Wypełnioną Kartę Zgłoszenia wraz ze zdjęciami i dowodem wpłaty należy nadesłać do dnia 07.09.2018r. na adres Fundacji Art. Hanza



KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA KONKURSU MALARSKIEGO W
RAMACH PROJEKTU FUNDACJI ART. HANZA W BIAŁYMSTOKU Z
OKAZJI OBCHODÓW SETNEJ ROCZNICY ODZYSKANIA
NIEPODLEGŁOŚCI PRZEZ POLSKĘ
Zgłaszam przystąpienie do w/w projektu w charakterze
uczestnika konkursu malarskiego i oświadczam, że
zapoznałem/am* się z regulaminem tego konkursu opublikowanym
na stronie www.malarzepodlasia.pl, akceptuję jego warunki i
zobowiązuję się do przestrzegania go.
Imię i nazwisko uczestnika konkursu…………...……………...……….
Data i miejsce urodzenia …………………………..…………………….
PESEL……………………………………………………………….……..
Seria i numer dowodu osobistego……………..………………………..
Adres zamieszkania……………………………………...……………….
Dane do korespondencji (telefon, e-mail)………………………………
Wszystkie informacje objęte są ochroną danych osobowych zgodnie z art. 24 ust. 1
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r.
poz. 1182 ze zmianami.)
1. Oświadczam, że jestem / nie jestem członkiem ZPAP Odział w …………………………..*
oraz podaję rodzaj wykształcenia i rok ukończenia studiów:…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
2. Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w
dokumentach aplikacyjnych do konkursu oraz przyjmuję do wiadomości, że
administratorem moich danych osobowych jest Fundacja Art. Hanza 15-001 Białystok ul.
Sienkiewicza 22 pok 4 oraz że moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym
podmiotom w celu realizacji, monitoringu i sprawozdawczości oraz promocji projektu.
3. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć mojej osoby i obrazów w celach
dotyczących realizacji projektu w tym do wydawnictwa w formie katalogu obrazów oraz
w materiałach promocyjnych i marketingowych.
*niepotrzebne skreślić
(czytelny podpis)…………………………………………………………...
Miejscowość i data zgłoszenia …………………………..


Karta zgłoszeniowa do pobrania znajduje się poniżej.
Ċ
Paweł Sadowski,
4 cze 2018, 05:46