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Síndrome hipereosinofílico

Introducción

Fondo

Síndrome hipereosinofílico (HES) es un trastorno mieloproliferativos (MPD) se caracteriza por eosinofilia persistente que se asocia con daño a múltiples órganos. 1,2,3,4 eosinofilia periférica con daño en los tejidos se ha observado durante aproximadamente 80 años, pero Hardy y Anderson primera describió el síndrome específico en 1968. 5 En 1975, Chusid et al definir las 3 características necesarias para un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico 4: 

  1.      Un sostenido recuento absoluto de eosinófilos (AEC) mayor que> 1500/μl está presente, que persiste durante más de 6 meses.
  2.      Una etiología identificable para la eosinofilia está presente.
  3.      Los pacientes deben tener signos y síntomas de afectación orgánica.

Sin embargo, debido a los avances en las técnicas de diagnóstico, las causas secundarias de la eosinofilia puede ser identificado en una proporción de casos que de otra forma habría sido clasificado como síndrome hipereosinofílico idiopática. 

El diagnóstico diferencial (ver Diferenciales y otros problemas a ser considerados) del síndrome hipereosinofílico incluye otras causas de eosinofilia 
1,6,7,8, que pueden ser clasificadas como familiar y adquirida. Eosinofilia familiar es un trastorno autosómico dominante con un recuento de eosinófilos estable y el curso clínico benigno. Eosinofilia adquirida se divide en eosinofilia secundaria, clonal y la idiopática. 

Eosinofilia secundaria 

Eosinofilia secundaria es una citoquina derivados (interleucina-5 [IL-5]), fenómeno reactivo. A nivel mundial, las enfermedades parasitarias son la causa más común, mientras que en los países desarrollados, las enfermedades alérgicas son la causa más común. 
1 Otras causas incluyen tumores malignos (cáncer metastásico, linfoma de células T, cáncer de colon), eosinofilia pulmonar, síndrome de Löffler, síndrome de Churg-Strauss , la aspergilosis broncopulmonar alérgica), trastornos del tejido conectivo (esclerodermia, poliarteritis nodosa), enfermedades de la piel (dermatitis herpitiformis), enfermedad inflamatoria intestinal, la sarcoidosis y enfermedad de Addison. 

Eosinofilia clonal 

Eosinofilia clonal se diagnostica por la histología de la médula ósea, citogenética y genética molecular y son los siguientes:

  1. Leucemia aguda (Pre-B, la leucemia linfoblástica aguda [ALL], leucemia mieloide aguda [LMA]-M4EO)
  2. Trastornos mieloide crónica

Trastornos Molecularmente definidos son los siguientes:

    • BCR-ABL leucemia mieloide crónica
    • PDGFRA de eosinofilia reordenado (derivado de las plaquetas del receptor del factor de crecimiento, polipéptido alfa) (mastocitosis sistémica de eosinofilia crónica [SE-CEL])
    • PDGFRβ - reordenado eosinofilia
    • KIT-mastocitosis sistémica mutado

Trastornos Clinicopathologically asignados son los siguientes:

    • Síndrome mieloproliferativos (SMD)
    • MPD
      • Classic MPD (policitemia)
      • Atípicas MPD
        • La leucemia eosinofílica crónica
        • Mastocitosis sistémica
        • La leucemia mielomonocítica crónica

Eosinofilia idiopática 9,10,11,12,13,14 

Eosinofilia idiopática es un diagnóstico de exclusión cuando se excluyen las causas secundarias y clonal de eosinofilia. Síndrome hipereosinofílico es un subconjunto de la eosinofilia idiopática caracterizada por eosinofilia persistente (AEC> 1500) de una duración superior a 6 meses asociada con el daño de órganos. Sin embargo, a largo plazo el seguimiento y la ligada al cromosoma X clonalidad estudios indican que al menos algunos pacientes con síndrome hipereosinofílico tienen un tumor maligno subyacente mieloide clonal o T clonales o fenotípicamente población de células anormales, lo que sugiere un proceso secundario verdad. 

Revisión de la literatura ya favor de la opinión de que los casos de SUH idiopática con FIP1L1 de hecho representan la leucemia eosinofílica crónica, ya que tienen una anomalía genética molecular, en particular, un gen de fusión 
FIP1L1-PDGFRA 15. Además, hay casos documentados de transformación aguda a cualquiera de LMA o sarcoma granulocítico, en algunos casos de síndrome hipereosinofílico después de un intervalo de hasta 24 años. En tales casos, el diagnóstico de leucemia eosinofílica crónica se hace en retrospectiva cuando la transformación aguda proveen evidencia indirecta de que la condición es probable que ha sido un clonal, neoplásicas, MPD desde el principio. 

Además, algunos pacientes con síndrome hipereosinofílico presente con características típicas del MPD, como hepatoesplenomegalia, la presencia de los precursores de los leucocitos en la sangre periférica, aumento de la puntuación de la fosfatasa alcalina, anomalías cromosómicas, y la fibrosis reticulina. Los estudios citogenéticos en tales casos puede ser normal, pero estudios de genética molecular puede mostrar aberraciones. 

La mejor manera de describir la aberración es la supresión intersticial en el cromosoma 4q12, resultando en la fusión de la porción 5 'del gen de la 
FIP1L1 a la porción de la región 3' del gen de la PDGFRA.Este gen codifica para la fusión de la proteína alfa-FIP1L1 PDGFR, la activada constitutivamente actividad tirosina quinasa, que induce eosinofilia. La prevalencia de estas mutaciones es de 0,4% en los casos no seleccionados de eosinofilia, pero puede ser tan alta como 12% al 88% en las cohortes que cumplen con la Organización Mundial de la Salud (OMS) los criterios para el síndrome hipereosinofílico idiopática, particularmente aquellos con características de MPD , el aumento de los niveles de las células de triptasa y el mástil en la médula ósea. 

Los pacientes con síndrome hipereosinofílico con la mutación 
PDGFRA tienen una incidencia muy alta de la afectación cardíaca y tienen un mal pronóstico sin tratamiento. Afortunadamente, los resultados del tratamiento con imatinib en los casos de síndrome hipereosinofílico son muy alentadores. 

El otro subconjunto de la eosinofilia idiopática, síndrome hipereosinofílico con T clonales o inmunofenotípicamente aberrante de las células, se asocia con incremento en la secreción de IL-5 y manifestaciones cutáneas. Simon et al comunicaron anomalías del inmunofenotipo en 16 de 60 pacientes con síndrome hipereosinofílico. 
16 Por otra parte, 9 pacientes tenían CD3 + CD4 + CD8 de los linfocitos T, 3 habían CD3 + CD4-CD8 +, 3 habían CD3 + CD4-CD8, las células, y 2 había CD3-CD4 + (1 paciente tenía 2 poblaciones diferentes). La progresión a linfoma de células T se ha observado en este subgrupo de pacientes con síndrome hipereosinofílico, particularmente aquellos con el CD3, CD4 +, fenotipos. 16,17 

La leucemia eosinofílica crónica 18 

La leucemia eosinofílica crónica es causada por la proliferación clonal de precursores autónoma de eosinófilos. Criterios simplificados para el diagnóstico de leucemia eosinofílica crónica incluyen los siguientes:

  1. Recuento de eosinófilos de al menos 1500/μL
  2. La explosión de sangre periférica recuento de> 2% y un recuento de blastos de médula ósea de la célula que es> 5% pero <19% de todas las células nucleadas
  3. Criterios para la LMC atípica, leucemia mielomonocítica crónica y leucemia granulocítica crónica (BCR-ABL-CML positivo) no se cumplen
  4. Las células mieloides se demuestra que se clonal (por ejemplo, mediante la detección de la anomalía citogenética clonal o por la demostración de una expresión muy sesgada de los genes del cromosoma X)

Algunas de las anormalidades citogenéticas que se han descrito en la leucemia eosinofílica crónica incluyen t (5:12) y T (8:13), anomalías genéticas y moleculares que incluyen el FIP1L1-gen de fusiónPDGFRA y ETV6-PDGFRβ. 


Fisiopatología

La producción de eosinófilos se rige por varias citocinas, incluyendo IL-3, IL-5, y de colonias de granulocitos y el factor estimulante de macrófagos (GM-CSF). IL-5 parece ser la citoquina más importante que es responsable de la diferenciación de la línea de eosinófilos. 2,6 

A diferencia de los neutrófilos, eosinófilos pueden sobrevivir en los tejidos durante semanas. Su supervivencia en los tejidos depende de la presencia continua de citocinas. Sólo los eosinófilos y basófilos y sus precursores tienen receptores para IL-3, IL-5, y GM-CSF. In vitro, los eosinófilos sobrevivir con menos de 48 horas en ausencia de citocinas.

Gránulos de eosinófilos contienen proteínas tóxicas catiónico, que son los principales mediadores del daño tisular. Estas toxinas son la proteína básica mayor, peroxidasa de eosinófilos, neurotoxina derivada de eosinófilos, y proteína catiónica de eosinófilos. Los 2 últimos son ribonucleasas. Radicales libres producidos por la peroxidasa eosinofílica y el estallido respiratorio vía oxidativa de la infiltración de eosinófilos mejorar aún más el daño. Eosinófilos amplificar la cascada inflamatoria mediante la contratación de más de eosinófilos secretan sus propios quimioatrayentes como eotaxina, factor activador de plaquetas, y la RANTES citoquinas (regulada tras la activación de células T normales expresadas y secretadas). 

Varios mecanismos han sido propuestos para la patogenia del síndrome hipereosinofílico, como la sobreproducción de citoquinas eosinophilopoietic, su mayor actividad, y los defectos en el reglamento de supresión normal de eosinophilopoiesis. Daño a los órganos inducido por el síndrome hipereosinofílico se debe a la infiltración eosinofílica de los tejidos acompañado por la liberación de mediadores de los gránulos de eosinófilos. Por lo tanto, el nivel de eosinofilia no es un fiel reflejo del daño de órganos. 

La complicación más grave de síndrome hipereosinofílico es la afectación cardíaca que conduce a la fibrosis del miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), y la muerte. Los mecanismos de lesión cardíaca no son del todo comprendidas, pero el daño ya está marcado por una grave fibrosis endocárdica engrosamiento del ventrículo o de cualquiera de los dos ventrículos, lo que en la miocardiopatía restrictiva debido a la obstrucción del flujo de entrada.

Frecuencia

Estados Unidos

Varias fuentes indican que la prevalencia del síndrome hipereosinofílico cierto es raro. La causa más común de la eosinofilia en los Estados Unidos es una reacción alérgica o enfermedad alérgica, pero la prevalencia del síndrome hipereosinofílico es mucho menor.

Internacional

La causa más común de todo el mundo eosinofilia es parasitosis. La prevalencia del síndrome hipereosinofílico es mucho menor.

Mortalidad / morbilidad

Síndrome hipereosinofílico es una enfermedad crónica y progresiva que es potencialmente fatal. Transformación explosión podría ocurrir después de muchos años. Verdadero síndrome hipereosinofílico idiopática es generalmente indolente, sin embargo, los pacientes con características que sugieren la presencia de un trastorno mieloproliferativo / neoplásicas y los que manifiestan CHF tienen un peor pronóstico. 

    • Una mayor revisión de 57 pacientes con síndrome hipereosinofílico avanzada informaron una supervivencia media de 9 meses y 3-tasa de supervivencia del 12% 4.
    • Un análisis posterior de Francia tomó nota de un 80% de supervivencia a los 5 años y una supervivencia del 42% en 15 años entre los 40 pacientes con síndrome hipereosinofílico 19.

Raza

No hay predilección racial se reporta para el síndrome hipereosinofílico.

Sexo

Hay un predominio masculino en el síndrome hipereosinofílico, con un hombre a razón hombre / mujer de 9:1.

Edad

Síndrome hipereosinofílico se diagnostica más comúnmente en pacientes de 20-50 años, con una incidencia máxima en la década de los 4 º. 

    • Síndrome hipereosinofílico es rara en niños.
    • La incidencia del síndrome hipereosinofílico parece disminuir en la población de edad avanzada.

Clínica

Historia

Síndrome hipereosinofílico es una enfermedad heterogénea, por lo tanto, múltiples manifestaciones pueden ocurrir simultáneamente o por separado. Los síntomas iniciales pueden ser repentinos y dramáticos, que a veces ocurren con complicaciones cardíacas, neurológicas o trombóticos, pero, más a menudo, el inicio es insidioso. En una serie de casos, 12% de los pacientes con síndrome hipereosinofílico descubierto como un hallazgo incidental. 

Prácticamente todos los órganos y sistemas pueden estar involucrados en el síndrome hipereosinofílico, pero el corazón, sistema nervioso central (SNC), piel y vías respiratorias son comúnmente afectadas.La enfermedad tromboembólica no es infrecuente. Los principales síntomas del síndrome hipereosinofílico incluyen los siguientes: 


  • Los síntomas cardíacos
      • El sistema cardíaco es uno de los sistemas más frecuentemente implicado, y las complicaciones cardíacas son la principal causa de mortalidad.
      • El daño se produce normalmente en 3 etapas: (1), necrosis aguda inicial a principios del proceso de la enfermedad que normalmente no tiene manifestaciones clínicas, pero a veces puede ser lo suficientemente grave como para causar síntomas, (2) Fase de trombosis y la fibrosis endomiocárdica (3). Los síntomas más comunes en estas fases incluyen dolor de pecho, disnea, o ortopnea.
    • Síntomas hematológicos
      • Síntomas hematológicos son en gran medida inespecíficos y pueden incluir fatiga, que puede ser debido a la anemia que se observa ocasionalmente con síndrome hipereosinofílico.
      • Dolor en el cuadrante superior izquierdo puede indicar esplenomegalia, que se produce en aproximadamente el 40% de los pacientes.
      • Episodios trombóticos ocurren con frecuencia ya menudo se presentan como síntomas neurológicos. Los eventos trombóticos pueden ocurrir únicamente debido a la enfermedad cardíaca, o que puede ser causado por hipercoagulabilidad. El mecanismo de hipercoagulabilidad es desconocido.
    • Los síntomas neurológicos
      • Embólicos o accidentes cerebrovasculares trombóticos o episodios isquémicos transitorios pueden ocurrir y son a menudo las primeras manifestaciones del síndrome hipereosinofílico.
      • Algunos pacientes con síndrome hipereosinofílico experiencia de una encefalopatía causada por una disfunción del SNC.
      • Visión borrosa y dificultad para hablar se ha informado.
      • Las neuropatías periféricas representan alrededor del 50% de todos los síntomas neurológicos en el síndrome hipereosinofílico. Su etiología es poco conocida, pero los síntomas pueden manifestarse como cambios sensoriales simétrica o asimétrica, el déficit motor puro o mezclado sensoriales y las quejas de motor.
  • Los síntomas pulmonares
      • La variante más benigna de síndrome hipereosinofílico implica infiltrados eosinófilos en las bases y la periferia de los pulmones, según una fuente.
      • Los pacientes a menudo tienen angioedema recurrente.
      • Una crónica, tos persistente, generalmente no productiva, es el síntoma respiratorio más comunes reportados en el síndrome hipereosinofílico.
      • La disnea puede ocurrir debido a la ICC o derrames pleurales (que no siempre son secundarias a CHF).
      • Menos frecuentemente, la fibrosis pulmonar se produce después de la enfermedad prolongada y, a menudo acompaña a la fibrosis cardiaca.
      • Broncoespasmo y los síntomas de asma son poco frecuentes.
      • La rinitis es a veces un síntoma de presentación.
    • Síntomas de Reumatología
      • Artralgias y mialgias son quejas frecuentes.
      • El fenómeno de Raynaud se produce, pero es poco frecuente.
    • Síntomas dermatológicos
      • La afectación cutánea es común y no específica.
      • El síntoma más común es el prurito.
      • Dermatografismo y el angioedema son también con frecuencia.
    • Los síntomas gastrointestinales
      • La diarrea es un síntoma relativamente común, ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con síndrome hipereosinofílico.
      • Las náuseas y dolor abdominal son comunes las quejas también.
      • En ocasiones, el intestino delgado debido a la necrosis microtrombos puede ocurrir.
      • Algunos pacientes presentan colangitis esclerosante.
    • Los síntomas constitucionales
      • Muchos pacientes experimentan fiebre y sudores nocturnos.
      • Algunas fuentes de identificar la anorexia y pérdida de peso tan común que presenten síntomas, sin embargo, otras fuentes informan de que estos síntomas no suelen producirse a menos que la enfermedad cardíaca subyacente.

Física

Los hallazgos físicos del síndrome hipereosinofílico son variadas y en paralelo la historia clínica. 

    • Hallazgos cardiológicos
      • Evidencia de la ICC se hace más frecuente con síndrome hipereosinofílico avanzada y es un signo ominoso.
      • Varios rumores se puede escuchar, sobre todo la insuficiencia mitral o tricúspide.
      • Las hemorragias en astilla se observan a menudo con afectación cardíaca.
      • Los hallazgos físicos típicos de la enfermedad cardíaca restrictiva se puede esperar.
    • Los hallazgos hematológicos incluyen esplenomegalia en aproximadamente el 40% de los pacientes.
    • Hallazgos neurológicos
      • Los hallazgos físicos relacionados con el accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios se pueden observar.
      • De motor, los resultados pueden ser puramente sensorial, neuropatía periférica por completo cuando está presente, o una combinación de ambos.
      • Los déficits son a menudo simétrica.
      • La mononeuritis múltiple y la atrofia muscular debido a la radiculopatía son a veces encontradas.
      • Debilidad generalizada que se observa, pero es menos específico.
    • Hallazgos pulmonares
      • Los estertores pueden acompañar a los infiltrados y fibrosis.
      • Hallazgos típicos de CHF con derrame también se pueden encontrar.
      • El angioedema es a menudo una característica importante asociada con afectación pulmonar.
    • Resultados reumatológicas
      • Grandes derrames articulares puede ocurrir.
      • Necrosis digital es rara, pero a veces se observan con el fenómeno de Raynaud asociado.
    • Hallazgos dermatológicos
      • La piel es uno de los sistemas de órganos más comúnmente involucrados en el síndrome hipereosinofílico, más de la mitad de todos los pacientes tienen afectación cutánea. En una minoría de los informes, la participación de la piel es la única manifestación del síndrome hipereosinofílico.
      • La mayoría de las erupciones de la piel se dividen en 2 patrones. Un patrón es angioedematous o urticaria y se asocia con un pronóstico benigno. El otro patrón es eritematosa, pruriginosa, pápulas, placas y nódulos, con o sin ulceración.
      • Una forma especial de la urticaria es dermografismo, que ocurre en hasta un 75% de los pacientes afectados.
      • Manifestaciones cutáneas menos frecuentes son la eritrodermia, eritema anular centrífugo, repens Gyratum eritema y ulceraciones en la mucosa.
    • Hallazgos gastrointestinales
      • Se puede presentar hepatomegalia con hepatitis crónica activa, debido al síndrome hipereosinofílico.
      • Hepatomegalia también puede ocurrir con síndrome de Budd-Chiari, que pocas veces puede ser una complicación trombótica de síndrome hipereosinofílico.

Los diagnósticos diferenciales

Asma 

Gastroenteritis eosinofílica 

Leucemia mielógena crónica 

Neumonía eosinofílica 

Síndrome de Churg-Strauss Syndrome 

Enfermedad de Hodgkin 

Eosinofilia 

Estrongiloidiasis 

De eosinofilia-mialgia 

Eosinophilic Fasciitis 

Problemas que puedan considerarse de

Las enfermedades alérgicas 


Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia 
Enfermedades del colágeno vascular 
Dermatitis atópica 
Reacciones a los medicamentos 
Toxocariasis eosinofílica 
Angioedema episódico con eosinofilia 
Enfermedades de hipersensibilidad 
Malignidad con eosinofilia secundaria (por ejemplo, enfermedad de Hodgkin, AML-M4EO) 


Las infecciones parasitarias


Diagnóstico diferencial

Los estudios de laboratorio

Estudio diagnóstico de laboratorio para el síndrome hipereosinofílico incluye lo siguiente: 

Los estudios hematológicos
 

    • La eosinofilia está presente (> 1500 células / μL).
    • El recuento de neutrófilos en general puede ser normal, pero a menudo es elevado en el síndrome hipereosinofílico. Muchos pacientes han neutrofilia absoluta.
    • Aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome hipereosinofílico son anémicos en la presentación, a menudo debido a la anemia de enfermedad crónica.
    • El recuento de plaquetas son los más normales, pero pueden ser elevados.
    • Eosinófilos en sangre periférica son en su mayoría parejas formas. Precursores inmaduros eosinofílica son raras en la sangre periférica.
    • Anormalidades morfológicas que han sido descritos incluyen hipersegmentación nucleares, hipo e hypergranularity.
    • Los casos de síndrome hipereosinofílico con las características de MPD mostrar precursor de leucocitos circulantes anemia y trombocitopenia o trombocitosis. Teardrops y nucleados glóbulos rojos puede ser visto.
    • El Instituto Nacional de las series de Salud indicó que la presencia de eosinófilos con vacuolización y hypogranularity es más comúnmente asociada con la enfermedad cardíaca. 14
    • Leucocitosis de más de 90.000 / μL conlleva un mal pronóstico.

Químicos

    • Aumento del nivel de triptasa en suero da una pista a la presencia de la mutación FIP1L1 PDGFRA. Siempre descartar la mutación C-KIT, que es característico de la mastocitosis sistémica cuando triptasa en suero es elevada. Esta distinción es clínicamente importante porque la forma más común de la mutación C-KIT en la mastocitosis sistémica, Asp 816 a Val, es que no responden al tratamiento de imatinib.
    • IL-5 está elevada en los casos de síndrome hipereosinofílico que están asociados con T-enfermedad de las células clonales. Interferón alfa se debe considerar en estos casos, debido a sus efectos sobre disminuyendo la producción de IL-5 por T-helper 2 (TH2) las células.
    • Inmunoglobulina E (IgE) puede ser elevado, y hipergammaglobulinemia es común. El aumento de los niveles de IgE tienen importancia pronóstica, ya que estos pacientes tienen un menor riesgo de desarrollar síndrome hipereosinofílico asociado la enfermedad cardiovascular y responden bien al tratamiento esteroideo.
    • Niveles séricos de vitamina B-12 niveles pueden elevarse en la presencia de características mieloproliferativos asociados.

Aproximación al diagnóstico de síndrome hipereosinofílico

    • Después de un estudio diagnóstico exhaustivo ha excluido causas de eosinofilia secundaria, un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico se sospecha que en los casos de eosinofilia persistente.Cualquier tipo de pacientes con un CEA documentado más de 1500/μL al menos en 2 ocasiones deben ser evaluados para el síndrome hipereosinofílico, independientemente de la presencia de síntomas.
    • La célula de sangre completo (CBC) y periférico cuenta Frotis
    • Los niveles séricos de triptasa son elevados en FIP1LI-PDGFRA síndrome hipereosinofílico positivos, así como SM-CEL. Por lo tanto, en tales casos, valoración debe incluir los siguientes:
      • Los niveles de triptasa de la médula ósea
      • Inmune de las células del mástil - Los mastocitos en la mastocitosis sistémica CD117 coexpresan con CD2 y / o CD25
      • Estudios de genética molecular para detectar la mutación FIP1L1 PDGFRA (que está presente en el síndrome hipereosinofílico y la mastocitosis sistémica) y C-mutación KIT (que está presente en la mastocitosis sistémica) se realizan para determinar la sensibilidad de imatinib, como se mencionó anteriormente.
    • Biopsia de médula ósea deben ser evaluados por el texto siguiente:
      • Exámenes morfológicos para buscar las características de MPD y buscar densos agregados de células de la masa (más de 15 células) en la mastocitosis sistémica.
      • Las tinciones especiales deben incluir reticulina mancha para la mielofibrosis y triptasa la tinción de las células del mástil cuando los niveles de triptasa sérica son elevados.
      • Citogenética - La mayoría de los pacientes con síndrome hipereosinofílico tienen cariotipos normales. En los que tengan cambios citogenéticos, los cambios pueden variar de aneuploidía en el cromosoma Filadelfia.
      • Estudios de genética molecular debe incluir los siguientes:
        • FIP1L1/PDGFRA deben ser evaluados en todos los pacientes con aumento de los niveles de triptasa. Esta mutación está presente tanto en el síndrome hipereosinofílico y la mastocitosis sistémica.
        • C-mutación kit también deben ser evaluados en pacientes con aumento de los niveles de triptasa.
    • Inmunofenotipo de células T -
    • T-receptor de reordenamiento del gen de la célula
    • Los niveles de IL-5
    • La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y la pelvis en busca de adenopatías y esplenomegalia
    • La evaluación inicial de sospecha de síndrome hipereosinofílico debe incluir pruebas para buscar cualquier evidencia de daño de órgano final
      • Electrocardiograma (ECG)
      • Ecocardiografía (ECO)
      • Los niveles de troponina: aumento de los niveles indican la presencia de la miocardiopatía y predecir la aparición de shock cardiogénico, debido a la terapia con imatinib.
      • Pruebas de función pulmonar
      • Una biopsia de tejido puede ser necesaria en pacientes sintomáticos, pero no es siempre indispensable.

Los estudios de imagen

ECO es útil en la evaluación inicial y seguimiento de la enfermedad cardiaca en pacientes con sospecha de síndrome hipereosinofílico. Trombos intracardíaca puede ser detectado, así como la fibrosis que aparece no sólo como áreas de ecogenicidad aumentado, pero a menudo como posterior prospecto engrosamiento de la válvula mitral. Debido a que los músculos papilares a menudo están involucrados en el síndrome hipereosinofílico, mitral y tricúspide disfunción también puede ser detectado por ECO.

TC de tórax, abdomen y pelvis se hace para buscar la linfadenopatía y esplenomegalia.

Procedimientos

    • Una biopsia del endocardio puede realizarse a través de cateterismo cardiaco si alguna duda sobre el diagnóstico de síndrome hipereosinofílico existe.
    • Realizar la aspiración de médula ósea y la biopsia, y enviar muestras para el estudio citogenético.
      • En ocasiones, los resultados pueden sugerir una presentación atípica de la leucemia mieloide crónica.
      • Las anomalías citogenéticas o la presencia de un cuadro mieloproliferativos en la médula ósea puede ser indicativo de una enfermedad más agresiva.
    • Si la afectación cutánea está presente, biopsias de piel se puede realizar para descartar otros diagnósticos que tienen presentaciones similares en la piel, como erupciones medicamentosas, linfoma cutáneo de células, el síndrome de Wells, las enfermedades inmunoampollosa y vasculitis.

Los hallazgos histológicos

Infiltrados eosinófilos están presentes en los tejidos afectados en pacientes con síndrome hipereosinofílico. Cutáneas características histológicas varían de acuerdo con el patrón de presentación. En los pacientes con lesiones papulares o nodulares, infiltrados perivasculares celular mixto (eosinófilos y otros tipos celulares) están presentes. Sin embargo, la vasculitis no está presente (ver los estudios de laboratorio).


Tratamiento

Atención Médica

Información general de la gestión de síndrome hipereosinofílico 

    • En la actualidad, no existen recomendaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos con síndrome hipereosinofílico, como el tratamiento en sí no está exenta de riesgos. Estos pacientes son seguidos de cerca con el nivel de troponina sérica cada 3-6 meses, y ECO y pruebas de función pulmonar cada 6-12 meses.
    • En contraste, los casos de síndrome hipereosinofílico con características mieloproliferativos, especialmente aquellos con la mutación FIP1L1/PDGFRA, deben ser tratadas agresivamente, mientras llevan a un peor pronóstico sin tratamiento.
    • La decisión de tratar el síndrome hipereosinofílico, por lo tanto, depende de la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y análisis mutacional.
    • Los glucocorticoides son el tratamiento de primera línea en todos los pacientes sin mutación FIP1L1/PDGFRA. 3 Cerca de un tercio de las condiciones de los pacientes no responden a los esteroides.En estos pacientes, el interferón alfa y la hidroxiurea son los fármacos de segunda línea de elección. 20 Para aquellas personas cuyas condiciones no responden a la primera y segunda línea de tratamiento, una dosis alta (400 mg) de imatinib es el tratamiento de elección.
    • Para aquellos con la mutación FIP1L1/PDGFRA, el imatinib es el fármaco de elección con una tasa de respuesta muy bueno que se acerca al 100% en varios estudios.
    • Para aquellos pacientes cuya enfermedad es refractaria al tratamiento habitual del síndrome hipereosinofílico, agentes quimioterápicos que se han utilizado con cierto éxito son el clorambucil, el etopósido, vincristina y 2-CdA (2-clorodeoxiadenosina) y citarabina. Sin embargo, los agentes alquilantes suelen evitarse en vista de su potencial para inducir leucemias.
    • En los pacientes cuya enfermedad es refractaria al tratamiento, en particular las resistentes al tratamiento con imatinib, el trasplante de células madre hematopoyéticas se ha demostrado que invertir la disfunción orgánica. Sin embargo, debido a la limitada experiencia y complicaciones asociadas con el trasplante de células madre hematopoyéticas, su uso sistemático no está justificado en el momento actual.
    • Recurrentes complicaciones tromboembólicas se producen a pesar del tratamiento anticoagulante en el síndrome hipereosinofílico. En la actualidad, no existen recomendaciones para el uso profiláctico de la aspirina o Coumadin en la ausencia de trombos documentado en el síndrome hipereosinofílico.
    • Leucaféresis está indicado como terapia de emergencia en el síndrome hipereosinofílico para controlar los síntomas debido a hiperleucocitosis.
    • Antígeno leucocitario humano (HLA) debe hacerse temprano en el curso del síndrome hipereosinofílico para los pacientes con enfermedad agresiva, la aberración citogenética, o el gen de fusiónFIPL1/PDGFRA.

Glucocorticoides

    • Debido a la rapidez y la fiabilidad de su efecto, un curso de 5 días de prednisona 1 mg / kg / día o 60 mg / d es el tratamiento inicial de elección para todos los pacientes FIP1L1/PGDFRA- negativo.Eosinopenia se produce pocas horas después de la administración de esteroides. Luego, la dosis diaria de prednisona se disminuye la dosis más baja requerida en días alternos para mantener el control de la enfermedad.
    • Eosinophilopoiesis disminución de glucocorticoides por la supresión de la transcripción de los genes de la IL-3, IL-5 y GM-CSF. Estos agentes también inhiben citocinas supervivencia depende de los eosinófilos, resultando en aumento de su apoptosis. También se cree que los esteroides aumentan el secuestro rápido de eosinófilos.
    • Casi el 70% de los casos de síndrome hipereosinofílico responden bien al tratamiento con esteroides, especialmente los que se presentan con urticaria y altos niveles de IgE. Los casos de síndrome hipereosinofílico que responden a los esteroides tienen un mejor pronóstico.
    • Un curso del tratamiento con esteroides también se da a los pacientes asintomáticos con síndrome hipereosinofílico establecer la capacidad de respuesta a los esteroides en el caso de afectación de órganos rápidamente progresiva se desarrolla en el futuro.
    • Los esteroides se utilizan también en la gestión de imatinib inducida por shock cardiogénico. En tales circunstancias, los esteroides se inician cuando existe una elevación del nivel de troponina sérica o un estudio de ECO anormal.

Inhibidores de la tirosina cinasa

    • Un inhibidor de la tirosina cinasa, el mesilato de imatinib (Gleevac) es el fármaco de elección para el síndrome hipereosinofílico con FIP1L1/PDGFRA. También es un potente inhibidor de otras mutaciones, como BCR-ABL, c-kit, y PDGFRβ.
    • En pacientes con síndrome hipereosinofílico con FIP1L1/PDGFRA, el imatinib induce hematológicas clínica y la remisión molecular en la mayoría de los pacientes. Resolución de los síntomas y la normalización del recuento de eosinófilos se producen dentro de 1-2 semanas. Anomalías de la médula ósea, incluso resolver mielofibrosis dentro de 1-2 meses. En cambio, las anormalidades estructurales en el sistema cardiovascular y el déficit neurológico fijo no puede mejorar con la terapia con imatinib. Sin embargo, el imatinib se muestra para detener la progresión de la fibrosis endomiocárdica si el tratamiento se inicia antes de la aparición de anormalidades estructurales.
    • Sin embargo, en cierto síndrome hipereosinofílico idiopática (FIP1L1/PDGFRA- negativo), de baja dosis de imatinib (100 mg / d) no puede producir una remisión duradera. Las tasas de respuesta varían de 20% a 80%. Se cree que se debe a suplentes integrantes de la fusión PDGFRA. Una dosis más alta (400 mg / d) es probable que produzca una remisión parcial o completa.
    • Además, la experiencia con imatinib en leucemia mieloide crónica demuestra que no es eficaz en la eliminación de las células progenitoras a principios de la leucemia mieloide crónica. La extrapolación de estos resultados para el síndrome hipereosinofílico, un tratamiento de por vida con imatinib se requiere en la mayoría de los pacientes. Debido a FIP1L1/PDGFRA- síndrome hipereosinofílico positivo es predominantemente una enfermedad de jóvenes, hombres y oligospermia es una complicación de imatinib, el banco de esperma antes de iniciar el tratamiento debe tener en cuenta.
    • Otras complicaciones de imatinib incluyen neutropenia, amenazan la vida miocarditis eosinofílica, edema periférico, náuseas, calambres musculares, dolores de huesos, y sarpullido.
    • Unos pocos casos de síndrome hipereosinofílico con resistencia adquirida a imatinib se han reportado en la literatura. Estos casos han sido asociados con una sola base-(T6741) de sustitución. Un agente de nuevas PKC-412 (N-benzoil-estaurosporina) ha demostrado tener una eficacia contra la mutación T6741 en modelos animales e in vitro. Que compite por la unión a la trifosfato de adenosina (ATP) el sitio en la proteína quinasa C (PKC) de la familia de serina-treonina. Trasplante de médula ósea es una alternativa en casos resistentes a imatinib.
    • Moleculares de respuesta a imatinib es evaluada por la detección de la mutación PDGFRA en la sangre periférica mediante hibridación in situ fluorescente (FISH) o la transcriptasa inversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en intervalos de 3-6 meses en el primer año y 6 -- intervalos de 12 meses a partir de entonces.

Interferón alfa 21,22,23

    • Como se mencionó anteriormente interferón alfa es un medicamento de segunda línea de elección para los pacientes cuyas condiciones no responden a los glucocorticoides. Los pacientes con síndrome hipereosinofílico con T anormales asociados clones de células también deberían recibir algún otro agente, además de interferón alfa. Se cree que el interferón alfa inhibe la diferenciación de eosinófilos, proliferación, y degranulación.

Los anticuerpos monoclonales

    • Un humanizado anti-IL-5 anticuerpo monoclonal (por ejemplo, mepolizumab [Bosatria]) y un anticuerpo anti-CD52 (alemtuzumab [Campath]) se ha demostrado que el control de los síntomas, así como la eosinofilia. Sin embargo, la remisión duradera se observó con la terapia de mantenimiento con alemtuzumab (30 hc / 3 mg) en comparación con la terapia de dosis única (1 mg / kg) con mepolizumab.

Cuidado Quirúrgico

Gestión de las enfermedades cardiovasculares 

Reemplazo valvular con bioprótesis puede ser necesaria en pacientes con síndrome hipereosinofílico y las lesiones de insuficiencia. El riesgo de trombosis con las válvulas mecánicas es muy alta en pacientes con síndrome hipereosinofílico a pesar de anticoagulación terapéutica. 

Endocardectomy puedan ser necesarios para los pacientes con fibrosis endomiocárdica, y trombectomía puedan ser necesarios para las personas con trombosis. 

Esplenectomía 

Evidencia de hiperesplenismo o dolor debido a infarto esplénico son indicaciones para la esplenectomía. 

Consultas

Consultar a un hematólogo para ayudar con el diagnóstico, manejo y atención de seguimiento de los pacientes con eosinofilia sin explicación.

Seguimiento

Además Atención ambulatoria

    • Periódicamente observar a los pacientes con síndrome hipereosinofílico para confirmar que la eosinofilia es controlado y que no hay pruebas de la aparición o empeoramiento de la afectación de órganos se produce.
    • Seguimiento de los pacientes con síndrome hipereosinofílico con los niveles de troponina sérica cada 3 meses, así como con ECHO y pruebas de función pulmonar cada 6 meses.

Disuasión / Prevención

    • Conoce ningún método de prevención para el síndrome hipereosinofílico existe.

Complicaciones

    • Muchas complicaciones variadas de síndrome hipereosinofílico dependen totalmente de los sistemas de órganos que intervienen en el proceso de la enfermedad (ver clínica y fisiopatología).
    • La complicación más grave de síndrome hipereosinofílico es la afectación cardíaca que conduce a la fibrosis miocárdica, ICC, y la muerte (véase Fisiopatología).

Pronóstico

    • Síndrome hipereosinofílico tiene un pronóstico variable. Es un trastorno crónico y progresivo, que es potencialmente mortal si no se tratan. Transformación explosión podría ocurrir después de muchos años.
    • Aunque los estudios iniciales para el síndrome hipereosinofílico mostró un muy mal pronóstico (un 3-y la tasa de supervivencia del 12%), 4 de tratamiento de las enfermedades cardiovasculares mediante el control precoz a través de ECHO y los avances en tratamientos médicos y quirúrgicos han mejorado la supervivencia en general. Un estudio de 40 casos por Lefebcve et al mostraron una supervivencia a 5 años de 80% y una supervivencia a 15 años del 42%. 19 Como se mencionó anteriormente, debido a la disponibilidad de inhibidores de la tirosina quinasa, que prevenir la progresión de la enfermedad cardiaca y otras daño en los órganos, particularmente en los casos positivos-FIP1L1/PGDFRA- estos agentes es probable que siga mejorando el pronóstico del síndrome hipereosinofílico (véase el tratamiento, atención médica, inhibidores de la tirosina quinasa). Sin embargo, FIP1L1/PGDFRA- casos negativos del síndrome hipereosinofílico que son resistentes a los corticosteroides no han demostrado tener una respuesta duradera a la penetración imatinib.Lastly, adicionales en la patogénesis molecular de los casos de síndrome hipereosinofílico se requiere para desarrollar terapias dirigidas efectivas.
    • Características que indican un pronóstico favorable en el síndrome hipereosinofílico incluir angioedema, urticaria, un nivel elevado de IgE en suero, una respuesta sostenida al tratamiento con corticosteroides, el diagnóstico precoz, y la gestión intensiva.
    • La presencia de características que son indicativos de MPD y luekocytosis> 90.000 tienen un peor pronóstico en el síndrome hipereosinofílico.

Educación del Paciente

    • Las personas con síndrome hipereosinofílico deben informar de cualquier nuevo síntoma o empeoramiento.
    • Síndrome hipereosinofílico puede comprometer casi cualquier sistema orgánico, y el pronóstico es variable.

Varios

La falta de hacer el diagnóstico de síndrome hipereosinofílico es una trampa. Debido a la aparición de síndrome hipereosinofílico es a menudo insidiosa, el diagnóstico puede ser pasado por alto hasta el final significativo deterioro de órganos se ha producido.


Fuente: eMedicine

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