Un modello concettuale per la gestione del rischio nel nursing

       di Antonello Cuccuru

 

       Infermiere professionale, Responsabile CUP - ASL 7 Carbonia

     La sanità
       è un affare
       rischioso

      Wilson J, 1998

 

1. Premessa

 

Decidere di proporre, a dei colleghi infermieri, una cornice di riferimento per affrontare la gestione del rischio clinico presuppone una buona dose di pragmatismo e umiltà. L’argomento presenta, infatti, tanti e tali problemi di ordine etico, giuridico e organizzativo che se non si avesse una forte determinazione e senso della realtà, difficilmente si sarebbe in grado di proporre cambiamenti.

Personalmente, ritengo che per migliorare la sicurezza del paziente non è consigliabile pensare di costruire modelli organizzativi complessi e sofisticati, ma è meglio farsi guidare da ragionamenti lineari e semplici, consapevoli che stiamo affrontando una questione in cui la tendenza, italica, alla verbosità e al ragionamento bizantino non facilita un compito di per sé già complesso.

Altra variabile importante di cui è necessario tener conto è il fattore tempo. Non è infatti ipotizzabile modificare, a breve termine, la cultura della colpa e del senso di colpa, della ricerca della responsabilità, della “mela marcia” che ha da sempre caratterizzato il modo di affrontare l’errore in medicina. Oppure, all’estremo opposto, considerare gli eventi avversi sempre come fatalità, disgrazie difficilmente evitabili.

Cercherò, allora, utilizzando una buona dose di onestà intellettuale e del semplice buon senso di navigare lungo le coste di queste due visioni estreme, ipotizzando un quadro di riferimento teorico che contenga tutti i possibili fattori che influenzano la pratica clinico-assistenziale, nel tentativo di presentare una guida che consenta di analizzare l’anatomia di un incidente e di prevenirlo.

In questi ultimi anni e, dal 1995 in Italia in modo decisivo, tutto ciò che ha ruotato intorno al concetto di qualità ha vissuto, vive e probabilmente continuerà a vivere momenti di particolare attenzione ed enfasi in virtù di indirizzi normativi ben definiti che raccolgono la sensibilità crescente dei pazienti e degli operatori intorno al problema. È in questa ottica, che termini un tempo del tutto sconosciuti ed ostici come audit, peer review, accreditamento, ISO 9000, VRQ, MCQ, Risk Management, etc, sono divenuti familiari al punto di correre il rischio, come ricorda J. Kats, che “non appena una parola guadagna  popolarità perde in chiarezza”.

Un rischio che, nel caso specifico, è accentuato dal fatto che questa terminologia specializzata potrebbe far pensare a fenomeni separati ed indipendenti dimenticando che, in realtà, esiste un tronco comune a tutte queste iniziative che sarebbe sbagliato considerare diverse tra loro e che, se non viste come aspetti di un comune approccio metodologico, rischiano di essere trattate come mode passeggere.

Nella realtà invece esiste una matrice comune da cui tutte traggono origine e che rappresenta la base concettuale del movimento per la qualità. Se riflettiamo solo un momento sulle affermazioni di Eugene Codman, fatte nel 1914, scopriremo che pochissimo è stato aggiunto in 85 anni.

 

Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che:

gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati

devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli

devono confrontare i loro risultati con quelli di altri ospedali

devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi per la chirurgia agli operatori per ragioni migliori che l’anzianità, il calendario o le convenienze di tempo

devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti.

Tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni

Eugene Codman 1914

In esse, si possono già chiaramente intravedere i concetti di accreditamento istituzionale, di accreditamento professionale, di indicatori di output e di outcome, di benchmarking, di politica e di gestione del personale, fino ad arrivare all’ultima frontiera, da noi non ancora pienamente esplorata, della partnership con il paziente per il miglioramento dell’assistenza sanitaria

Attorno a queste affermazioni si sono sviluppate due correnti di pensiero, individuabili in base agli strumenti utilizzati: da una parte la QA, legata alla logica degli standard, dall’altra il MCQ basato sugli indicatori. Si tratta di due approcci diversi e storicamente distinti, ma che condividono lo stesso obiettivo e che oggi vengono considerati non più alternativi bensì complementari.

Questa premessa è necessaria per introdurre il fenomeno dell’errore in medicina, che ha avuto, da alcuni anni, una particolare enfasi sulla scia della pubblicazione “To err is human” dell’Institute of Medicine.

Il rapporto, basato sulle ricerche epidemiologiche su errori e danni dell’inizio degli anni ’90, segnalava che ogni anno 1.000.000. americani riportano danni dalle cure, che 100.000 muoiono a causa di errori e che, sempre ogni anno, ben 37,6 miliardi di US$ vengono spesi per errori e danni.

Questo fenomeno può essere visto oggi come il prodotto di un sistema sanitario non ancora ben orientato alla gestione per la qualità quando gli strumenti tipici di quest’ultima sono quelli più adatti per affrontarlo.

 

2. Verso una terminologia comune e condivisa

 

Ogni attività umana porta con sé una dose di rischio. L’attività di una struttura sanitaria, sia essa un ospedale, un ambulatorio o un servizio di assistenza domiciliare, comporta un numero di rischi particolarmente elevato. La sanità è, d’altra parte, come lo sono ad esempio l’aeronautica o il funzionamento delle centrali nucleari, un ambito in cui la sicurezza è un aspetto determinante.

Parlare della gestione del rischio e del rischio clinico in particolare, comporta la necessità di definire una terminologia comune e condivisa, poiché spesso nell’uso comune dei termini si creano ambiguità.

In particolare il concetto di rischio è difficilmente espresso in modo univoco soprattutto nel linguaggio comune.

Esiste una concezione soggettiva del rischio, che è data dalla percezione di una determinata situazione come potenzialmente apportatrice di un danno e ha quindi notevoli implicazioni psicologiche. Esiste poi una concezione oggettiva, matematica, del rischio. Entrambi le visioni sono rilevanti nell’ambito della gestione del rischio. Il rischio come percezione soggettiva è da tempo oggetto di studio in ambito psicologico e sociologico.

Sono stati elaborati numerosi tentativi di formulare una definizione matematica univoca. La più semplice e comune espressione del rischio R associato ad un dato evento (es. incidente) è la seguente:

 

R = G x F

 

Dove R = rischio; G = gravità dell’esito dell’evento; F = frequenza di accadimento dell’evento.

 

La relazione di cui sopra non è comunque accettata universalmente. Secondo alcuni, per esempio, nei casi in cui G è molto elevata (eventi catastrofici, terremoti, scoppio di centrali nucleari, ecc) anche se rari, il livello di rischio dovrebbe risultare comunque molto elevato.

Un ulteriore elemento da chiarire, per giungere ad una corretta definizione del rischio, è la sua collocazione nell’ambito della catena della genesi del danno. Questo ha lo scopo di distinguere con chiarezza le diverse fasi.

 

È possibile partire da alcuni definizioni OHSAS (Occupational, Health and Safety Management Systems) 1999

Hazard: situazione o causa potenziale di danno. In italiano pericolo

Incident: accadimento che ha dato o aveva la possibilità di dare origine a un danno. Non coincide con il termine italiano incidente, che generalmente ha accezione di evento dannoso; più opportuno risulta il termine evento

Accident: evento imprevisto e sfavorevole causativo di un danno. È traducibile con “incidente, infortunio, evento avverso”.

Questi termini descrivono le tappe della catena  con cui si genera un danno: l’hazard rappresenta il pericolo esistente, che diventa una potenziale fonte di danno nel momento in cui si sovrappone ad un’attività. Talvolta, soprattutto in ambito sanitario, il legame tra attività e pericolo è talmente stretto da non poter essere facilmente scisso

Ciò che lega l’evento al danno sono fattori spesso imprevedibili e talvolta fortuiti: la labilità di questo legame è dimostrata dall’elevato numero di eventi che si verificano, in sanità come in altri settori, senza portare ad alcun danno significativo

Dopo la definizione di rischio è necessario chiarire che cosa si intende per rischio clinico. Quella che segue è una possibile classificazione dei rischi presenti in ambito sanitario.

Rischio occupazionale: riguarda gli operatori, sanitari e non, nello svolgimento della loro attività lavorativa. Questi rischi sono generalmente classificati in rischio fisico, chimico e biologico.

Rischio “non clinico”: sono problemi di sicurezza generale, ad esempio, gli eventi catastrofici, i rischi finanziari e organizzativi in generale oltre che quelli economici e di immagine legati ai danni per i pazienti.

Rischio clinico: riguarda i pazienti, fa riferimento alla possibilità per gli stessi di essere danneggiati dal trattamento sanitario. Il rischio clinico comprende gli elementi di rischio strutturale, organizzativo e gli elementi relativi a quello che generalmente è chiamato errore medico.

L’esperienza mostra chiaramente che i tre tipi di rischio sono tra loro connessi e un medesimo rischio può appartenere a più aree. Sarebbe auspicabile giungere a una gestione integrata dei tre livelli di rischio che comporterebbe da un lato la conoscenza dei fattori di rischio comuni e dall’altro l’adozione di strumenti interfacciabili e di strategie comuni.

 

3. Errore in medicina. le dimensioni del fenomeno

 

I programmi di gestione del rischio in ambito sanitario nacquero negli Stati Uniti a seguito dell’aumento delle richieste di risarcimento per casi di malpractice, quindi con un’impronta legale e assicurativa.

Lo scopo era quello di limitare i costi attraverso il riconoscimento degli eventi avversi, la riduzione dei reclami e delle cause legali, la riduzione dei premi e degli indennizzi liquidati. La priorità era posta su interessi finanziari dell’azienda.

Nel novembre 2000 è stato pubblicato negli stati uniti a cura dell’I.O.M. il rapporto To err is human dove si affermava che “ogni anno negli USA si registrano da 44.000 a 98.000 vittime per errori medici pari a 3 Jumbo che precipitano ogni 2 giorni.

Attualmente si va diffondendo nel mondo la consapevolezza che gli effetti delle carenze in sicurezza del contesto sanitario hanno dimensioni epidemiche (tab. 1)

 

Stati Uniti

-Si hanno errori nel 3-4% dei pazienti ospedalizzati

-Applicando le percentuali tratte dagli studi si stimano dai 44.000 ai 98.000 americani morti all’anno per errori medici

-Si riscontrano inoltre 7000 morti all’anno per errori legati ai farmaci

 

Regno Unito

-Gli eventi avversi occorrono nel 10,8% dei pazienti ospedalizzati

-L’1,48% dei ricoveri è associato ad eventi avversi che hanno causato disabilità grave o morte

-Sulla base dei confronti internazionali si stimano 850.000 eventi avversi all’anno

 

Australia

-Gli eventi avversi sono stimati al 16,6% degli episodi di ricovero ed almeno il 50% è ritenuto prevenibile

-Almeno il 10% delle ammissioni in reparti per acuti è associato ad eventi avversi potenzialmente prevenibili e il 2% e associato ad eventi avversi il cui esisto è una seria disabilità o morte.

 

Tab 1

 Per quanto riguarda l’Italia non esistono studi epidemiologici che possano dare informazioni sulle dimensioni del fenomeno.

L’interesse del fenomeno sul tema si è manifestato con un’iniziativa del tribunale dei diritti del  malato che ha pubblicato nel 2000, insieme all’ANAAO-ASSOMED  e FIMMG, una carta della sicurezza che ricalca i principi contenuti nel documento nazionale inglese An organisation with a memory e propone il progetto imparare dall’errore, una metodologia di monitoraggio degli errori mediata dal sistema della Joint Commission su base volontaria ed episodica, avviata nel corso del 2001.

Il CENSIS ha pubblicato nel 2001 una ricerca effettuata su casi di malasanità: da un’analisi dei casi segnalati dalla stampa nazionale risultano 70 casi mortali nel 2000.

Negli ultimi tre anni si sono moltiplicate le iniziative dedicate al Risk Management, con accento prevalente sul tema della responsabilità clinica, spesso proposte da broker assicurativi resi sensibili al problema dalla risonanza assicurativa dei dati pubblicati e dall’aumento delle richieste di risarcimento.

Paradossalmente, anzi, nel contenzioso si verifica una particolare carenza di informazioni al livello delle aziende sanitarie che, dal momento in cui aprono i sinistri, rinunciano alla gestione dei casi.


4. Un quadro di riferimento teorico per la gestione del rischio

 

Nonostante l’accresciuta attenzione alla qualità, gli errori e gli outcome sfavorevoli sono ancora frequenti nella pratica clinica.

In un recente caso di perforazione intestinale intraoperatoria, l’esame della documentazione clinica ha portato un chirurgo ad essere fortemente criticato; solo successivamente è emerso che l’intervento era condotto quasi al buio per numerosi problemi con le attrezzature e l’impianto elettrico.

Gli eventi avversi di solito si determinano a causa di svariati elementi operanti a diversi livelli: il compito, l’èquipe, l’ambiente di lavoro, l’organizzazione.

L’analisi degli incidenti che hanno provocato danni sia in medicina che in altri settori ha condotto ad una comprensione più ampia delle loro cause, con una minore focalizzazione sull’individuo che ha commesso l’errore ed una maggiore attenzione ai fattori organizzativi pre-esistenti che determinano le condizioni in cui l’errore si verifica.

La valutazione degli incidenti in sistemi di grandi dimensioni ha acquistato un alto profilo nell’industria, particolarmente dopo i disastri di Chernobyl e della piattaforma marina Piper Alpha.

Lo studio degli incidenti ha messo in relazione che spesso l’errore o la sua origine si collocava a un livello diverso rispetto sia all’operatore sia alla relazione dello stesso con gli elementi esterni.

In particolare gli studi di Reason (1990) hanno evidenziato l’indissolubilità della relazione uomo-ambiente nella catena di generazione dell’evento avverso -incidenti in cui un paziente subisce un danno non intenzionale in conseguenza di un trattamento terapeutico-.

Il modello di Reason sugli incidenti organizzativi, oggi adattato per un utilizzo nei contesti clinici, è stato in origine sviluppato per essere utilizzato in sistemi industriali complessi.

Il metodo consiste essenzialmente nell’esaminare la catena degli eventi che conduce ad un incidente o all’outcome sfavorevole, considerando le azioni delle persone coinvolte, e poi guardando più indietro alla condizioni in cui il personale lavora.

Secondo questo metodo gli incidenti sono attivati da un solo operatore, ma hanno cause remote che bisogna indagare.

Tra le diverse teorie sistemiche o organizzative, sicuramente una delle principali è la teoria dell’errore latente che si basa su una serie di osservazioni sintetizzabili come segue.


-Analizzando la genesi di un incidente, prendendo in considerazione tutti gli eventi, errori, i deficit che lo hanno generato ci si accorge che la maggior parte delle cause sono dovute all’uomo, ma solo una piccolissima parte di esse è rappresentata da ciò che in precedenza veniva definito errore umano. Nella maggioranza dei casi, infatti, si tratta di problemi posti a monte del livello operativo. Si tratta dei cosiddetti policy factors


-Oltre agli errori umani classificati come:

slips: avvengono quando le azioni sono svolte diversamente dall’intenzione

lapsus: sono errori di memoria dovuti al non corretto immagazzinamento di informazioni

mistake: sono gli errori relativi ai processi di giudizio ossia quando un operatore non esegue un giusto percorso per raggiungere un fine. Si potranno avere rule-based mistake quando il fallimento riguarda l’identificazione della corretta regola da applicare (spesso per un non riconoscimento della situazione)

knowledge-based mistake quando la mancanza riguarda le conoscenze o la loro applicazione al ragionamento specifico, quando cioè non si è in grado di dare una risposta adeguata ad un problema complesso.

 

Da queste considerazione nasce un modello (Reason 1990) utile per individuare e diagnosticare gli errori in sistemi socio-tecnici complessi. Secondo tale modello il contributo umano alla genesi degli incidenti si colloca a due livelli: latent failure (errore latente) e active failure (errore attivo)

 

Errori latenti


Questi errori, metaforicamente descritti da Reason come patogeni, rimanendo latenti all’interno dell’organismo, incapaci di per sé di causare una sintomatologia conclamata, ma con altri fattori etiologici ed in condizioni facilitanti possono dare origine a un evento patologico.

Tra gli errori latenti si possono classificare gli errori legati alle tecnologie, ad esempio gli errori di progettazione, la mancata manutenzione, l’insufficiente addestramento all’uso; gli errori gestionali ad esempio una non corretta distribuzione dei carichi di lavoro, una pressione temporale eccessiva; gli errori di leadership come la non chiarezza sui compiti, sugli obiettivi e le responsabilità.

 Questi fattori possono creare ambienti di lavoro che facilitino gli errori e le violazioni. Tale concezione dell’errore si connota come fortemente pro-attiva; infatti, l’eliminazione di quanti errori latenti possibile riduce la probabilità che si verifichi un incidente.

 

Errori attivi

 

Questa tipologia di errore è quella più individuabile in quanto fattore scatenante dell’incidente. Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con l’identificazione di una responsabilità individuale. Fermarsi a questo livello di analisi rischierebbe di far pensare che la rimozione o la punizione del responsabile possa evitare il ripetersi dell’evento.

 

Difese

Un ulteriore fattore da considerare sono le barriere che un’organizzazione può mettere in atto per impedire il verificarsi di incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione (barriere di tipo hard) oppure da procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo soft) anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non essere sufficienti per fermare al traiettoria delle opportunità

 

Questo modello descrive le organizzazioni come una serie di fette di formaggio svizzero che scivolano l’una sull’altra. I buchi delle fette di formaggio sono costituiti dalle falle nelle barriere difensive. Lo spostamento delle fette può determinare il casuale allineamento dei buchi. Qualora tutti i buchi si allineassero la traiettoria delle opportunità dell’incidente potrebbe compiersi.

 

5. Conclusioni e implicazioni

 

Due monaci zen stanno camminando verso il loro monastero in una strada fangosa e piena di pozzanghere, quando incontrano una giovane donna che chiede aiuto per attraversare la strada senza bagnarsi. Il monaco più giovane la prende in braccio, attraversano la strada e arrivati dall’altra parte, la mette giù e la saluta.

 I due monaci proseguono il cammino in silenzio. Quando arrivano a destinazione il monaco più anziano dice al giovane. “Non avresti dovuto prendere in braccio quella donna, i monaci non possono toccare le donne”

E il giovane monaco risponde: “io l’ho fatta scendere subito, tu l’ha ancora con te.”

 

Applicando la metafora a questo intervento, mi sento di affermare che l’obiettivo iniziale non era indubbiamente quello di modificare il passato, ma quanto modificare l’attuale cultura della valutazione dell’errore e le emozioni con cui accettiamo o neghiamo o dimentichiamo eventi trascorsi.

La cornice di riferimento presentata può essere utilizzata in molte circostanze: per analizzare specifici eventi clinici; per progettare e validare strumenti per la valutazione del rischio, nel disegno di studi volti ad esaminare le relazioni fra i molti fattori che influenzano la pratica clinica o l’assistenza infermieristica.

Secondariamente, il quadro di riferimento presentato consente di sviluppare strumenti per la valutazione del rischio organizzativo sotto la guida di un approccio sistemico e concettuale.

Lo scopo finale di un approccio, anche il più teorico e accademico, è aiutare i clinici -medici infermieri, ostetriche, tecnici- ed i gestori a migliorare la sicurezza e la qualità complessiva delle cure. La cornice di riferimento aiuta ad esaminare i fattori che influenzano la pratica clinica in ogni stadio; cioè fornisce indicazioni per appropriati interventi e strategie di riduzione degli errori.

E’ infine,  prioritario ed ineludibile che da parte delle Direzioni Generali delle nostre AUSL sia percepita l’importanza strategica di una politica di gestione del rischio clinico, non solo nell’ottica del contenimento dei costi (polizze assicurative, prolungamento della degenza, immagine aziendale, ecc) ma anche come strumento della tutela della salute del cittadino.

A tale proposito appare rilevante ricordare -anche se purtroppo non vincolante in termini di obblighi legislativi- la recente raccomandazione espressa dalla commissione tecnica sul rischio clinico, istituita dal Ministro della Salute (DM 5 marzo 2003) nel documento “Risk management in sanità, il problema degli errori” secondo cui in ogni AO e/o AUSL dovrebbe essere costituita un’Unità di Gestione di Rischio.

Bibliografia

 

- Moreni P., Clinical risk management: che fare, in Riv  Diritto delle professioni sanitarie, LAURI Edizioni n 4/2004;

- Tartaglia R, Tomassini CR., Abrami V., Nerattini M., Turco L., L’approccio sistemico e cognitivo dell’errore umano in medicina, in Riv  Diritto delle professioni sanitarie, LAURI Edizioni n 1/2002;

- Cinotti R. La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie, Il pensiero Scientifico Editore, 2004

- Casula C. I porcospini di Schopenhauer, Franco Angeli

- Novaco F., Daneb V., La gestione del rischio clinico, Centro Scientifico Editore, 2004