Protocolo Clínico UTI

 

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

 

Falência Ventilatória e/ou Respiratória.

Manobras iniciais: Oxigenioterapia, Elevação de decúbito, oximetria, desobstrução de vias aéreas.

Causas: IRA, AVC, Choque, SARA, BCP, EAP.

Diagnóstico: FR>30 – Sat<90% – Gaso - < consciência

Completa PO2 <60 PCO2 > 60 – Torpor – coma.

Gravidade: PH < 7.3 e grave < Consciência

Ventilação não invasiva: Paciente consciente, não ultrapassar 32 horas intermitentes.

Critérios Extubação: Sat > 92% - Po2>60 – FR < 30 – Fio2 < 40% - Vol Cor. >5ml/kg , Peep 5.

Broncoespasmo: Inaloterapia ( Berotec 8 gts/ Sf 10 ml ), Hidrocortisona 500mg ev, aminofilina 1 amp 240 mg / Sf 09% 100 ml ev 8/8 h ou infusão 24h, dose máxima 4 amp / dia.

Curarização: pavulon ( pancurônio ) 1 amp – 4mg / 2ml ev ACM ou quelicin ( succinilcolina )fr 10 ml 500 mg- 3 a 5cc ev.

Sedação: Midazolan 02 amp / fentanil 03 amp ev, iniciar 10 ml / h. Indução ( midazolan 1 amp / AD 1amp ) ev ½ amp da solução, repetir a cada 3 minutos s/n.

Extubação: Tubo ( não mais que 2 h ) ou Pressão de suporte iniciada a 20 cm/H2O ( limite inferior 10 cm/H2O).

Traqueostomia: De 7 a 14 dias ( Não ultrapassar ), máximo 21 dias.

Punção Torácica: Derrame com restrição respiratória e/ou > 500 ml

EAP: tratar congestão grave.

IAM: Introduzir MONA.

TEP: Iniciar trombolítico, manter anticoagulação plena

Pneumotórax: drenagem baixa ( 5o ao 6o espaço intercostal )

 

CHOQUE

 

Insuficiência Circulatória com comprometimento tissular.

Diagnóstico: PAM < 70, PÁS < 90, PAS 30% valor referência, nível de consciência.

Tipos: Cardiogênico - Hipovolêmico - Séptico - Neurogênico-  anafilático

Causas:IAM, Sepsis, hipovolemia – sangramento, desidratação.

Cuidados Gerais: Oxigenioterapia, elevação de decúbito, monitorização de PANI, oximetria.

Exames Laboratoriais: suspeita IAM-enzimas, gasometria,Na, K, U,C,G,HMG.

Ecocardiograma Bidimensional: Suspeita de cardiogênico.

Hemocultura: 03 amostras em quadro séptico.

Swan Ganz: para diagnóstico diferencial e com não melhora no tratamento convencional ou monitorização hemodinâmica através de doppler esofágico contínuo.

Resposta Volumétrica: Fazer prova de volume 250 – 500ml ev rápido ( < 30' ) de solução cristalóide. Não resposta implica em droga-vasoativa.

Conduta: Iniciar S/N Dopamia. – Noradrenalina. – Dobutamina. ( se suspeita de falência miocárdica ).

Drogas vasoativas: Dopamina 05 amp.(250 mg)/SF 0.9% 200 ml iv BIC – Dobutamina 250 mg / Sf 09% 230 ml ev BIC – Noradrenalina 4 amp/SF 250 ml iv BIC.

Dobutamina – indicada em sepsis e cardiogênico.

PAS<60 : Noradrenalina PAS 60 – 80 : Dopamina

IAM: Sem resposta convencional pensar em balão intra-aórtico e cateterismo.

Alta: Sem drogavasoativa, diurese mantida, Sat > 92%, funções sistêmicas compensadas.

 

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - EAP

 

Déficit de ejeção com comprometimento respiratório

Diagnóstico: Semiologia Torácica – Consciência – FR – PA – Edema – Rx tórax.

Edema Agudo de Pulmão: Gasometria / Rx tórax

Controle de Infusão volumétrica: Manter Balanço Negativo ou basal 1000 ml /dia.

Diurético: Furosemide ( avaliar resposta ) 1 amp 12/12 a 8/8.

Drogas vasoativas: Não utilizar, exceto falência de Bomba ou s/n Nitro ( avaliar PA ).

Uso de Inibidor de ECA: captopril 12,5 mg 12/12 h se PA favorável.

Causas associadas: IAM, miocardiopatia idiopática/ hipertensiva, valvulopatias). Fatores desencadeadores: IRA, Infecção, DM descomp.

Exames Laboratoriais: Gasometria, U/C, Na, K. ECG, Ecocardiograma.

Alta: FR < 30, Melhora radiológica, Sat > 92%, nível de K normal.

Uso de dobutamina: hipotensão associada.

Uso de Digital: pacientes < 70 anos, sem suspeita de intoxicação. Cedilanide 1/2 amp. EV 12/12h ( já em uso de digital) ou 1 amp 12/12 sm uso- observar função renal .

Ecocardiograma Bidimensional: Quando necessário avaliação de fração de ejeção.

EAP: dolantina decimal 2cc. - VM: VMI ou VMNI

Alta: Consciente, hemodinamicamente estável, FR < 30, diurese presente, não dependente de droga-vasoativa.

Alta UTI: sem droga-vasoativa, manutenção de função respiratória e renal. Considerar controle radiológico.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

 

Déficit de função excretora Renal, sem manutenção de hemostasia.

Diagnóstico: Diurese – Uréia – Creatinina. Diminuição de diurese, anúria ( < 400 ml / 24h ).

Prova de volume: 250 – 500 ml sol. cristalóide.

Sinais Uremia: Dispnéia, torpor, hiperdensidade radiológica, Creatinina > 2mg/dl, uréia > 120m g/dl em pacientes agudos.

Causas: IRC descompensada, medicamentosa - antibióticos, choque/hipotensão.

Descompensação: Infecções sitêmicas ou tracto urinário, DM descompensação, desidratação.

Diuréticos: estimulo ev direto ( 01 a 02 amp ) ou 5 amp / Sf 200 ev contínuo 6h ( bomba )com albumina 20% 1 fr.

Diálise: Sinais clínicos – U/C – Avaliação Nefro ( Sempre ). Indicações: congestão pulmonar com repercussão respiratória, sinais de uremia.

Balanço total: Dieta e Soro de manutenção. Não exceder 1000 ml / dia de balanço positivo. Em paciente anúrico, não respondendo a volume evitar infusão de volume.

Tipos de diálise: Priorizar Peritoneal, indicar hemodiálise se já com fístula av e hemodinamicamente estável. Contra-indicação de peritoneal: infecção intrabdominal.

Alta: Ausência de sinais e sintomas de uremia, não há necessidade de restabelecimento da diurese para autorização de alta. Causas de preciptação tratadas.

 

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA

 

Déficit de irrigação miocárdica com comprometimento na oxigenação tecidual cardíaca.

Diagnóstico: Precordialgia de média a forte intensidade com irradiação localizada cervical, epigástrica e braço. Associado ou não a quaro hipertensivo. Início súbito ou progressivo intermitente.

Exames Laboratoriais: de rotina: CKMB - CPK - DHL - TGO – ( 6/6 ) – ECG Cateterismo Cardíaco na urgência: Dor de caráter constante sem melhora ao uso de nitrato. Caráter intermitente. Elevação > 1mm persistente no ECG em qualquer derivação. Repercussão hemodinâmica.

Trombolítico: até 12 h sem contra-indicação

Tirofiban: em infarto não Q.

Analgesia: Dolantina fração decimal.

Vasodilatadores : SF 0,9% 500 ml / Tridil 50 mg EV BIC 10 ml/h ou Isordil 10 mg Sl ou Monocordil vo/ev.

MONA: Morfina – Oxigênio – Nitrato – AAS

RM: na dependência do ceteterismo e sintomas.

Alta: Ausência de dor. Se elevação enzimática, protocolo de IAM. Hemodinamicamente estável.

 

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

 

Interrupção total ou parcial do fluxo cerebral com hipoxigenação.

Causa: Isquêmica ( embolismo, aterosclerose ), Hemorrágico ( aneurisma, uso de anticoagulante ).

Diagnóstico:Diminuição do nível de consciência Plegia-paresia,quadro persistente maior que 24 h.

Tomografia imediata sem contraste e após 24 a 32 h caso persista quadro clínico sem imagem inicial.

Arteriografia: com comprovação de AVCH na Tomografia, porém a critério da neurologia.

Uso heparina ou similar: Em AVCI ( Clexane 40 mg sc ao dia ) – descartar AVCH.

Morte encefálica: Comunicar Neuro – Família.

Corticóide: Não utilizar, exceto para TCE com hemorragia ou Tumor.

Nimodipina: Em Hemorragia meníngea.

Cuidados gerais: Sf 09%, dieta, não hiperoxigenar, controle da PCO2 entre 25 e 30 mmhg.

AVCH- Cirurgia: sinais de compressão.

Ressonância: Somente na suspeita de tumor.

Doppler transcraniano: Suspeita de morte encefálica.

 

 

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS

 

Infecções como causa de internação em UTI ou adquirida na Unidade.

Diagnóstico: Febre, dispnéia, taquicardia, secreção orotraqueal, sonolência-torpor, cianose.

Semiologia: Submacicez, creptação, roncos, sibilos.

Imagem Radiológica : Hiperdensidade localizada ou generalizada com padrão difuso na BCP.

Gasometria: Compensada ou não, possibilidade de IRpA.

Hemograma Completo: Leucocitose, Leucopenia, desvio.

Tratamento Inicial: Máscara O2 5l/min, Inalação Sf 10ml/Berotec 6gts / Atrovent 15 gts } 6/6 h,

Antibióticos: Unasyn 1.5 g ev 6/6 ou Rocefin 1.0 g ev 12/12 h.

Sepsis: Associação Tienam 500 mg ev 6/6 h / Vancomicina 1.0g / Sf 0.9% 100 ml ev 12/12 ( em 1h )

Outras associações: solicitar avaliação da CCIH

Controle : Cultura – Radiologia

US / Broncoscopia : Suspeita de derrame intenso, obstrução brônquica ou atelectasia.

Fisioterapia: 6/6 horas, manobras de desobstrução, expansão e higienização brônquica.

 

HEMORRAGIA DIGESTIVA

 

Alta ( varizes de esôfago, úlcera gástrica, gastrite hemorrágica, úlcera duodenal). Baixa ( Pólipos, adenocarcinoma, divertículos ).

Diagnóstico: Alta - hematêmese – Melena. Baixa: Melena, Enterorragia ( sangramento ativo baixo ).

Verificar: Sinais e sintomas de sangramento ativo e/ou oculto.

Controle: Hb/Ht – Mucosas.

Endoscopia Digestiva alta: suspeita de sangramento ou dor epigástrica intensa.

Colonoscopia: Somente se hipótese de HDB ou após EDA sem conclusão diagnóstica.

Indicação cirúrgica: Sangramento abundante – Choque. Terceiro episódio na UTI.

Hb/Ht : 6/6 h

Jejum: em sangramento ativo.

EDA de controle: Após 12 a 24 h.

Alta-UTI: quadro estável nas últimas 12 h. Introduzir dieta para alta.

 

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

 

Sangue Total: Choque Hemorrágico ( Somente ), ou seja, perda maior que 20% do volume sanguíneo com repercussão na dosagem Hb/HT.

Concentrado de hemácias: Hb < 9 g/dl. Em IRA maior tolerabilidade.

Concentrado de Plaquetas: < 20.000 mm3 ou < que 50.000 em procedimento com risco hemorrágico e em grandes cirurgias >100.000 . Infudir de 12/12h ou 1 vez ao dia 1Un/10Kg.

Criopreciptado: Sangramento hepático e def. fator VIII. Infusão de 8 Un 12/12 ou 8/8h.

Plasma fresco 1U EV 8/8h Fresco Congelado humano: Sangramento hepático. Fazer 20ml / kg/dia .Coagulopatia com > TP/TTPA ou evidência clínica.

Jeová: Não realizar, comunicar administração e Banco de sangue. Seguir orientações legais a Direção Hospitalar.

Filtro: Com antecedente de reação transfusional ou tendência a politransfusão.

Aférese: g. Barrè, miastenia gravis, reação mielóide crônica com leucocitose intensas ( > 100.000 ), PTT.

Ramal: 2116.

Reação transfusional:Febril – dipirona , tremores – dipirona, urticária – fenergan ou corticóide , Hemolítica- Hiperhidratar e diurético. Em todas situações interromper a transfusão.

 

CONTROLE NUTRICIONAL

 

 

Rotina Laboratorial:Albumina – Proteínas Totais – transferrina – hb/ht – anemia tipo

Balanço calórico / protéico: 25 cal/dia – 2g/dia

Albumina Humana: < 3 / Prot. Totais < 5,2

Dieta Oral: Consciente

Dieta Enteral: Inconsciente ou fator impeditivo – SND avaliação

Dieta parenteral: Com indicação S.Nutrição/lcirurgia

Dieta Padrão: 1 ml / 1 cal .

Dieta Pneumopata: Pacientes com retenção de CO2.

Dieta Nefropata: dependente do distúrbio hidroeletrolítico, baixo teor de sódio ( 34 MEQ ) e potássio ( 28,5 MEQ ). 1ml : 2 cal. 6% proteína- Replena.

Dieta Hepatopata: com proteínas de baixa ramificação nitrogenada – Replena.

Dieta Osmolite:baixa osmolaridade 252 - em pacientes diarréicos.

Albumina: solicitar dosagem a cada 03 dias.

 

 

SEDAÇÃO / ANALGESIA

 

Analgesia: ausência de dor

Sedação: interromper ansiedade e/ou induzir sonolência.

Indicações: Ventilação Mecânica / Agitação psico-motora / Neuroléptico /

Indução sedação: midazolam 1amp / AD 1 amp. ( ½ amp ev da solução )

Manutenção:SF 09% 250 ml midazolam 02 amp / fentanil 03 amp ( iniciar 10ml/hora ).

Interrupção:Diminuição Progressiva, dependência química tratar com haldol 2mg ev.

Precedex: Dexmetomidine / 1 fr 2ml ( 50 mg ). Iniciar 10ml/h.

Haloperidol: 2mg ev 12/12h ou ACM. Indicação Neuroléptica.

Tilatil 1 amp ( 20 mg ) / Ad 01 amp ev ao dia – analgésica/antinflamatória

Tramal 01 amp ( 100 mg)/Ad 01 amp ev 8/8 h / analgésica

Dolantina: sempre decimal 1amp / AD 10 ml – 2cc ACM ( observar nível de consciência, droga analgésica – sedativa )

 

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO

 

Diagnóstico: Mucosas – Diurese – Rotina- U/C – Na – K - Ca - Mg

Balanço diário: 500 a 1000 ml positivo.

Reposição K: kcl 1amp / sf 100 ev 1 hora

Reposição Na: Sf 500 / Nacl 2amp

Cálculo de volume : 30ml/kg em 24h. Se febre: adicionar 500 ml. Se VM: adicionar 500 ml.

Anúrico: pensar em sondagem vesical.

Hiperpotassemia: associada a IRA. Utilizar-se de solução polarizante e/ou sorcal ( preferencialmente ).

KCL 19.1% - 1 ampola - 10 ml – 25 mEq total.

Nacl 20% - 1 ampola – 20 mEq

 

ASPECTOS ÉTICOS

 

Responsabilidade médica: do plantão – bem estar paciente - conhecimento

Morte encefálica: Comunicar familiar

Manutenção de métodos extraordinários: Manter mesmo em pacientes terminais, exceto em morte encefálica

Pacientes terminais: manutenção de VM / sedação-analgesia ( morte digna )

Reanimação: Poderá não reanimar de acordo com prognóstico e orientação escrita do Médico assistente.

Relação entre médicos: Manutenção de horário de plantões – Não alterar prescrição sem prévio aviso.

Para informações do médico assistente: encaminhar a família

 

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