ระบบยา โรงพยาบาลหนองหาน เมื่อวันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2553

โพสต์10 ก.พ. 2553 20:59โดยSomchai Chinwanitjaroen
เมื่อวันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2553 เครือข่ายเภสัชกรระบบยา ได้มา ลปรร.ที่ รพ.หนองหาน ซึ่ง

ฝ่ายเภสัชกรรม โรงพยาบาลหนองหาน มีอัตราเภสัชกร 9    คน (ลาศึกษาต่อ  คน) และเจ้าพนักงานเภสัชกรรม 6    คน (ลาศึกษาต่อ 1 คน)

ระบบยาผู้ป่วยนอก ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชนเปิดบริการ 24 ชั่วโมง มีการบริการแบ่งตามเวลาดังนี้

1. ระหว่างเวลา  8.30-16.30 น เปิดบริการที่ห้องยาเบอร์ 7  โดยมีระบบการดำเนินงานดังนี้

1..แพทย์สั่งยาผ่านระบบ Hos XP

2.เจ้าหน้าที่ห้องยาคัดกรองใบสั่งยาโดยดูความถูกต้องของชนิดยา,วิธีใช้,ขนาดยา,จำนวนประวัติยาเดิม,ประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วย

3.เจ้าหน้าที่ห้องยาพิมพ์สติ๊กเกอร์จัดยาโดยใช้ระบบ 3 ดู คือ ดูก่อนจัด ดูขณะจัด และดูหลังจัด โดยจัดยา 1 คนต่อ 1 ตะกร้า

4.เภสัชกรจ่ายยาโดยใช้คำถามหลัก ดังนี้ ชื่อ-สกุลผู้ป่วย , ผู้ป่วยเป็นอะไรมาและเคยแพ้ยาอะไรหรือไม่  และให้คำแนะนำโดยเน้นในยาที่มีการปรับเปลี่ยน

(มีการสุ่มตรวจยาที่ผู้ป่วยได้รับโดยพยาบาล OPD***)

2.ระหว่างเวลา 16.30-24.00 น มีเภสัชกรปฏิบัติงาน 1 คน เจ้าพนักงานเภสัชกรรม 1  คน  และคนงาน 1 คน(ปฏิบัติถึงเวลา 20.30 น)

1.กำหนดสต็อคยาในห้องฉุกเฉินให้มีเฉพาะยาช่วยชีวิต  และมีการจัดยาทดแทนกรณีมีการใช้ไปทันที

2.มีการสุ่มตรวจสอบยาที่ได้รับโดยพยาบาลห้องฉุกเฉิน

3.ทบทวนการจ่ายยาโดยผู้มิใช่เภสัชกรจากใบสั่งยา

ระบบการกระจายยาผู้ป่วยใน  แบบ one day dose  มีขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

1.ญาติผู้ป่วยหรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลนำ Doctor order sheet มาที่ห้องยา

2.เจ้าหน้าที่ห้องยาคัดกรองและตรวจสอบคำสั่งใช้ยา มีการสอบถามประวัติการรับประทานยามื้อสุดท้าย(กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง)

ในกรณีที่ผู้ป่วยนำยามาเองให้จัดและจ่ายยาทุกรายการที่แพทย์สั่ง โดยเก็บยาไว้ที่ห้องยาเพื่อจัดยาสำหรับวันถัดไป

3.เจ้าหน้าที่พิมพ์รายการยา ขนาด วิธีใช้และจำนวน ตาม doctor order sheetใน HosXp พร้อมตรวจสอบประวัติยาโรคเรื้อรังใน OPD cardเทียบเคียงกับยาล่าสุดที่ Admit

4.เจ้าหน้าที่ห้องยาคนที่ 2 นำสำเนา doctor order sheet และฉลากยา ไปจัดยา

5.เภสัชกรตรวจสอบ Order ของแพทย์กับ Drug Profile และรายการยาที่จัดพร้อมกับการจ่ายยา โดยฝ่ายเภสัชจะเป็นผู้จัดทำ Drug Profile

6.ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล (กรณียังไม่D/C) กรณียาstat doseจะให้ญาติ/จนท.ส่งใบมารับทันที  โดยห้องยาจัดและส่งมอบรายการยาstat ให้ทันที

กรณีเบิกยาContinuous orderให้ส่งสำเนาที่ห้องยาภายในเวลา 11.00. จากนั้นห้องยาจัด,ตรวจสอบรายการยาเพิ่มและยาcontinue และส่งมอบรถยาภายในเวลา 14.30

7.พยาบาลตรวจสอบความถูกต้องของยาในรถยา โดยเปรียบเทียบกับ Order แพทย์ และmed sheet หากเกิดความคลาดเคลื่อนจะประสานห้องยาทันทีเพื่อแก้ไข และส่งรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา

8.กรณีผู้ป่วยกลับบ้าน

เจ้าหน้าที่ห้องยารับ Order และรับยาคืน(กรณีที่มียาเหลือ) โดยเจ้าหน้าที่ห้องยาบันทึกข้อมูลลงใน computer หน้า Home medication และพิมพ์บันทึกรายการยากลับบ้าน(D/C Reconcile)กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จากนั้นเจ้าหน้าที่จัดยา และจ่ายยาโดยเภสัชกร  (มีการส่งมอบยาคืนกรณีที่ผู้ป่วยนำยามาเอง) พร้อมให้คำแนะนำด้านยา, อาการข้างเคียง คำแนะนำเพิ่มเติมที่สำคัญ, กรณียาเทคนิคพิเศษ

 

จะมีการคำนวณการใช้ยา  น้ำเกลือ คำนวณการใช้ยา 1 วัน หรือ 24 ชั่วโมง  ยาที่สั่ง one day dose ให้คำนวณการใช้ยา 1 วัน หรือ 24 ชั่วโมง

 

 

ตารางบริหารยาฉีด (Continue)

การบริหารยา

8.00 – 16.00

16.00-24.00

24.00-8.00

OD

2 dose

1 dose

2 dose

q  4 hr

7 dose

6 dose

10 dose

q  6 hr

5 dose

4 dose

7 dose

q  8  hr

4 dose

3 dose

5 dose

q  12  hr

3 dose

2 dose

4 dose

 

 

ตารางการบริหารยาเม็ด ( One day dose)

Regiment

ช่วงเวลาที่ผู้ป่วย Admit

วันถัดไป

 

24.00-5.00

5.00-9.00

9.00-14.30

14.30-18.00

18.00-24.00

24.00-5.00

5.00-9.00

9.00-14.30

1 x 1

Stat

เช้า

-

1 x 2

Stat

เช้า

เย็น

เช้า

-

1 x 3

Stat

เช้า

เที่ยง

เย็น

เช้า

เที่ยง

1 x 4

Stat

เช้า

เที่ยง

เย็น

ก่อนนอน

เช้า

เที่ยง

 

ระบบการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา

1.ผู้สั่งใช้ยาใช้ความระมัดระวังในการ key คำสั่งใช้ยาในระบบ computer

2.ผู้สั่งใช้ยา key คำสั่งใช้ยา และมีการพิมพ์ OPD card ออกมาเพื่อทบทวนรายการ

และเซ็นกำกับทุกครั้ง

3.เภสัชกรทบทวนบัญชียาและแจกให้แพทย์ทุกครั้งที่มีการปรับเปลี่ยนข้อมูล

4.มีการบันทึกข้อมูลคู่ยาที่เกิด drug interaction ต่อกัน และ ข้อมูลการแพ้ยาให้ pop

up เตือนในระบบ LAN เพื่อเพิ่มความระมัดระวังในการสั่งใช้ยา

5.มีการปรับเปลี่ยนชื่อยาที่คล้ายกันในระบบ computer เพื่อลดความคลาดเคลื่อนจาก

การสั่งยา เช่น Diclofenac เพื่อลดการสับสนกับ Dicloxacillin โดยใช้หลักการ

Look Alike Sound Alike

ทั้งนี้ในปี 2550 , 2551 , 2552 มีความคลาดเคลื่อนต่อ 10,000 ใบสั่ง ใน  3 กลุ่มใหญ่ 6 กลุ่มย่อย ดังนี้

1.ความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยาผู้ป่วยนอก ดังนี้คือ 30.19 , 22.83 , 10.41 ตามลำดับ

2.ความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยาผู้ป่วยใน คือ 43.91 , 21.98 , 11.93 

3.ความคลาดเคลื่อนจ่ายยาผู้ป่วยนอก (Dispensing error) คือ 0.75 , 0.93 , 0.86

4.ความคลาดเคลื่อนจ่ายยาผู้ป่วยใน (Dispensing error) คือ 11.71 , 37.69 , 21.73

5.ความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาผู้ป่วยนอก (Administration  error)  คือ 0.28 , 0.13 , 0.13

6.ความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาผู้ป่วยใน (Administration  error)  คือ 32.62 , 95.4 , 74.98

 

แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยา(Prescribing error) ผู้ป่วยใน

1.ผู้สั่งใช้ยาใช้ความระมัดระวังในการสั่งใช้ยา

2.กำหนดแนวทางการสั่งใช้ยาซึ่งระบุบัญชีรายการยาที่มีหลายความแรง

3.ให้ผู้สั่งใช้ยาระบุจำนวนยากลับบ้าน  โดยหลีกเลี่ยงใช้คำสั่งยาเดิม (RM)

4. จัดทำบัตรแพ้ยาระบุชื่อยาที่แพ้เพื่อติดหน้า chart ผู้ป่วย ให้แพทย์สังเกตเห็นประวัติแพ้ยาให้ชัดเจนขึ้น

5.จัดทำคู่มือยาที่เกิดปฏิกิริยาต่อกันระดับ 1 , มี Pop up เตือนใน computer กรณีแพทย์ยืนยันสั่งจ่ายให้ติดตามการใช้ยา

 

แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการจัดยา(Processing error)

1.จัดทำชื่อยาที่ปรากฎบนสติกเกอร์ยาโดยใช้หลักการ TALL MAN LETTER ในยาที่มีการออกเสียงคล้ายกัน (sound alike drugs) เช่น  DOBUtamine – DOPAmine , FLUNArizine – FLUCOnazole

2.จัดแยกยาที่มีความเสี่ยงสูงออกจากยาปกติและมีสัญลักษณ์สีแดงติดระบุที่ภาชนะบรรจุยายาที่มีความเสี่ยงสูง

3.มีการพัฒนาระบบ Pre pack โดยจัดเก็บแยกเป็นสัดส่วนให้ชัดเจน  และกรณียาที่เป็นแผงและมีการสั่งใช้บ่อยจะมีการ Pack ไว้ตามจำนวน

4.กรณีเวรบ่าย มีเภสัชกรขึ้นปฏิบัติงานร่วมกับเจ้าพนักงานเภสัชกรรม ใช้ระบบ Double check

5.     จัดแยกยาที่มีลักษณะคล้ายกันออกจากกัน ทำสัญลักษณ์เพื่อให้เห็นความแตกต่างกัน

6.     จัดทำป้ายประกาศยาที่มีลักษณะคล้ายกัน (look alike drugs) เพื่อให้รับทราบทั่วกัน       

7  .    กรณีเวรดึก มีเจ้าหน้าที่ขึ้นปฏิบัติงาน 1 คน ใช้ระบบตรวจสอบอีกครั้ง ก่อนจ่ายยา 

 

แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยา(Dispensing error)

1.ตรวจสอบความถูกต้องของใบสั่งยาและซองยาให้ตรงกัน ได้แก่ ชื่อ นามสกุล

2.ตรวจสอบประวัติการแพ้ยา , Drug interaction , ชื่อยา, จำนวน ,วิธีใช้,ขนาดยา และการวินิจฉัยโรคที่ระบุในใบสั่งยา

3.ใช้คำถามหลักในการจ่ายยาทุกครั้ง  และเน้น self identification

4.กรณีชื่อ-นามสกุลผู้ป่วยเหมือนกัน ใช้เลขที่บัตรประชาชนและที่อยู่ผู้ป่วย ที่ระบุในใบสั่งยาในการตรวจสอบ

5. เพิ่มระบบ Double check ก่อนนำยาเข้ารถเข็นยา และให้หอผู้ป่วยมี  การ Triple check อีกรอบหลังจากห้องยาจ่ายยาเข้าไปในหอผู้ป่วย

 

แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาผู้ป่วยนอก (Administration  error)

1.ลดการสำรองยาที่ห้องฉุกเฉิน

 2.เปิดบริการห้องจ่ายยา 24 ชั่วโมง เพื่อเป็นการตรวจสอบความ

ถูกต้องของยาก่อนพยาบาลบริหารยาให้ผู้ป่วย

3.พยาบาลปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินในเวรบ่าย จำนวน  2 คน เพื่อเป็นการ

ตรวจสอบซึ่งกันและกัน

 

แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยาผู้ป่วยใน (Administration  error)

1.ลดการสำรองยาที่หอผู้ป่วย

2. เปิดบริการห้องจ่ายยา 24 ชั่วโมง เพื่อลดการ stock ยาปริมาณมากในหอผู้ป่วย เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาที่จะเกิดขึ้น และตรวจสอบ ความถูกต้องของยาก่อนพยาบาลบริหารยาให้ผู้ป่วย

3.บริหารยาโดยใช้หลัก  6 R

4.ปรับปรุงระบบการจ่ายยา จาก Three day dose เป็น One day dose

5.มีข้อมูลวิชาการด้านยา เช่น ข้อมูลความคงตัวของยาหลังผสม,ยาที่ต้องป้องกันแสง,ยาที่มีความเสี่ยงสูง,คู่มือรูปลักษณ์ภายนอกของยาที่มีในโรงพยาบาล

6.ลดการคัดลอกคำสั่งใช้ยาของแพทย์โดยพยาบาล

7.จัดทำป้ายสัญลักษณ์แสดงชื่อยาที่แพ้ ชื่อ-นามสกุล และระดับ  เพื่อติดหน้า chart ผู้ป่วย และมีการประทับตราชื่อยาที่แพ้ใน Med sheet

 

ระบบการป้องกันการแพ้ยาซ้ำ

1.สติ๊กเกอร์หลังการประเมินแพ้ยาโดยเภสัชกรติดที่หน้า OPD Card

2.ใบสั่งยามีข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วย

3.ประทับตรายางบนใบสั่งยาหลังจากการซักประวัติแพ้ยาโดยพยาบาล

4.มีคำถามหลักซักประวัติแพ้ยาที่แพทย์ พยาบาลและเภสัชกร

5.มีPop up แจ้งเตือนในHos XP

6.ประทับตรายางแพ้ยาบนdoctor orderโดยเภสัชกร(วันที่Admit)และพยาบาล

7.มีป้ายผู้ป่วยแพ้ยาสำหรับติดหน้าChart

8.ประทับตรายางแพ้ยาบนmed sheet โดยพยาบาล

ผลการดำเนินงาน

                อุบัติการณ์แพ้ยาซ้ำที่เกิดขึ้น                                    =  0  ครั้ง

       จำนวนครั้งที่สามารถป้องกันการแพ้ยาซ้ำ   =  15 ครั้ง

       หมายเหตุ : * เป็นจำนวนครั้งที่หน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์ พยาบาล และเภสัชกร สามารถตรวจสอบได้ก่อนถึงผู้ป่วย

 

ชื่อพ้อง-มองคล้าย (LASA)  (Look-Alike Sound-Alike)

การกำหนดนโยบาย / การจัดทำ LASA list ของโรงพยาบาล

       ชื่อยาที่เขียนคล้ายกัน เช่น MTX กับ MTV, Losecกับ Lasix

                การแก้ไข à การระบุขนาดยา การใช้ชื่อสามัญทางยา การไม่ใช้ตัวย่อถ้าไม่จำเป็น การระบุโรคของผู้ป่วย

       ชื่อยาที่ออกเสียงคล้ายกัน เช่น Cordarone กับ Kanolone

                การแก้ไข à การระบุขนาดยา การย้ำทวนคำสั่งทุกครั้ง การระบุโรคของผู้ป่วย

       ภาชนะบรรจุยา/ ลักษณะยาที่คล้ายกัน/ ยาที่มี 2 ความแรง เช่น Diazepam inj กับ Furosemide inj.

                 การแก้ไข à การวางให้ห่างกัน การเปลี่ยนบริษัทยา

       หลีกเลี่ยงการรับคำสั่ง ทางวาจา กรณีที่มีชื่อออกเสียงคล้ายกัน

       เข้มงวดในขั้นตอนการพิจารณายาใหม่เข้าโรงพยาบาล

       แก้ไขการเขียนชื่อยา โดยใช้เทคนิค TALL MAN LETTER เช่นCIPROfloxacin – OFLOxacin – NORFLOxacin

       ทำป้ายประกาศ LASA List เพื่อเตือนผู้ที่เกี่ยวข้อง

       บอร์ดคู่ยา LASA drug ที่เกิดความคลาดเคลื่อนบ่อย 

 

ยาที่มีความเสี่ยงสูง

High Alert Drug List 26 รายการ

Adrenaline           

Adenosine            

Amiodarone inj               

Atropine                               

Calcium gluconate 

Diazepam inj               

Digoxin inj/tab             

Diltiazem                              

Dobutamine

Dopamine            

Insulin (RI,NPH,Mixtard)

KCl inj  

Lidocaine inj

Magnesium sulfate

Methotrexate tab

Methylergometrine

(methergine)

Midazolam (Dormicum)

Morphine inj        

Nicardipine

Oxytocin

Pethidine

Phenytoin inj   

3 % NaCl

Sulprostone (Nalador)

Warfarin tab

chloral hydrate

กิจกรรม

1.ด้านการจัดหา :  พิจารณาการจัดซื้อจัดหายา โดยใช้หลัก LASAเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อน

2. การเก็บรักษา :   จัดเก็บแยกระหว่างยาปกติและยาที่มีความเสี่ยงสูง   กรณียาเสพติดให้โทษจะแยกเก็บในตู้ที่มีกุญแจล็อคทั้งในห้องจ่ายยาและหน่วยบริการ  ,ไม่มีการสำรองยาเสพติดในจุดบริการที่ไม่จำเป็นเร่งด่วน เช่น ER  , มี Stickerสีแดงติดบนภาชนะบรรจุแสดงชื่อว่า  ยาที่มีความเสี่ยงสูงและไม่มีการสำรอง Concentrated electrolyte บนหอผู้ป่วย เช่น 3%NaCl , KCl inj

3. การสั่งใช้ยา :  กำหนดนโยบายไม่สั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงด้วยวาจายกเว้นกรณีเร่งด่วน

โดยที่ผู้รับคำสั่งต้องจดและสะกดทวนให้ฟัง, มีแนวทางในการเขียนใบสั่งยา

4.การถ่ายทอดคำสั่ง :     กรณีผู้ป่วยนอกแพทย์สั่งยาโดยพิมพ์สั่งยาเองผ่านระบบ LAN      มีสัญลักษณ์ที่ชื่อยาที่มีความเสี่ยงสูงเป็นสีแดงเพื่อให้เห็นความแตกต่างจากยาทั่วไป               

       กรณีผู้ป่วยในแพทย์เขียนคำสั่งใน Doctor’s order sheet พยาบาลจะส่งใบสำเนาคำสั่งให้  เภสัชกรเป็นผู้ตรวจสอบและรับคำสั่ง

       กรณีเภสัชกรพบปัญหาจากคำสั่งใช้ยา จะติดต่อแพทย์โดยตรงและบันทึกการเปลี่ยนแปลงลงในใบสั่งยา (กรณีผู้ป่วยในจะแจ้งพยาบาลเพื่อบันทึกการเปลี่ยนแปลงและให้แพทย์ลงนามกำกับภายหลัง)

5.การจัดเตรียมยา :  กรณียาที่มีความเสี่ยงสูงมีการจัดแยกออกจากยาปกติ และติด sticker สีแดงเป็นสัญลักษณ์ซึ่งระบุอยู่บนภาชนะบรรจุยา เพื่อเพิ่มความระมัดระวังในการจัดยา และใช้หลัก 3 ดูในการจัดยา ได้แก่ ดูก่อนจัด,ขณะจัด และหลังจัดยาทุกครั้ง

 

6.การจ่ายยา :        กรณีจ่ายยากลุ่มความเสี่ยงสูงมีการ ตรวจสอบ Contraindication, drug Interaction ถ้าพบปัญหาจะปรึกษาแพทย์ทันที โดยเภสัชกรเป็นผู้ตรวจสอบ ส่งมอบยาด้วยตนเองและให้ความรู้ในการใช้ยา  การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาแก่ผู้ป่วย

7.การบริหารยาและติดตามกำกับยา  :      กรณียาที่มีความเสี่ยงสูง จะมีการแนบข้อมูลความคงตัว,  ข้อควรระวังในการบริหารยา อาการไม่พึงประสงค์ และสิ่งที่ต้องติดตามในยาแต่ละตัว  ก่อนบริหารยามีการอธิบายถึงอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นในยานั้น และให้ญาติร่วมสังเกตอาการเพื่อแจ้งให้ทราบ  

                พยาบาลหอผู้ป่วยดำเนินการติดตามการใช้ยาในผู้ป่วยและเฝ้าระวังหลังการใช้ยาโดยมีแบบฟอร์มบันทึกการเปลี่ยนแปลงหลังการใช้ยาแนบไว้ในเวชระเบียนผู้ป่วย    และแจ้งแพทย์กรณีพบความผิดปกติที่ต้องรายงานแพทย์หรือ เกิดอาการไม่พึงประสงค์

 

Drug interaction

มาตรการ

1.กำหนดคู่ยาที่เกิด DI ความรุนแรงระดับ 1  33 คู่

2.แจ้งองค์กรแพทย์ข้อมูลยาที่เกิด DI ความรุนแรงระดับ 1

3.ลงข้อมูลคู่ยาที่เกิด DI ความรุนแรงระดับ 1ที่กำหนด ลงใน HosXP จะมีระบบแจ้งเตือนเมื่อมีการสั่งใช้ยาที่เกิด DI รุนแรงระดับ 1  และมีฉลากคำแนะนำผู้ป่วยที่ได้รับยาที่เกิด DI รุนแรงระดับ 1

4.หลังจากการดำเนินงานพบว่าคู่ยาที่แพทย์สั่งใช้บ่อย คือ Simvastatin กับ Gemfibrozil และ Furosemide กับ Digoxin

 

 

แนวทางเมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่เกิด drug interaction (ระดับ 1)

Gemfibrozil +Simvastatin  OPD

1.แพทย์สั่งยา Gemfibrozil +Simvastatin
2.เภสัช screen ก่อนการจ่ายยา (ฉลากยา,คู่มือ)

3.ใช้ตรายางประทับการเกิด DI ลง OPD card

4.consult แพทย์ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาเป็นครั้งแรก เพื่อยืนยันการใช้

5.หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน เริ่ม Simvastatin ไม่เกิน 10  mg /day

6.เภสัชกรจ่ายยา แนะนำผู้ป่วยถึง อาการ Myopathy ,rhabdomyolysis   เช่นหากพบอาการผิดปรกติที่เกิดขึ้น เช่นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ,กล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ ให้รีบกลับมาพบแพทย์

 

 

แนวทางเมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่เกิด drug interaction (ระดับ 1)

Gemfibrozil +Simvastatin  IPD

1.แพทย์สั่งยา Gemfibrozil +Simvastatin

2.เภสัช screen ก่อนการจ่ายยา (ฉลากยา,คู่มือ)

3.ใช้ตรายางประทับการเกิด DI ลง Drug Profile

4.consult แพทย์ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาเป็นครั้งแรก เพื่อยืนยันการใช้

5.หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน เริ่ม Simvastatin ไม่เกิน 10 mg /dayเภสัชกรในตึกติดตามดูแลอาการผิดปรกติที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยดังนี้ โดยสอบถามถึงอาการ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ,กล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ    หากมีอาการดังกล่าวให้รีบ ปรึกษาแพทย์

                ในกรณีผู้ป่วย ได้ยาทั้ง 2  ตัวกลับบ้าน เภสัชกรจ่ายยา แนะนำผู้ป่วยถึง อาการ Myopathy ,rhabdomyolysis เช่นหากพบอาการผิดปรกติที่เกิดขึ้น เช่นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ,กล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ ให้รีบกลับมาพบแพทย์

 

แนวทางเมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่เกิด drug interaction (ระดับ 1)

Digoxin + Furosemide  OPD

1.แพทย์สั่งยา Digoxin + Furosemide

2.เภสัช screen ก่อนการจ่ายยา (ฉลากยา,คู่มือ)

3.ใช้ตรายางประทับการเกิด DI ลง OPD card

4.consult แพทย์ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาเป็นครั้งแรก เพื่อยืนยันการใช้

5.หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน ควร monitor ค่า K+    Mg2+  หากพบว่าต่ำกว่าค่าปกติ ต้องให้ทดแทน ป้องกันการสูญเสียเพิ่มขึ้น ด้วยการจำกัด sodium หรือ potassium sparing diuretics

6.เภสัชกรจ่ายยา แนะนำผู้ป่วยถึง อาการ   Digitalis toxicity  เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดหัว ตาพร่า มองเห็นแสงสีเหลืองเขียว

 

แนวทางเมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่เกิด drug interaction (ระดับ 1)

Digoxin + Furosemide  IPD

1.แพทย์สั่งยา Digoxin + Furosemide 

2.เภสัช screen ก่อนการจ่ายยา (ฉลากยา,คู่มือ)

3.ใช้ตรายางประทับการเกิด DI ลง Drug profile

4.consult แพทย์ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาเป็นครั้งแรก เพื่อยืนยันการใช้

5.หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน ควร monitor ค่า K+    Mg2+  หากพบว่าต่ำกว่าค่าปรกติ ต้องให้ทดแทน ป้องกันการสูญเสียเพิ่มขึ้น ด้วยการจำกัด sodiumหรือ potassium sparing diuretics

6.เภสัชกรในตึกติดตามดูแลการ monitor ค่า lab หากพบว่าต่ำกว่าค่าปรกติ รีบปรึกษาแพทย์

                ในกรณีผุ้ป่วย ได้ยาทั้ง 2  ตัวกลับบ้าน เภสัชกรจ่ายยา แนะนำผู้ป่วยถึงอาการ Digitalis toxicity  เช่น        คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดหัว ตาพร่า มองเห็นแสงสีเหลืองเขียว

 

Medication reconciliation

          มีการสอบถามข้อมูลการทานยามื้อสุดท้ายก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล

            เจ้าหน้าที่ห้องยาเปรียบเทียบบัญชีรายการยาของผู้ป่วยโรคเรื้อรังจาก OPD cardกับยาที่แพทย์สั่ง หากมีความแตกต่างหรือไม่สอดคล้องกับสภาวะของโรค จะมีการขอความเห็นแพทย์ผู้สั่งใช้ยา

          มีการบันทึกรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจากที่อื่น

          มีการจัดทำบัญชีรายการยาของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย แสดงถึงรายการยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยจะต้องใช้หลังจากจำหน่าย ซึ่งมีทั้งยาที่แพทย์สั่งใหม่ และยาเดิมที่ผู้ป่วยเคยได้รับเมื่ออยู่ที่บ้านที่แพทย์สั่งใช้ต่อ

โอกาสพัฒนา

            มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ในขั้นตอนต่างๆ ของ medication reconciliation ให้เป็นการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพ

          มีการจัดทำบัญชีรายการยาข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยแต่ละรายกำลังใช้อยู่ และส่งมอบบัญชีรายการให้กับผู้ที่ให้การดูแลคนต่อไป เมื่อมีการเปลี่ยนจุดให้บริการ (การรับไว้นอนโรงพยาบาล, การย้าย/ส่งต่อ, การจำหน่าย, การมาติดตามตรวจที่ OPD )

          มีการสอบถามยา วิตามิน อาหารเสริม อาหารที่อาจมีอันตรกิริยากับยา สมุนไพร ที่แพทย์สั่งและที่ผู้ป่วยซื้อเอง

          นำการฝึกอบรมวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับ medication reconciliation เข้าบรรจุในหลักสูตรการปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่

 

การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน

1.       การให้คำปรึกษาผู้ป่วยเบาหวานที่นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล                  ด้วยภาวะ hypoglycemia/ hyperglycemia

2.       การปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง

3.       การติดตามการใช้ยา High alert drug

4.       การให้คำปรึกษาเรื่องการใช้ยาเทคนิคพิเศษ เช่น ยาฉีดอินซูลิน, ปากกาอินซูลิน, การใช้ยาพ่น

 

งานบริหารเวชภัณฑ์

ตัวชี้วัด

1.จำนวนรายการยา/เวชภัณฑ์ที่เสื่อมสภาพหรือหมดอายุ      (เป้าหมาย  0  รายการ)

2. ร้อยละของเวชภัณฑ์ที่ขาดชั่วคราวในแต่ละเดือน    (เป้าหมาย  <5%) ปี2552 เฉลี่ยคิดเป็น 0.98 %

โดยแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ Vital drugsและยาทั่วไป

3. อัตราสำรองคงคลัง ปี2552 เฉลี่ยคิดเป็น 1.72  (เป้าหมาย  <3เดือน)

 

ปัญหาและอุปสรรค

1.ขาดความเชื่อมโยงในระบบงาน

2.ขาดการวิเคราะห์ผลลัพธ์ที่ได้

 

 

 

Comments