Romper el ciclo del dolor crónico, la mala calidad del sueño, la depresión y la fatiga

(Traducción de la presentación "Breaking the cycle of Chronic Pain, Poor Sleep, Depression, and Fatigue " dictada el 11/07/2014 por el Dr. Alan G. Pocinki en la Conferencia Anual de la Ehlers-Danlos National Foundation (EDNF) del año 2014. Traducida por Alejandra Guasp, Red EDA)

Según una definición en el Congreso 2013 de la International Myopain Society:

“Cada paciente con dolor crónico generalizado necesita de una evaluación del sueño, ya que la mala calidad del sueño y la depresión están asociadas independientemente con el dolor”
(Dr. Phillip Mease, Universidad de Washington)

Evaluando todo junto

  • Para romper el ciclo, tenés que evaluar simultáneamente todos los factores que contribuyen; es decir: 
    • Mientras tengas dolor, tu calidad del sueño, tu depresión y tu fatiga nunca van a mejorar completamente 
    • Mientras estés deprimido, tu dolor, tu calidad del sueño y tu fatiga no mejorarán mucho. 
    • No hay ninguna “fórmula mágica” 

Cada persona es diferente

  • No hay dos pacientes que tengan síntomas idénticos 
  • La respuesta a los síntomas, medicamentos, etc., varía con: 
    • Factores psicológicos 
    • Quién sos 
    • Tu situación de vida 
    • Tu sistema de apoyo 
    • Factores fisiológicos 
    • Tu estado de salud previo 
    • Otras enfermedades 
    • Farmacogenética, otros factores genéticos 

Cada paciente necesita un plan de tratamiento individualizado, comprehensivo

Dolor

Los diferentes tipos de dolor necesitan tratamientos diferentes. El primer paso es el diagnóstico preciso.

Tipo de dolor: 
  • Muscular/articular 
    • Inflamatorio, mecánico, neuropático 
  • Visceral 
    • Inflamatorio, mecánico, neuropático, isquémico 
  • Dolor de cabeza 
    • Inflamatorio, mecánico, neuropático, vascular, relacionado con el líquido cefalorraquídeo 

No subestimes el dolor. Ejemplos: 

  • “No es tan malo” 
  • "Estoy acostumbrado” 
  • “He aprendido a convivir con él” 
  • “No quiero tomar medicamentos para el dolor” 
Estos no son enfoques útiles para manejar el dolor crónico.

Depresión

Los diferentes tipos de depresión necesitan tratamientos diferentes

Depresión:
  • Síntomas serotoninérgicos (relacionados con la serotonina) 
  • Síntomas noradrenérgicos (relacionados con la noradrenalina) 
  • Sintomas dopaminérgicos (relacionados con la dopamina) 
  • Síntomas que sugieren un trastorno bipolar 

No subestimes la depresión. Ejemplos:

  • “No es tan mala” 
  • “Estoy acostumbrado” 
  • “He aprendido a convivir con ella” 
  • “No necesito consejo” 
  • “No quiero tomar antidepresivos” 
Estos no son enfoques útiles para manejar la depresión.
Recordá: 
  • No tenés que estar triste para estar deprimido 
  • Puede haber una deficiencia importante en los neurotransmisores incluso en ausencia de depresión clínica 

Problemas con el sueño

Los diferentes tipos de problemas con el sueño necesitan tratamientos diferentes

  • Dificultades para dormirte:
    • Ansiedad 
    • Dolor 
    • Alguna otra cosa, por ejemplo, piernas inquietas 
    • Factores “ambientales” – un colchón incómodo, el ruido, la luz, un compañero ruidoso en la cama 

  • Dificultades para permanecer dormido 
    • Dolor, apnea del sueño, sueños vívidos 
    • Dificultades para volver a dormirte 
    • Cualquiera de los anteriores 

No subestimes lo mal que dormís. Ejemplos:

  • “No es tan malo” 
  • “Estoy acostumbrado” 
  • “He aprendido a convivir con esto” 
  • “No quiero tomar medicamentos para dormir” 
Estos no son enfoques útiles para manejar los problemas con el sueño.

Interpretaciones erróneas sobre el sueño

Los problemas con el sueño a menudo se perciben erróneamente, quizás más que el dolor y la depresión:
  • “Yo duermo muy bien” 
  • Hasta el 90% de los pacientes con apnea del sueño no saben que la padecen 
  • Muchos pacientes con movimientos periódicos en las piernas no están conscientes de que se mueven mientras duermen 
  • Los despertares frecuentes y la falta de sueño profundo, dos causas comunes de sueño no reparador, no producen ningún síntoma en particular, excepto fatiga al caminar 

Estudios del sueño

  • Los estudios del sueño generalmente son muy útiles, si se interpretan cuidadosamente 
  • Si es posible, el monitoreo del sueño en casa también puede ser muy útil, aunque los monitores disponibles actualmente tienen limitaciones importantes 

Sueño no reparador en el Síndrome de Ehlers-Danlos

  • Agitación y despertares frecuentes 
  • Poco o nulo sueño profundo 

Fatiga

Las diferentes causas de la fatiga necesitan tratamientos diferentes

Buena parte de la fatiga en el SED viene de:
  • Una mala calidad del sueño 
  • El dolor crónico 
  • La depresión 
  • La disfunción autonómica 
Pero esto no quiere decir que estas sean las únicas causas de la fatiga. También deben buscarse factores metabólicos frecuentes. 

Disfunción autonómica

  • El Sistema nervioso autónomo regula todas las funciones que se producen en forma automática; por ejemplo, la circulación, la respiración, la digestión, etc 
  • Sistema nervioso simpático – “lucha o huída”, es el acelerador 
  • Sistema nervioso parasimpático – “reposo y digestión”, es el freno 
  • La hiperactividad simpática puede agravar el dolor y los problemas con el sueño, y puede imitar la ansiedad, el pánico, e incluso la hipomanía 
  • La sobreactividad parasimpática puede agravar la fatiga y el malestar general 

Factores metabólicos frecuentes en la fatiga en el SED

  • Anemia, hipotiroidismo, y otros problemas “comunes” 
  • Deficiencias de micronutrientes, especialmente de Vitamina D, Vitamina B12 y Magnesio 
  • Deficiencias hormonales, especialmente cortisol, DHEA/testosterona 
  • Desbalance de sal/líquidos, generalmente consumo inadecuado de sal y/o ingesta excesiva de agua 
  • Trastornos mitocondriales (poco frecuentes) 

Evaluación del balance sal/líquidos

  • Osomolalidad sérica: concentración total de electrolitos, proteínas, etc, en la sangre 
    • El rango normal generalmente varía entre 280 y 300 
    • La mayoría de la gente con intolerancia ortostática tiene alrededor de 280 
  • Osmolalidad de la orina: concentración total de orina 
    • El rango normal generalmente varía entre 300 y 1000 
    • Muchas personas con intolerancia ortostática tienen valores por debajo de 300, a menudo mucho menos! 

Tratamiento del desbalance de sal/líquidos

  • La mayoría de la gente con Intolerancia Ortostática a la que se le ha dicho que beba mucha agua y que ingiera mucha sal, está tomando demasiada agua y una cantidad insuficiente de sal! 
  • Las bebidas con electrolitos son la mejor “solución”, pero tengan cuidado, porque muchas tienen grandes cantidades de azúcar 
  • Limiten el agua sola a menos de la mitad de su ingesta diaria de líquidos 
  • Olvídense de la sabiduría popular que dice que la sal es mala para ustedes
  • La mayoría de la gente no necesita consumir más de 2-3 litros de líquido por día 

Entonces, ¿cómo rompemos el ciclo del dolor crónico, la mala calidad del sueño, la fatiga y la depresión?

  • Identificando tantos factores como podamos, y tratando todos los que se sea posible en un programa de tratamiento comprehensivo 
  • Diseñando un programa de tratamiento comprehensivo 

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

  • Alivio del dolor
  • Lograr una mejora en el desempeño diario, en la capacidad para realizar tareas 
  • Solamente “sentirse mejor” 

¿Hay limitaciones en las opciones de tratamiento?

  • Financieras – no tener obra social, o que la misma no cubra o cubra en forma limitada el tratamiento 
  • Geográficas – es decir, no poder consultar al médico o asistir a fisioterapia en forma regular 
  • Medicamentos o problemas médicos concomitantes 
  • Que el paciente sea reacio/se niegue a considerar ciertos tratamientos 

Recordá:

  • Los síntomas individuales y los sistemas son partes de un todo, así que un tratamiento podría afectar a más de un sistema, o podría afectar otro tratamiento que estés realizando 

  • Idealmente, tratá de elegir tratamientos que podrían mejorar múltiples problemas 



Diseñando el plan de tratamiento – No solo se trata de medicamentos

  • Ajustá tus actividades diarias, incluido el ejercicio, el descanso, el sueño, la dieta, la sal y la ingesta de líquidos 
  • Existen tratamientos no farmacológicos para el dolor, la depresión, el sueño y la fatiga 

Tratamientos no farmacológicos para el dolor

  • Ejercicio 
  • Fisioterapia 
  • Masajes 
  • Acupuntura 
  • Punción seca 
  • TENS, etc. 

Medicamentos para el dolor

  • Antiinflamatorios; ejemplo: prednisona y AINEs: ibuprofeno, naproxeno, celecoxib etc. 
  • Paracetamol y tramadol 
  • Relajantes musculares 
  • Duloxetina, milnacipran, amitriptilina 
  • Gabapentina, pregabalina 
  • Narcóticos, de acción rápida o retardada, parches 
  • Cremas tópicas, ejemplo con: lidocaína, diclofenac, combinaciones compuestas 

Medidas no farmacológicas para reducir la depresión, la ansiedad y el estrés

  • Mejorar el apoyo psicológico, y la actitud, el empoderamiento 
  • Manejo del estrés, reduciendo los factores estresantes externos y modificando la manera en que el cuerpo responde al estrés 
  • Técnicas de relajación; ejemplos: respiración profunda, meditación, Yoga, Tai Chi, etc. 
  • Consejo/psicoterapia, hipnoterapia, neurobiofeedback, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (o EMDR), etc. Terapia cognitivo conductual, reducción del estrés basada en Mindfulness (conciencia plena) 

Medicamentos para la Depresión

  • Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina 
  • Inhibidores de recaptación de serotonina/norepinefrina 
  • Inhibidores de recaptación de la dopamina 
  • Otros: mirtazapina 
  • Aripiprazol, quetiapina, lamotrigina 
  • NO benzodiacepinas (Valium, Xanax, Ativan, Klonopin, etc.) 

Medidas no farmacológicas para mejorar el sueño

  • Buena higiene del sueño 
  • Colchón cómodo 
  • Habitación oscura y tranquila 
  • Tratar la apnea si es importante 

Medicamentos para la mala calidad del sueño en estados de dolor crónico

  • La mayoría de los pacientes necesita un “régimen” de medicamentos 
  • Generalmente son necesarios medicamentos múltiples, con efectos complementarios 
  • Encontrar la combinación adecuada puede ser un proceso de prueba y error frustrante 

Medicamentos para el sueño no reparador

  • Betabloqueantes (para reducir la agitación) 
  • Trazodona, amitriptilina, doxepina (para incrementar el sueño profundo) 
  • Analgésicos 
  • Relajantes musculares 
  • Benzodiazepinas (lorazepam, diazepam, etc.) 
  • Gabapentina, pregabalina 
  • Clonidina (para reducir la agitación) 
  • Alfabloqueantes (para reducir la intensidad de los sueños) 
  • Melatonina, ramelteon 
  • “Píldoras para dormir” (zolpidem, eszopiclona, zaleplon) 

Medidas para reducir la fatiga

  • Obtener el descanso adecuado 
  • No te "obligues a aceptar” la fatiga
  • Ejercicio – aunque sea limitado! 
  • Cuidado con el uso de estimulantes (modafinilo, metilfenidato, etc; cafeína, pseudoefedrina )
  • Bupropion, duloxetina, venlafaxina, levomilnacipran, Atomoxetina 
  • Reemplazo/Suplementación con nutrientes, incluyendo: 
    • Vitamina D, Vitamina B12, Magnesio 
  • Tratamientos para mejorar la circulación/la función autonómica 
    • Fludrocortisona, midodrina, DDAVP 
    • Ingesta adecuada de sal y líquidos 

Entonces, ¿cómo rompemos el ciclo del dolor crónico, la mala calidad del sueño, la fatiga y la depresión?

Identificando y tratando todos los factores que podamos, e incluyendo todos los que podamos en un programa de tratamiento comprehensivo

Revirtiendo el círculo vicioso


  • Ahora que el dolor se ha reducido, la depresión, la fatiga y la calidad del sueño mejoran 
  • A medida que mejora la depresión, el dolor, la calidad del sueño y la fatiga mejoran 
  • A medida que mejora la calidad del sueño, mejora la depresión y disminuye el dolor 
  • A medida que mejora la fatiga, los pacientes se sienten mejor, hacen más, y duermen mejor 
  • El círculo vicioso de dolor, fatiga, mala calidad del sueño y depresión se revierte, y esto… 
Hace que estés mejor!!!
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