Cuidados de enfermería para pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos: Una guía para esta enfermedad poco reconocida, a menudo debilitante

(Traducción del artículo “CE: Nursing Management of Patients with Ehlers–Danlos Syndrome. A guide to this underrecognized, often debilitating condition”. Anderson, Linda K. BSN (*). AJN, American Journal of Nursing: July 2015 - Volume 115 - Issue 7 - p 38–46. Traducido por Alejandra Guasp para la Red EDA, 20/07/2015) 

(*) Linda K. Anderson es una enfermera jubilada de Seattle (EEUU). Trabajó durante 7 años en un hospital zonal y durante 27 años en un centro médico académico, antes de jubilarse en forma temprana debido a problemas de movilidad ocasionados por el Síndrome de Ehlers-Danlos.

Resumen

Repaso: El Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, que históricamente ha sido incomprendida y subdiagnosticada por los profesionales de la salud. Debido a su elevado grado de variabilidad fenotípica, los pacientes a menudo son diagnosticados correctamente luego de años de lesiones y padecimientos aparentemente no relacionados, aunque debilitantes. Se han identificado mutaciones genéticas específicas en algunos, pero no en todos los tipos de SED: los pacientes que presentan un elevado grado de sospecha deberían derivarse con un genetista. A medida que la conciencia y el reconocimiento del síndrome mejoran, es más probable que las enfermeras se ocupen del cuidado de los pacientes con SED. Este artículo brinda un breve repaso del síndrome y brinda una guía sobre las maneras de manejar los síntomas, de reconocer y prevenir complicaciones serias y de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

El Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) hace referencia a un grupo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo que, en conjunto, afectan a 1 de cada 5000 personas en todo el mundo (1). Es probable que la enfermedad no se diagnostique debido a la falta de familiaridad con sus diferentes manifestaciones y a la falta de consenso en cuanto a los criterios diagnósticos (2, 3).

Existe poca mención en la bibliografía de enfermería en relación con el SED. Las enfermeras generalmente no están familiarizadas con los signos y síntomas de la enfermedad, y pocas organizaciones dedicadas al cuidado de la salud han establecido protocolos clínicos para evaluar y tratar a estos pacientes. Recientemente, a medida que la bibliografía sobre el SED ha aumentado, los pacientes con SED se están informando para manejar su propia salud. Es crucial que las enfermeras se familiaricen con las manifestaciones clínicas de este síndrome, que a menudo son debilitantes, y a veces potencialmente mortales. 

Antecedentes y clasificación

Los síntomas principales del SED incluyen la extensibilidad de la piel, la hiperlaxitud articular y la fragilidad general de los tejidos (4). El síndrome fue descripto por primera vez de forma exhaustiva a fines del siglo XIX, como una enfermedad con piel laxa, frágil y articulaciones laxas; Parapia & Jackson notaron que algunas personas con la enfermedad “mostraban su hiperextensibilidad como artistas en shows itinerantes” y circos de la época (5). Durante comienzos del siglo XX, el síndrome obtuvo atención adicional, luego de los casos registrados por el dermatólogo danés Edvard Ehlers y el dermatólogo francés Henri-Alexandre Danlos, de quienes luego el síndrome recibiría su nombre. Los primeros sistemas de clasificación describieron más de 10 tipos de SED (1). En 1997, Beighton y sus colegas crearon un sistema más simple, que define criterios diagnósticos mayores y menores para 6 tipos básicos de SED, y este sistema continúa utilizándose a la fecha (ver Tabla 1) (4).

La presencia de uno o más criterios mayores es altamente indicativa del SED; la presencia de criterios menores puede sugerir una enfermedad como el SED, pero no es suficiente para el diagnóstico, en ausencia de criterios mayores (4). Los tipos más comunes de SED son el Clásico (anteriormente conocido como tipos I II) y el tipo Hiperlaxitud (SED-H); juntos contabilizan aproximadamente el 90% de todos los casos diagnosticados (6). La incidencia del SED tipo Vascular (SEDV, anteriormente conocido como SED IV), la forma más grave del SED, se ha estimado en 1 cada 250000 personas (6). Los restantes tres tipos de SED (Cifoescoliosis, Artrocalasia y Dermatosparaxis) son extremadamente raros (6).

Tabla 1. Síndrome de Ehlers–Danlos: Nosología Revisada de 1997 (4)

Tipo

Criterios Mayores

Criterios Menores

Clásico

• Hiperextensibilidad de la piel

• Cicatrices atróficas amplias (signo de la fragilidad de los tejidos)

• Hiperlaxitud articular

• Piel suave, aterciopelada

• Pseudotumores moluscoides

• Esferoides subcutáneos

• Complicaciones de la hiperlaxitud articular (como esguines, dislocaciones, subluxaciones)

• Hipotonía muscular; retrasos en el desarrollo motor grueso

• Facilidad para el desarrollo de hematomas

• Signos de la extensibilidad y fragilidad de los tejidos (como la hernia de hiato)

• Complicaciones quirúrgicas (como hernias postoperatorias)

• Antecedentes familiares positivos

 

Hiperlaxitud

• Participación de la piel (hiperextensibilidad, piel suave, aterocipelada, o ambos)

• Hiperlaxitud articular generalizada

• Dislocaciones articulares recurrentes

• Dolor articular o de extremidades crónico

• Antecedentes familiares positivos

Vascular

• Piel fina, translúcida

• Fragilidad o rupturas arteriales, intestinales o uterinas

• hematomas extensos

• Apariencia facial característica

• Acrogeria

• Hiperlaxitud en las articulaciones pequeñas

• Rupturas de músculos y tendones

• Talipes equinovarus (pie equinovaro)

• Aparición temprana de venas varicosas

• Fístulas arteriovenosas, fistulas carótido-cavernosas

• Pneumotórax or pneumohemotórax

• Recesión gingival

• Antecedentes familiares positivos; muerte súbita de uno o más familiares cercanos

Cifoescoliosis

• Laxitud articular generalizada

• Hipotonía muscular severa al momento del nacimiento

• Escoliosis presente al momento del nacimiento, progresiva

• Fragilidad de las escleras y ruptura del globo ocular

• Fragilidad tisular, incluyendo cicatrices atróficas

• Facilidad para la formación de hematomas

• Ruptura arterial

• Hábito marfanoide

• Microcórnea

• Osteopenia radiológicamente considerable

• Antecedentes familiares positivos

Artrocalasia

• Hiperlaxitud articular generalizada severa con subluxaciones recurrentes

• Dislocación congénita bilateral de la cadera

• Hiperextensibilidad de la piel

• Fragilidad tisular, incluyendo cicatrices atróficas

• Facilidad para la formación de hematomas

• Hipotonía muscular

• Cifoescoliosis

• Osteopenia radiológicamente leve

Dermatosparaxis

• Fragilidad severa de la piel

• Piel floja, redundante

• Piel de textura suave, pastosa

• Facilidad para los hematomas

• Ruptura prematura de membranas fetales

• Hernias grandes (umbilical, inguinal)

Patofisiología

El colágeno, una proteína principal que es componente del tejido conectivo, aumenta la elasticidad y la resistencia a la deformación. Las enfermedades hereditarias del tejido conectivo, como el SED, pueden surgir como resultado de mutaciones genéticas que alteran la estructura del colágeno o producen deficiencias en enzimas involucradas en su síntesis (2, 7). El colágeno anormal lleva a un aumento en la elasticidad del tejido conectivo. Dado de que el tejido conectivo le brinda soporte estructural a los órganos en todo el cuerpo, las alteraciones pueden dar como resultado una variedad de defectos sistémicos y variables en las articulaciones, la piel, los vasos sanguíneos y los órganos (7).

Diagnóstico

Se han identificado mutaciones genéticas específicas para algunos, pero no para todos los tipos de SED (4). Cada mutación particular afecta un tipo específico de colágeno, lo que determina las manifestaciones clínicas del síndrome. Dado el alto grado de variabilidad fenotípica, los pacientes pueden recibir su diagnóstico correcto solo luego de años de lesiones y padecimientos aparentemente no relacionados, aunque debilitantes. Los médicos generalistas pueden no estar bien preparados para ofrecer la evaluación genética y los estudios necesarios para el diagnóstico definitivo; los pacientes que presentan un elevado grado de sospecha deberían derivarse con un genetista. La evaluación genética del SED involucra un examen físico, que incluye determinar el puntaje de Beighton para la hiperlaxitud (ver Tabla 2 (8)), evaluar la piel en busca de heridas o cicatrices, y recabar la historia clínica del paciente y sus antecedentes médicos familiares (7). En algunos casos, se pueden realizar análisis de sangre o tejidos (o ambos) para determinar el tipo de SED o para descartar otras enfermedades del tejido conectivo que tienen presentaciones similares (7).

Tabla 2. Escala de Hiperlaxitud de Beighton (8, a)

Evaluar la capacidad de realizar cada una de las siguientes maniobras:

Derecha

Izquierda

1. Dorsiflexión pasiva de los dedos meñiques más allá de 90º

1

1

2. Aposición pasiva de los pulgares a la cara flexora de los antebrazos

1

1

3. Hiperextensión de los codos de más de 10º

1

1

4. Hiperextensión de las rodillas de más de 10º

1

1

5. Flexión del tronco hacia adelante, con las rodillas extendidas, de modo tal que las palmas de las manos descansen fácilmente en el suelo

1

Total

9

En los síndromes autosómicos dominantes, heredar la mutación genética asociada de uno solo de los padres es suficiente para que el síndrome se manifieste; a su vez, cada hijo de un individuo afectado tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutación. Mientras que los tipos más frecuentes de SED parecen ser autosómicos dominantes, dos de los tipos más raros (Cifoescoliosis y Dermatosparaxis) son autosómicos recesivos (4); esto es, debe heredarse la mutación genética de ambos padres para que el síndrome se manifieste. Pero para la mayoría de los tipos de SED, la herencia genética no necesariamente se correlaciona con el eventual resultado clínico. Por ejemplo, en el SED Clásico, no se han definido correlaciones genotipo-fenotipo marcadas. Además, los miembros de una familia pueden compartir un genotipo del SED, pero manifestar el síndrome de manera diferente. Genéticamente, puede ser difícil distinguir la herencia autosómica dominante de una mutación espontánea (de novo), ya que la variabilidad sintomática entre los miembros de una familia puede llevar a la falta de reconocimiento de la enfermedad (10). Esta variabilidad, así como el solapamiento de algunos signos y síntomas en los diferentes tipos de SED puede complicar el diagnóstico diferencial. Las mutaciones genéticas específicas en el SED-H, el tipo más frecuente, se desconocen en la mayoría de los casos (6). El diagnóstico se basa en los antecedentes familiares y en los criterios clínicos, incluidos la hiperlaxitud actual o en el pasado, las subluxaciones o dislocaciones (o ambas) y el dolor crónico de extremidades (6). La herencia es autosómica dominante, pero en un pequeño número de casos es autosómica recesiva (6). Tampoco se conoce por qué el SED-H es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres (6, 11, 12). Una explicación posible es que algunas personas heredan una forma asintomática del síndrome, y que factores extrínsecos, como el peso corporal, la dieta y los deportes y otras actividades físicas, y los traumas, tienen un papel en cómo se manifiesta (2).

Aunque este artículo se centra principalmente en adultos con SED, el síndrome también puede diagnosticarse en niños. Existe poca bibliografía médica en relación con los pacientes pediátricos con SED. La evaluación de la extensibilidad de la piel puede complicarse, debido a la abundancia de grasa subcutánea en los niños (9). La hiperlaxitud articular asintomática es frecuente en los niños pequeños, haciendo que el diagnóstico (particularmente del SED-H) sea más difícil (2, 10). Los niños mayores de 10 años deberían ser examinados clínicamente si se ha establecido un diagnóstico definitivo de SED-H en un familiar de primer grado (como un padre o hermano) (10).

Los niños con SEDV puede ser diagnosticados luego de una complicación vascular importante; aproximadamente el 25% de los pacientes con SEDV presentan un “problema médico importante” antes de los 20 años (9). Las consideraciones logísticas también pueden impedir el diagnóstico definitivo del SED. En primer lugar, solo unos pocos centros a nivel nacional tienen médicos que estén familiarizados con la evaluación del SED y con los recursos para los análisis/estudios. El acceso de los pacientes a la evaluación clínica puede estar limitado por la distancia o por restricciones financieras. Algunos pacientes han señalado que sus médicos se resisten a derivarlos a un genetista, presumiblemente debido a la falta de comprensión de las ventajas clínicas del diagnóstico temprano (1, 14). Algunos pacientes pueden sentir temor de recibir un diagnóstico clínico de una enfermedad crónica, por el miedo de una potencial discriminación por parte de sus empleadores y de sus contactos sociales (15). A pesar de esto, como sucede con otras enfermedades hereditarias complejas, el diagnóstico preciso es esencial para el cuidado del paciente, para asegurar el manejo adecuado de sus síntomas y de las potenciales complicaciones, para ayudar a los pacientes a ajustar sus expectativas y estilos de vida para adecuarlos a la enfermedad, y para propiciar la identificación de otros miembros de la familia en riesgo de padecerla.

Manifestaciones clínicas

Es difícil cuantificar la prevalencia de las diferentes manifestaciones clínicas en los pacientes con SED, y esto continúa complicando el proceso de caracterización del síndrome. Dado que el SED generalmente es diagnosticado en forma tardía, luego de que los pacientes han buscado tratamientos para varias afecciones diferentes, es probable que los grupos de pacientes que se han estudiado hayan incluido en forma desproporcionada a aquellos que son más sintomáticos. Se desconoce qué proporción de pacientes con SED permanece sin diagnosticar debido a que tienen pocos o ningún síntoma, o qué proporción eventualmente afrontará una discapacidad importante. Dicho esto, de los pacientes que han diagnosticados y estudiados, las siguientes son manifestaciones clínicas que se encuentran frecuentemente:

Dermatológicas

La hiperextensibilidad de la piel, una característica principal del SED, es más pronunciada en el SED Clásico (2, 9). La evaluación debería hacerse en un área neutral (“un área no sometida a fuerzas mecánicas y sin cicatrices”); el grado de extensibilidad se mide estirando la piel hasta que se siente resistencia (9). La piel de un adulto se considera hiperextensible si puede estirarse 1.5cm o más en el dorso de la mano o en la superficie volar del antebrazo (2). La piel y los tejidos subyacentes también tienden a ser frágiles, como lo indican la separación de la misma luego de traumas relativamente menores, las cicatrices atróficas amplias, las demoras en la cicatrización y la facilidad para la formación de hematomas (9). Los hematomas extensos, particularmente en presencia de piel fina, translúcida, pueden ser indicadores del SEDV (4). En casos de hematomas importantes, particularmente en niños y otras poblaciones vulnerables, es fundamental realizar una evaluación cuidadosa, para descartar los traumas por abuso u otros traumas accidentales.

Músculo-esqueléticas

La hiperlaxitud articular hace referencia a la capacidad de las articulaciones de moverse más allá del rango normal de movimiento, y puede evaluarse utilizando la Escala de Beighton para la hiperlaxitud (8). En sí misma, la hiperlaxitud articular es una observación clínica frecuente, particularmente en niños y adultos jóvenes; en ausencia de otras patologías, generalmente se asume que es benigna (16). Pero se ha definido el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) como la hiperlaxitud en presencia de patologías adicionales, como se estableció en los Criterios de Brighton (17). Históricamente, ha habido cierto desacuerdo sobre si el SHA es diferente del SED-H. Un relevamiento de 1999 realizado por Grahame y Bird entre los reumatólogos británicos encontró que el 92% pensaba que el “síndrome de hiperlaxitud” era una entidad clínica definida, pero solo el 39% creía que era una entidad patológica definida; al consultarlos sobre si el SHA y el SED-H eran una sola enfermedad, el 46% respondió que “no sabía” (18). Los encuestados también demostraron una falta de consenso en cuanto a los criterios diagnósticos para el síndrome, y un “puñado” negó completamente su existencia. En ausencia de definiciones moleculares o genéticas claras, muchos expertos actualmente consideran que el SHA y el SED-H son la misma enfermedad (2, 3, 10) y esa es la suposición en este artículo.

Mientras que todos los tipos de SED pueden involucrar cierto nivel de disfunción articular, este síntoma es más dramático y discapacitante en el caso del SED-H (4). El SED-H previamente se había descripto como la más benigna de las clasificaciones del SED (19, 20), considerando el término benigno en relación con la letalidad. Esta terminología puede ser parcialmente responsable de que los síntomas discapacitantes de la enfermedad hayan sido largamente ignorados por la comunidad médica (18, 21). La hiperlaxitud articular generalizada predispone a las personas con SED-H en alto riesgo de dislocaciones y subluxaciones frecuentes y reiteradas (21), lo que a su vez puede llevar a la aparición temprana de Osteoartritis (2, 10) y de dolor crónico. Además, estudios recientes han demostrado que las personas con SED-H padecen una mayor incidencia de disfunción muscular (evidenciada por los elevados niveles de fatiga, debilidad y dolor) que individuos control (sanos) (22, 23). Algunos hallazgos sugieren que dicha disfunción es producida por una reducción en la actividad y por la pérdida de la condición física, que dan como resultado el dolor crónico, los trastornos articulares, y el miedo a lesionarse (24). Pero otros hallazgos indican que la disfunción muscular puede deberse a otros factores (23, 25), como las anormalidades en el mismo colágeno de los músculos (23).

Vasculares

Las personas con SEDV tienen mayor riesgo de muerte temprana que las personas con otros tipos de SED. Es más probable que ellos padezcan rupturas de vasos sanguíneos o de órganos internos, incluidas la formación de aneurismas, las disecciones y las rupturas; pseudoaneurismas y perforaciones intestinales y uterinas (4, 7, 26). Históricamente, estas complicaciones solo se diagnosticaban post-mortem, luego de muertes súbitas, prematuras (26). Las pruebas genéticas ahora permiten la posibilidad del diagnóstico temprano, permitiendo el monitoreo de los pacientes por la posibilidad de eventuales complicaciones y la derivación a tiempo a las especialidades adecuadas.

Aunque las personas con otros tipos de SED generalmente tienen esperanzas de vida normales, también tienen el riesgo de padecer fragilidad vascular y otros problemas cardiovasculares (2). Los ecocardiogramas han revelado inesperadas tasas elevadas de dilatación de la raíz aórtica en la aorta proximal en los pacientes con SED Clásico o SED-H (27). Son necesarios estudios adicionales para aprender más sobre las tasas de progresión y de complicaciones de la dilatación aórtica en la población de pacientes con SED. Aunque rara, la ruptura vascular puede producirse en otros tipos de SED, particularmente en el SED Clásico (26).

Dolor

El dolor es un síntoma frecuente en todos los tipos de SED, y tiende a ser más debilitante en las personas con SED-H (2, 9, 11, 16, 21). Una teoría sostiene que en el caso del SED-H, el dolor es el resultado de los episodios agudos de dislocaciones y subluxaciones articulares y de la posterior aparición temprana de enfermedad degenerativa articular (16). Los hallazgos de estudios más recientes sugieren que el dolor en el SED-H es más complejo, involucrando combinaciones de dolor agudo y crónico y a veces conduciendo al síndrome de dolor regional complejo, siendo todo ello resistente a los tratamientos (16, 28). Un estudio realizado en pacientes holandeses con varios tipos de SED encontró que la mayoría tenía dolor crónico localizado, originado en el sistema músculo-esquelético, con episodios de dolor agudo más severo relacionado con las dislocaciones o subluxaciones recurrentes (12). En conjunto, los pacientes con SED-H padecían el dolor más severo. Los investigadores también encontraron evidencia que sugiere que la severidad del dolor relacionado con el SED se relaciona con, y es exacerbada por, los trastornos crónicos del sueño.

Autonómicas

La investigación autonómica reciente ha revelado una alta incidencia de disfunción autonómica en personas con SED-H, incluido el Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (STPO) (29). El STPO resulta de una respuesta anormal del sistema nervioso autónomo cuando la persona asume la posición erguida. Los síntomas incluyen un aumento de la frecuencia cardíaca (30 latidos por minuto por encima del valor basal, o una tasa que exceda los 120 latidos por minuto) que se produce dentro de los 10 minutos de estar de pie y que no está asociada a otros factores como el reposo prolongado en cama o medicamentos que afectan la respuesta vascular o autonómica (29, 30).

Otros síntomas pueden incluir mareos, palpitaciones, fatiga y síncope. A diferencia de los casos de hipotensión ortostática, en el STPO la presión sanguínea generalmente permanece estable (30). El STPO a menudo se mal diagnostica como ansiedad, produciendo retrasos en el diagnóstico y tratamientos inadecuados. Es frecuente que se manifieste en forma más temprana en el SED-H que en quienes no padecen la enfermedad (29).

Las teorías sobre el mecanismo del STPO es el SED-H incluyen a laxitud del tejido conectivo que permite una mayor distensión vascular en las extremidades inferiores al estar de pie y una disfunción en el control del sistema nervioso simpático (29). Los factores desencadenantes incluyen el embarazo, cirugías, infecciones y traumas (29, 30). La enfermedad puede ser debilitante, y eventualmente aproximadamente el 25% de los pacientes termina utilizando silla de ruedas o postrado (30).

Gastrointestinales

Los pacientes con SED tienen una mayor incidencia de problemas gastrointestinales, como reflujo gastroesofágico, gastritis, síndrome de colon irritable, constipación, gastroparesis, diverticulitis, hernias y pseudoobtrucciones intestinales (2, 9, 10, 31). Un relevamiento reciente realizado en pacientes franceses con SED encontró que los síntomas gastrointestinales eran frecuentes, aunque a menudo no específicos, y generalmente no eran potencialmente mortales (32). Pero estas patologías intestinales pueden ser resistentes al tratamiento y a menudo afectan adversamente la calidad de vida de los pacientes (11, 32).

Ginecológicas y obstétricas

Las mujeres con SED-H tienen un aumento de la incidencia de dismenorrea, de meno y metrorragia y de prolapso uterino y rectal, aunque las tasas de fertilidad y embarazo parecen no estar afectadas (2). Una revisión bibliográfica reciente no encontró contraindicaciones documentadas para el embarazo en las pacientes con SED-H (33).

El embarazo es más complicado para mujeres con otros tipos de SED. Las mujeres con SEDV diagnosticado o con sospechas de padecerlo tienen un mayor riesgo de rupturas uterinas o de vasos sanguíneos durante el trabajo de parto y el parto (4, 7). Las mujeres con SED Clásico severo tienen un mayor riesgo de ruptura prematura de membranas, de desgarros perineales, de extensiones de la incisión de las episiotomías, y de prolapso uterino (9). Sus bebés tienen mayor riesgo de nacimiento prematuro, de presentación de nalgas y de hipotonía neonatal (9). Otras manifestaciones del SED varían ampliamente entre los pacientes.

La fatiga está presente en la mayoría de los pacientes con SED-H, y puede estar asociada al dolor crónico, a los trastornos del sueño, a la debilidad muscular y a la falta de estado físico (16, 23, 25). Existe evidencia de que las personas con SED-H tienen una elevada incidencia de fallas en la anestesia local; muchas señalan tener fallas parciales o completas, y otras indican una menor duración del efecto de la anestesia (34). Esto puede complicar el cuidado de los pacientes cuando se someten a procedimientos dentales, quirúrgicos y obstétricos. Comparadas con la población general, las personas con SED tienen una mayor incidencia de resultados adversos luego de las cirugías, debido a la fragilidad de los tejidos y los vasos sanguíneos y las demoras en la cicatrización (6, 21).

Otros problemas clínicos prevalentes en esta población incluyen las cefaleas crónicas, la mala coordinación, la disfunción en la articulación temporomandibular, la sequedad en las mucosas, el prolapso de válvula mitral, la malformación de Chiari y el sufrimiento psicológico (incluyendo depresión y ansiedad) (2, 10, 11)

Manejo clínico

El manejo clínico es complejo, y varía dependiendo de la presentación y de la severidad de los síntomas del paciente, y del tipo de SED y de su presentación fenotípica. Manejar las expectativas del paciente puede ser un desafío. Típicamente, los pacientes con SED han sufrido durante años las manifestaciones físicas del síndrome, aunque sus preocupaciones han sido descartadas por los profesionales de la salud. En el mencionado relevamiento realizado de Grahame y Bird entre los reumatólogos británicos, cerca de la mitad sintió que el síndrome tenía un “impacto mínimo” en las vidas de los pacientes, y más de la mitad pensó que “solo el consuelo” era el tratamiento más adecuado (18). Muchos pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de SED han indicado haber tenido experiencias humillantes y traumatizantes al buscar asistencia médica. Como señaló un paciente recientemente en un foro de discusión (13) “He rogado que me deriven con especialistas desde que me diagnosticaron a los 40 y pico de años, y me dijeron que no había ni siquiera necesidad de enviar mi sangre para que la analizaran para determinar el tipo de SED, porque a mi edad ya no iba a tener hijos y no tenía hijos no biológicos. El médico dijo que era un estudio caro, y que probablemente yo no tenía el tipo Vascular, porque todavía estaba viva. Nadie vio ninguna razón para enviarme con un especialista, especialmente dado que la mayoría de los médicos locales, antes de que aparecieran las computadoras portátiles, pensaban que yo lo estaba inventando, y cuando les deletreaba el nombre, pocos lo escribieron”.

Para quienes reciben un diagnóstico por parte de un médico con conocimiento de la enfermedad, puede ser desalentador saber que no hay un tratamiento definitivo y que el manejo de los síntomas es desafiante e impredecible. Los genetistas, que a menudo brindan el diagnóstico inicial, generalmente no se involucran en el manejo de los síntomas y en el cuidado de la salud a largo plazo. Además, generalmente no existe la coordinación del cuidado por parte de un profesional adecuado, con conocimientos, y los pacientes son abandonados a navegar solos en el fastidiosamente complejo sistema de cuidado de la salud.

Las enfermeras pueden brindarles asistencia a los pacientes, aprendiendo sobre el síndrome y ayudándolos a encontrar el acceso adecuado a los recursos para el cuidado de su salud. 

Los objetivos principales del manejo clínico son tres: controlar los síntomas, tratar el dolor y reconocer y tratar las complicaciones potencialmente fatales.

Control de los síntomas

Para los pacientes con SED, es esencial mantener la integridad de la piel y reducir el riesgo de heridas y lesiones. La piel debería inspeccionarse cuidadosamente, documentando cualquier cicatriz atrófica o atípica, o hematomas. Dada la fragilidad de los tejidos de los pacientes, si es necesario realizar suturas, deben hacerse con especial cuidado. Dado que el tiempo de cicatrización de las heridas puede ser prolongado, los puntos de sutura deberían dejarse el doble de tiempo que lo normal (2, 9). El uso de cintas adhesivas puede ayudar a evitar el estiramiento excesivo de las cicatrices (9). Es necesario tener cuidado intraoperatorio con las retracciones, ligaduras, reparaciones de vasos sanguíneos y con la aplicación de torniquetes – en caso de que fuera necesario- para prevenir complicaciones en los tejidos y los vasos sanguíneos (6). Los médicos también deberían considerar una evaluación cardíaca preoperatoria con ecocardiograma antes de cualquier procedimiento quirúrgico (6). También es fundamental mantener la movilidad y reducir el riesgo de complicaciones músculo-esqueléticas. Los pacientes deben evitar el estiramiento excesivo, la hiperextensión de las articulaciones (por ejemplo, “bloquear” las rodillas estando de pie (10)) y la demostración de su laxitud articular (es decir, realizar “contorsiones”), que solo deberían realizarse a pedido del médico durante la evaluación diagnóstica. Los pacientes también deberían evitar levantar pesos en forma excesiva o reiterada y los deportes de contacto de alto impacto (6, 10).

Aunque la cirugía no está contraindicada, es importante que tanto los médicos como los pacientes reconozcan que los pacientes con hiperlaxitud articular, dislocaciones y subluxaciones, a menudo tienen una mala respuesta a las cirugías de estabilización de articulaciones (2, 6).

Las personas con SED deberían considerar el entrenamiento aeróbico y con baja resistencia moderado para mejorar su funcionalidad, la fatiga y la calidad de vida general (10). Si se indica fisioterapia, debe acomodarse a su rango de movimiento mayor que el promedio y a su mayor riesgo de lesiones. La fisioterapia debería orientarse al fortalecimiento muscular, a mejorar la propiocepción, al entrenamiento de la marcha y a estabilizar el tronco (16, 35). Es necesario realizar más investigaciones para determinar la eficacia y los resultados a largo plazo de las diferentes modalidades de terapia física en esta población de pacientes.

Las enfermeras deben tener precaución al mover los pacientes con SED (particularmente si están inconscientes o sedados), cuidando de brindarles soporte a todas las articulaciones al colocar a los pacientes en la posición necesaria. Puede ser necesario utilizar almohadas o almohadones extra para brindarle soporte a las articulaciones laxas, o mantener las articulaciones en posiciones neutrales cuando sea adecuado. Las enfermeras deben ser extremadamente cuidadosas al realizar ejercicios pasivos en los pacientes, para no hiperextender las articulaciones. Si el paciente utiliza férulas u ortesis, es importante evaluar la piel en forma frecuente y minuciosa, y acolcharlas si es necesario para evitar que se dañe. Muchos pacientes necesitarán un monitoreo cuidadoso durante la ambulación. El ambiente hogareño puede requerir modificaciones para evitar caídas y alentar la deambulación. Algunos pacientes pueden necesitar ayudas para su movilidad en forma temporal o permanente. Se debe tener cuidado con la utilización de muletas y bastones, ya que su uso puede producir traumas en las extremidades superiores y el desacondicionamiento de las inferiores (2).

Los pacientes con discapacidad severa, eventualmente pueden tener que utilizar sillas de ruedas o scooters, en forma intermitente o continua, para asegurar su movilidad. Algunos pacientes también pueden tener que considerar el uso de adaptadores, como pinzas de alargue para tomar objetos, elevadores para el inodoro y equipamiento ergonómico diseñado para tareas personales y del hogar.

Los pacientes con STPO tienden a sufrir inestabilidad en su frecuencia cardíaca y su presión sanguínea con el movimiento, y pueden ser propensos a los mareos y desmayos. Generalmente, el STPO relacionado con el SED se trata evitando los cambios rápidos de posición, utilizando indumentaria de compresión, aumentando la ingesta de agua y de sodio, y evitando los desencadenantes, como estar sentado o de pie durante tiempo prolongado, el calor excesivo, el alcohol y las comidas abundantes (10, 30). También puede justificarse el uso de antihipotensivos, como la midodrina o los corticoides adrenocorticales como la fludrocortisona (10).

Los pacientes con síntomas gastrointestinales pueden necesitar una evaluación gastrointestinal completa, y es necesario tratar patologías como el reflujo gastroesofágico, la gastroparesis o el síndrome de colon irritable (32). Se debería alentar a los pacientes con dichas patologías a que ingieran comida nutritiva, en poca cantidad, en forma frecuente, para alcanzar sus necesidades metabólicas y nutricionales. Para los síntomas del tracto gastrointestinal superior pueden indicarse la farmacoterapia con antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones o agentes promotilidad; para el síndrome de colon irritable pueden indicarse los antiespasmódicos y los antidiarreicos o laxantes (10). Los laxantes también pueden recetarse para los pacientes que utilizan terapia con opioides para el dolor. Los pacientes con pseudoobstrucción intestinal y otras patologías gastrointestinales severas pueden necesitar terapia de nutrición enteral o parenteral (31). 

Información sobre Emergencias en el SEDV

La ruptura arterial es la causa más frecuente de Muerte Súbita.

  • La ruptura arterial o intestinal frecuentemente se presenta como dolor abdominal en el flanco, que puede ser difuso o localizado.
  • Es más probable que la ruptura arterial espontánea se produzca en personas de entre 20 y 40 años, pero puede producirse en cualquier momento de la vida.
  • La ruptura arterial cerebral puede presentarse como alteración del estado mental y puede confundirse con la sobredosis de drogas.
  • Es frecuente que estén involucradas las arterias de calibre medio.

La fragilidad o ruptura arterial, intestinal o uterina generalmente aparece en  el SEDV, pero debería investigarse en todos los tipos de SED.

Fístula carótido-cavernosa: Emergencia potencialmente fatal

El enrojecimiento, dolor y prominencia en uno o ambos ojos y el sonido de las pulsaciones en la cabeza pueden ser manifestaciones de una fístula carótido-cavernosa potencialmente fatal.

  • La presión sanguínea elevada en la arteria carótida interna puede derivar inadecuadamente la sangre hacia los tejidos alrededor de los ojos y dentro del ojo mismo, produciendo los síntomas.
  • El riesgo potencialmente fatal es que la sangre a elevada presión se filtre más allá de los límites de los vasos sanguíneos.

Se debe buscar atención médica inmediata, e informar al personal de emergencias sobre el diagnóstico de SEDV del paciente y sobre el riesgo crítico de la fístula carótido-cavernosa.

Reproducido con permiso de la Ehlers–Danlos National Foundation. Guía de Recursos Médicos para el SED VascularMcLean, VA; 2009

Pacientes pediátricos

Los niños en edad escolar pueden necesitar adaptaciones en el ambiente escolar. Por ejemplo, pueden necesitar descansos adicionales y actividades físicas adaptadas. Pueden necesitar mochilas con ruedas y ascensores en la escuela para ayudar a proteger sus articulaciones, o tener acceso frecuente a bocadillos o bebidas para manejar el STPO. La Fundación Nacional del SED de Estados Unidos (EDNF) ofrece una guía gratuita para ayudar a los padres y maestros a cubrir las necesidades de los niños con SED en edad escolar (ver http://bit.ly/1EvZPh5).

Tratamiento del dolor

Históricamente, el dolor ha sido escasamente reconocido y poco tratado en las personas con SED. El dolor es muy variable en esta población, y puede involucrar diferentes tipos y niveles de severidad en varias áreas al mismo tiempo. El dolor músculo-esquelético crónico, generalizado, particularmente en el SED-H, tiene un rol importante en el deterioro de la calidad de vida (2, 16, 22). Un estudio encontró que el dolor y su impacto en la vida diaria (“interferencia con la vida”) eran significativamente peores en los pacientes con SED que en quienes padecían artritis reumatoide (22). Muchos pacientes con SED-H señalan que tienen dolor severo, que es manejado de manera insuficiente por los analgésicos (21). De hecho, los pacientes con SED a menudo sienten que los médicos no aprecian la severidad de su dolor, porque no existe una causa claramente definida. Algunos médicos tratan a estos pacientes como si fueran drogadictos o como si estuvieran fingiendo estar enfermos, o como si estuvieran padeciendo una enfermedad psiquiátrica, como el trastorno de conversión (15, 36, 37). El dolor en esta población de pacientes a menudo comienza siendo episódico, de leve a moderado y relacionado con lesiones, como dislocaciones o subluxaciones (2). El control del dolor en este punto es similar al tratamiento del dolor agudo en cualquier paciente, y puede involucrar el reposo, la estabilización de las extremidades, y el uso de analgésicos, como el paracetamol, las drogas antiinflamatorias no esteroides, o el uso de opioides de acción rápida (2, 10, 16). Las medidas farmacológicas adicionales pueden incluir el uso de corticoides y los relajantes musculares (16).

Con el tiempo, muchos pacientes con SED desarrollan un síndrome de dolor crónico. El mecanismo preciso no es claro, pero puede relacionarse con el trauma articular y con las lesiones de tejidos blandos reiteradas, con la pérdida de la condición física, con las alteraciones crónicas del sueño, y con anormalidades primarias en el tejido conectivo de los nervios circundantes (12, 16). El dolor crónico, más frecuente en las personas con SED-H, se caracteriza por dolor articular de moderado a severo y mialgias. El dolor típicamente se localiza en el cuello, las extremidades, los hombros y las caderas; pero la cabeza, el abdomen y la pelvis también pueden estar afectados. El dolor crónico relacionado con el SED puede presentar exacerbaciones y remisiones impredecibles (16). El tratamiento del dolor crónico relacionado con el SED requiere de modalidades múltiples para brindar un alivio adecuado. Además de los medicamentos de primera línea para el dolor agudo descriptos más arriba, pueden incluirse drogas adicionales, como los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (como el celecoxib), el tramadol, algunos tipos de antidepresivos, y la pregabalina o la gabapentina (10, 16). Aunque el uso de opioides para el dolor crónico no maligno es controversial, en ausencia de alternativas efectivas, los profesionales sienten que se justifica utilizar opioides para tratar el dolor crónico de moderado a severo.

Pero a pesar del uso de estas farmacoterapias, muchos pacientes con SED-H continúan sintiendo que su dolor es debilitante (2). En estos pacientes deben emplearse modalidades adicionales para el alivio del dolor. Otras medidas que pueden ser efectivas incluyen las terapias de liberación miofascial, el tratamiento de los trastornos del sueño y la proloterapia (10, 16). Los ajustes quiroprácticos pueden ser beneficiosos en algunos casos, pero deben realizarse con extrema precaución, para evitar dislocaciones y subluxaciones (10). Los pacientes que buscan alivio para el olor relacionado con el SED han indicado grados variables de éxito con el ejercicio suave, el uso de férulas y ortesis, las inyecciones locales o el uso tópico de anestésicos y corticoides, la acupuntura, la hidroterapia y los baños con agua caliente, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, el masaje, las terapias cognitivo conductuales y la meditación (2, 10, 16, 21).

Las personas responden a las medidas de alivio del dolor de manera diferente; no existe una sola modalidad que funcione para todos. Es importante que las enfermeras registren los niveles de dolor y hablen con el paciente, para aprender qué es lo que típicamente reduce su dolor. Las enfermeras también pueden ayudar al paciente a explorar y evaluar otras modalidades diferentes que, en combinación, podrían brindar un alivio suficiente del dolor y una mejora en la calidad de vida.

Reconocimiento y tratamiento de las complicaciones potencialmente mortales

Las personas con SED, particularmente quienes padecen SEDV, tienen una alta incidencia de complicaciones viscerales y vasculares, incluyendo las rupturas fatales de vasos sanguíneos y de órganos internos (4).

Todos los pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de SED deberían someterse a un ecocardiograma basal (10); dado que la aorta es “especialmente susceptible a la formación de aneurismas y disecciones” en esta población, algunos especialistas en SED recomiendan repetir el ecocardiograma cada 1-3 años (38).

Para los pacientes con diagnóstico confirmado o sospecha de diagnóstico de SEDV, puede considerarse la administración de β-bloqueantes (39). Aunque los pacientes con SED, particularmente aquellos con SEDV tienen un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias, algunos expertos estiman que si el cirujano tiene experiencia trabajando con pacientes con SED, los beneficios potenciales de la corrección temprana de los defectos puede sobrepasar los riesgos quirúrgicos (40, 41).

Para una guía sobre el reconocimiento y tratamiento de las rupturas arteriales espontáneas y de las fístulas carótido-cavernosas, ambas potencialmente fatales, ver la Guía de Emergencias para el SEDV.

Perspectivas

Es alentador ver evidencia en la bibliografía médica reciente, indicando las dificultades físicas y psicosociales en las personas con SED. Pero a la fecha, dicha evidencia procede principalmente de estudios de caso, de estudios entre individuos seleccionados por su disponibilidad, y de estudios que exploran tratamientos específicos ofrecidos por los autores. Y como se destacó anteriormente, debido a los retrasos en el diagnóstico, en los estudios se han incluido de manera desproporcionada a aquellos grupos de individuos que son más sintomáticos. Son necesarios estudios que incluyan números más grandes de personas, que sean más representativos de la población de afectados por SED.

A medida que la comunidad de asistencia sanitaria tome conciencia del SED y experiencia en el tratamiento de estos pacientes, aumentarán las oportunidades de investigación dirigidas a definir las bases clínicas, genéticas y genómicas del síndrome.

Las personas con SED están desesperadas por tener tratamientos basados en la evidencia que las ayuden a manejar sus síntomas, a menudo debilitantes, de modo tal que es vital contar con investigaciones adicionales sobre el tratamiento del dolor, la preservación de la movilidad y la protección de los tejidos. También es necesario realizar investigaciones para establecer el impacto económico del SED, tanto en el sistema de asistencia sanitaria como en los pacientes y sus familias, especialmente en vistas de los retrasos en el diagnóstico y de la aparición temprana de discapacidades.

Recursos y Sitios Web de Interés (en inglés)

Referencias bibliográficas

1. National Library of Medicine. Genetics home reference. Conditions: Ehlers-Danlos syndrome. 2006. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/ehlers-danlos-syndrome.

2. Castori M. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type: an underdiagnosed hereditary connective tissue disorder with mucocutaneous, articular, and systemic manifestations ISRN Dermatol. 2012;2012:751768

3. Remvig L, et al. Lack of consensus on tests and criteria for generalized joint hypermobility, Ehlers-Danlos syndrome: hypermobile type and joint hypermobility syndrome Am J Med Genet A. 2014;164A(3):591–6

4. Beighton P, et al. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK) Am J Med Genet. 1998;77(1):31–7

5. Parapia LA, Jackson C. Ehlers-Danlos syndrome—a historical review Br J Haematol. 2008;141(1):32–5

6. Shirley ED, et al. Ehlers-Danlos syndrome in orthopaedics: etiology, diagnosis, and treatment implications Sports Health. 2012;4(5):394–403

7. Murphy-Ryan M, et al. Hereditary disorders of connective tissue: a guide to the emerging differential diagnosis Genet Med. 2010;12(6):344–54

8. Beighton P, et al. Articular mobility in an African population Ann Rheum Dis. 1973;32(5):413–8

9. Malfait F, et al. Clinical and genetic aspects of Ehlers-Danlos syndrome, classic type Genet Med. 2010;12(10):597–605

10. Levy HP. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type. In: Pagon RA, et al., eds. GeneReviews. Seattle: University of Washington; 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1279.

11. Maeland S, et al. Subjective health complaints in individuals with Ehlers-Danlos syndrome: a questionnaire study Int J Nurs Stud. 2011;48(6):720–4

12. Voermans NC, et al. Pain in Ehlers-Danlos syndrome is common, severe, and associated with functional impairment J Pain Symptom Manage. 2010;40(3):370–8

13. Podolan L. Fingernails at age 59? [blog post]. McLean, VA: Ehlers-Danlos National Foundation; 2014.

14. Redcat63. Re: informal survey on diagnosis [comment on a blog post]. McLean, VA: Ehlers-Danlos National Foundation; 2015.

15. Berglund B, et al. Living a restricted life with Ehlers-Danlos syndrome (EDS) Int J Nurs Stud. 2000;37(2):111–8

16. Castori M, et al. Management of pain and fatigue in the joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type): principles and proposal for a multidisciplinary approach Am J Med Genet A. 2012;158A(8):2055–70

17. Grahame R, et al. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) J Rheumatol. 2000;27(7):1777–9

18. Grahame R, Bird H. British consultant rheumatologists’ perceptions about the hypermobility syndrome: a national survey Rheumatology (Oxford). 2001;40(5):559–62

19. Grahame R. Time to take hypermobility seriously (in adults and children) Rheumatology (Oxford). 2001;40(5):485–7

20. Tofts LJ, et al. The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literature Pediatr Rheumatol Online J. 2009;7:1

21. Rombaut L, et al. Medication, surgery, and physiotherapy among patients with the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(7):1106–12

22. Rombaut L, et al. Impairment and impact of pain in female patients with Ehlers-Danlos syndrome: a comparative study with fibromyalgia and rheumatoid arthritis Arthritis Rheum. 2011;63(7):1979–87

23. Rombaut L, et al. Muscle mass, muscle strength, functional performance, and physical impairment in women with the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1584–92

24. Celletti C, et al. Evaluation of kinesiophobia and its correlations with pain and fatigue in joint hypermobility syndrome/Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type Biomed Res Int. 2013;2013:580460

25. Voermans NC, et al. Fatigue is associated with muscle weakness in Ehlers-Danlos syndrome: an explorative study Physiotherapy. 2011;97(2):170–4

26. Karaa A, Stoler JM. Ehlers Danlos syndrome: an unusual presentation you need to know about Case Rep Pediatr. 2013;2013:764659

27. Wenstrup RJ, et al. Prevalence of aortic root dilation in the Ehlers-Danlos syndrome Genet Med. 2002;4(3):112–7

28. Stoler JM, Oaklander AL. Patients with Ehlers Danlos syndrome and CRPS: a possible association? Pain. 2006;123(1-2):204–9

29. Kanjwal K, et al. Comparative clinical profile of postural orthostatic tachycardia patients with and without joint hypermobility syndrome Indian Pacing Electrophysiol J. 2010;10(4):173–8

30. Kavi L, et al. Postural tachycardia syndrome: multiple symptoms, but easily missed Br J Gen Pract. 2012;62(599):286–7

31. Connor FL, Di Lorenzo C. Chronic intestinal pseudo-obstruction: assessment and management Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S29–S36

32. Zeitoun JD, et al. Functional digestive symptoms and quality of life in patients with Ehlers-Danlos syndromes: results of a national cohort study on 134 patients PLoS One. 2013;8(11):e80321

33. Dutta I, et al. Pregnancy and delivery in Ehlers-Danlos syndrome (hypermobility type): review of the literature Obstet Gynecol Int. 2011;2011:306413

34. Hakim AJ, et al. Local anaesthetic failure in joint hypermobility syndrome J R Soc Med. 2005;98(2):84–5

35. Keer R, Grahame R, eds. Hypermobility syndrome: recognition and management for physiotherapists. Edinburgh; New York: Butterworth Heinemann; 2003.

36. Barnum R. Problems with diagnosing conversion disorder in response to variable and unusual symptoms Adolesc Health Med Ther. 2014;5:67–71

37. Berglund B, et al. Dignity not fully upheld when seeking health care: experiences expressed by individuals suffering from Ehlers-Danlos syndrome Disabil Rehabil. 2010;32(1):1–7

38. Black JH, III, Arnaoutakis G. Understanding vascular complications: a primer of essential definitions. McLean, VA: Ehlers-Danlos National Foundation; 2009. Medical resource guide; http://www.ednf.org/sites/default/files/EDNF_VascularPrimer.pdf.

39. Ong KT, et al. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial Lancet. 2010;376(9751):1476–84

40. Brooke BS, etal. Contemporary management of vascular complications associated with Ehlers-Danlos syndrome. J Vasc Surg 2010;51(1):131-8; discussion, 138-9.

41. Chu LC, et al. Vascular complications of Ehlers-Danlos syndrome: CT findings AJR Am J Roentgenol. 2012;198(2):482–7