeos (3). Un estudio similar en la Península de Malasia mostró que entre sus 3 grupos étnicos, los malayos indígenas eran más hipermóviles todavía que los indios, los que a su vez, tenían más hipermovilidad que los descendientes de chinos (5). Curiosamente, muchos grupos étnicos muestran pocos síntomas, incluso en sus articulaciones más hipermóviles.

    Los sistemas de puntuación implican que se requiere un puntaje alto antes de que los síntomas que aparecen en las articulaciones puedan atribuirse de manera segura a la hipermovilidad. Esto deja de lado el punto crucial de que incluso una sola articulación que, por la razón que sea, es particulamente hipermóvil, puede ser específicamente sintomática, y también falla al no tener en cuenta las pistas clínicas que se acumulan cuando se realiza el examen cuidadoso de otros sistemas de órganos en personas con articulaciones hiperlaxas. Para tomar esto en cuenta, se desarrollaron y validaron los Criterios de Brighton (6).

    Mediante la evaluación, Grahame desarrolló un cuestionario de 5 puntos que puede utilizarse de manera rápida y rutinaria en la evaluación clínica (7). Las personas que responden afirmativamente a 2 o más de las 5 preguntas deberían tenerse en cuenta para una evaluación más detallada.

    Otros dos puntos nosológicos se han discutido recientemente. Cuando las articulaciones que son hipermóviles se vuelven sintomáticas –particularmente cuando hay indicios extra articulares- se prefiere el término “Síndrome de Hiperlaxitud ligamentaria” en lugar de “Hiperlaxitud ligamentaria”. También ha habido controversia sobre si el Síndrome Benigno de Hiperlaxitud Ligamentaria se solapa con la variante más leve del SED (el tipo III). La base de esta confusión es que los reumatólogos prefieren el término “Hiperlaxitud Ligamentaria” y los genetistas clínicos la clasifican como uno de los muchos tipos de SED. Una encuesta realizada a los reumatólogos británicos mostró que las opiniones estaban divididas (8). Aunque una considerable minoría consideró que las dos enfermedades pueden distinguirse mediante un cuidadoso examen clínico (especialmente en términos de la piel), la conveniencia determina que se puede mejorar la atención si no se intenta realizar una separación, en particular porque el tratamiento de ambas enfermedades es similar (9).

    Causas de la hipermovilidad en las articulaciones individuales

    Esencialmente, cualquier separación viene luego de un cuidadoso examen clínico, que a menudo se enseña inadecuadamente en el plan de estudios de reumatología. En general, es probable que la hipermovilidad articular derivada de la estructura del colágeno esté presente en la mayoría de las articulaciones del cuerpo; el grado de hipermovilidad de cada articulación es aproximadamente el mismo. Los efectos hormonales en los síntomas proporcionan una pista adicional sobre su origen, así como la presencia de características clínicas en otros órganos, que puede atribuirse a la laxitud generalizada del colágeno. En el sistema vascular esto puede incluir la hipotensión y el síndrome de Raynaud, en el esfínter de la uretra cierta incontinencia urinaria y en los capilares la facilidad para la equimosis.

    La hiperlaxitud ligamentaria como consecuencia de la forma inusual de los huesos/cartílagos en las superficies articulares, probablemente una variante leve del grupo de síndromes de displasia acetabular, tiende a ser severa en un número pequeño de articulaciones y a estar ausente en otras, a veces en la mayoría.

    Las articulaciones de “bola y hueco” o de “silla de montar” parecen ser más susceptibles a esta variante de hiperlaxitud, que está mucho menos influenciada por las hormonas, que no está asociada con características del colágeno laxo en otras partes y que puede estar acompañada de antecedentes ortopédicos familiares.

    Estas probablemente son las dos causas más comunes de hiperlaxitud y ambas pueden coexistir en el mismo individuo. Una mirada cuidadosa a los antecedentes familiares a menudo sugiere que cada padre ha contribuido con un tipo distinto (10).

    La hiperlaxitud, como un tipo adquirido, también puede aparecer con el estiramiento y el entrenamiento regular. Se han realizado estudios sobre las propiedades de resistencia del colágeno en los tendones de las colas de ratas para mostrar que se puede alcanzar y mantener un cierto grado de extensión mediante el estiramiento (stretching). El alcance del control neuromuscular es hasta cierto punto controversial, pero a veces imita la laxitud que resulta solamente de los factores hereditarios. Una pista en este caso es la dependencia del calentamiento previo para alcanzar la laxitud (11).

    Un factor adicional es la comprensión de que la propiocepción puede ser una influencia, ya sea en forma primaria o secundaria (12). Además, también se ha hallado el deterioro y la anormalidad en el arco reflejo que controla las articulaciones laxas (13) y un trabajo reciente en Ghent, Bélgica, ha definido anormalidades propioceptivas adicionales, sugiriendo que la anormalidad en la propiocepción proviene de déficits en los receptores de los músculos y tendones y no en los receptores táctiles cutáneos (14). Esto sugiere una interacción más profunda de lo que se supuso entre el sistema nervioso periférico, e incluso el central, y las articulaciones hiperlaxas, aunque se ha reconocido ampliamente la artropatía neuropática (“articulación de Charcot”) asociada con siringomegalia y degeneración subaguda combinadas en los cordones nerviosos. Más recientemente, se ha reconocido una probable asociación entre el SED y la malformación de Arnold-Chiari, que a veces se asocia con la formación de una siringe.

    Hiperlaxitud extra-articular

    Desde luego, se acepta que la hiperlaxitud provoca síntomas fuera de las articulaciones, y que es apropiado que caiga dentro del diagnóstico y el tratamiento reumatológico.

    Recientemente se ha demostrado una asociación con el asma (15), quizás atribuible a la sustancia colagénica constitutiva anormal en los pulmones, ya que el asma tiende a ser leve, crónico y no precipitado por alérgenos específicos. Con frecuencia requiere más tranquilización que tratamiento.

    El tratamiento de las características cardiovasculares, esto es, la regurgitación leve de la válvula mitral, el Síndrome de Raynaud y la hipotensión, también requieren de tranquilización. Existe un debate en curso sobre si un grado leve de neuropatía autonómica, que muchas de estas personas sienten, afecta el sistema cardiovascular, posiblemente con episodios de taquicardia.

    Los síntomas en el intestino en las personas con articulaciones hiperlaxas tienden a ser más problemáticos. Tradicionalmente estos se atribuían a la laxitud de la pared intestinal que llevaría a la formación de sáculos, estasis y constipación, aunque a veces con episodios aumento de los síntomas.

    Estudios funcionales recientes han confirmado de manera convincente una neuropatía fuertemente relacionada con la hiperlaxitud ligamentaria, aún cuando se consideran factores de confusión (interfierencia) como la laxitud de la pared intestinal (16). Esto podría explicar los episodios de urgencia evacuatoria que se producen con frecuencia en estas personas.

    La incontinencia urinaria en las mujeres es embarazosa y a menudo requiere de la consulta con un experto. En la hiperlaxitud atribuible a la estructura ósea, deben excluirse las anormalidades mecánicas en la base de la columna, que se producen frecuentemente en estas personas, y que a veces llevan a la estenosis espinal. Cuando la laxitud ligamentaria refleja la estructura del colágeno, la causa probable es la falta de control del esfínter de la vejiga, incluso antes del primer embarazo (que podría agravar el problema).

    Durante el embarazo, los síntomas a menudo empeoran con el control hormonal y persisten mientras continúe el amamantamiento. Las mujeres con síndromes de hiperlaxitud leves son susceptibles a la ruptura prematura de membranas. Los síndromes más serios pueden asociarse con hemorragia pre y post parto, aunque la ruptura uterina durante el alumbramiento es rara y limitada a las formas más severas del SED. De todas maneras, siempre es prudente que el obstetra pida una evaluación músculo esquelética completa como resguardo por complicaciones que podrían producirse en el embarazo, especialmente cuando hay antecedentes de problemas médicos en la familia al momento del parto.

    Síntomas en las articulaciones

    Contrastando con el contexto anterior, más bien complicado, los síntomas en las articulaciones, especialmente en la población caucásica, se tornan completamente plausibles. Sin embargo, antes de atribuir los síntomas a la hiperlaxitud, es prudente excluir causas alternativas para esos síntomas mediante la investigación apropiada. En caso de sinovitis traumática leve intermitente, como conducta de rutina se debería excluir la artritis inflamatoria autoinmune. El Síndrome de Raynaud severo y el vasoespasmo requieren la excusión de la esclerosis sistémica. Los síntomas de dolor que irradia alrededor de la caja torácia, particularmente si son unilaterales, no necesariamente son atribuibles a espondiloartropatías seronegativas, sino que podrían reflejar un pequeño giro en la columna, que se ve con frecuencia en las personas hiperlaxas. Una vez que se excluyen patologías alternativas, es tranquilizador tener una correlación precisa entre los sitios de hiperlaxitud que podrían predisponer a síntomas y los sitios que efectivamente tienen síntomas.

    Es probable que el dolor simple en una articulación laxa sea más pronunciado en articulaciones que son muy hiperlaxas. A menudo depende de la presión atmosférica y a veces de los cambios hormonales. Puede agravarse a veces en etapas de la vida en las que el colágeno se ve sometido a tensión, como luego de cada pico de crecimiento en la adolescencia. También puede agravarse por el uso mecánico de la articulación, y a menudo se alivia con el estiramiento, por razones que no se comprenden por completo.

    Si la articulación se subluxa ligeramente, aún a nivel subclínico, y un grado de trauma suficiente provoca que la articulación se mueva a una posición incorrecta -en lugar de estirada/extendida-, esto invariablemente produce dolor agudo seguido de una pequeña efusión. El cuadro se caracteriza por un período inicial breve de dolor, seguido por rigidez durante más de 6 horas, a veces perdurando hasta durante 5 días, de acuerdo a la severidad de la lesión y de la laxitud de la articulación.

    Presumiblemente, debido a la sinovitis traumática que experimentan estas personas invariablemente, esto fácilmente puede imitar la oligoartrtis inflamatoria,(17) ocasionalmente llevando incluso al uso inapropiado de bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (por ej. Infliximab o adalimumab).

    También existe un aumento de la evidencia clínica de que las personas pueden desarrollar lo que en el campo de la medicina deportiva se llama “síndrome por sobreuso”. Con el uso repetitivo de una articulación que es particularmente laxa, en un arco de movimiento que ejerce tensión sobre uno o más tendones, se produce un dolor difuso generalizado mayor, ya sea a lo largo del tendón o en los músculos asociados, que se correlaciona bien con el grado de actividad ergonómica al que se somete la articulación. Un ejemplo clásico es la aparición de síntomas en los dedos hiperlaxos cuando se escribe demasiado; por ejemplo, en un ensayo requerido para un examen en la escuela o la Universidad. Este fenómeno es bastante localizado, recurriendo invariablemente con el sobreuso reiterado, pero permanece restringido a los músculos y tendones que actúan alrededor de las articulaciones laxas. Puede separarse de la fibromialgia por la localización específica y la ausencia de defectos en el sueño.

    Un grupo separado de síntomas alrededor de las articulaciones hiperlaxas puede imitar la compresión de los nervios. Esto puede ocurrir en un nervio periférico local (donde, por ejemplo, es más probable que un túnel carpiano laxo colapse), pero podría ser el resultado de un estiramiento no intencional indebido de los nervios periféricos. Las personas con hiperlaxitud también son más susceptibles a un aumento de la frecuencia de la compresión nerviosa en los forámenes cuando los huesos del cuello colapsan por la falta de soporte colagénico. Cuando estos síntomas son unilaterales, invariablemente sugieren una leve predisposición a la escoliosis, como sucede a menudo.

    Tratamiento de los síntomas

    Sobrepasa la intención de este artículo realizar una discusión completa, pero el tratamiento claramente debe aplicarse a los factores que agravan todo lo descripto. Por ello, el descanso puede ser valioso, particularmente en el síndrome por sobreuso, lo que puede reforzarse con el uso de férulas en forma intermitente, cuando el trabajo requerido por las articulaciones hiperlaxas es más pronunciado. A menudo ayuda una evaluación ergonómica por un terapista ocupacional con experiencia en el manejo de personas hiperlaxas.

    También es importante la evaluación fisioterapéutica. Los ejercicios probablemente estabilizan las articulaciones más laxas, pero pueden involucrar cierto grado de estiramiento, que muchas personas encuentran útil. Generalmente, se realiza un programa de ejercicios gradual. El método Pilates o incluso el yoga, particularmente aquellas variantes que requieren el fortalecimiento así como la flexibilidad, pueden ser útiles en casa y pueden preferirse a las visitas regulares al hospital/centro de rehabilitación.

    El soporte central de la columna, especialmente cuando hay una leve torsión, es importante y a menudo pasado por alto. Aunque clásicamente los arcos de los pies están vencidos, algunas personas tienen un pie contraído con un arco alto que requiere de diferentes tipos de calzado. Las diferencias en la longitud de las piernas deben corregirse, aunque sean leves.

    Aunque los analgésicos juegan su rol, no hay sustituto para las medidas preventivas descriptas más arriba. El control basal del dolor con un analgésico puro es el primer paso. Cuando se complica la efusión inflamatoria, es razonable el uso de antiinflamatorios no esteroides. Muchas personas encuentran ayuda con el uso nocturno de una dosis baja de antidepresivos tricíclicos o equivalentes, que parecen proporcionar control coadyuvante del dolor durante el día, así como una ayuda para dormir. Las aplicaciones tópicas también pueden contribuir, incluyendo los contrairritantes como la capsaicina. Muchas personas obtienen beneficios con una pequeña cantidad de varias drogas, de diferentes tipos, con diferentes modos de acción.

    Si los síntomas se agravan severamente en el momento de la menstruación, como ocurre a menudo, puede ser útil el tratamiento hormonal. En general, los progestágenos pueden hacer que las articulaciones hiperlaxas asintomáticas se tornen sintomáticas. Muchas pacientes a las que se les prescribieron anticonceptivos solo con progestágenos, obtienen alivio para el dolor cambiando a un anticonceptivo oral combinado, preferiblemente con la dosis máxima de estrógenos que puedan tolerar, lo que parece disminuir los síntomas. Si una persona le atribuye un cambio en sus síntomas a la prescripción de una preparación hormonal nueva, incluso para el acné, probablemente esté en lo cierto.

    La cirugía es problemática en las personas hiperlaxas, pero se requerirá ocasionalmente, particularmente para la laxitud severa en un número pequeño de articulaciones. La plicatura capsular laser, especialmente en el hombro y la rodilla, ha tendido a reemplazar los procedimientos quirúrgicos irreversibles más severos, aunque sus beneficios a veces son de corta duración.

    Aplicaciones de la investigación en el futuro

    Estos interesantes resultados brindan muchas oportunidades para la investigación básica o aplicada. No se ha establecido completamente la influencia de la elasticidad arterial (para la cual la elasticidad de las articulaciones podría actuar como sucedánea) en la patogénesis de la enfermedad arterial vascular.

    Es concebible que la hiperlaxitud pudiera proteger de la formación de placas ateromatosas, aunque con un leve aumento del riesgo de la fragilidad vascular. La imagenología está mejorando y podría aclarar más esto (18,19).

    Está aumentando el interés en la manipulación de las citocinas en el Síndrome de Marfan, en el que hay una conexión con el gen de la fibrilina-1 en el cromosoma 15 (20), y la fibrilina-1 comparte un alto grado de homología con las proteínas de unión al factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) latente (21).

    La investigación actual se concentra en ajustar el nivel de esta citosina en un intento por aumentar la formación de colágeno, para brindar estabilidad.

    Los aspectos hormonales merecen una mayor atención, y la hiperlaxitud ligamentaria en algunas circunstancias puede actuar como un modelo de osteoartritis acelerada, acortando el tiempo de screening convencional para las drogas que podrían tener una acción potencial de modificación en esta enfermedad.

    Todo esto compensa la decepción en la investigación de los posibles genes candidatos. La ayuda de los grupos de apoyo a afectados, cada uno con su propio registro de pacientes con intenciones de participar en la investigación, ha facilitado la búsqueda de familias en las que se produce una anormalidad hereditaria característica en varios miembros a lo largo de varias generaciones, pero en las que invariablemente no se ha identificado un gen causal.

    Referencias bibliográficas

    Wood PHN, Is hypermobility a discrete entity?, Proc R Soc Med, 1971;64(6):690–2.

    Carter C, Wilkinson J, Persistent joint laxity and congenital dislocation of the hip, J Bone Joint Surg Br, 1964;46(1):40–5.

    Beighton P, Solomon L, Soskolne CL, Articular mobility in an African population, Ann Rheum Dis, 1973;32(5):413–8.

    Poul J, Fait M, Generalized laxity of the ligaments in children, Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1986;124(3):336–9.

    Seow CCD, Chow PKH, Khong KS, A Study of Joint Mobility in a Normal Population, Ann Acad Med Singapore, 1999;28(2): 231–6.

    Grahame R, Bird HA, Child A, et al., The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS), J Rheumatol, 2000;27(7):1777–9.

    Hakim AJ, Grahame R, Norris P, Hopper C, Local anaesthetic failure in joint hypermobility syndrome, J R Soc Med, 2005;98(2):84–5.

    Grahame R, Bird H, British consultant rheumatologists’ perceptions about the hypermobility syndrome: a national survey, Rheumatology (Oxford), 2001;40(5):559–62.

    Tinkle BT, Bird HA, Grahame R, et al., The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers–Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome), Am J Med Genet A, 2009;149(11): 2368–70.

    Bird HA, Heritable Collagen Disorders. Reports on the Rheumatic Diseases Series 5: Topical Reviews 5, Chesterfield: Arthritis Research Campaign, 2005.

    Barton L, Bird HA, Lindsay M, et al., The effect of different joint interventions on the range of movement at a joint, Journal of Orthopaedic Rheumatology, 1995;8:87–92.

    Baxendale RH, Ferrell WR, The effect of knee joint afferent discharge on transmission in flexion reflex pathways in decerebrate cats, J Physiol, 1981;315:231–42.

    Ferrell WR, Tennant N, Sturrock RD, et al., Amelioration of symptoms by enhancement of proprioception in patients with joint hypermobility syndrome, Arthritis Rheum, 2004;50(10):3323–8.

    Rombaut L, de Paepe A, Malfait F, et al., Joint position sense and vibratory perception sense in patients with Ehlers– Danlos syndrome type III (hypermobility type), Clin Rheumatol, 2010;29(3):289–95.

    Morgan AW, Pearson SB, Davies S, et al., Asthma and airways collapse in two heritable disorders of connective tissue, Ann Rheum Dis, 2007;66(10):1369–73.

    Farmer AD, Zarate-Lopez N, Mohammed S, et al., Joint hypermobility and functional gastrointestinal disorders: Is connective tissue the missing link?, Rheumatology (Oxford), 2009;48(Suppl. 1):i95.

    Bird HA, Wright V, Joint hypermobility mimicking pauciarticular juvenile polyarthritis, Br Med J, 1978;2(6134): 402–3.

    Heiss G, Sharrett AR, Barnes R, et al., Carotid Atherosclerosis Measured by B-mode Ultrasound in Populations: Associations with Cardiovascular Risk Factors in the ARIC Study, Am J Epidemiol, 1991;134(3):250–6.

    O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al., Thickening of the Carotid Wall: A Marker for Atherosclerosis in the Elderly?, Stroke, 1996;27(2):224–31.

    Sakai LY, Keene DR, Engvall E, Fibrillin, a new 350-kD glycoprotein, is a component of extracellular microfibrils, J Cell Biol, 1986;103(6):2499–2509.

    Pereira L, D’Alessio M, Ramirez F, et al., Genomic organization of the sequence coding for fibrillin, the defective gene product in Marfan syndrome, Hum Mol Genet, 1993;2(7):961–8.

    de Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, et al., Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome, Am J Med Genet, 1996;62(4):417–26.

    Beighton P, de Paepe A, Steinmann B, et al., Ehlers–Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche 1997, Am J Med Genet, 1998;77(1):31–7.