MANEJO DEL PACIENTE II

VALORACIÓN INICIAL

Consiste en la identificación rápida de aquellas lesiones que pueden suponer un riesgo vital inmediato al paciente. Requiere la actuación reglada de un conjunto de maniobras de reconocimiento, no debiendo pasar al escalón siguiente hasta haber controlado la situación previa.

Inicialmente se realizara una valoración reglada del nivel de conciencia y despistaje de paro cardiorrespiratorio que requiera maniobras especificas de soporte vital avanzado



 A)   Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical

 Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nombre:

 1.       Paciente consciente: nos indica que su vía aérea esta permeable y su cerebro perfundido.  Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (90-95%, mascarilla con bolsa de reservorio a 15 l/min).

 2.       Paciente inconsciente: se debe abrir la boca y mirar. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se valorara la existencia de cuerpos extraños en la vía aérea, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de laringe y tráquea y posible lesión de la columna cervical. Si la vía aérea esta obstruida por sangre o líquido lo aspiramos; si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si el problema no se resuelve, se procede a intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza cricotirotomia o traqueotomía. Todas estas técnicas se realizan con  riguroso control cervical.


B)  Control de la respiración

 Tras permeabilizar la vía aérea, se procederá a desvestir el tórax y visualizar los movimientos respiratorios que deben ser simétricos en ambos hemitorax. Se comprueba la integridad de la pared torácica, así como la profundidad y frecuencia de la respiración.

 Lo inmediato y más urgente es descartar la presencia de neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, con clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos  de esta complicación.

 C) Control de la circulación y de la hemorragia

 Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa.

La morbi-mortalidad del shock hipovolémico guarda relación directa con la duración del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar:

  •   Pulso: fijándonos en su amplitud, frecuencia y regularidad.
  •   Piel: una piel fría, palida y sudorosa nos indica hipoperfusion.
  •  Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo

La Presión arterial en las primeras fases del shock puede ser normal ("fase de compensación"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hipovolémico se deben  analizar dos vías periféricas de grueso calibre (G14) e infundir rápidamente soluciones isotónicas, como Ringer  lactato o suero salino al 0,9%, en sobrecarga de 1.000-2.000 cc en diez minutos, valorando la respuesta hemodinámica del paciente y repetir si es preciso. En situaciones de difícil acceso venoso periférico, se usarán introductores vía venosa central, de calibre 8,5-10 French o inclusive accesos intraóseos. Se extraen muestras de sangre para analítica de rutina y pruebas cruzadas. Se monitoriza ECG.

 


D)  Examen neurológico

  • Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurológica y valorar la necesidad de TAC.
  • Se debe explorar Escala de Coma de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de conciencia .

  Escala de Coma de Glasgow

Tamaño 


Reacción pupilar 


E) Exposición y maniobras anexas al reconocimiento primario (desnudar completamente

Al paciente, monitorizar muestras de sangre y colocar sondas)

  •  Nasogástrica: en traumatismos faciales extensos colocar siempre por la boca por el peligro de introducirla en la fosa craneal media.
  •  Vesical: evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
  • Evitar la hipotermia
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