Réunion de l'AMPR-IDF du 5 décembre 2009

Introduction

 
La réunion s'est tenue au centre Paris-Sud de la fondation Sainte-Marie.
Elle a réuni en un lieu convivial et apprécié par tous une quarantaine de participants de toute l'Ile de France.
La révision des SROS, le financement de nos activités, les programmes cliniques  et le projet Trajectoire ont été abordés.
 

Révision des SROS SSR

 
Birigitte Barrois a fait le point sur l'état actuel de la révision des SROS. Diaporama:
 
Les documents de référence sont sur le site ARHIF (voir en bas de page) . Le choix des experts est top-down et largement guidé en Ile-de-France par la logique des fédérations hospitalières. Les propositions d'experts faites par les MPR du groupe de pilotage n'ont pas toujours été retenues par l'ARHIF.
De nombreux points positifs sont à signaler. Même si le SROS IDF reste marqué par l'équation particulière de la région, la concentration des gros équipements dans Paris et seulement deux niveaux de soins parmi les 5 proposés aux régions dans la circulaire des SROS 3,  la définition des centres ressource / référence peut favoriser l'identification de programmes spécifiques de MPR portés par des compétences clés, des plateaux techniques spécifiques ou très spécifiques, la complexité des besoins de réadaptation et/ou l'incidence prévalence, la recherche et l'enseignement.
C'est le niveau spécialisé et sa place dans un réseau territorial graduant les niveaux de soins  - (schéma) entre proximité et expertise, qui reste problématique. La réadaptation médicale, peu visible dans l'organisation sanitaire française,  n'a pas été structurée et donc stratifiée comme un "plateau technique" au sens des SROS 3. Dans le système des nouvelles autorisations SSR, la catégorisation est établie selon les besoins d'aval du court séjour, et centrée principalement sur la dimension verticale de la filière et dans le sens de l'hôpital vers la ville. L'articulation des compétences MPR, de l'organisation des unités de SSR spécialisés, et de l'identification des programmes de soins que portent les structures reste à définir dans un contexte de financement très préoccupant (matrice IVA).
S'agissant des liens entre l'organisation, le PMSI et le système d'information, il y a eu une seule réunion d'experts ou il a été signifié que le système d'analyse statistique a été défini en amont en lien avec le COTRIM au niveau régional et ne donnerait lieu à aucune marge de modification. Ceci pour rappeler que le financement est défini au niveau national (ATIH) et les marges de manoeuvre régionales sont assez faibles. Les cliniciens n'ont, ni au niveau régional, ni au niveau national, accès réel et facile aux données, à leur interprétation, à un droit de regard sur leur utilisation dans les documents prospectifs, et n'ont en pratique pu participer à la moindre modélisation de la rémunération du service rendu (modèle coût-qualité), concept étrangement ignoré à l'ATIH, sauf à interpréter les évènements comme une régulation par le rationnement des soins [voir deux articles analysés par Wirotius dans le JRM - article 1-(accès libre) article 2].
 

Cahiers des charges

Le point a été fait par les membres des groupes thématiques
Brûlés et pédiatrie (Hauviette Descamps)
Système nerveux (Arnaud Griffon, Pascale Pradat-Diehl)
Appareil locomoteur (Bernard Coïc)
Il reste certains points à préciser sur le nombre de lits et places minimum pour chaque activité spécialisée. Ce point est crucial pour le maintien des activités de MPR en hôpital de soins de courte durée, clé d'un dispositif précoce et intégré de réadaptation hospitalière, articulé en réseau avec l'aval et intervenant dès l'aigu.
Il n'y a pas de réelle norme, même non opposable, de fonctionnement concernant les effectifs quels que soient les métiers, et donc pas de garde-fou si indispensable dans un système de tarification à l'activité à enveloppe fermée où la gestion privilégie nécessairement la survie.
Les programmes de soins en SSR système nerveux et les positions de coordination (MPR ou neurologue) restent floues dans les décrets et dans le cahier des charges "système nerveux". Ces positions doivent être considérées sous l'angle de la détermination de la discipline qui est la mieux placée pour être responsable de tel ou tel programme, sachant qu'il y a des domaines ou plusieurs disciplines peuvent avoir un poids équivalent.
 
La question d'une insuffisance conjointe de capacités, de moyens et d'organisation se pose avec acuité pour:

- les patients relevant de réadaptation intensive, à forte progression fonctionnelle attendue, mais à risque de perte de chance par une valorisation insuffisante de la technicité requise au regard des données probantes (exemple des AVC) dans le modèle actuel de valorisation

- les patients relevant d'une réadaptation continue et complexe avec parfois peu de progrès fonctionnels attendus mais qui relèvent d'une organisation médico-sociale précoce, qui doit s'insérer dans un réseau de proximité. Cette organisation est mal valorisée et sert même actuellement de variable d'ajustement pour de nombreux établissements, avec un fonctionnement de plus en plus fragmenté et concurrentiel qui conduit trop souvent, faute d'un accompagnement précoce et coordonné fortement implanté dès le court séjour, aux sorties précaires, aux séjours extrêmes et aux impasses hospitalières. Les ARS pourraient faciliter la défragmentation et l'approche territoriale intégrée attendues par tous.
 
- enfin la question des patients cérébrolésés ou médullaires complexes qui n'ont pas accès en temps opportun aux prestations et aux niveaux de soins requis, alors qu'on affaiblit sans cesse les moyens des équipes MPR ou de SSR non MPR qui les accueillent souvent en première intention. Là encore il y a risque majeur de pertes de chance liées à la précarisation fonctionnelle, aux complications précoces, au retard d'accès à des équipes assemblant les compétences et la technicité requises.
 
En SSR locomoteur et système nerveux sont signalées de très grandes difficultés pour organiser des relais en masso-kinésithérapie de ville, et l'utilisation voir la sur-utilisation des hôpitaux de jour pour pallier ces déficiences portant non sur les compétences mais sur les temps alloués au regard de la tarification des actes et la démographie des professionnels, certes inégale selon les départements.
A cet égard on peut s'étonner du lobbying peu responsable de certains groupes professionnels qui prétendent faire réaliser des économies à l'assurance maladie en se proposant comme alternative dès la sortie du court séjour et/ou en faisant sortir les malades plus précocement des SSR. Même si un virage ambulatoire bien construit est à envisager et organiser, ces positions reposent sur des recommandations HAS dont le moins qu'on puisse dire est qu'elles ont été peu validées par les parties prenantes et dont les résultats cliniques dans le contexte actuel sont à évaluer.
 

Projet Trajectoire

Patricia Blondel a présenté les avancées du projet trajectoire en Ile-de-France
Définir qui doit aller où pour le juste soin au juste coût, pour que chaque patient ait accès en temps opportun aux prestations de réadaptation requises,  relève d'un système d'orientation partagé avec les parties prenantes, dont les professionnels et leurs disciplines respectives. Le thésaurus des situations requérant des SSR (tel que défini en Rhône-Alpes - aller dans "présentation" pour trouver le thésaurus) représente un répertoire des programmes de soins réalisables. Ce répertoire doit être en congruence avec les possibilités de soins offertes par les structures nouvellement définies. Un annuaire finalisé de ces structures est donc un second objectif. Un système d'orientation pose plusieurs questions:
- a-t-on un système d'orientation fondé sur un système d'information consistant pour évaluer la pertinence des orientations?
- qui oriente les patients (médecin aigu, médecin SSR, équipe mobile SSR, autre gatekeeper dépendant du système de management et peut-être ultérieurement des compagnies d"assurances)?
- quelles garanties peut-on avoir que l'orientation se fasse vers des programmes de soins respectant l'état de l'art (problème de certification)?
La première chose à faire en préalable à tout système d'orientation informatisé ou non est la description des programmes et l'assurance qu'ils seront correctement financés. L'autre question est la construction d'un système d'information cohérent, qui intègre des données qualitatives et médico-économiques et son accessibilité pour les responsables de terrain dans une optique de benchmarking et de projets d'établissements respectant la logique médicale.
 
Le rôle des équipes mobiles en court séjour est fondamental, il permet d'insérer la MPR à un dispositif précoce de réadaptation, sous forme d'équipes médico-paramédico-sociales,  se déployant en amont du SSR, dès le stade aigu des maladies ou accidents, permettant des interventions précoces, des actions d'évaluation et d'aide à l'orientation, vers les SSR et alternatives ou le retour au domicile. Enfin outre le réseau MCO-SSR la complémentarité avec un fonctionnement en réseau entre court séjour, professionnels des structures de ville et / ou médico-sociales pour favoriser les retours au domicile dans le cadre d'un accompagnement précoce de la sortie (Early Supported Discharge) est tout aussi essentielle.
 

Programmes en MPR

Alain Maldjian et Brigitte Barrois ont fait un rapide point sur les évolutions du CdARR appelé à devenir CSAR. La notion de programme apparaît ici sous forme de la recherche d'un chaînage cohérent d'actes de RR par chaque groupe professionnel. On ne peut que craindre la perte de cohérence du processus de réadaptation qui n'est en rien une séquence d'actes organisés selon des règles professionnelles descendantes et juxtaposées en tuyaux d'orgue. L'utilisation du CdARR serait-il devenu le jouet des statisticiens de l'ATIH déconnecté des logiques soignantes?
 
Programmes cliniques en MPR
Jean-Pascal Devailly a présenté les modèles de programmes cliniques en MPR
Il s'agit de décrire les grands types de prise en charge en MPR ou épisodes de soins couvrant l'hospitalisation de l'entrée à la sortie, dont il faut définir les objectifs, les patients qui en relèvent, les processus mis en oeuvre par un contenu structuré et formalisé répondant à l'état de l'art, le mode d'évaluation, les moyens en terme de compétences, effectifs, locaux et équipement, les critères de fin de prise en charge. L'objectif est de valoriser les prises en charge spécifiques de MPR au sein du financement des SSR. Les programmes sont le lieu d'articulation de trois logiques: les connaissances (discipline de MPR et les autres ), les activités de soins et de l'organisation des ressources. Tant que des connaissances spécifiques supportent des programmes, les avatars des dénominations administratives et autorisations ne doivent pas nous faire perdre de vue le coeur du métier qui, soyons en sûr, persistera, tant il répond à des besoins d'intérêt général.
 
Christian-Jacques Arnal évoque les programmes qu'il développe avec son équipe. Les programmes sont un moyen puissant d'assemblage des compétences au sein d'un équipe pluriprofessionnelle de réadaptation. Il convient de les confronter à la comptabilité analytique pour sortir de l'actuelle inconsistance du PMSI SSR, de la matrice IVA, et d'un CdARR à la fois extrêmement coûteux et trop déconnectés de la qualité. la constitution de groupes de travail en lien avec les sociétés nationales permettrait une modélisation plus simple de l'unité d'oeuvre, mieux adaptée à la fois à la logique professionelle et aux contraintes de financement.
 
Alain Yelnik rapelle que cette réflexion sur les programmes prend de l'ampleur au niveau national et devient un thème prioritaire de travail pour les composantes de la FEDMER. Le lien avec le modèle de financement est crucial pour la survie de nos structures. Disposer de modèles partagés, permettant de proposer des rémunérations de nos activités mieux adaptées aux besoins de nos patients, permettra d'être mieux écoutés par les fédérations et les tutelles. D'après CJ Arnal il pourrait y avoir quelques ouvertures à la DHOS.
 
A vos programmes! Un groupe de travail doit se constituer en lien étroit avec la SOFMER et un forum de discussions sur ce sujet est ouvert.

Groupe Yahoo Programmes cliniques en réadaptation Cliquer ici

Liens sur la méthodologie ; nouveaux critères de prise en charge en MPR

 
 

Documents SROS sur le site ARHIF

Révision du SROS SSR
Accès général par: http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/site.nsf
Cliquer en bas et au milieu sur "voir la suite des news"
 
SROS SSR 2010 - 2015 projet 22/10 document de travail:
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/2667786D600F1CB4C12576570030D293/$FILE/SROS%20SSR%20doc%20trav.doc
 
Les maquettes correspondent aux "annexes" (en pratique les détails par établissements) et elles ne sont pas encore toutes disponibles:
 
75
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/$All/MaqRevSSR75?OpenDocument
78
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/$All/MaqRevSSR78?OpenDocument
91
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/D6C46D2823EDF05EC1257674004B165C/$FILE/91%20annexe%2091%20.zip
94
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/$All/MaqRevSSR94?OpenDocument
95
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/$All/MaqRevSSR95?OpenDocument
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Jean-Pascal Devailly,
14 déc. 2009 à 19:16
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Jean-Pascal Devailly,
6 déc. 2009 à 20:39
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Jean-Pascal Devailly,
14 déc. 2009 à 19:16
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Jean-Pascal Devailly,
14 déc. 2009 à 19:10
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Jean-Pascal Devailly,
14 déc. 2009 à 19:16
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Jean-Pascal Devailly,
14 déc. 2009 à 19:17
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Jean-Pascal Devailly,
6 déc. 2009 à 20:38
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