Co to jest in vitro

Zapłodnienie in vitro, zapłodnienie pozaustrojowe (ang. in vitro fertilization - IVF) - metoda zapłodnienia polegająca na doprowadzeniu do zapłodnienia komórki jajowej w warunkach laboratoryjnych, poza ciałem matki.

Stosuje się różne techniki, np. zapłodnienie pozaustrojowe komórki jajowej w płynie zawierającym plemniki, jednak standardem w technikach zapłodnienia in vitro jest metoda ICSI (intracytoplasmic sperm injection, docytoplazmatyczne podanie plemnika), polegająca na wprowadzeniu do komórki jajowej pojedynczego plemnika przy użyciu specjalnych igieł, mikromanipulatorów i mikroskopu. Obecnie oprócz metody ICSI stosuje się również nową metodę IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection, docytoplazmatyczne podanie wyselekcjonowanych morfologicznie plemników), polegającą na selekcji komórek plemnikowych przed przystąpieniem do procedury zapłodnienia in vitro. Bez względu na metodę zapłodnienia, po kilku dniach hodowli zarodek umieszcza się w macicy. Obecnie na całym świecie techniki wspomaganego rozrodu starają się osiągnąć jak największą skuteczność w uzyskaniu nie tylko ciąż biologicznych ale też tzw. wskaźnika "take home baby". Najlepsze światowe kliniki uzyskują skuteczność w wysokości 30-40%. Podstawą opracowanej przez izraelską klinikę Meir Hospital pod kierownictwem prof. Bartoov metody IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) jest wykorzystanie mikroskopu optycznego z cyfrowym torem obrazowym, który pozwala oglądać plemniki na ekranie monitora w powiększeniu rzędu 6000 razy - wielokrotnie większym niż zwykle stosowane powiększenie około 400 razy. W Polsce metodę wdrożyli dr n.med. Krzysztof Grettka i dr n.med. Mariusz Kiecka.

Z metodami wspomaganego rozrodu człowieka wiąże się również możliwość diagnozowania chorób genetycznych zarodka przed jego podaniem do macicy, bądź badanie genetyczne komórki jajowej przed zapłodnieniem. Umożliwia to diagnostyka preimplantacyjna.

Pierwszego zapłodnienia in vitro człowieka w Polsce dokonał w 1987 r. prof. Marian Szamatowicz z Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Białymstoku (obecnie Uniwersytet Medyczny w Białymstoku).

Odmiany in vitro:

in-vitro klasyczne IVF-ET

Metoda leczenia niepłodności polegająca na dokonaniu zapłodnienia poza organizmem kobiety, zwana często metodą zapłodnienia "in vitro"
, to niewątpliwie jedno z najznakomitszych osiągnięć medycyny końca XX w. Wykorzystując działanie hormonów podwzgórzowych i przysadkowych wywołuje się w jajnikach dojrzewanie kilku do kilkunastu komórek jajowych (oocytów), podczas gdy w naturalnym cyklu dojrzewa tylko jedna komórka. Gdy pęcherzyki jajnikowe, zwane od nazwiska swego odkrywcy pęcherzykami Graaf'a, osiągną odpowiednią wielkość, dokonuje się pobrania (aspiracji) z jajników dojrzałych komórek jajowych. Po upływie kilku godzin do pobranych oocytów dodawane są odpowiednio przygotowane plemniki, dokonując zapłodnienia poza ustrojem matki. Jeżeli proces zapłodnienia przebiega pomyślnie i obserwujemy prawidłowy podział komórek, to po odpowiednim okresie inkubacji podaje się uzyskane zarodki do macicy. Dalej wszystko odbywa się jak w naturze.
 
in-vitro ICSI

W przypadku kiedy analizy laboratoryjne wskazują na mocno obniżone parametry nasienia (nieprawidłowa liczba, budowa i ruchliwość plemników) lub stwierdza się obecność przeciwciał przeciwplemnikowych czy też w przypadku wcześniejszych niepowodzeń zabiegów zapłodnienia in-vitro, istnieje możliwość wykonania zabiegu ICSI - iniekcji pojedynczego plemnika do cytoplazmy komórki jajowej. Zabieg wykonywany jest pod mikroskopem przy pomocy unikalnego zestawu do mikromanipulacji. Polega na zassaniu pojedynczego plemnika do specjalnej, niezwykle cienkiej i ostro zakończonej pipety, którą następnie przekłuwa się otoczkę oocytu i wprowadza plemnik bezpośrednio do jego wnętrza. Przygotowanie komórek do zabiegu ICSI jest nieco odmienne od przygotowania oocytów do klasycznego in-vitro i polega m.in. na płukaniu w specjalnych enzymach. Plemniki umieszczone są w medium spowalniającym ich ruch i ułatwiającym pojedyncze zaciągnie do pipety iniekcyjnej. Dalsze postępowanie przebiega podobnie jak w przypadku klasycznego zabiegu in-vitro.

ICSI-MESA i ICSI-TESE

Osiągnięcia współczesnej medycyny na polu wspomaganego rozrodu, dają realną nadzieję na ojcostwo również tym mężczyznom, u których stwierdzono azoospermię (brak plemników w nasieniu) spowodowaną wrodzoną lub nabytą (w następstwie przebytych stanów zapalnych) niedrożnością nasieniowodów lub ich brakiem. Jeżeli jądra zachowały zdolność do produkcji plemników to możemy je pozyskać wykonując aspirację plemników z najądrzy (MESA - Micro Epidydymal Sperm Aspiration) lub punkcję jądra (TESE - Testicular Sperm Aspiration).
Otrzymane w ten sposób plemniki pozwalają nam wykonać procedurę zapłodnienia pozaustrojowego z zastosowaniem docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (
in-vitro ICSI).


Żródła:
 
__________________________________________________________________________________________________________________________________
 

Stymulacja owulacji

Farmakologiczna stymulacja owulacji jest obecnie jedną z najczęstszych procedur medycznych stosowanych w leczeniu niepłodności. Głównym jej celem jest spowodowanie dojrzewania komórek jajowych i owulacji u pacjentek z zaburzeniami tego procesu.
Na przestrzeni ostatnich lat wskazania do stymulacji jajeczkowania uległy rozszerzeniu zwłaszcza ze względu na coraz częściej stosowane procedury rozrodu wspomaganego. Wynikiem prawidłowej stymulacji winna być ciąża zakończona narodzinami dziecka. Należy przy tym pamiętać o mogących wystąpić powikłaniach takich jak ciąża mnoga lub zespół hiperstymulacji jajników.

Leki do stymulacji:

Stymulacja jajeczkowania umożliwia wzrost wielu pęcherzyków Graafa, dzięki czemu można pobrać więcej komórek jajowych, a to z kolei zwiększa szansę na uzyskanie zarodków i ciąży. Do stymulacji wzrostu pęcherzyków służą:
-
ludzkie gonadotropiny
(Humegon, Pergonal, Menogon, Metrodin, Metrodin H-P, Fostimon, Menopur),
-
syntetyczne gonadotropiny
(Gonal F, Puregon), same,
- lub w połączeniu z
analogiem GnRH
(Decapeptyl, Profact, Suprecur, Zoladex, Lucrin, Synarel)
- czy
cytrynianem klomifenu
(Clostilbegyt, Serophene, Clomid).
- owulacja indukowana jest przez
ludzką gonadotropinę kosmówkową
-HCG (Pregnyl, Profasi, Choragon).

Cytrynian klomifenu (CC)

Jest lekiem tanim i łatwym w stosowaniu (tabletki doustne). Podstawowe zastosowanie ma w grupie kobiet:
- z zaburzeniem dojrzewania pęcherzyków spowodowanym nieprawidłową fazą gondotropowozależną;
- przygotowywanych do inseminacji domacicznej.
Cytrynian klomifenu działa jako kompetytywny
antagonista receptora estrogenowego . Wypiera endogenny estradiol z miejsc receptorowych w podwzgórzu i w ten sposób znosi ujemne sprzężenie zwrotne estradiolu na wydzielanie LHRH. Powoduje to pulsacyjne wydzielanie LHRH, przez co pobudza wydzielanie endogennych gonadotropin. Efekt działania cytrynianu klomifenu zależy od stopnia wzrostu stężenia gonadotropin. Po podaniu CC stężenie FSH wzrasta o ok. 50-60 % powyżej wartości podstawowej obserwowanej u pacjentki. Stosuje się go najczęściej od 2 lub 3 dnia cyklu przez 5 dni w dawce od 50 do 150 mg/dobę.


Stymulację owulacji zaczyna się w 2-3 dniu cyklu od wykonaniu USG oceniającego wielkość oraz grubosci endometrium. Na podstawie tego badania (poprzedzonego często badaniami hormonalnymi i zebranym wywiadem od pacjentki) lekarz dobiera dawkę leku do stymulacji. Do leków tej grupy należy clostylbegyt (clo).
Umożliwia on uzyskanie owulacji u pacjentek z brakiem lub z rzadkimi owulacjami i regularne comiesięczne jajeczkowanie. U pacjentek z regularnymi owulacjami stymulacja owulacji również zwiększa szansę na zajście w ciążę poprzez zwiększenie ilości pęcherzyków Graafa owulujących w jednym cyklu. Konsekwencją stymulacji owulacji jest zwiększenie ryzyka ciąży mnogiej. Dlatego zawsze powinno się ją przeprowadzać pod kontrolą lekarza.


Kontrolne badanie ultrasonograficzne oraz ocena śluzu szyjkowego powinno być wykonane w 10-12 dniu cyklu. Pozytywną odpowiedź uzyskuje się w 60–80 % przypadków. Odsetek ciąż wynosi ok. 20% na cykl, z czego 70 % ciąż jest uzyskiwanych w 3 pierwszych cyklach leczenia. Obecnie nie ma wskazań do stosowania cytrynianu klomifenu w sumie dłużej niż przez 6 cykli.
Jeżeli cykl jest stymulowany przed planowaną inseminacją domaciczną, to po osiągnięciu cech dojrzałości przez wzrastające pęcherzyki powinien być sprowokowany farmakologiczny pik owulacyjny – jednorazowa iniekcja domięśniowa 5000–10000 IU hCG ok. 36 godzin przed zabiegiem- najczesciej jest to
Pregnyl
(progesteron). Zastosowanie tego zastrzyku, umożliwia pękniecie pęcherzyka w ciągu 36-48 godzin od podania i uwolnienie się komórki jajowej.
Po około 3-4 dniach wykonuje się kontrolne USG, które ma potwierdzić przebytą owulację.
Często w drugiej fazie cyklu lekarze podają
syntetyczny progesteron ( luteinę, duphaston ),
aby zwiększyć poziom progesteronu- hormonu odpowiedzialnego za prawidłowy rozwój ciąży.
Stymulacja owulacji kończy się wykonaniem testu ciążowego po zakończeniu przyjmowania progesteronu lub- w przypadku jego nie stosowania- w dniu spodziewanej miesiączki.


Objawy uboczne podczas stosowania CC występują stosunkowo rzadko. Należą do nich zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle piersi, uderzenia gorąca. Sporadycznie może wystąpić zespół hiperstymulacyjny. Ryzyko wystąpienia ciąży bliźniaczej wynosi ok. 10%, ciąży trojaczej ok. 0,5%.

Gonadotropiny

Wskazaniem do stymulacji owulacji z użyciem gonadotropin są:
- zaburzenia owulacji spowodowane hipogonadyzmem hipogonadotropowym;
- pacjentki z zaburzeniem funkcji układu podwzgórzowo-przysadkowego, u których stosowanie cytrynianu klomifenu nie przyniosło oczekiwanego rezultatu;
- pacjentki zakwalifikowane do procedur rozrodu wspomaganego.


Stosowanie gonadotropin wymaga przekroczenia progu wrażliwości pęcherzyków na FSH, ponieważ poniżej pewnego stężenia pęcherzyk nie zareaguje wzrostem. Podstawową zasadą stymulacji jest jej monitorowanie za pomocą badania ultrasonograficznego oraz oceny stężenia estradiolu w surowicy jako wyznacznika prawidłowej funkcji pęcherzyka.

Przy stosowaniu gonadotropin istnieje zwiększone ryzyko wzrostu dużej liczby pęcherzyków, a w konsekwencji wystąpienie ciąży mnogiej i/lub
zespołu hiperstymulacyjnego
. Najczęściej stosuje się następujące schematy leczenia:
- 75–150 jednostek w 6, 8 i 10 dniu cyklu
- lub 75 jednostek od 6 do 11 dnia cyklu.
Kontrola ultrasonograficzna i hormonalna powinna mieć miejsce co najmniej 2 razy w ciągu cyklu (8–11 d. c.). Jeżeli średnica pęcherzyków przekroczy 16 mm a stężenie estradiolu wynosi ok. 200-300 pg/ml/pęcherzyk należy wywołać egzogenny pik LH podając 5000–10000 IU hCG domięśniowo- najczęściej jest to
Pregnyl.


Stymulacja owulacji w programie zapłodnienia pozaustrojowego (IVF)
- Protokół klasyczny
- Protokół krótki
- Protokół długi

- Protokół z użyciem antagonisty GnRH


Protokół klasyczny
W obecnej erze agonistów i antagonistów gonadoliberyny, protokół ten stracił swoją popularność. W protokole klasycznym cytrynian clomifenu stosuje się zwykle 2 razy dziennie doustnie od 2 do 6 dnia cyklu oraz gonadotropiny (hMG lub rFSH) od 6 dnia cyklu w dawce 150 UI/dziennie. Monitorowanie stymulacji rozpoczyna się w 9 lub 10 dniu cyklu. Zakończenie stymulacji przez wywołanie farmakologicznego piku owulacyjnego musi nastąpić przed samoistnym pikiem LH.


Protokół krótki
Główny założeniem stymulacji według protokołu krótkiego jest wykorzystanie wzrostu stężenia endogennych gonadotropin po podaniu agonisty GnRH. Podawanie agonisty rozpoczynamy w 1 dniu cyklu, stosujemy codziennie taką samą dawkę minimum przez 10 dni. Przez pierwsze dni po podaniu leku występuje uwolnienie endogennego FSH i LH (efekt flare-up). Po wykorzystaniu efektu flare-up rozpoczynamy podawanie gonadotropin od 3 dnia cyklu w dawce 100-225 UI na dzień.
Liczba ampułek gonadotropin zależy od poziomu stężeń hormonów na początku naturalnego cyklu. Stymulację należy monitorować co 2 dni począwszy od 8 dnia cyklu (5 dniu stosowania gonadotropin).
Gdy pęcherzyki przekroczą 16 mm średnicy a średnie stężenie estradiolu na jeden pęcherzyk dominujący wynosi 200–300 pg/ml. należy zakończyć stymulację. Ostateczne dojrzewanie komórek jajowych uzyskuje się farmakologicznie wywołując pik owulacyjny przez jednorazowe podanie hCG w dawce 5000 lub 10000 IU. Pobranie komórek jajowych powinno nastąpić po czasie 34–38 godzin od podania hCG.
Obecnie protokół ten jest stosowany rzadziej niż protokół długi (ze względu na niższe wskaźniki uzyskiwanych ciąż) jednak mniejsza ilość zużytych gonadotropin (koszt stymulacji) powoduje, że protokół krótki posiada nadal zwolenników zwłaszcza w krajach gdzie procedury pozaustrojowego zapłodnienia nie są refundowane.


Protokół długi
W protokole długim podawanie gonadotropin rozpoczynamy po osiągnięciu pełnej desensybilizacji przysadki, którą uzyskujemy podając agonistę GnRH w formie depot w 1 dniu cyklu lub w formie krótko działającej w 21 dniu cyklu. Zablokowanie przysadki potwierdza się przez oznaczenie poziomu estradiolu (<50pg/ml) oraz kontrolne badanie ultrasonograficzne. Stan ten jest osiągany po około 14 dniach. Początkowa dawka gonadotropin zależy od profilu hormonalnego na początku naturalnego cyklu. Najczęściej wynosi ona 100–225 UI. Stymulację należy monitorować co 2 dni począwszy od 6 dnia stosowania gonadotropin.
Po przekroczeniu średnicy 16 mm i stężeniu estradiolu 200–300 pg/ml pik owulacyjny jest wywoływany przez jednorazową iniekcje hCG. Pobranie komórek jajowych powinno nastąpić po czasie 34–38 godz. od podania hCG.
Obecnie protokół długi jest najczęściej stosowanym schematem stymulacji owulacji.
Efektem ubocznym stosowania agonisty wiążącego się ze spadkiem stężenia estrogenów jest możliwość pojawienia się objawów wypadowych u pacjentki . Wariant protokołu długiego z zastosowaniem agonisty od 21 dnia cyklu stwarza potencjalną możliwość podania tego leku we wczesnej ciąży.


Protokół z użyciem antagonisty GnRH.
Protokół z użyciem antagonisty pozwala na zmniejszenie liczby zużytych ampułek gonadotropin, skrócenie czasu trwania stymulacji, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zespołu hiperstymulacyjnego.
Stymulację rozpoczyna się podając gonadotropiny w dawce 150–225 UI.
od 2 dnia cyklu. Antagonistę podaje się w momencie, gdy jeden z pęcherzyków przekroczy średnicę 14 mm lub/i stężenie estradiolu przekroczy 400 pg/ml. Najczęściej ma to miejsce w 6–7 dniu cyklu. Od tej pory stymulacja jest monitorowana co 2 dni. Pojedyncze dawki antagonisty zabezpieczają przed pikiem LH przez okres 24 godzin, natomiast dawka długo działająca przez okres 4 dni. Stymulację kończy wywołanie piku owulacyjnego – podanie 5000–10000 IU hCG w momencie osiągnięcia 16 mm przez pęcherzyki i średnim stężeniu estradiolu 200–300 pg/ml na jeden pęcherzyk.

Innym lekiem do stymulacji jest substancja czynna letrozol – inhibitor aromatazy. Letrozol hamuje działanie enzymu wpływającego na stężenie estrogenów (żeńskich hormonów płciowych).

Comments